Derin Beyin Stimülasyonu Nedir?

Derin beyin stimülasyonu veya kısaca DBS, beyin içi kalp pili olarak tanımlanır. Kalp pilinde olduğu gibi çalışır, yani kalp yerine beyne elektrik sinyalleri gönderir. DBS, öncelikle Parkinson hastalığı, distoni (istemsiz kas spazmlarına) veya esansiyel tremor (hareket bozukluğu) hastalarında, şikayetler ilaçla yeterince kontrol edilmediği durumlarda uygulanan bir tedavi tekniğidir.  Ayrıca derin beyin stimülasyonu okb (obsesif kompulsif bozukluk) hastaları için de alternatif bir tedavi seçeneğidir.

Bu tedavi seçeneği söz konusu rahatsızlığı tedavi etmez ancak onun daha etkili bir şekilde yönetilmesinin bir yolunu sunar. Bu tedavi sayesinde daha az ilaç alma ihtiyacı oluşurken dolayısıyla ilaç yan etkileri de azalır.

Derin Beyin Stimülasyonu Nasıl Çalışır?

Derin beyin stimülasyonu beynin hassas bölgelerine yüksek frekanslı elektriksel uyarı sağlayarak yapılan bir tedavi şeklidir. Bu, ucuna elektrotlar olan ince bir tel yerleştirilerek yapılır. Elektrotlar, semptomları üreten anormal sinyalleri taşıyan beyin bölgesine tam olarak yerleştirilir. Yüksek frekanslı stimülasyon, bu anormal sinyalleri değiştirerek semptomların iyileşmesine sağlar. Bunun yanında elektrot yerleştirme yeri tedavi edilen hastalığa göre değişmektedir.

Derin beyin stimülasyonu ameliyatının başarısını en üst düzeye çıkarmak için öncelikle işlem öncesi bir değerlendirme yapılır. Bu değerlendirme esnasında beyin MRI taraması ve nöropsikolojik testler uygulanır.  Bu testlerde hastanın beyin hareketleri ilaç alması durumunda ve almaması durumunda olmak kaydıyla iki şekilde görüntülenir.

Elektrotların tam olarak yerleştirilmesi hem MRI ölçümü hem de intraoperatif mikroelektrot haritalama tekniği ile elde edilir. Elektrotlar yerleştirildikten sonra, tel köprücük kemiğinin yakınında deri altına yerleştirilen nörostimülatör güç kaynağına (pille çalışan bir jeneratör) bağlanır. Genellikle beyin pili olarak adlandırılan sistem, hastalık sürecinden kaynaklanan anormal sinyalleri düzenler.

Elektrotlar ve impuls (sinyal) üreteci güvenli bir şekilde yerine oturduğunda, elektrotlar anormal sinyalleri normalleştirmeye yardımcı olan elektriksel sinyaller gönderir. Başka bir deyişle, beyin içinde titreme veya diğer hareket semptomlarının ortaya çıkmasına neden olan hatalı sinyallerin engellenmesine yardımcı olur. Bunun yanında bu işlem esnasında sağlıklı dokulara herhangi bir hasar verilmez.

Derin beyin stimülasyon sistemi dört bileşenden oluşturulmaktadır, bu bileşenler şunlardır;

• Ucunda elektrotlar olan ince yalıtılmış teller,
• Darbe üreteci adı verilen ve elektrik darbelerini oluşturan küçük bir kalp pili benzeri cihaz,
• Cihazdan aldığı elektrik darbelerini elektrotlara taşıyan uzatma kabloları,
• Cihazın sinyallerini ayarlayan ve cihazı kapatıp açabilen el tipi kumanda.

Derin Beyin Stimülasyonu Hangi Durumlarda Kullanılır?

Derin beyin stimülasyonu olarak isimlendirilen bu tekniğin kullanımı bir dizi sağlık durumunun semptomlarını iyileştirebilmesinde dolayı FDA (ABD İlaç ve Gıda Dairesi) tarafından onaylanmıştır.  Bu durumlar aşağıdaki gibidir;

• Parkinson hastalığı: Beyindeki hücreler arası haberleşmeyi sağlayan dopamin maddesini üreten hücrenin bozulmasından kaynaklı titreme hastalığıdır. Titreme, bradikinezi (hareketin yavaşlaması), sertlik ve anormal yürüme semptomları arasındadır. 
• Distoni (istemsiz kas spazmlarına): Belirli eylemler sırasında meydana gelen istemsiz kas kasılmalarıdır (örn. yazma). Yaşanan bu kas kasılmaları stres, yorgunluk veya kaygı ile kötüleşmektedir.
• Epilepsi (sara): Beyindeki sinir hücrelerinin geçici olarak bozulmasından kaynaklanan bir hastalıktır. Geçici kafa karışıklığı, bakışlarda kilitlenme, bilinç kaybı, kolların veya bacakların kontrol edilemeyen sarsılma hareketleri, korku, kaygı veya dejavu gibi duygusal tepkiler gibi semptomlara neden olmaktadır. 
• Esansiyel tremoru (hareket bozukluğu): Yazma veya bir şey içme gibi günlük aktiviteler sırasında ortaya çıkan titreme şeklinde olan en sık görülen hareket bozukluğudur.
• Obsesif kompulsif bozukluk (takıntı): Takıntılı eylem, düşünce veya dürtüler ile yinelenen eylem hastalığıdır.  Mikrop veya bulaşma korkusu, başkalarına veya kendine karşı saldırgan düşünceler, eşyaların simetrik veya mükemmel düzende olması, aşırı temizlik veya el yıkama, zorunlu sayma ve her şeyin tekrar tekrar kontrol edilmesi (örneğin fırın kapalı, kapak kilitli, vb.) gibi semptomlar göstermektedir.

Bu hastalıklar dünya çapında yüzbinlerce insanı etkilemektedir. Derin beyin stimülasyonu tekniği şu ana kadar çeşitli nörolojik durumların tedavi edilmesi için 160.000'den fazla kişiye uygulanmıştır.

Ayrıca derin beyin stimülasyonunun potansiyel bir tedavi olarak kullanımı bazı koşullar için incelenmektedir. İncelenen bu koşullar şunlardır;

• Bağımlılık
• Kronik ağrı
• Baş zonklaması
• Demans (bunama)
• Depresyon (büyük)
• Huntington hastalığı (davranışsal bozukluk)
• Multipl Skleroz (MS)
• İnme kurtarma tedavisi
• Tourette sendromu (bağırma hastalığı)
• Travmatik beyin hasarı

Derin beyin stimülasyonu yukarıdaki bu sağlık koşullarının semptomları ilaçla yeterince kontrol edilemediğinde, ilerlediğinde, yönetilmesi zorlaştığında ve yaşam kalitesi etkilediğinde göz önünde bulundurulması gereken bir tedavi seçeneğidir. Bazı durumlarda bu tekniğin kişi için doğru bir tedavi seçeneği olup olmadığını ancak uzman karar verebilir. Değerlendirme aşamasında öncelikle uzman şu kriterleri göz önünde bulundurmaktadır;

• İlaçlar artık eskisi kadar hızlı veya etkili bir şekilde fayda sağlamıyorsa,
• Semptomları kontrol altına almak için gerekli ilaçlar, halüsinasyonlar veya diskineziler gibi kabul edilemez sonuçlar doğuruyorsa,
• En az beş yıldır parkinson semptomları varsa,
• Tutarlı ve düzenli ilaç dozajına rağmen belirgin veya belirgin olmayan hastalık dalgalanmaları yaşanıyorsa,
• Yan etkiler nedeniyle parkinson ilaçları kullanılamıyorsa veya yan etkiler dayanılmaz hale geldiyse,
• İlaçla iyi kontrol edilemeyen titremeler varsa (bir hareket bozuklukları uzmanı tarafından tıbbi tedavi olsa bile),
• Aynı etkiler giderek daha yüksek dozda alınan ilaçlarla sağlanıyorsa,
• Parkinson ilaçları faydalı oluyor ancak bu kısa süreliyse,
• Söz konusu hareket bozukluğunda farklı parkinson önleyici ilaç kombinasyonları denenmiş ancak başarısız olduysa,
• Günlük aktivitelere müdahale eden parkinson semptomları varsa.

Derin Beyin Stimülasyonu Nasıl Yapılır?

Derin beyin stimülasyonu yapılması için hastanın yukarıdaki değerlendirme kriterlerine sahip olması gerekir. Bunların tespit edilmesi için uzman tarafından bazı testler ve ilaç uygulamaları yapılırken, bu kriterlerin kişide bulunup bulunmadığına dair bilgiler toplanır.   Mesela Parkinson hastalığı veya titremesi olan hastalarda, bu hastalığın ciddiyetinin değerlendirilebilmesi için ilaçlarla ve motor semptom testi yapılmaktadır. Bunun yanında epilepsi testi ve elektroensefalografi (beyin dalgalarının izlenmesi) yapılması gereken durumlar olabilir.

Ayrıca bazı hastalar değerlendirme sırasında nöro-psikolojik değerlendirmeye tabi tutulabilir. Obsesif kompulsif bozukluk hastaları ise Yale-Brown Obsesif Kompulsif ölçek (YBOC) testini tamamlamaları gerekir.  Bu testler tamamlandıktan sonra derin beyin stimülasyonu işlemi öncesi hazırlıklar şu şekildedir;

Öncesinde

• Derin beyin stimülasyonu öncesi, uygulanması gereken tüm testlerle ile birlikte kan, idrar ve görüntüleme testleri uygulanır. 
• Takviyeler ve kan sulandırıcı benzeri ilaçlara ara verilir.
• Kanama ve alerji aile öyküsü olup olmadığı belirlenir.
• İşlem öncesi en az 6 saat önce yeme içme sonlandırılır.
• Düzenli alkol ve sigara kullanılıyorsa işlemden birkaç hafta önce bırakılır.
• Diş implantı ve takı gibi metal aksesuarlar çıkarılır.
• İşlem yapılacak alan olan başın üst kısmı ve kulak arkası kılları tıraş edilir. 
• Tıraş sonrası kesi alanı sterilize edilir.
• Damar yolu açılır
• Solunum destek cihazı takılır.
• Parkinson gibi ilaçlar alınıyorsa işlem öncesi almaya devam edilir. Çünkü hastalığın semptomların varlığı, ameliyat sırasında elektrotun konumunun belirlenmesi için denemeler yapılabilmesine yardımcı olabilir. 
• Kişinin nabız gibi yaşamsal değerleri kontrol edilir.
• İşlem basamaklarından birinci aşama olan değerlendirme aşaması tamamlandıktan sonra anestezi verilir.

Sırasında 

Derin beyin stimülasyonu işlemi; hastanın iyileşmesi için yeterli zamana sahip olması açısından yaklaşık üç ila altı hafta aralıklarla yapılan iki ameliyattan oluşmaktadır. Ancak bu süre kişinin durumuna göre daha kısa aralıklarla yapılabilir. Tedavi aşamaları genellikle 3 basamak olarak yürütülmektedir, işlem aşamaları şu şekildedir;

Birinci Aşama

• Derin beyin stimülasyonu ameliyat sırasında beynin belirli bölgelerine elektrotlar yerleştirilir. 
• Uzmanlar beyni haritalamak ve elektrotların yerleştirileceği alanları belirlemek için bir MRI (manyetik rezonans görüntüleme) taraması yaparlar.  
• Bu işlemde başı sabit tutmak için kişiye özel bir kafa çerçevesi (stereotaktik kafa çerçevesi) yerleştirir. 
• Tüm bu görüntüleme aşaması boyunca kişi uyanık olabilirken bazı durumlarda genel anestezi de gerekebilir. 
• Bu şekilde, elektrotların en uygun yerlere yerleştirilebilmesi için özel testler yapılırken, bir konuşma patoloğu da işlem sırasında kişiyi izlemektedir. 

İkinci Aşama

• Bu aşamada beyinde işlem yapılmaktadır ve beynin belirli bir bölgesine, uçlarında birkaç kontak (elektrot) bulunan ince bir kablo ucu yerleştirilir.
• Cildin altından köprücük kemiğinin yakınına yerleştirilen ve puls (sinyal üreten cihaza) giden bir tel geçmektedir. 
• Ameliyat sırasında hem nörolog hem de cerrah, doğru elektrot yerleşimini sağlamaya yardımcı olmak için beyni izlemektedir.

Üçüncü aşama

• Genel anestezi altında olan hastaya, bu aşamada göğüs duvarında işlem yapılmakta ve göğsün deri altına, köprücük kemiğinin yakınına pilleri (puls üreteci) içeren cihaz parçası yerleştirilmektedir. 
• Bu işlem esnasında beyne yerleştirilen elektrotlarından gelen teller cildin altına yerleştirilir ve pille çalışan sinyal jeneratörüne yönlendirilir. 
• Jeneratör beyne sürekli elektrik darbeler gönderecek şekilde programlanır ve bu jeneratörün kontrol edilmesi için özel bir uzaktan kumanda kullanılır. 
• Derin beyin stimülasyonunda takılan sistem bir kez etkinleştirildiğinde, sinyal jeneratörü beyindeki hedef bölgelere sürekli elektrik sinyalleri göndermektedir. Bu şekilde beynin semptomlara neden olan o bölgesindeki anormal aktiviteyi değiştirmektedir.  

Derin beyin stümilasyonu ameliyatı genel anestezi altında birkaç saat süren bir ameliyattır ancak bu ameliyat süresi hastanın durumuna veya olası komplikasyonlara göre 3-4 saate kadar uzayabilen bir cerrahi operasyonda olabilir.

Derin Beyin Stimülasyonu Yan Etkileri

Derin beyin stimülasyonu işlemi sonrası bazı geçici yan etkiler görülebilir, bu yan etkiler şu şekildedir;

• Ateş
• Kısa süreli nöbet
• Baş ağrısı
• Bilinç bulanıklığı
• Konsantrasyon güçlüğü
• İşlem yerinde geçici ağrı, şişlik ve akıntı

Derin Beyin Stimülasyonu Riskleri

Derin beyin stimülasyonu minimal invaziv (cerrahi) ile uygulanan güvenli bir işlemdir ancak her tıbbı prosedür gibi riskler içermektedir. Bu riskler iki kategoride ele alınabilir;

Cerrahi Riskler 

Derin beyin stimülasyonu, elektrotları yerleştirmek için kafatasında küçük delikler açmayı ve göğüs altına bir cihaz yerleştirmeyi içeren bir cerrahi müdahaledir.  Bu işlem sırasında oluşabilecek ameliyat riskleri aşağıdaki şekildedir:

• Elektrotların yanlış yerleştirilmesi
• Beyin kanaması
• İnme
• Enfeksiyon
• Solunum Problemleri
• Mide bulantısı
• Kalp sorunları
• Nöbet
• Aşınmış elektrottan kaynaklı kurşun komplikasyonları

Stimülasyon Riskleri

• Cihaz arızası 
• Karıncalanma ve uyuşma hissi
• Yüz veya kolun kas gerginliği
• Konuşma sorunları
• Denge sorunları
• Baş dönmesi
• Çift görme gibi görme sorunları
• Öfke ve depresyon gibi istenmeyen ruh hali değişiklikleri
• Çevredekilere karşı ilgisizlik 
• Halüsinasyonlar
• Hipercinsel aktivite istediği 
• Bilişsel işlev bozukluğu 
• Belirli semptomlar için fayda eksikliği
• Baş ağrısı
• Zihinsel veya duygusal durumun kötüleşmesi
• Kasları çekme hissi
• Solunum Problemleri
• Kalp sorunları

Derin Beyin Stimülasyonu Ameliyatı Sonrası İyileşme ve Bakım

Derin beyin stimülasyonu sonrası iyileşme süresi hem kesi alanlarının iyileşmesi hem de cihaza alışma süresi olarak ele alınabilir.   Genellikle işlemden sonra 24 saat hastanın hastanede izleme altında kalması gerekirken, bu süreçte takılan cihazın ayarlaması da yapılır. Bu cihazın vücuda adapte olması için genellikle dört ay ila 6 ay arasında bir süre gerekebilir.  

İşlem sonrası dikkat edilmesi gerekenlere riayet edilmesi durumunda ameliyat alanlarının iyileşmesi daha kısa süreli olurken, olası komplikasyon riskini de azaltmaktadır. Derin beyin stimülasyonu sonrası dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir;

• Kesi alanı pansuman yapılmalı ve hijyenine dikkat edilmelidir.
• Kesi alanlarının iyileşmesi için ilk 4 dün duş alınmamalı, sonrasında da ılık duş almaya özen gösterilmeli ve duş sonrası kurulanmalıdır.
• Derin beyin stimülasyonu cihazının etkilenmemesi için sauna, hamam, buhar banyosu ve solaryum gibi alanları kullanmaktan kaçınılmalıdır
• Cihaz takıldıktan sonra tam adapte olana kadar araç kullanmaktan kaçınılmalıdır.
• En az 2 hafta boyunca kollar omuzların üzerine kaldırmamalı, boyun fazla bükmemeli veya gerilmemelidir. 
• Kullanılan Parkinson ilaçları varsa kullanılmaya devam edilmelidir.
• En az 2 hafta boyunca ağır kaldırılmamalı ve zorlayan aktiviteler yapmaktan kaçınılmalıdır.
• Cihaz ameliyattan sonra açık değildir ve genellikle piller yerleştirildikten bir hafta sonra aktif hale getirilir. Bu yüzden cihazın yaratacağı etkiler yakından izlenmelidir.
• Sağlıklı bir diyet ile birlikte kısa yürüyüşler ve hafif egzersizler yapılmalıdır.
• Belirlenen sürelerde rutin kontrollere gidilmelidir.
• Pil ömrü kullanıma ve yapılan ayarlara göre değişmektedir, cihazın kullanımı ve pil ömrünün takibi konularında kişi bilgilendirilmelidir.

Derin beyin stimülasyonunun etki süresi hastadan hastaya değişmektedir ancak vakaların çoğunda uzun yıllar süren etkilere sahiptir. DBS yaptıran hastalar günümüzde 10 yıl veya daha uzun süredir bu cihazın etkilerini görmektedirler. Yapılan işlemin başarılı olmasında genel kural, hastalık semptomlarının dopaminerjik (dopamin etkinliği artıran) ilaçlara yanıt veriyor olmasıdır.