Konizasyon Nedir?

Konizasyon; serviksten(rahmi vajinaya bağlayan kısım) koni şeklinde bir parçanın çıkarılması için yapılan cerrahi bir işlemidir. Bu işlem kısaca, rahim ağzından anormal doku örneğini çıkarmak için yapılan bir ameliyattır. Koni biyopsisi olarak da bilinen bu ameliyat, servikste kanser öncüsü bir lezyonun tespiti, rahim ağzı kanserinin teşhisi veya tedavisi sırasında uygulanabilmektedir. Özellikle smear test sonuçları anormal çıkan kadınlarda, kesin tanının konması ve tedavi edilmesi amacıyla soğuk konizasyon olarak da adlandırılan konizasyon işlemi yapılmaktadır.

Konizasyon Türleri

Rahim ağzında tespit edilen anormal yapının çıkarılması neşter, lazer bıçağı veya bir elektrik akımıyla ısıtılan ince bir tel halka kullanılarak yapılabilir. Servikal konizasyon işlemi sonrası alınan bu anormal doku analiz edilmek üzere laboratuvara gönderilir. Konizasyon, rahim ağzı kanserini kontrol etmek veya belirli rahim ağzı hastalıklarını tedavi etmek için kullanılabilmektedir. Uygulanan tekniğe göre birkaç konizasyon türü vardır. Bu türler şu şekildedir;

LEEP (Loop elektrocerrahi konizasyon prosedürü)

Sıcak konizasyon olarak da bilinen leep, anormal hücreleri rahim ağzından çıkarmak için vajinaya yerleştirilen düşük voltajlı elektrikle çalışan bir tel cihaz ile uygulanmaktadır. Bu yöntemde daha az hücre alınırken, genellikle diğer yöntemlere göre daha ucuz ve daha kolaydır. İşlem sırasında genel anestezi yapılmasına gerek yoktur, serviks bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur. Elektrocerrahi olarak da bilinen bu işlem sırasında çıkarılan doku, tanıya yardımcı olurken, aynı zamanda gelecekteki tedavi sürecine de rehberlik etmektedir.

Lazer Konizasyon 

Lazer konizasyon; lazer kullanılarak serviksteki anormal yapının çıkarılması işlemidir. Bu işlem sıcak konizasyon olarak bilinen leep tekniğine alternatif olarak türetilmiştir, ancak ülkemizde henüz rutin olarak uygulayan sağlık merkezleri yoktur. 20-50 watt güç ayarında lazer ışınıyla anormal yapılar kesilirken, rahim ağzının çıkarılması yine koni biçiminde gerçekleşir. Başarı oranı %95 olarak gösterilen bu teknikte kanama ve enfeksiyon riski daha azdır.  

Soğuk Bıçak Konizasyonu 

Soğuk bıçak veya neşter ile yapılan koni biyopsisine aynı zamanda konizasyon da denir. Bu prosedür, kanser öncesi veya kanserli hücreleri aramak için büyük bir koni şeklindeki serviks parçasının neşterle çıkarılmasıdır. Soğuk bıçak konizasyonu, çoğunlukla genel anestezi altında yapılırken, bazı durumlarda lokal anestezi ile de yapılması tercih edilebilir. Bu işlem, daha fazla laboratuvar çalışması yapılabilmesi için en temiz biyopsi örneklerini sağlayan bir tekniktir. Bununla birlikte, lazer veya leep tekniğiyle yapılan işlemlere göre daha fazla kanama riski ve dolayısıyla daha geç iyileşme süresi içerir. 

Konizasyon Neden Yapılır?

Koni biyopsisi, anormal hücreleri rahim ağzından çıkarmak için yapılan bir tür ameliyattır. Rahim ağzı, rahmin alt dar kısmında rahmi vajinaya bağlayan boyun şeklindeki açıklıktır. İşlem sırasında rahim ağzından koni şeklindeki bir doku parçası çıkarılır ve analiz için bir laboratuvara gönderilir. Koni biyopsisi, servikal displazi veya erken rahim ağzı kanseri gibi servikal hastalıkları tedavi etmek için kullanılabilir. Koni biyopsisi ayrıca orta ila şiddetli hücre anormalliklerinin nedenini teşhis etmek için kullanılır. Genellikle şu durumlarda koni biyopsisi yapılması önerebilir: 

• Pap smear testinde veya servikal biyopside, orta ila yüksek dereceli rahim ağzı hücre değişiklikleri tespit edildiğinde
• Kanser öncesi hücrelerin veya çok erken dönem rahim ağzı kanserinin tedavisinde
• Kolposkopi(rahim ağzını 40 kata kadar büyütebilen inceleme) ile anormal servikal doku görünmüyorsa 
• Anormal hücre değişikliklerinin nedeninin teşhis edilmesi ve gelecekteki tedaviye rehberlik etmesi amacıyla
• Rahim ağzı kanserinin boyutunun değerlendirilmesi için

Koni biyopsisi, ayrıca prekanseröz lezyonların(kanser öncüsü) veya en erken kanser formlarının tedavisinin bir parçası olarak rahim ağzından dokuyu çıkarmak için de kullanılabilir. Potansiyel bir tedavi olarak kullanıldığı durumlar şu şekilde sıralanabilir;

• Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN): Serviks yüzeyindeki anormal hücrelerdir.
• Karsinoma in situ (CIS): Oluştukları yerin ötesine geçmeyen anormal hücrelerdir. Bunlar bazen 0 evre kanser hastalığı veya serviks yüzeyindeki anormallerin CIN 3 seviyesi olduğu ciddi durumlar olabilir.
• Evre 1-A1 rahim ağzı kanseri: Maksimum derinliği 3 mm, genişliği 7mm olan kanser hücreleridir.

Koni biyopsisi, kanser tedavisinden sonra doğurganlıklarını korumak isteyen kişilerde bulunan erken evre rahim ağzı kanserinin tedavisinde tercih edilen bir işlemdir. Eğer biyopsiyle alınan parçanın kenar sınırlarında kanser hücresi bulunuyor ise konizasyonun yenilenmesi gerekirken, rahim ağzı, üst vajina ve çevre dokuların alınacağı radikal trakelektomi işlemine ihtiyaç olabilir.

Bunun yanında konizasyon, servikal anormallikleri tedavi etmek için kullanılan en yaygın  yöntemdir. Daha az risk içeren diğer tedaviler mevcut olabilir ancak bu en etkili tedavi olarak tanımlanmaktadır. 

Konizasyon Nasıl Yapılır?

Konizasyon uygulanan pek çok kadına, genellikle soğuk bıçak koni biyopsisi uygulanmaktadır. Genel anesteziyle yapılan bir ameliyat olduğundan dolayı işlem esnasında herhangi bir rahatsızlık hissedilmez. Ancak kalp, akciğer   veya böbrek hastalığı gibi önceden var olan sağlık sorunları bulunanlarda genel anestezi riskleri artabilir.  Bunun yanında bu işlem sırasında dikkat edilmesi gereken en önemli durum; rahim ağzı kanalından alınacak olan anormal yapının, cerrahi sınır içinde bırakılmasıdır. Bu durum da tamamen cerrahın başarısı ve tecrübesi ile ilişkilidir.

Konizasyon Öncesinde Yapılanlar

Soğuk neşter konizasyon ameliyatı öncesi her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı hazırlıkların yapılması gerekir. Yapılan bu hazırlıklar, ameliyat esnasında riskleri önlerken ameliyatın başarılı olmasında da önemlidir. Konizasyon öncesi yapılması gereken hazırlıklar şu şekildedir;

• İşlem yapılacak günün gece yarısından sonra bir şey yenilip içilmemelidir
• Ameliyat gününden önce genel sağlık durumunu değerlendirmek için yapılması gereken idrar, kan ve görüntüleme testleri tamamlanır. 
• Takı, diş implantı gibi metal aksesuarlar çıkartılır.
• İşlem yapılacak alan tıraş edilir.
• İşlemden en az 24 saat önce cinsel ilişkiye girmekten, tampon, vajinal krem veya ilaç kullanmaktan ve kozmetik ürünlerle duş almaktan kaçınılmalıdır.
• Hamilelik veya hamilelik şüphesi varsa uzmanla paylaşılmalıdır.
• Kanama, alerji ve enfeksiyon gibi hastalık öyküsü varsa uzmana bilgi verilmelidir.
• Enfeksiyon riskini artırabileceği ve iyileşmeyi geciktirebileceği için işlem öncesi en az 2 hafta öncesi alkol ve sigara bırakılmalıdır.
• Alınan takviye ve kan sulandırıcı gibi ilaçlar işlemden 2 hafta öncesi bırakılmalıdır.
• Lavman yapılarak sonda takılır.
• Kola bir damar yolu açılır.
• Kalp atış hızı ve oksijen değerleri gibi yaşamsal değerler kontrol edilir.
• Hasta genel anestezi verilir ve anestezi altında olduğu için solunum destek cihazı takılır.

Konizasyon Operasyonu Sırasında Yapılanlar

• Genel anestezi altındaki hasta sırt üstü olarak ameliyat masasına yatılır ve litotomi pozisyonuna(doğum pozisyonu) getirilir.
• Ayakları her iki yandaki desteklere kaldırılır.
• İşlem yapılacak alan sterilize edilir.
• Spekulum adı verilen bir aletle vajina incelenir ve aralanır.
• Neşter ile serviksten koni şeklinde bir parça ile alınır.
• Aynı anda servikal kanal da değerlendirme yapmak için hücreler kazınarak çıkarılabilir. (Buna endoservikal küretaj ‘ECC’ denir)
• İşlem tamamlandıktan sonra cerrahi alan kapatılmak üzere dikiş atılır.
• Pansuman yapıldıktan sonra hijyenik ped yerleştirilir.

Eğer konizasyon işlemi leep veya lazer tekniği ile yapılacaksa işlem basamakları aynıdır, ancak onlarda kanama riski genelde daha düşüktür ve dikiş atılmasını gerektiren bir durum yoktur.  Bu işlemlerden hangisi kullanılırsa kullanılsın, toplanan doku miktarı yaklaşık 1,5 cm genişliğinde ve 1 cm derinliğindedir. Alınan bu parça örneği kanserli olup olmadığının incelenmesi için laboratuvara gönderilir.

Konizasyon Yan Etkileri Nelerdir?

Konizasyon sonrası oluşan yan etkiler genelde anestezi kaynaklıdır. Bu yan etkiler şu şekilde sıralanabilir;

• Anesteziye ters reaksiyon 
• İşlem yerinde ağrı, acı ve yanma 
• Vajinal kanama ve akıntı
• Mide bulantısı ve kusma
• Ateş 

Konizasyon Komplikasyon ve Riskleri Nelerdir?

Konizasyon sonrası oluşan riskler leep ve lazer tekniğinde soğuk neştere göre daha azdır. Ancak inceleme yapılmak üzere en iyi numune örnekleri soğuk bıçak yöntemi ile alındığı ve kanser taramasında daha etkili olduğu için, bu riskler genellikle göze alınır. Söz konusu riskler her ne kadar kişiden kişiye değişse de genel itibari ile şu şekilde sıralanabilir;

• Kalıcı pelvik ağrısı
• Karın krampları
• Ağır kanama
• Kötü kokulu akıntı
• Titreme
• Yüksek ateş
• Bacakların birinde veya her ikisinde ağrı, kızarıklık veya şişlik
• Enfeksiyon
• Yetersiz doku çıkarılması ve işlemi tekrarlama ihtiyacı
• Kan pıhtısı
• Adet döngüsünün başlaması
• Ve nadir de olsa her cerrahi işlem gibi konizasyon işlemi de ölüm riski içermektedir.

Ayrıca konizasyon ameliyatı olanlar arasında nadirde olsa şu uzun vadeli riskler görülebilir;

•  Serviks kanseri ile ilişkili kalıcı HPV enfeksiyonu 
• Anormal servikal hücrelerin nüksü ( displazi )
• Erken doğum ve düşük
• Serviksin skarlanması(yara) ve daralması sonucu kısırlık
• Gelecekteki muayeneleri zorlaştırabilecek yara izleri oluşması
• Akut pelvik inflamatuar hastalık
• Serviksin akut iltihabı

Uzmanın hastanın tıbbi geçmişi bilmesi ve rutin takip muayenelerini yapması, bu risk faktörlerinin değerlendirilmesinde çok önemlidir. Bunlar yanında serviksin yaralanması  nadirdir, ancak potansiyel olarak ciddi riskler arasındadır ve kişinin konizasyon sonrası gebelik ihtimalini düşürür.   Bunun yanında çok fazla doku çıkarıldığında serviks alanı azalır ve geniş doku çıkarma alanı, hamilelik sırasında erken doğum riskini artırabilir.

Konizasyon Sonrası İyileşme ve Bakım

Soğuk neşter konizasyon ameliyatı sonrası, bir iki saat izleme odasında kalınırken, genelde aynı gün hasta taburcu edilir. Konizasyon sonrası iyileşme süresi kişiden kişiye değişirken, kişinin kendisini birkaç gün yorgun hissetmesi doğaldır. Genelde rahim ağzının tam iyileşmesi 4-6 haftayı bulabilmektedir. İşlem sonrası iyileşme ve bakım sürecinde dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir;

• Ameliyattan sonra en az 2 gün araç kullanmamaya dikkat edilmelidir.
• İşlemden sonra birkaç gün süre ile yorgun hissedilebilir, hafif düzeyde karın krampları görülebilir, ancak genelde geçicidir.
• Tuvalet öncesi ellerin hijyenine çok dikkat edilmelidir.
• İşlemden bir gün sonra ılık duş alınabilir, ancak ameliyat yeri kurulanmalıdır.
• Prosedür sonrası 2-3 hafta süresince kanlı akıntı olabilir, bu süre zarfında hijyenik ped kullanılmalı ve sık sık değiştirilmelidir.
• İşlemden sonra 4 hafta süresince sauna, hamam ve yüzme havuzu kullanmaktan kaçınılmalıdır.
• Rahim ağzı tam iyileşene kadar ara ara hafif ağrılar olabilirken bunlar genellikle ağrı kesicilerle yönetilebilir.
• İşlem sonrası 4-6 hafta süresince tampon kullanmaktan kaçınılmalıdır.
• İyileşme süresince alkol ve sigara kullanılmamalıdır.
• Ameliyat yeri tam iyileşene kadar dar ve rahatsız eden iç çamaşır ve pantolon kaçınılmalıdır.
• En az 4 hafta kan sulandırıcı gibi ilaçlar kullanmaktan kaçınılmalıdır, bu süre uzman tavsiyesine göre değişebilir.
• Verilen antibiyotik ve ilaçlar düzenli olarak kullanılmalıdır.
• İyileşme süresince protein ağırlık beslenme yapılmalı ve bol sıvı tüketilmelidir.
• Rahim ağzı tam iyileşene kadar ağır kaldırmaktan, cinsel ilişkiden ve zorlayıcı egzersiz ve hareketlerden kaçınılmalıdır.(4-6 hafta arası)
• Ameliyattan yaklaşık 6 hafta sonrasına verilen kontrol randevuları aksatılmamalıdır.
• 6 ayda bir smear testi ve jinekolojik muayene yaptırılmalıdır.
• Artan pelvik ağrı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, aşırı kanama, kanlı akıntı, titreme ve ateş gibi belirtiler olursa acil olarak uzman ya da acil servise müracaat edilmelidir.

İyileşme aşamasında süren akıntı kırmızıdan sarıya kadar değişebilir ve bu durum ağır geçebilmektedir. Uzmanın tavsiyelerine uyulduğu ve farklılıklar takip edildiği sürece genelde bir hafta sonrası iş hayatına dönülebilirken, tam iyileşme sürecini takiben tüm bu şikâyetler genelde kaybolur.

Konizasyon Sonuçları Nasıl Değerlendirilir? 

Koni biyopsisi sonuçlarını muhtemelen 5-7 iş günü içinde çıkarken, normal sonuç servikste kanser veya kanser öncesi hücre bulunmadığını gösterir. Anormal sonuçlar ise rahim ağzında kanser öncesi ya da kanserli hücre olduğunun bir göstergesidir. Sonuçlarda kanser riski olan hücreler şu şekilde kategorize edilir;

• CIN 1: Bu kategorideki hücreler hafif düzeyde anormaldir ve düşük dereceli veya hafif displazi olarak da sınıflandırılır.  Bu anormallik çoğunlukla tedavi gerektirmez ve kendiliğinden geçer, ancak bunların kanserli olma ihtimalleri her zaman azda olsa vardır. 
• CIN 2: Bu kategoride olan anormal hücreler orta derecede ve yüksek dereceli belirgin displazi olarak sınıflandırılır. Bu anormalliklerin yaklaşık % 50'sinde değişiklikler gerilerken, aynı oranda değişiklik oluşmayan ve aynı kalanlar da vardır. Eğer tedavi edilmezse anormallik ilerleyebilir.  Anormallikler henüz kanser değildir ancak, eğer tedavi edilmezlerse kansere dönüşebilirler.
• CIN 3: Bu kategorideki anormallikler yüksek dereceli veya şiddetli displazi olarak sınıflandırılırken kanser öncüsü olarak kabul edilir. Eğer tedavi edilmezlerse kansere dönüşebilirler.

Yapılan takip testlerinde eğer sonuçlar yine anormalse koni biyopsisinin tekrarlanması gerekebilir. Bunun yanında duruma göre radikal trakelektomi(rahim ağzının çıkarılması) veya histerektomi (rahmin çıkarılması) yapılması gerekebilir.  Ayrıca koni biyopsisinde anormal dokunun tamamı çıkarıldığı halde, yaş, hamilelik durumu, kalıcı bir HPV enfeksiyonu(İnsan papilloma virüsü) olup olmadığı, anormal smear geçmişi, hastanın izlenme sıklığı ve sonuçlarına bağlı olarak hastanın sürekli takip edilmesi gerekebilir.