Akciğer Nakli Nedir?

Akciğer nakli, bir hastanın hastalıklı veya çalışmayan akciğerlerinin, donörden alınan sağlıklı akciğer ile değiştirilmesi için yapılan cerrahi bir prosedürdür. Bu cerrahi ilaç ve tedavi uygulandığı halde durumunda yeterince iyileşme görülmeyen kişilere uygulanmaktadır.

Akciğerler, pembemsi gri dokulu, koni şeklinde, süngerimsi çift bulunan bir organdır ve plevra adı verilen bir zarla kaplıdır. Akciğerlerin iki işlevi vardır; birincisi hücrelerin yaşaması ve normal işlevlerini sürdürmesi için oksijeni almak, diğeri vücut hücrelerinin atığı olan karbondioksiti dışarıya atmaya yardımcı olmaktır. Akciğer nakli, birçok komplikasyonu içerebilen büyük bir operasyon olsa da akciğer hastaları için sağlık ve yaşam kalitelerini önemli ölçüde iyileştirebilen bir cerrahidir.

Akciğer Nakli Türleri

Akciğer hasarı genellikle ilaçlarla veya özel solunum cihazlarıyla tedavi edilebilir ancak bu tedaviler yeterli olmadığında, akciğer fonksiyonu yetersizliği hayati tehlike oluşturabilir. Farklı akciğer nakli türü vardır, bunlar aşağıdaki gibidir:

• Akciğerlerin birinin veya her ikisinin değiştirilebildiği tek akciğer veya çift akciğer nakli,
• Her iki organda da kalıcı hasar nedeniyle hem kalbin hem de akciğerlerin yenilenmesi için yapılan kalp-akciğer nakli, 
• Pulmoner hipertansiyon (yüksek tansiyon), pulmoner fibrozis (akciğer sertleşmesi) ve kistik fibroz (genetik hastalık) gibi ciddi hastalıkları olan çocuklar için yapılan pediatrik akciğer naklidir. 

Akciğer Nakli Neden Yapılır?

Akciğer nakli tıbbi tedavinin yeterli olmadığı hastalar için yapılır. Genel endikasyonlar şunları içerir:

• Tedavi edilemeyen son dönem akciğer hastalığı,
• Günlük hayatı kısıtlayan akciğer fonksiyon yetersizliği,
• Akciğer rahatsızlığından dolayı sınırlı ömür süresi bulunması,
• Oksijen desteği olmadan yaşamını devam ettiremeyecek durumda olunmasıdır.

Bu popülasyonda akciğer nakli gerektirebilecek hastalıklardan bazıları şunlardır:

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
• Diğer nedenlere bağlı kistik fibroz (kalıtsal hastalık) ve bronşektazi (hava yolları genişlemesi)
• İdiyopatik pulmoner fibroz (akciğer sertleşmesi) ve spesifik olmayan interstisyel pnömoni (hava kesesi etrafında kalınlaşma)
• Pulmoner hipertansiyon (akciğer damarlarını etkileyen yüksek tansiyon) 
• Sarkoidoz (iltihaplı hücre toplanması)
• Lenfanjiyoleyomiyomatozis (ölümcül akciğer hastalığı)
• Bronkoalveolar karsinom (akciğer tümörü)
• Yeniden nakil gerektiren bronşiolit obliterans (broş zedelenmesi kaynaklı akciğer hastalığı)
• Bronkopulmoner displazi (yeni doğan akciğer hastalığı) veya kronik akciğer hastalığı
• Akciğerleri etkileyen kalp kusur ve hastalıklarıdır.

Akciğer Nakli Nasıl Yapılır?

Akciğer nakli ihtiyacı olan kişi, donör bulunduktan sonra hemen hastaneye çağrılır. Bu çağrı herhangi bir zamanda yapılabileceğinden, hastaneye gitmek için her zaman hazırlıklı olunmalıdır. Öncelikle, hasta ile nakil organın eşleşmesinin doğrulanması için, kan tahlili ve testler uygulanır. Bu testlerden sonra eşleşme doğrulandığında hasta ameliyata girmesi için hazırlanır. 

Ameliyat öncesi

Akciğer nakli, ölen birinin organ donöründen (kadavra) olacaksa kişi bekleme listesine alınır. Kişi organ nakli listesine alındıktan sonra bir süre beklemesi gerekebilir. Bu süre zarfında bekleyemeyecek durumda olanlar, canlı dönordan akciğer nakli almayı tercih edebilirler. Bu yüzden hazırlıklar öncesi öncelikle değerlendirme yapılmalıdır.

Akciğer nakli değerlendirme sürecinde öncelikle şu faktörler göz önünde tutulur ancak bu faktörler bunlarla sınırlı değildir:

• Hastanın psikolojik ve sosyal durum değerlendirmesi 
• Kan testleri yapılması
• Hastanın genel sağlık ve akciğerler durumunu belirlemek için tanısal testlerin yapılması
• Nakledilen akciğerleri etkileyebilecek enfeksiyon gelişme olasılığını azaltmak için çeşitli aşılar uygulanması

Bu testler yapıldıktan ve kişi nakil adayı olarak kabul edildikten sonra akciğer nakli listesine alınır. Bir verici organ mevcut olduğunda, akciğer alıcıları kan grubu, coğrafi konum (verici ile alıcı arasındaki mesafe) ve akciğer ihtiyacı önceliğine göre seçilir.  Bu süreçten sonra nakil için kişinin hazırlanabilmesi için derhal hastaneye yatırılması istenir.

Canlı bir vericiden akciğer alınacaksa, nakil planlanan bir zamanda gerçekleştirilebilir.  Bunun yanında potansiyel donör uyumlu bir kan grubuna sahip olmalı ve sağlıklı olmalıdır. Ayrıca akciğer nakli için aldığı kararı konusunda rahat olması için psikolojik bir test uygulanabilir. Bununla birlikte nakil öncesi uygulanması gereken prosedürler vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:

• Prosedür hakkında tam ve detaylı bilgi verilmesi
• Ameliyatın gerçekleşmesi için hastaya izin onay formu imzalatılması
• Canlı donörden akciğer nakli için, ameliyattan önce, genellikle gece yarısından sonra sekiz saat yeme içme kesilmesi. 
• Şayet kadavradan organ nakli söz konusu ise haber verildikten sonra yeme içme kesilmesi 
• Hastaya ameliyattan önce rahatlamasına yardımcı olması için bir sakinleştirici verilmesi
• Cerrahi bölgenin etrafındaki alanın tıraş edilmesi
• Hastanın tıbbi durumuna bağlı olarak başka akciğer nakli için ek özel hazırlıklarında yapılması gerekiyorsa belirlenip bu hazırlıkların yapılması
• Kan örnekleri alınması için boyna, bileğe, subklavyen (köprücük kemiğinin altında) alana veya kasığa ek kateter (tüp) yerleştirilmesi
• Kol veya el üzerinden intravenöz (IV) hat (damar yolu) açılması
• Prosedüre engel teşkil edebilecek metal aksesuarların çıkartılması
• Hasta önlüğünün giydirilmesi
• İdrarın boşaltılması için mesaneye sonda yerleştirilmesi
• Kişinin nabız, kalp atış gibi yaşamsal değerleri kontrol edildikten sonra anestezi verilmesi

Ameliyat sırasında

Akciğer nakli büyük ve riskli cerrahiler arasında yer almaktadır. Bu yüzden yapılan ameliyat öncesi hazırlıkların tam ve eksiksiz olması ameliyat başarısı için önemlidir. Hazırlıklar tamamlandıktan sonra akciğer nakli ameliyatı süreci şu şekilde işlemektedir;

• Akciğer nakli yapılacak kişi ameliyat masasına yatırılırken hastanın yatış pozisyonu, gerçekleştirilecek prosedürün türüne bağlıdır. Eğer tek bir akciğer nakli olacaksa, nakil tarafının karşısındaki tarafa doğru yatılır. Çift akciğer nakli yapılacaksa kollar başın üzerinde olacak şekilde sırt üstü yatırılır.
• Akciğer nakli ameliyatı esnasında kişiye solunum için ağızdan ciğerlere bir tüp yerleştirilir. Bu tüp, işlem sırasında hastanın nefes alması için bir ventilatöre takılır.
• Kandaki oksijen seviyesi, kan basıncı, kalp atış hızı, gibi yaşamsal değerler sürekli izlenir.
• Cerrahi bölgenin üstündeki cilt antiseptik solüsyonla temizlenir.
• Göğüste bir kesi yapılır ve tek bir akciğer nakli için kesi, akciğerin nakledilecek tarafında yapılır. Bununla birlikte çift nakil yapılacaksa kesi göğüs altından göğüs boyunca yatay ya da göğüs arasında dik olarak yapılır.
• Hastalıklı akciğer dikkatlice çıkarılarak donör akciğer ile değiştirilir. Altta yatan akciğer durumuna ve gerçekleştirilen nakil türüne bağlı olarak, dolaşımı sürdürmek ve işlem sırasında vücuda oksijen sağlamak için bir kardiyopulmoner baypas makinesine (kalp-akciğer makinesi) yerleştirilebilir.
• Nakil yapılan akciğerin hava yolu ve kan damarları bağlanırken, iki ardışık nakil yapıldıysa sırayla bağlama işlemi yapılır.
• Cerrahi alandan hava, sıvı, kanı çıkarmak ve yeni akciğerin tamamen genişlemesine izin vermek için göğse bir veya daha fazla göğüs tüpü yerleştirilir.
• Hasta ameliyathaneden çıkmadan önce sırtına ağrı kesici ilaç verilmesi için bir epidural kateter takılır.
• Akciğer nakli yapılan kesi bölgesi, dikiş veya cerrahi zımba ile kapatılır.
• Kesiye steril bir bandaj veya pansuman uygulanır.

Akciğer nakli ameliyatından sonra hastanın yakından izlenmesi için yoğun bakım ünitesine yatırılır. Yoğun bakım ünitesinde geçireceği süre, kişiden kişiye ve işlemden işleme değişir. Hasta stabil olduktan sonra hastanede akciğer nakli hastaları ile ilgili birime alınır ve burada yakından izlenir. 

Akciğer Nakli Yan Etkileri

Akciğer nakli sonrası özellikle organın reddi ile ilişkili olabilecek yan etkiler gelişebilir. Bu yan etkilerin yakından takip edilerek acil müdahale edilmesini sağlar. Akciğer nakli yan etkileri şu şekildedir;

• Ateş
• Akciğerde sıvı toplanması
• Kandaki oksijen seviyesinin azalması reddetme belirtisi
• Nefes darlığı
• Enfeksiyon 
• Kesi yerinden kızarıklık, şişme, kanama veya drenaj
• Kesi yerinde artan ağrı

Akciğer Nakli Kimlere Yapılamaz?

Akciğer nakli için yetişkinler ve çocuklar için mutlak kontrendikasyonlar vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:

• Yaş uygunluğu olmayanlar
• Tek akciğer veya çift akciğer nakli için 65 yaş üstü bireyler
• Kalp ve akciğer nakli için 55 yaş üstü bireyler
• Aktif sigara içenler (bıraktıktan sonra 6 aydan az)
• Aktif kötü madde kullanımı olanlar (bağımlılık)
• Kronik mekanik ventilasyon (cihaz yardımıyla solunum)
• Son aşamada olan böbrek hastalığı olanlar
• Önceki akciğer nakli tutmayanlar
• Şiddetli Diffüz Koroner arter hastalığı (yaygın atardamar daralması) olanlar
• Son dönem karaciğer hastalığı olanlar
• Kemik iliği bozukluğu bulunanlar
• HIV (bağışıklık sistemi yetmezliği virüsü) olanlar
• Şiddetli lokal (bölgesel) veya sistemik enfeksiyonu bulunanlar
• Ciddi nörolojik defisitler (fonksiyon bozukluğu) olanlar
• Tedavi edilemez psikiyatrik hastalığı bulunanlar

Akciğer naklinde yetişkinler ve çocuklar için bağıl kontrendikasyonlar vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:

• Morbid obezite (ileri obezite)
• Şiddetli yetersiz beslenme veya kaşeksi (vücut gerilemesi)
• Kronik sentetik kortikosteroid ilaç kullanımı
• Semptomatik osteoporoz (kemik erimesi)
• Psikiyatrik ve sosyal sorunlar (uyumsuzluk dahil)
• Akciğer nakli bedelini karşılayabilecek mali sorunlar
• Önce geçirilen göğüs cerrahisi ve prosedürler
• Aile veya sosyal destek eksikliği olanlar
• Bölgesel cilt kanseri haricinde son 5 yılda kanser olanlar
• Dirençli organizmalarla kolonizasyon (mikroorganizmanın üremesi) bulunanlar 

Akciğer Nakli Sonrası Riskler

Akciğer naklinden kaynaklanan çok çeşitli riskler bulunmaktadır. Genel olarak bu komplikasyonlar, enfeksiyon olan ve olmayan komplikasyonlar olarak ikiye ayrılabilirken, farklı zamanlarda ortaya çıkabilirler.  Akciğer nakli sonrası çeşitli komplikasyonların zamanlamasının anlaşılması, bu komplikasyonların erken tanınmasına ve tedavisine yardımcı olur. Akciğer nakli sonrası riskler aşağıdaki gibidir:

• Birincil greft disfonksiyonu (PGD) (akut akciğer hasarı)
• Venöz tromboembolizm (VTE) (kan pıhtısı kaçması)
• Sinir hasarı 
• Plevral komplikasyonlar (sıvı toplanması)
• Vasküler anastomotik komplikasyonlar
• Hava yolu anastomoz komplikasyonları 
• Nakil sonrası kanserler
• Metabolik komplikasyonlar 
• Dislipidemi (kanda kolesterol artması)
• Kardiyovasküler (kalp damar hastalığı)
• Bakteriyel enfeksiyonlar 
• Mantar enfeksiyonları 
• Viral enfeksiyonlar 
• Kanama
• Enfeksiyon
• Hava yollarının tıkanması
• Şiddetli pulmoner ödem (akciğerde sıvı)
• Yeni akciğere gitmekte olan kan damarlarının tıkanması 
• Kan pıhtıları
• Organ reddi
• Nadirde olsa ölüm riski içerebilir.

Bununla birlikte vücut yeni akciğeri reddedilebilir ve bu durum, vücudun yabancı bir cisim ya da dokuya verdiği normal bir cevaptır. Alıcının vücuduna yeni bir akciğer naklinden sonra, bağışıklık sistemi, bir tehdit olarak algılayarak tepki verir ve nakledilen akciğerin yararlı olduğunu fark etmeden yeni organa saldırır. Bu sebepten dolayı nakledilen organın vücuda tutunabilmesi için, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar alınmalıdır.

Akciğer Nakli Sonrası İyileşme ve Bakım

Akciğer nakli ameliyatı altı ila on iki saat sürebilir ancak ameliyatın türüne ve her bir vakaya bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir. Bu işlem sonrası iyileşme süresi kişiden kişiye değişmekle birlikte dikkat edilmesi gerekenleri titizlikle uygulamak bu süreyi kısaltabilir. Akciğer nakli sonrası dikkat edilmesi gerekenler şu şekildedir;

• Verilen tüm ilaçların reçete edildiği gibi alınmalıdır
• Yaşanan herhangi bir belirti veya semptom görmezden gelinmemelidir. 
• Endişelenmeye neden olan alışılmadık semptomlar olduğunda her zaman doktor veya nakil koordinatörü aranmalıdır.
• Önerilen beslenme planı uygulanmalıdır.
• Önerilen egzersiz planı takip edilmelidir.
• Solunum fonksiyon testleri tavsiye edildiği şekilde her gün yapılmalıdır.
• Enfeksiyonu olanların yanında olmaktan kaçınılmalıdır.
• Kesi yeri kapanana kadar hamam, sauna, yüzme havuzu gibi alanların kullanımı kısıtlanmalıdır.
• Olası bir enfeksiyon riskine karşı toplu alanlara girmekten bir müddet kaçınılmalıdır.

Ameliyat sonrası iyileşme süresi kişiden kişiye değişebilirken genellikle kapalı ameliyat olanlarda bu süre 1 hafta, açık ameliyat olanlar ise 3 hafta şeklindedir.