Ön Çapraz Bağ Kopması

Ön çapraz bağ, diz ekleminin dengesini sağlayan dört bağ dokusundan birisidir (diğerleri; arka çapraz bağ, iç yan bağ ve dış yan bağdır). Diz eklemi içinde uyluk kemiği (femur) ile kaval kemiği (tibia) arasında çapraz şekilde bulunur. Ön çapraz bağ, kaval kemiği ile uyluk kemiği arasındaki bağı sağlarken bir yandan da kaval kemiğinin öne doğru kaymasına engel olur. Bu sayede diz ekleminin stabilitesini yani eklemin gevşek olmamasını sağlar. Ayrıca, uyluk kemiğine göre kaval kemiğinin aşırı içe ve dışa dönmesini engeller.

Ön çapraz bağ yaralanmaları 20-35 yaş arasında aktif spor yapan kişilerde daha yaygın görülmektedir. En çok ayak bileği ve dizin sabit olduğu pozisyonda vücudun üst bölümünün ani dönüşlerinde diz bölgesi zorlanır (rotasyona zorlanması) ve ön çapraz bağ yırtılabilir. Ayrıca diz ekleminin aşırı geriye zorlamalarında da (hiperekstansiyon) ön çapraz bağ kopabilir.

Ön çapraz bağda gelişen tüm yaralanmaların yarısında dizdeki eklem kıkırdağı, menisküs ve diğer diz eklem parçaları zarar görür. Yaralanan ön çapraz bağ “burkulma” olarak kabul edilir ve şiddetine göre şu şekilde derecelendirilir:

1. Derece ön çapraz bağ yaralanmaları: Ön çapraz bağ üzerinde çok küçük (mikroskobik düzeyde) yırtıklara neden olan yaralanmalar sonrasında görülür. Bu küçük yırtıklar ön çapraz bağın şekli ve esnekliği üzerinde olumsuz etkili yapsa da diz ekleminin üzerine binen yükü destekleme kabiliyetinde bir bozulma görülmez.

2. Derece ön çapraz bağ yaralanmaları: Ön çapraz bağ dokusu üzerinde orta şiddetli bir travma sonrasında kısmi yırtıklar oluşabilir. Diz eklemini oluşturan kemikler yerlerinde sabit kalmayarak öne ve arkaya aşırı hareket eder ve hastaların dizlerinde boşluk/boşalma hissi meydana gelir.

3. Derece ön çapraz bağ yaralanmaları: Ön çapraz bağın şiddetli bir yaralanma sonrasında tamamıyla koptuğu bir durumdur. Hastalar dizlerindeki boşluk/boşalma hissini çok şiddetli hissederler.

Ön Çapraz Bağ Kopması Belirtileri

Diz ekleminde ön çapraz bağ kopması yaşayan kişiler aşağıdaki belirtilerden bir veya birkaçı ile hekime başvurmaktadır: 

Hastalar ilk önce keskin bir ağrı hissederler. Diz kireçlenmesi gibi ilerleyici bir karakterden ziyade, ön çapraz bağ kopmalarında ağrı aniden başlar ve her zaman diz üzerinde oluşan strese ya da travmaya bağlı olarak gelişir. Hastalar, yürürken veya merdiven çıkarken ağrının şiddetinin arttığını hissederler.

Yaralanmalardan sonra ön çapraz bağ çevresindeki damarlar hasar görür ve bu bölgede kanama gelişir. İç kanamaya bağlı olarak dizde ödem, morluk veya kızarıklık gelişebilir. Şişme genellikle yaralanmalardan hemen sonradan ortaya çıkar. Bazı durumlarda şişlik, yaralanmadan sonraki ilk 24 saatte ortaya çıkabilirken bazı durumlarda 1 hafta kadar geç ortaya çıkabilir.

Hastalar dizlerinde boşluğa düşme yada boşalma hissi hissederler. Özellikle hastalar, merdiven inerken ya da tek ayak üzerinde dönerken bu boşalma hissini ataklar halinde hissederler.

Oluşan ödeme bağlı olarak eklemin hareket aralığı ve kabiliyeti azalır. Hastalar diz eklemini hareket ettirmede çok zorluk çekerler. Özellikle hastalar yürümede güçlük yaşarken bazen de hastalarda aksama ortaya çıkmaktadır.

Diz eklemi çevresinde dokunmaya bağlı hassasiyet ve enflamasyona bağlı gelişen sıcaklık artışı oluşabilir. Eğer diz eklemi içindeki kanamanın şiddeti fazla ise diz çevresinde ekimoza (morluk), şişlik ve hassasiyete eşlik edebilir.

Bazı ön çapraz bağ kopuklarında (3. derece hasarda) hastalar bacağın alt kısımlarında, özellikle diz ekleminin hemen altında his kaybı yaşayabilirler.

İlk kez ön çapraz bağ kopması yaşayan hastaların %40’ı travma sırasında bir kopma sesi duyduklarını söylerler (genelde pop sesi). Bunu özellikle iki yumruğun birbiri üzerinden ani bir şekilde kayması şeklinde tarif ederler. Hastalar buna bağlı olarak merdiven inerken güvensizlik hissi veya düşme korkusu yaşarlar.

Ön Çapraz Bağ Kopması Nedenleri

Ligamentler yani bağ dokuları bir kemiği diğer kemiğe bağlayan güçlü yapılardır. Diz eklemi oluşturan kemiklerden uyluk ve kaval kemiğinin eklemleştiği yerin tam ortasında geçen ön çapraz bağ, diz eklemini stabilize yani belli bir hareket aralığında sabit kalmasını sağlamaktadır. Ön çapraz bağ kopmaları genellikle diz üzerinde stres yaratan spor veya fitnes aktiviteleri sırasında ortaya çıkmaktadır.

Özellikle aşağıdaki nedenler bağ kopmalarının gelişimini hızlandırmaktadır:

• Ani durmalarda, hızlı hareket ederken birden ayak sabit kaldığında vücudun üst bölümü aynı hızda gitmeye devam eder ve diz bölgesini zorlar. Bu zorlama sonucunda ön çapraz bağ hasar alıp yırtılabilir veya kopabilir. Özellikle tenisçilerde, futbol ve basketbol oyuncularında ön çapraz bağ kopması sık yaşanmaktadır.
• Özellikle dövüş sporları ile meşgul olan kişiler veya futbolcular, tek ayağı yerde sabit ve diğer ayağı havada tekme ya da şut çekme pozisyondayken (makas pozisyonu) vücudunun üst kısmı ile ani dönüşler yaptıklarında diz ekleminin zorlanması sonucunda ön çapraz bağın kopmasına neden olur.
• Diz eklemine alınan direkt darbeler ön çapraz bağ kopmalarının ciddi nedenleri arasında yer alır (özellikle diz eklemi fleksiyonda (diz bükük pozisyonda) iken).
• Diz eklemi dışa doğru rotasyonda (dönmede) iken dizin dışa doğru aşırı zorlanması (valgus zorlanması) ile ön çapraz bağ dokusu kopabilir.
• Diz eklemimin aşırı hiperekstansiyona (diz eklemini aşırı geriye itilmesi) zorlamalarda çapraz bağ dokusu ciddi hasar görür. Bu hasarlar tekrarlandıkça ön çapraz bağı kopmaktadır.

Ön Çapraz Bağ Kopması Teşhisi

Ön çapraz bağ kopmalarının teşhisi doktorların hasta öyküsünü (anamnez) alması ile başlamaktadır. Genellikle hastalar, yaralanma sırasında vücudun üst kısmı ile ayak arasındaki pozisyonu veya açıyı ve travmanın oluş biçimi hakkında bilgi verir.

Fizik muayene sırasında doktorlar hastaların etkilenmiş diz eklemi ile sağlam diz eklemini birbiri ile karşılaştırırlar. Etkilenmiş diz ekleminde şişme, deformite (şekil bozukluğu), hassasiyet, eklem içi kanamaya bağlı ödem oluşumu ve renk değişikliği (morarma) olup olmadığını fizik muayene sırasında kontrol edilir. 

Öne çekmece testinde, hasta sırt üstü yatar ve dizi 90 derece katlanıp kaval kemiği öne doğru çekilir eğer, ön çapraz bağ kopuk ise kaval kemiğinde bir gevşeklik hissedilir ve kemik öne doğru gelir. Lachman testinde ise diz eklemi yaklaşık 30 derecelik bir açı ile katlanır ve doktor her iki kemiği (uyluk ve kaval) döndürüp öne doğru çektiğinde ön çapraz bağı kopuk ise kaval kemiği gevşek olduğu hissedilir. Bu testler sonucunda ön çapraz bağın belirgin bir şekilde kopuk olduğu hissedilebilir veya hiç hissedilmez. Buna göre doktorlar ön tanı olarak bağın sağlam, yarı kopuk veya tamamıyla kopuk olduğunu anlayabilir.

Düz grafiler: Özellikle ön çapraz bağ kopmalarına eşlik eden kemik hasarlarını göstermede etkili bir görüntüleme yöntemidir. Ayrıca kronik ön çapraz bağ kopmalarında diz eklemi içindeki osteofitler (eklem çevresinde gelişen anormal kemik oluşumları) veya kemik aralarındaki mesafenin darlığı hakkında bilgi sağlanır.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Ön çapraz bağ kopmalarında duyarlılığı ve özgünlüğü çok yüksek olduğundan tanıda altın standarttır. Özellikle, çok ağrısı olan hastalara fiziksel muayene yapılamadığı anlarda MRG çok önemli bulgular verir. MRG, ön çapraz bağ kopmalarını çok net göstermesinin yanında ayrıca menisküs ve diğer yumuşak doku yaralanmalarını da gayet başarılı bir şekilde göstermektedir.

Ön Çapraz Bağ Kopması Tedavisi

Ön çapraz bağ kopmalarından hemen sonra diz eklemi dinlenmeye alınmalıdır.

Etkilenmiş diz eklemi üzerine uygulanacak buz terapisi ile ağrı ve şişlik hafifleyebilir. Burada dikkat edilmesi gereken buz uygulamasının çıplak deri üzerine direk uygulanmamasıdır. Bir buz torbası ya da içine buz konulmuş havlu, her 2-4 saatte bir en fazla 15 dakika boyunca şiş ya da ağrılı bölgenin üstüne uygulanır. Burada dikkat edilmesi gereken bu uygulamasının 15 dakikadan uzun olmamasıdır. Eğer, buz uygulaması uzun sürerse soğuk ısırması ya da buz yanığı gelişebilmektedir.

Bir bandaj yardımı ile diz eklemini belli bir baskı altında sabit bir pozisyonda tutulur. Bu sayede eklem içinde oluşabilecek yeni kanamaların önüne geçilebilir.

Eğer mümkün ise uzandıktan sonra, diz eklemi kalp seviyesinden yukarıda tutularak diz bölgesindeki şişlik hafifletilebilir.

Steril bir ortamda uzman bir doktor ya da sağlık çalışanı eşliğinde eğer eklem içinde birikmiş kan var ise, bir enjektör yardımı ile boşaltılabilir. Ayrıca boşaltılan kan içinde yağ birikintileri görülürse diz eklemi içinde kemik kırığı olduğu tanısı güçlenebilir.

Ön çapraz bağı kopmalarında ağrıya ve şişliğe yönelik ilaç tedavisi verilebilir. Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar ya da steroid dışı yangı önleyici ilaçlar, hastalara reçete edilmektedir.

Ön çapraz bağ kopmalarında hastalara fizik tedavi verilmektedir. Özellikle profesyonel bir spor kariyeri olmayan kişilerde, günlük hayatında ön çapraz bağ ile çok sorun yaşamayanlarda ve özellikle aktif spor yapmayan bayanlarda 45 ve erkeklerde 50 yaş üstü kişilerde ameliyat yerine fizik tedavi ve rehabilitasyon ile iyileşme sağlanmaya çalışılmaktadır. 

Yeni yaralanmaların önüne geçilmesi, eklem hareket açıklığını normale döndürülmesi ve tekrar eklem esnekliği ve dengesi için diz eklemi içindeki kas dokusunu güçlendirecek egzersizler hastalara verilmektedir. Hastaların tamamıyla günlük hayatlarına geri dönmesi bazen 3 aydan fazla sürmektedir. Bu süreyi uzatan veya kısaltan hastaların tedaviye bağlılığı ve fiziksel durumlarıdır.

Cerrahi seçenek ise daha genç kişilere özellikle profesyonel sporculara uygulanmaktadır. Ayrıca diz ekleminde ciddi insatbilite (gevşeklik) ve aşırı boşluk hissi yaşayan kişilerde ameliyat tek tercih olabilmektedir. Ön çapraz bağ kopmalarında kapalı yöntem olan artroskopik cerrahi tercih edilir. Bu yöntem ile başarı oranı %90 civarındadır. 

Ön Çapraz Bağ Kopması Tedavi Edilmezse 

Özellikle ön çapraz bağ kopmalarından sonraki ilk 10 yıl içinde hastalarda artroz (kireçlenme) yaşanmaktadır. Ayrıca hastalarda diz eklemi içinde instabilite (gevşeklik) nedeniyle eklem hareketliliği bozulur ve hastalar yürümede zorluk çekerler. Oluşan instabiliteye bağlı olarak hastalarda menisküs ve kıkırdak hasarları gelişecektir. Daha ciddi durumlarda eklem kıkırdağının altındaki kemik (subchondral bone) yapısında da bozulmalar sonucu kemikte büyümeler ve eklem kenarında sivrileşmeler görülebilir (ostefit). 

Ön Çapraz Bağ Kopmasına Ne İyi Gelir? 

• Antrenmanlara, müsabakalara ya da herhangi bir fiziksel aktiviteye başlamadan önce daima ısınma egzersizleri yapılmalıdır. Bu sayede, kan dolaşımı hızlanır, kas ve eklemleri desteklenir

• Etkili açma ve germe hareketleri (stretching) kasların ısınmasına yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda kas esnekliğini artırır, böylece ileride oluşacak ön çapraz bağ yaralanma riskini azaltır.

• Günlük egzersizlere kademeli olarak başlanması gereklidir. Yeni başlanılan egzersizlerin seviyesini yavaş ve kademeli olarak artırınız.

• Kalça ve uyluk bölgesindeki kas grupları güçlendirilerek diz bölgesi desteklenmelidir. Özellikle lunge ve squat gibi fitness hareketleri bu kas gruplarını güçlendirmektedir. Gluteus maximus ve hamstring kasların güçlendirilmesi gereken önemli kas gruplarıdır.

• Denge, ön çapraz bağ yaralanmaları önlemenin en önemli unsurudur. Bu nedenle kıvraklığı ve çevikliği artıracak egzersizler yaparak zıplama ve yere düşme sırasında denge sağlanmış olur.

• Diz eklemini zorlayıcı egzersizleri yaparken ağrı ya da rahatsızlık hissedilirse egzersiz derhal sonlandırılmalı ve ciddi ağrılarda uzman bir doktor tarafından muayene edilmelidir.

Ön Çapraz Bağ Kopmasına Ne İyi Gelmez? 

• Spor aktiviteleri sırasında diz bölgesini koruyacak ekipmanlar giymemek 

• Yapılacak spor aktivitelerine ısınma egzersizleri yapmadan başlamak

• Özellikle kayak sporu yaparken yanlış veya uygun olmayan kayak malzemeleri seçmek

• Uygun olmayan ve bozuk zeminlerde spor aktiviteleri yapmak

• Özellikle zorlu spor aktivitelerine başlamadan önce yeterli germe egzersizleri yapmamak

• Kalitesiz ve düzensiz şekilde geceleri uyumak. 

• Egzersizleri düzenli molalar ile desteklememek

• Yapılan spor esnasında hissedilen ağrı ve huzursuzluğa rağmen yapılan aktiviteleri sonlandırmamak

Ön Çapraz Bağ Kopması İlaçları 

Ön çapraz bağ kopması tedavisinde ilaçların kullanımı sınırlıdır. Sadece ağrı ve inflamasyon (iltihaplanma) azaltıcı etkisi olan ilaçlar tedaviye eklenmektedir. 

Analjezik ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİ) arasında en sık kullanılanlar ise Diklofenak, İbuprofen ve Etodolak şeklindedir.

COX-2 inhibitörü: Hastanın diz eklemi bölgesinde oluşan enflamasyonu ( iltihaplanmayı ) celecoxib ve etoricoxib benzeri ilaçlar ile rahatlatmak mümkündür. 

Bu iki ilaç grubunun gastrointestinal sistem ( sindirim sistemi ), böbrek kanlanması ya da karaciğer enzimleri üzerindeki olumsuz etkileri bilinmeli ve sadece doktor tavsiyesi ve reçetesi ile kullanılmaya dikkat edilmelidir. 

Ön Çapraz Bağ Kopması Ameliyatı 

Aşağıdaki durumlarda doktorlar cerrahi tedaviyi önermektedir:

• Eğer, hasta profesyonel futbolcu, atlet ya da dövüş sporları ile uğraşıyor ve bu sporlara hızlı bir şekilde geri dönmesi gerekiyorsa

• Diz ekleminde birden fazla bağ kopmuş ve ek olarak menisküs yırtıkları var ise

• Diz ekleminde boşluk hissi çok şiddetli ya da instabilite (gevşeme) çok ciddi durumda ise

Kopan ya da ciddi yırtılan ön çapraz bağın uç uca dikilmesi ya da onarılması söz konusu değildir. Çünkü ön çapraz bağ koptuğunda bağı oluşturan lifler parçalanır ve kopan parçalar birbirine çok uzak olur. Bu yüzden bu bağın yerine vücudun başka bir yerinden alınan tendon (greft) veya kadavralardan alınan tendonlar (allogreft) nakil edilmektedir. Bu işlem çoğunlukla artroskopik olarak yapılır. Bu yöntem ile hem eklem içi muayene edilir hem de gereken cerrahi müdahale yapılır.

Diz bölgesindeki (patellar) veya uyluğun arka tarafındaki hamstring kas grubunda bulunan tendonlardan ön çapraz bağı yeniden yapılır (rekonstrüksiyon). Diz bölgesinden alınan tendonların uyumluluğu çok iyidir. Ameliyattan sonra diz bölgesi 20 gün süreyle dizlik ile korunur. Dizlik, nakil yapılan yeni ön çapraz bağın üstüne aşırı yük binmesine engel olur. Ameliyat sonrası hastalara 10 hafta boyunca sürecek fizik tedavi egzersizleri verilmektedir.

Genellikle hastalar normal yaşantılarına 2 ay civarında dönebilirken yürüyüş gibi günlük aktiviteleri yapabilmek için 3-6 ay arasında zaman gerekmektedir. Kişiler profesyonel spor hayatına ise genellikle 8 ay sonra başlamaktadır. 

Gebelikte Ön Çapraz Bağ Kopması

Hormonlar, özellikle hamileliğin son üç ayında değişmesi ile başta kalça bölgesindeki bağlar olmak üzere diz eklemi içindeki ön çapraz bağı da gevşetmektedir. Hamilelik dönemde diz eklemi gevşek ve ağrılı olmaktadır. 

Ön çapraz bağ yaralanmaları aşağıdaki nedenlere bağlı olarak kadınlarda daha fazla görülmektedir:

• Östrojen hormonu nedeniyle eklem içindeki zayıf kollajen yapısı
• Uyluk kemiğindeki interkondiler çentiğin kadınlarda erkeklere göre daha dar olması
• Kadınların erkeklerden daha geniş leğen kemiği olması nedeniyle uyluk kemiği ile kaval kemiği ile daha geniş bir açı birleşir (geniş q açışı). Bu yüzden ön çapraz bağın herhangi bir döndürme ya da bükülme hareketine karşı hasar alma riski artar.

Özellikle lunge ve squat gibi fitness hareketleri bu dönemde ön çapraz bağ yırtılma veya kopma riskini artırmaktadır. Hamilelik döneminde artan vücut ağırlığı diz eklemi üzerinde stres yaratarak bu bölgedeki bağlara zarar verir. Ön bağ kopmasına yönelik yeniden bağ nakil etme ameliyatları (rekonstrüksiyon) hamilelik sırasında veya hamilelik sonrasında da yapılabilmektedir.

Çocuklarda Ön Çapraz Bağ Kopması

Futbol ve basketbol gibi ani ve keskin yön değişiklikleri içeren spor aktiviteleri yapan çocuklarda ön çapraz bağlarında yaralanmalar yaşanmaktadır. 

Ön çapraz bağ kopmalarında doktorlar, çocukların aileleri ile birlikte tedavi planları üzerinde fikir bütünlüğü sağlarlar. Erken tanıda cerrahi tedavi yaygın uygulanmaktadır. Kimi vakalarda sadece konservatif (cerrahi dışı) tedavi uygulanmaktadır.

Ön çapraz bağ kopmalarında tedavinin amaçları şu şekildedir:

• Stabil ve iyi çalışan bir diz eklemi sağlayarak aktif bir yaşam tarzının sorunsuz yaşanması

• İleride oluşacak menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının önününe geçerek ilerde gerekecek cerrahi müdahale ihtiyacını azaltmak

• Çocuklarda ön çapraz bağ hasarlarına bağlı gelişebilecek büyüme geriliğini ve kemiklerde oluşabilecek bozuklukları en aza indirmek.

Ön Çapraz Bağ Kopması için Hangi Doktora Gidilmeli?

Ön çapraz bağ kopmaları spor ile uğraşan aktif ve genç popülasyonda çok sık rastlanmaktadır. Ön çapraz bağ yırtık ve kopması şikayeti olan kişiler, hastanelerin ortopedi ve travmatoloji bölümünden randevu alarak özellikle diz cerrahisi alanında uzmanlaşmış ortopedi ve travmatoloji uzmanları tarafından muayene edilmelidirler.

Ön çapraz bağ yırtıklarında ya da kopmalarında belirti veya şikayetler her zaman aynı olmayabilir, bu nedenle aşağıdaki belirtilerden herhangi birini yaşayan kişiler uzman bir doktora görünmesi gereklidir:

• Diz eklemindeki ağrı veya şişlik 48 saatten uzun süredir devam ediyorsa 

• Etkilenen diz eklemi üzerine basma ya da yürümede sorun yaşanıyorsa

• Etkilen diz eklemi vücut ağırlığını kaldırmada zorluk çekiyorsa

• Etkilen diz eklemi, etkilenmeyen diz eklemine göre daha farklı veya şekil bozukluğu var ise