Hipernatremi

Hipernatremi Nedir?

Sodyum, halk arasında ‘tuz’ olarak bilinen, vücutta bulunan temel minerallerden biridir. Vücudun elektrolit ve asit- baz dengesini koruma görevini üstlenirken su metabolizması hakkında da bilgi veren bir mineraldir.

Sodyum denge bozuklukları sık görülen elektrolit bozukluklarındandır. Kandaki sodyum değerinin kontrolü su dengesindeki değişimler tarafından belirlenir.

Sodyumun normal değer aralıkları kişinin yaşına göre değişiklik gösterse de büyük farklılıklar bulunmamaktadır.

Bu değerler;

• Yenidoğanda: 133- 146 mmol/L
• Bebekte: 139- 146 mmol/L
• Çocukta: 138- 145 mmol/L
• Yetişkinde: 136- 146 mmol/L olarak belirlenmiştir.

Hipernatremi diyebilmek için hastanın;

• Serum sodyum değerinin 145 mmol/L’den fazla olması ve
• Serum osmolaritesinin (bir litredeki çözünen maddenin ozmol- gram sayısı) 295 mOsm/L üzerine çıkması gerekir.

Kanda bulunan sodyum miktarı serum osmolaritesini doğrudan etkilediğinden oldukça önemli bir mineraldir. Hücre içi ve hücre dışı sıvı dengesini sodyum sağlamaktadır.

Sodyumun kanda fazla bulunması hücre içindeki sıvıyı hücre dışına, kana çekecektir. Bu durum da vücutta çeşitli dengesizliklere ve sorunlara yol açacaktır.

Hipernatreminin 3 alt grubu bulunmaktadır. Hastanın tedavi planı hangi gruba dahil olduğuna göre yapılır.

1. Hipovolemik Hipernatremi: Dolaşan kandaki kan hacminin veya plazmanın anormal derecede azalması durumudur. Hipovolemik hipernatremi; kaybedilen su miktarının sodyum kaybından fazla olmasıyla karşılaşılan bir durumdur.
   
2. Hipervolemik Hipernatremi: Dolaşımdaki kan hacminin yüksek olması durumudur. Hipervolemik hipernatremide, hem vücuttaki su miktarı hem de sodyum miktarı artış göstermiştir. Sodyum artışının su artışından daha fazla olduğunda görülen klinik durumdur.
3. Normovolemik (övolemik) Hipernatremi: Kan hacminin normal olması durumudur. Normovolemik hipernatremide, sodyum değerleri normal seyretse de su kaybından ötürü gözlenen bir durumdur.

Hipernatremi 2 tipli hastalarda görülmektedir:

• Hastaneye başvurma nedeni hipernatremi olan hastalar: Bu tarz hasta profilleri genelde yaşlı, huzurevinde yaşayıp bakıma muhtaç, mental (zihinsel) hastalığa sahip bireylerdir.
• Hastanede gelişen hipernatremi: Bu tarz hasta profillerinde daha genç, genelde entübe (solunum cihazına bağlı) ve bilinç değişikliği yaşayan bireylerle karşılaşılmaktadır.

Hipernatremi için risk faktörü taşıyan bireyler mevcuttur. Bunların başında ileri yaş ve yeni doğanlar gelmektedir. Mental veya fiziksel zayıflık, kontrol edilemeyen diyabet, huzurevi veya bakım evinde yaşamak gibi nedenler de risk faktörlerindendir.

Hastanede yatan hastalar da risk altındadırlar. Özellikle şuuru yerinde olmayan, solunum cihazına bağlı, nazogastrik yolla beslenen (burundan mideye direkt olarak beslenme yolu), sürekli hipertonik sıvı alan hastalar risk altındadırlar.

Hipernatremi tedavisi kolay bir mineral bozukluğudur. Ancak tedavi edilmediği takdirde mental durum bozukluğu, nöbetler, bozulmuş glikoz (şeker) toleransı, rabdomiyoliz (çizgili kas erimesi) gibi ciddi durumlarla karşılaşılabilmektedir.

Hipernatremi Belirtileri Nelerdir?

Hastaların klinik bulguları hastalığın şiddetine göre değişmektedir. Sıvı kaybı fazla olan hastaların belirtileri daha ağır seyretmektedir.

Beyin hücreleri vücudumuzdaki en hassas hücrelerdir. Sıvı kaybının yarattığı ilk etkiler genellikle nörolojiktir (sinir sistemiyle ilgilidir).

Başlangıçta sıklıkla hastalarda;

• Susuzluk hissi
• Halsizlik
• Letarji (uyuklama)
• İritabilite (dış etkenlere karşı aşırı tepki gösterilme durumu)
• Konfüzyon (bilinç bulanıklığı)
• Huzursuzluk
• Bulantı
• Kusma
• Tansiyon düşmesi
• Çarpıntı
• Kas güçsüzlüğü gibi belirtiler görülebilir.

Hızlı gelişen hipernatremide belirtiler ağır seyrederken, yavaş gelişen hipernatremilerde klinik belirtiler genelde hafif seyrederler. Kişinin toleransı klinik seyri belirler.

Hipernatreminin ağır seyrettiği olgularda ‘fokal nörolojik defisit’ dediğimiz serebral fonksiyon kaybının neden olduğu vücudun herhangi bir yerinde ani işlev kaybı gibi durumlarla karşılaşılabilmektedir. Hatta hastalığın hızlı ilerleyip gerekli tedbirler alınmadığında komaya giren hastaların olduğu da görülmüştür.

Hipernatremi Nedenleri Nelerdir?

Hipernatreminin oluşmasındaki esas neden su denge bozukluğudur. Vücudun yetersiz sıvı alımı veya suyun tolere edilemeyecek kadar fazla kaybı asıl oluşum nedenleridir. Hipernatremi, alt gruplarına göre nedenleri değişen bir hastalıktır.

Hipovolemik Hipernatremi nedenlerini başlıca 2 gruba ayırırız;

• Böbrek dışı (Ekstrarenal) kayıplar;
  
  1. Aşırı terleme
  2. İshal (diyare)
  3. Yanık
  4. Gastrointestinal fistül (sindirim sisteminde yer alan midenin sıvılarının mide veyahut bağırsaklara sızmasını sağlayan anormal açıklık) gibi vücuttan aşırı su kaybına neden olan etkenler.
• Böbrek kaynaklı (renal) kayıplar;
  
  1. Loop diüretik denilen idrar söktürücü ilaç kullanımı
  2. Akut böbrek hasarı
  3. Ozmotik diürez dediğimiz böbrekten emilmeyen maddelerin sıvı kaybına yol açması gibi nedenler sayılmaktadır.

Nedenlerin böbrek kaynaklı mı yoksa böbrek dışı neden kaynaklı mı olduğunun ayırımı idrarda bulunan sodyum miktarına göre yapılmaktadır.

Hipervolemik Hipernatremi nadir görülen bir durumdur. Nedenleri arasında;

• Kişinin beslenirken fazla tuz alması
• Hipertonik sodyum klorür (NaCl) veya sodyum bikarbonat (NaHCO3) infüzyonu (damardan serum alımı)
• Cushing Sendromlu hastalar (Cushing Sendromu böbrek üstü bezinde üretilen kortizol hormonun fazla sentezlenmesinden kaynaklanan bir rahatsızlıktır. Kortizol vücudun stres hormonudur. Görevlerinin başında kan basıncını yükseltmek gelir. Kan basıncının yükselmesiyle çeşitli mineral bozukları görülebilir.)
• Hastalara ‘hipertonik diyaliz’ uygulanması (Bu yöntemle diyaliz makinesinden süzülen kandaki çözünmüş molekül sayısındaki artış sonucu hücre içinde yer alan su, hücre dışına kana çıkar. Bu durum da kan basıncında artışa ve sodyum dengesizliğine neden olmaktadır.)
• Primer Hiperaldosteronizm/ Conn Sendromu (Böbrek Üstü bezinden salgılanan ‘aldosteron’ kandaki sodyum ve potasyum dengesini sağlamaktadır. Aşırı salgılanma durumunda denge bozulmaktadır.)
• Hipertonik mamalarla (kandan daha yüksek ozmotik basınca sahip çözelti) hastanın beslenmesi gibi nedenler mevcuttur.

Normovolemik (övolemik) Hipernatremi nedenleri 2 grupta incelenir;

• Böbrek kaynaklı kayıplar;
  
  • Hipodipsi (vücudun ihtiyacından az miktarda sıvı alımı)
  • Santral Diabetes İnsipidus ‘vasopressin’ dediğimiz hormon eksikliğinden kaynaklanan bir hastalıktır. Vücutta vazopressin su emilim görevinde yer alan bir hormondur.
  • Nefrojenik Diabetes İnsipidus ise vazopressin hormonunun böbrekte oluşturduğu yanıtın bozukluğundan kaynaklanır.

Bu iki hastalık da su ve sodyum dengesini bozacağından normovolemik hipernatremi kliniğini oluşturur.

• Böbrek dışı kayıplar;
  
  • Taşikardiye bağlı olarak solunumun artması
  • Ateş artışıyla birlikte deri yoluyla sıvı kaybı görülmektedir.

Hipernatremi Teşhisi

Hipernatremi teşhisi kolay konan bir bozukluktur. Hastanın anamnezi (hastanın ayrıntılı öyküsü) ve fizik muayenesi teşhis koyma konusunda hekime oldukça yardımcı olmaktadır.

Anamnez alınırken hastanın aldığı tüm ilaçların isimleri alınmalı, hastanın var olan hastalıkları ayrıntılı bir biçimde sorgulanmalıdır. Fizik muayene sırasında hastanın genel durumu, vücudundaki değişimler göz önüne alınmalıdır.

Hipernatreminin teşhisinde önemsenmesi gereken yegâne şey altta yatan neden tespitidir. Tedavide izlenecek yol altta yatan nedene göre planlanır.

Hekim tarafından yapılan kan ve idrar testleriyle tanıyı doğrulama işlemi ve hipernatreminin çeşidinin tespiti sağlanır. Gerekli görülen durumlarda altta yatan neden tespiti için hastaya çeşitli testler uygulanır.

Hipernatremi Tedavisi

Hipernatreminin tedavisi kolay ama sistematik bir yaklaşım gerektiren bir durumdur. Bozulan sodyum değerinin hızlı bir şekilde normale döndürülmesi hastaya zarar verecek bir yaklaşım olacaktır.

Hipernatreminin alt grupları olsa da tedavi planlaması 5 adımda gerçekleşmelidir;

1. Hastanın kan volüm durumunu tespit et
2. Vücuttaki su açığını hesapla
3. Açığı yerine koymada kullanacağın sıvıyı belirle
4. Sıvıyı hangi hızla ne kadar vereceğini belirle
5. Altta yatan nedene yönelik tedavi planla

Hastada şiddetli su kaybı mevcutsa veya bilinci yerinde değilse tedavide öncelik suyun yerine konmasıdır. Hastanın volüm durumuna göre tedavide izlenecek yol ayrılmaktadır.

Hipervolemik Hipernatremi Tedavisinde;

• Dikkatli bir biçimde %5’lik Dekstroz çözeltisi infüzyonu (damardan sıvı aktarımı) uygulanır.
• Bununla birlikte hastanın artan kan volümü için hastaya idrar söktürücü (diüretik) uygulanır.
• Hasta böbrek hastası ise veya idrar söktürücü için verilen ilaca yanıt vermiyorsa hastanın diyaliz planı yapılır.

Hipovolemik Hipernatremi Tedavisinde;

• Bu tarz hasta grubundaki temel problem volüm azlığıdır. Bu yüzden yapılan ilk müdahale izotonik NaCl infüzyonu olmalıdır. Volüm düzelene kadar serum verilmelidir. İzotonik NaCl yerine hastaya kolloid infüzyonu da sağlanabilir.
• Hastanın kanı normal volümüne döndüğü andan itibaren hastaya hipotonik sıvı dediğimiz %5 dekstroz veya %0,45 NaCl serumlar verilmelidir. Hatta aynı anda iki koldan da izotonik ve hipotonik serumların hastaya infüzyonu sağlanabilir.

Normovolemik Hipernatremi Tedavisi;

• Kişinin bilinciyle alakalı bir belirtisi mevcutsa %5’lik Dekstroz serum uygulanır.
• Semptomu olmayan santral diabetes insipidus hastalarına deri altı (subkütan) veya burundan (nazal) desmopressin uygulanır.
• Nefrojenik diabetes insipidus hastalarına ise düşük tuzlu diyet ile tiyazid grubu diüretik (idrar söktürücü) kullanımı fayda sağlayacaktır.

Unutulmaması gereken en önemli şey; hipernatreminin kısa sürede düzeltilmesi hastanın serebral ödem (beyin ödemi) geçirmesine neden olabilir.

Hipernatremi Tedavi Edilmezse

Hipernatremi dikkatli bir şekilde tedavi edilmesi gereken bir mineral bozukluğudur. Başlangıç bulguları her ne kadar hafif de olsa tedavi edilmediği takdirde ağır sonuçları olan bir hastalıktır.

Hastalığın şiddetini belirleyen en önemli faktör kandaki volüm durumudur. Kan volümünün azalması ile önce dehidrasyon (su kaybı), sonrasında şok ve hatta komaya kadar gidebilen bir klinik tablo izlenmektedir.

Beyin hücreleri vücudumuzdaki en hassas hücrelere sahip organdır. Bu nedenle hastalıktan en çok etkilenecek organların başında gelmektedir.

Kalıcı hasarı önlemek adına hastalar bir an önce tedavi edilmelidir. Stabil hale gelen hastanın altta yatan nedene yönelik tedavisi de mutlaka uygulanmalıdır.

Hipernatremiye Ne İyi Gelir?

Vücudumuzun yaklaşık %50-75’i oluşturan temel madde sudur. Hipernatreminin oluşumundaki temel faktör de suyun dengesizliğidir.

Su içmeyi ihmal etmesek de bu durumdan en çok etkilenen bireyler bakımevi ve huzurevinde yaşayan yaşlı insanlar olmaktadır. Düzenli su içme davranışına sahip olmayan bakımevi ve huzurevindeki yaşlı insanlarımız bu bakımdan risk altındadırlar.

Risk altındaki bu insanların günlük tükettikleri su miktarları bakıcılar tarafından kontrol edilmelidir.

Günlük tuz tüketimine dikkat edilmelidir. Fazla tuz alımı da bir hipernatremi nedenidir. Doktorunuzun tavsiyesi üzerine sizin için uygun görülen dozlarda tuz alımı sağlanmalıdır.

Hipernatremi İlaçları

Hipernatremili hastalara, hastalığa spesifik ilaç uygulanmamaktadır. Hastanın sıvı açığını kapatmak adına ve volüm durumuna göre izotonik NaCl, %5 Dekstroz, hipotonik NaCl serumlar uygulanır.

Hipervolemik hipernatmeli hastalara volümü azaltmak adına ve sodyum atılımını sağlamak için ‘loop diüretikler’ uygulanmaktadır.

Loop diüretikler, böbrekte çıkan henle kulpunda bulunan sodyum alımını sağlayan geçidi engeller.

Bu grupta yer alan ilaç etken maddeleri;

• Bumetanid
• Torsemide
• Etakrinik asit
• Furosemid bu ilaçlar arasında en çok tercih edilendir.

Olası ilaç yan etkiler: Tansiyon düşmesi, sodyum düşüklüğü, glukoz yüksekliği, geçici sağırlık

Normovolemik hipernatremi nedenlerinden olan;

• Santral diabetes insipidus tedavisinde: Desmopressin
• Nefrojenik diabetes insipidus tedavisinde: Tiazid grubu diüretik kullanılır.

Tiyazid grubu diüretikler: Böbrekteki distal tübül dediğimiz bölgede yer alan sodyum geri emilimini sağlayan geçidi engeller. Bu grupta yer alan ilaç etken maddeleri;

• Klorotiyazid
• Klortolidon
• Hidroflumetiazid
• Hidroklorotiazid
• İndapamid
• Metolazon

Olası ilaç yan etkileri: Potasyum düşüklüğü, glikoz yükselmesi, lipid yüksekliği, magnezyum düşüklüğü

Hipernatremi Ameliyatı

Hipernatremi tedavisinde ameliyat ihtiyacı bulunmamaktadır. Hipovolemik hipernatremi nedenlerinden olan ‘gastrointestinal fistül’ (sindirim sisteminde yer alan midenin sıvılarının mide veyahut bağırsaklara sızmasını sağlayan anormal açıklık) tedavisinde ameliyat gereklidir.

Hekimler klinik bulgular ve görüntüleme yöntemleriyle tanı koyup ameliyat planı oluştururlar.

Fistüller bulundukları bölgeye ve oluşum şekline göre tedavisi planlanır. Bazı fistüller kendi kendine kapanmaya bırakılırken bazıları da bir an önce opere edilmelidir. Bunun kararını hastanın klinik bulguları ve fistülün oluşum gösterdiği yer belirleyecektir.

Bebeklerde Hipernatremi

Hipernatremi yenidoğanlarda sık görülen bir bozukluktur. Bebeğin başta beyin gelişimini etkileyen hipernatremi bebeğin ölümüne dahi neden olabilecek kadar ciddi bir durumdur.

Yeni doğanda görülen hipernatremi sodyumdan çok su dengesi ile ilgilidir.

Bebeklerde görülen hipernatreminin en sık sebebi bebeğin anne sütüyle yeterince beslenmemesidir. Bu konuda anneler, bebeklerini yeterince emzirdiklerinden emin olmalıdırlar.

Bebeklerin davranış veya görünüşlerinde fark ettikleri değişimler karşısında hemen doktora başvurmalıdırlar.

Hipernatremi için Hangi Doktora Gidilir?

Belirtilerin şiddetine göre hastalar genelde Acil Servisine başvurmaktadır. Acil servisinde bulunan doktorlar ve İç Hastalıkları Genel Dahiliye bölümdeki doktorlarla birlikte genelde ilk müdahale yapılır. Hipernatremi hastalığıyla İç Hastalıklarının Genel Dahiliye bölümü ilgilenmektedir. Endokrin nedenlerin yol açtığı hipernatremi hastalarıyla İç Hastalıklarının Endokrin bölümünün yardımıyla tedavi planı oluşturulmaktadır.