Gitelman Sendromu

Gitelman Sendromu Nedir?

Gitelman Sendromu, ilk defa 1966 yılında raporlanmış bir nadir hastalıktır. Toplumda 1/2000’den daha düşük oranlarda görülen hastalıklar nadir hastalık olarak bilinmektedir. Gitelman Sendromu’nun toplumda görülme sıklığı 1/40.000’dir.  

Gitelman Sendromu, böbreklerde yer alan distal kıvrımlı tübüllerdeki sodyum-kalsiyum taşıyıcı kanallarının işlevlerinde bozulma ile karakterizedir. İyon taşıyıcı kanalların işlev bozuklukları sebebiyle ortaya çıkan hastalıklara kanalopati ismi verilir. Gitelman Sendromu’nda sodyum ve kalsiyumun böbreklerden geri emilimi azalır, iyonların böbrekten geri emilimini engelleyerek kandaki düzeyinin azalmasına sebep olan hastalıklara tuz kaybettiren hastalık denir. Gitelman Sendromu tuz kaybettiren bir kanalopatidir. 

Gitelman Sendromu genetik bir hastalıktır. Bir ailenin birden çok ferdinde Gitelman Sendromu’nun görülmesi beklenen bir durumdur. Ancak aynı aile içerisinde bile Gitelman Sendromu’na sahip iki kişinin sağlıkları aynı düzeyde etkilenmeyebilir.  

Gitelman Sendromu’na sahip kişilerin sağlık durumları, belirti ve bulguları geniş bir aralıkta değişebilmektedir. Gitelman Sendromu genellikle geç çocukluk veya ilk gençlik dönemlerinde ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde görülen Gitelman Sendromu daha erken başlama ve daha ağır seyretmeye eğilimindeyken kadınlarda hastalık daha ileri yaşlarda ortaya çıkmaya ve belirtiler daha hafif olmaya eğilimlidir. 

Gitelman Sendromu, onun gibi tuz kaybettiren bir kanalopati olan Bartter Sendromu ile benzer belirtilere sebep olduğu için sıklıkla karşılaştırılmakta ve bazı uzmanlarca Bartter Sendromu’nun bir çeşidi olarak anılmaktadır. Bartter Sendromu, böbreklerde çıkan kalın kolun hasarına bağlı olarak gelişmektedir. Her iki sendromda da kandaki iyon düzeylerinde dengesizlikler ortaya çıkmaktadır. 

Gitelman Sendromu’nda sodyum ve klorun böbreklerden geri emilimi bozulur, bu durumda hiponatremi (kanda sodyum eksikliği) ve hipokloremi (kanda klor eksikliği) ortaya çıkar. Ancak böbreklerde sodyumun emilimini sağlayan çok sayıda kanal bulunmaktadır ve kandaki sodyum düzeyi sodyum potasyum kanalı aracılığıyla normal seviyelere çekilebilir. Bu kanalın çalışması sırasında sodyum idrardan alınırken potasyum idrara atılır. Serum sodyum seviyesi normal seviyelere çıkarken potasyum seviyeleri azalır ve kişide hipopotasemi (kan potasyum eksikliği) ortaya çıkar. Kanda ve idrarda seviyeleri değişen diğer hormon ve iyonlar sebebiyle hipomagnezemi (kanda magnezyum eksikliği), hipokalsiüri (idrarda kalsiyumun normal seviyesinin altında olması) görülür.  

Gitelman Sendromu’nda kanda renin ve aldosterin hormonlarının yüksek seviyelerde bulunmaktadır. Bu hormonların artması sodyumun emiliminin artırılması ve kan sodyum seviyesinin dengede tutulmasını sağlar, ancak sodyumun alınması sırasında iyon kanalından potasyumun idrara verilmesi ile hipopotasemi yapar. Hastalıkta potasyum kanallarında bozukluk bulunmamasına rağmen kan potasyum seviyesinde bozulma görülmesinin sebebi bu mekanizmadır.

Gitelman Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Gitelman Sendromu’na sahip kişilerde görülebilecek belirtiler geniş bir yelpazede değişmektedir. Bazı kişiler bu sendroma sebep olan genetik değişiklikleri taşımalarına rağmen ciddi bir belirti göstermedikleri için durumun farkında olmayabilirler. Toplumda düşük oranda görülen nadir hastalıklar tanı sırasında gözden kaçırılabilmekte, kişinin belirtileri daha sık görülen hastalıkların belirtileri olarak yorumlanmaya eğilimli olmaktadır. Bu sebeple bir nadir hastalık olan ve belirtileri de değişiklik gösteren Gitelman Sendromu’nun teşhisi zordur ve toplumda, şu anda bulunan 1/40.000 oranından daha sık görüldüğü düşünülmektedir. 

Gitelman Sendromu’nda görülmesi beklenen belirtiler şu şekildedir: 

• Kas krampları, spazmlar
• Tuz kaybı ile birlikte böbreklerden yüksek miktarda su atılımına bağlı olarak fazla miktarda idrar yapma (poliüri), geceleri sık sık idrar ihtiyacı ile kalkma (noktüri), kan hacminin azalması ile tansiyon düşüklüğü, tansiyon düşüklüğüne bağlı olarak beynin yetersiz kanlanması ve baş dönmesi, bayılma
• Karın ağrısı
• Kusma
• Mide bulantısı
• Yorgunluk
• İshal
• Kabız
• Ateş (vücut sıcaklığının yükselmesi)
• Kondrokalsinozis, eklemlerde kalsiyum birikimi, buna bağlı olarak eklem üzerindeki deride sıcaklık artışı; eklemde ağrı, şişlik, hassasiyet, kızarıklık.
• Tuzlu yeme ihtiyacı, su içme ihtiyacında artma (polidipsi) 

Gitelman Sendromu Nedenleri Nelerdir?

Gitelman Sendromu’na sahip kişilerin çoğunda SLC12A3 gen kusuru görülürken bazılarında ise CLCNKB olarak adlandırılan başka bir genin kusurlu olduğu görülmektedir. 

Gende kusur olması, sağlıklı genin ürettiği proteinlerin yetersiz miktarlarda üretilmesine, üretilememesine, yanlış üretilmesine ya da sağlam proteinin hücre zarına uygun şekilde yerleşememesi ile işlevinin zarar görmesine sebep olabilir. Bu genlerin ürettiği iyon kanallarının işlevini gerçekleştirememesi durumunda vücuda sodyum ve klor geçişinde ciddi düşüşler meydana gelir. Böylece kişide Gitelman Sendromu’nun belirti ve bulguları ortaya çıkabilir. 

Kişide Gitelman Sendromu görüldüğünün söylenmesi için, kişide genetik kusurun genin her iki kopyasında bulunması gerekir. Bu durum genellikle hem anne hem de babadan kusurlu genetik kopyanın alınması ile meydana gelir. Genlerinin yalnızca bir kopyasında genetik kusur bulunan taşıyıcı kişiler durumun farkında olmadan birbirlerinden çocuk sahibi olabilir. Bu durumda kişilerin çocuklarında Gitelman Sendromu görülme riski %25’tir. Çocuğun genetik kusuru anne ve babası gibi bir gen kopyasında taşıma riski %50 iken çocuğun her iki geninin de sağlıklı olma ihtimali %25’tir. Gitelman Sendromu’na sebep olan genlerin taşındığı kromozomlar bebeğin cinsiyeti ile ilişkisizdir, bu sebeple Gitelman Sendromu’nun kız ve erkek bebeklere aktarılma sıklığı arasında bir fark bulunmamaktadır.                                                                          

Gitelman Sendromu Teşhisi

Gitelman Sendormu’ndan şüphelenilmesi halinde kişiye uygulanabilecek çeşitli laboratuvar testleri bulunmaktadır. Testlerin Gitelman Sendromu’nda beklenen bulgularla uyumlu sonuçlar vermesi halinde Gitelman Sendromu teşhisi konubilmektedir. Bazı özel durumlarda Gitelman Sendromu’nun teşhis edilmesi için kişide Gitelman Sendromu’na sebep olan genetik kusurun gösterilmesi gerekir. Ancak çoğu durumda kişilerin kan ve idrarındaki iyon seviyelerinin incelenmesi Gitelman Sendromu teşhisi almaları için yeterli olmaktadır.

Kan Testi

Gitelman Sendormu’ndan muzdarip kişiden alınacak kan örneğinde çeşitli özelliklerin görülmesi Gitelman Sendromu’nun teşhis edilmesini kolaylaştırabilir:

• Birkaç farklı zamanda alınan kan örneğinde potasyumun sürekli düşük seviyelerde bulunması (kronik hipopotasemi)
• İncelenen kan örneklerinde magnezyumun düşük bulunması (hipomagnezemi)
• Renin hormonu etkinliğinin ve/veya seviyesinin yüksek ölçülmesi

İdrar Testi

• İdrarda potasyumun artmış düzeylerde bulunması
• İdrarda kalsiyumun azalmış düzeylerde bulunması (hipokalsiüri)
• İdrarda magnezyumun artmış seviyelerde bulunması

Diğer Tanı Kriterleri

• Normal ya da düşük kan basıncı
• Böbrek ultrasonografisinde sorun saptanmaması

Genetik Test

Kusurlu olmaları halinde Gitelman Sendromu’nun ortaya çıkabileceği bilinen iki tane gen bulunmaktadır. Bunlardan özellikle SLC12A3, Gitelman Sendromu olgularının çoğundan sorumludur. Genetik test; Gitelman Sendromu’ndan muzdarip olduğundan şüphelenilen hastalarda hastalığın teşhisi için, çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde Gitelman Sendromu taşıyıcılığını belirlemek için ve anne karnındaki bebeklerde Gitelman Sendromu’nun değerlendirilmesi için kullanılabilmektedir. Genetik değerlendirme özellikle ilk iki amaçla kullanılırken anne karnındaki bebeklerde Gitelman Sendromu’nun teşhisi, Gitelman Sendromu’nun belirtileri ve şiddeti değişiklik gösterdiği için önerilmemektedir. Bebekte Gitelman Sendromu olduğunu bilmek, ileride karşılaşabileceği sorunlar hakkında kapsamlı bir fikir vermez.

Gitelman Sendromu tanısı almış ya da Gitelman Sendromu’ndan şüphelenilen kişilerin, böbrekleri dışında etkilenebilecek organlarının değerlendirilmesi için uygulanan muayeneler ve görüntüleme yöntemleri bulunmaktadır.

Direk Grafi

Direk grafi, kemiklerin ve kemikleşen bölgelerin iyi bir şekilde görülmesini sağlar. Gitelman Sendromu’nda kan magnezyum seviyesindeki düşüklüğe bağlı olarak fosfat metabolizmasında görevli çeşitli enzimlerin çalışmasında eksiklikler oluşabilir. Bu durumda eklem aralığındaki kalsiyum pirofosfat, eklem sıvısında daha az çözünür ve inorganik fosfata daha az dönüşür. Eklem aralığında kalsiyum birikimi ile kemikleşme görülmesi kondrokalsinozis olarak adlandırılır ve grafide eklem aralığında görülen kemikleşme düzeyi ile değerlendirilir.

Gitelman Sendromu Tedavisi

Gitelman Sendromu’nun ortadan kaldırılmasını sağlayacak bir tedavi bulunmamaktadır. Gitelman Sendromu’nda uygulanan tedavi belirtilerin düzeltilmesine ve kişinin hayat kalitesinin artırılmasına yöneliktir. Tedavinin planlanmasında pek çok farklı uzmanlık alanı birlikte çalışmaktadır. Gitelman Sendromu toplumun çok küçük bir kesimini etkilediği için uzman ve deneyimli doktorlar bile daha önce Gitelman Sendromu ile karşılaşmamış olabilmektedir.

Gitelman Sendromu sebebiyle şikayeti bulunmayan ancak hasta olduğu tespit edilmiş kişilerin herhangi bir tedavi almaları gerekmez ancak yılda iki defa kontrol amacıyla muayene olmaları önerilmektedir. Düşük potasyum ve magnezyum seviyeleri, kalp karıncıklarının kasılmasında yavaşlamaya sebep olabilmektedir. Kalbin kasılma süresinde gerçekleşebilecek değişiklikler tehlikeli olduğu için bu kişilerin kontrollerinde elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi ve kalpteki kasılma ve gevşeme sürelerinin değerlendirilmesi önemlidir. 

 Gitelman Sendromu’nda belirtilerin temel sebebi kandaki iyon seviyelerinde oluşan bozulmalardır. Kişinin hayat boyu magnezyum desteği kullanması kas kramplarının azalmasını sağlar. Hem magnezyum hem de potasyum seviyesinin düşük olduğu durumlarda kişiye magnezyum desteği verilmesi, dolaylı olarak potasyum seviyesinin de yükselmesini sağlayabilmektedir. 

Sendromun tedavisinde amaç kan iyon seviyelerini normale döndürmek değil, kişinin belirtilerini azaltmaktır. Magnezyum başta olmak üzere iyon destekleri kişide yan etkilere sebep olabilir. Yan etkilerin çoğunluğu yüksek doz+larda kullanım ile ortaya çıkar, bu sebeple kişinin sağlığının düzelmesi sonrasında kan değerlerinin düzeltilmesi için desteklerin seviyeleri yükseltilmemeli ve yan etki riski artırılmamalıdır. İlaçların alınmasının kişinin sindirim sisteminde yaratabileceği hasarın en aza indirilmesi için ilacın kullanımı ile ilgili önerilere dikkat edilmelidir. Potasyum desteklerinin boş mideye zarar verme riski yüksek olduğu için potasyum desteklerinin tok karna ve birkaç parça halinde alınması önerilmektedir. 

Gitelman Sendromu Tedavi Edilmezse

Gitelman Sendromu bazı kişilerde ciddi sağlık sorunlarına yol açmayabilir. Bu durumunda kişinin tedavi alması gerekmez, ancak potasyum, magnezyum, klor ve sodyum eksiklikleri açısından dikkatli olmalı ve bu iyonları beslenme ile bol miktarda almaya özen göstermelidir.  

Gitelman Sendromu’nun sağlık sorunlarına yol açmasına rağmen tedavisiz kalması durumunda kişinin hayat kalitesi düşebilir. Devamlı olarak bulantı ve kusması olan bir çocuğun okul hayatı olumsuz etkilenir. Kas krampları kişinin hareket yeteneğini kısıtlayabilir ve kramplara bağlı ağrılar sebebiyle ağrı kesici kullanımı bağımlılığa yol açabilir. Bayılmalar, kişinin düşerek yaralanmasına sebep olabilir.

Gitelman Sendromu Ne İyi Gelir?

Kurutulmuş meyve iyi bir potasyum kaynağıdır. Kişinin beslenmesine dikkat etmesi, potasyum, sodyum ve kloru sağlıklı insanlardan daha yüksek düzeylerde alması kanındaki iyonların normal seviyelere yaklaşmasını sağlayabilir. Kişinin hayatı boyunca magnezyum takviyesi alması gerekebilir, ilaçların aksatılmadan kullanılması halinde kişinin sağlık durumu düzelecektir. Kişinin düzenli olarak kardiyolojik kontrolden geçmesi, ani kalp ölümünün gerçekleşmesini önleyebilir ve kişinin beklenen yaşam süresini uzatır.

Gitelman Sendromu Ne İyi Gelmez?

Kişilere verilen magnezyum desteğinin az seferde yüksek dozlarda kullanılması ishale yol açabilir. İshal durumunda bağırsaklarda normalden fazla miktarda su ve iyon atılır, özellikle potasyum iyonunun emilemeyerek atılması kişinin durumunu kötüleştirebilir. 

Gitelman Sendromu’ndan muzdarip kişiler ileri yaşlarında kan basıncı yüksekliği sorunları yaşayabilir. Kan basıncı yüksekliğinin tedavisinde verilen ve aldosteron hormonunun salgılanmasını engelleyen ilaçların kullanılması Gitelman Sendromu’nda rahatsızlıkların artmasına sebep olabilir. Kişinin muayene olduğu her hekime Gitelman Sendromu’ndan muzdarip olduğunu bildirmesi önemlidir. 

Gitelman Sendromu İlaçları

Gitelman Sendromu’nda kanda eksikliği görülen minerallerin takviye edilmesi kişinin durumunu iyileştirebilmektedir. Potasyum ve magnezyum destekleri kişinin durumunun düzelmesine yardımcı olabilir. Magnezyumun tek seferde yüksek dozlarda alınması ishale ve buna bağlı olarak iyonların ve suyun dışkı ile kaybedilmesine ve hastalığın kötüleşmesine sebep olabilir. Magnezyum destekleri günde dört ila altı doza halinde kullanılmalıdır. Ciddi kas kramplarının görülmesi durumunda magnezyum damar yolu ile verilebilmektedir. 

Potasyum tutucu diüretikler (idrar atılımını artıran ilaçlar) kan potasyum seviyesinin yükselmesini sağlayabilir. İlaçların idrar söktürücü etkisi yüksek olmadığı için tansiyonun etkilenmesi beklenmez. 

Steroid dışı yangı önleyici ilaçlar (nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar) hastalığın erken yaşlarda başlaması halinde büyüme geriliklerinin önlenmesi için kullanılabilmektedir.

Gitelman Sendromunda Hangi Doktora Gidilir?

Genetik akrabalarında Gitelman Sendromu teşhisi almış veya teşhis almamış ancak Gitelman Sendromu belirtileri gösteren kişi olanlar Gitelman Sendromu’nda kusurlu olan genlerden birinin bir kopyasını hücrelerinde taşıyor olabilirler. Bu kişiler Gitelman Sendromu taşıyıcısı ya da Gitelman Sendromu olan çocuk sahibi olma risklerinin belirlenmesi ve gerekli görülürse sağlıklı çocuk sahibi olmaları için yardımcı üreme teknikleri kullanması için genetik danışmanlık almalıdır.

Gitelman Sendromu olduğundan şüphelenilen çocuklar çocuk nefrologları tarafından muayene edilmelidir. Gitelman Sendromu geç çocukluk ya da erken gençlik yıllarında belirti göstermeye başladığı için tanısı sıklıkla çocuk nefrolojisi bölümlerinde konmaktadır. Gitelman Sendromu’nun belirtileri başka sağlık sorunları sebebiyle de ortaya çıkabilmektedir. Gitelman Sendromu’nda görülenlere benzer belirtiler gösteren çocukların öncelikli olarak aile hekimleri ya da pediatristler tarafından muayene edilmesi uygun olabilir.