Livedo Retikülaris

Livedo Retikülaris Nedir?

Livedo retikülaris, ciltteki küçük venöz damarların (toplardamar) genişlemesine bağlı olarak ortaya çıkan mavimsi renk değişikliğidir. Livedo retikülariste cilt alacalı ve ağsı bir görünüm kazanır.

Livedo retikülaris tablosu, ismini Latince mavimsi/maviye çalan renk anlamındaki ‘livere’ kelimesi ile ağ anlamına gelen ‘reticularis’ kelimelerinden almıştır.

Kendi başına bir hastalık olarak da değerlendirilebilmekle beraber bazen altta yapan bir başka hastalığın belirtisi olarak kendini gösterir. Her iki cinsiyette ve her yaşta ortaya çıkabilse de en sık görüldüğü grup genç/orta yaşlı kadınlardır.

Livedo retikülaris birçok parametreye göre sınıflandırılabilir. Sınıflamada iyi ya da agresif seyretmesi, bilinen bir sebebinin ortaya konması ya da konamaması gibi birçok durum göz önüne alınır.

En sık kullanılan sınıflama şudur:

• Fizyolojik livedo retikülaris: Bazı kaynaklarda kutis marmoratus olarak da adlandırılır. Küçük çocuklarda ve genç kadınlarda özellikle bacaklarda ortaya çıkan, ortaya çıktığı bölgenin ısıtılması ile yavaş yavaş ortadan kaybolan bir klinik tabloya sahiptir.
• Primer livedo retikülaris: Primer livedo retikülaris de aynı fizyolojik form gibi zaman zaman ortadan kaybolabilen bir formdur. Fizyolojik livedo retikülaristen farkı ciltteki renk değişikliklerinin ısıtılma ile bir ilişkisi olmamasıdır.
• İdiyopatik (sebebi bulunamayan) livedo retikülaris: İdiyopatik livedo retikülaris persistan (kalıcı, ortadan kaybolmayan) olan formdur. Hiçbir şekilde düzelme göstermemekle beraber, ortaya konmuş bir sebebi yoktur. İdiyopatik livedo retikülaris diyebilmek için diğer bütün muhtemel nedenlerin ekarte edilmiş olması gerekir.
• Sekonder livedo retikülaris: Sekonder livedo retikülaris altta yatan başka bir hastalığın neden olduğu livedo retikülaris tablosudur. Ortaya konmuş bir neden vardır ve sebep olan hastalık tedavi edilebilirse livedo retikülaris de düzelir.

Livedo Retikülaris Nedenleri Nelerdir?

Livedo retikülariste venöz damarlarda belirginleşme vardır. Bunun nedeni damarın dilate olması (genişlemesi), bir noktada herhangi bir sebeple basıya uğraması ya da tıkanması suretiyle akımın sekteye uğraması, damar içinde biriken maddeler ya da oluşan pıhtının genişlemeye neden olması olabilir.

Endotel dediğimiz (damar duvarı) yapıda oluşacak hasarlarda da birtakım maddelerin ortama salınması nedeniyle pıhtı oluşumu görülebilir, bu da livedo retikülaris görünümüne neden olur.

Birçok teori çalışılmış olmakla beraber, livedo retikülarisin bu muhtemel mekanizmaların biri ya da birkaçının bir araya gelmesi nedeniyle oluşan bir klinik tablo olduğu düşünülmektedir.

Eğer livedo retikülaris bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıkmışsa, yani sekonder livedo retikülaris kategorisinde ise buna neden olmuş olma ihtimali olan birçok hastalık vardır. Bu durumda livedo retikülarisin sistemik (tüm vücutta) olarak görülmesi beklenir.

Livedo retikülarise neden olabilecek etkenler sınıflandırılırsa şöyle bir tablo ortaya çıkar:

Metabolik Nedenler

• Hipo/Hipertiroidi
• Şok
• Pankreatit

Tiroid fonksiyon bozuklukları nadiren de olsa livedo retikularise neden olabilir.

Bazı pankreatit formlarında da ciltte livedo retikularis oluşur.

Şok tablosunun ileri fazlarında da damar duvarı hasarı nedeni ile livedo retikularis görülebilir.

Hematolojik-Pıhtılaşmayla İlgili Nedenler

• Antifofolipid sendrom
• Sneddon sendromu
• Kryoglobulinemi
• Multiple Myelom
• Polistemia vera
• Esansiyel trombositemi
• Protein C ve S eksikliği
• Derin ven trombozu
• Dissemine intravasküler koagülasyon
• Trombositopati
• Trombotik trombositopenik purpura
• Hemolitik üremik sendrom

Hematolojik nedenli livedo retikülaris olgularında en sık rastlanan neden özellikle orta ve küçük çaplı damarlarda oluşan mikrotrombüs dediğimiz ufak pıhtılardır.

Bu pıhtılar damarın seyri boyunca ilerleyen kan akımını engellerler ve devamında livedo retikularis oluşumuna neden olurlar.

Otoimmün Nedenler

• Küçük damar vaskülitleri
• Orta çaplı damar vaskülitleri
• Poliarteritis nodoza
• Wegener Granülamatozu
• Mikroskopik polianjit
• Nodüler vaskülit
• Tromboanjitis obliterans
• Büyük damar vaskülitleri
• Takayasu arteriti
• Temporal arterit

Livedo retikularisin nedeni otoimmün ya da romatolojik nedenler ise burada patogenezde (hastalığın mekanizması) vücudun savunma sistemine ait bazı hücre ve elemanların damar duvarına saldırması rol oynar.

Bu kontrolsüz saldırı ve buna damar duvarının verdiği cevap livedo retikülaris tablosunun nedenidir.

Neoplaziler (Kanser)

• Böbrek kanseri
• İnflamatuar meme kanseri

Böbrek kanserlerinde vücudun kırmızı kan hücrelerinin yapımını artıran eritropoietin isimli maddenin salınımı artar. Çünkü bu maddenin normalde salındığı yerlerden birisi böbrektir ve böbrek kanserinde bu salınım kontrolsüz gerçekleşir.

Oluşan bol miktarda kırmızı kan hücresi kanı yoğunlaştırır ve pıhtılara neden olur. Bu durum livedo retikülarise neden olabilir.

İnflamatuar meme kanserinde de kanserli dokudan salınan inflamatuar (iltihabi) maddeler damar duvarına toksik etkilidir. Oluşan cevap livedo retikularisin nedenidir.

Lenfomalar

• Akut lenfosittik lenfoma
• Anjiotrofik lenfoma
• Mikozis Fungoides

Lenfomalarda kontrolsüz çoğalan lenf hücreleri gerek salgıladıkları maddelerle gerekse hücrelerin kendilerinin damar duvarında yoğunlaşarak tıkayıcı etki oluşturması ile livedo retikularise neden olur.

Bağ Dokusu Hastalıkları

• Dermatomyozit
• Sistemik Lupus Eritematozus (kelebek hastalığı)
• Sistemik skleroderma
• Sjögren hastalığı (kuru göz kuru ağız sendromu)
• Romatoid Artrit

Bağ dokusu hastalıklarında livedo retikülaris oluşumuna neden olan mekanizma olarak öne sürülen, kan dolaşımında immün kompleks ismi verilen antijen-antikor kümelerinin kan damarı duvarlarına çökerek lokal hasar oluşturması ve bunu takiben oluşan damar duvarı zedelenmesidir.

Enfeksiyonlar

• Hepatit C
• Mikoplazma pneumonia enfeksiyonu
• Brusella
• Coxiella Burnetti
• Tuberküloz (Verem)
• Meningokoksemi (meningokok bakterisinin kanda enfeksiyon yapması)
• Streptokoksemi (streptekok bakterisinin kanda enfeksiyon yapması)
• Riketsia
• Tifo
• Sifiliz
• Endokarditler

Vücudumuzda meydana gelen enfeksiyonlar damar duvarını direkt tutuyor olsun ya da olmasın birtakım sistemik etkilere neden olur.

Bu etkilere iltihabi reaksiyonlar denir ve çoğu zaman vücudun enfeksiyona neden olan organizmayı (mikrobu) yok etmesini ve varsa doku hasarını onarmayı amaçlayan kompleks reaksiyonlardır.

Bu reaksiyonlar oluşurken kan hücreleri ve damar duvarları (endotel) tarafından bazı maddeler salınır. Bu maddeler iltihabı yanıtta görev alan maddeler olmakla beraber eğer kontrolsüz ve aşırı bir yanıt verilmiş olur ise hedeflenenin aksine vücudun kendi dokularına zarar verirler.

Bunu vücudun kendisine istemeden verdiği bir zarara benzetebiliriz. Bu durumda da livedo retikülaris ortaya çıkabilecek muhtemel durumlardan biri olabilir.

Nörolojik ya da Nörolojik Tutulumu Olan Hastalıklar

• Pernisyöz anemi
• Diyabet (Şeker hastalığı)
• Apopleksi (inme, felç)
• Poliomyelit (omurilik iltihabı)
• Ensefalit ( beyin dokusu iltihabı)
• Parkinson hastalığı
• Beyin hasarı

Beyin ya da sinir sisteminin diğer bölümlerinden kaynaklanan hasarlar santral sebeplere bağlı hasarlar olarak adlandırılır. Damar duvarını ya da kan akımını ilgilendiren beyin hasarları livedo retikularise neden olabilir.

Diyabette de livedo retikülaris yine nörolojik kökenli olmakla beraber diyabetin damar duvarına zararlı etkisinin de rolü vardır. Şeker hastalarının damar duvarları kırılgan ve hasara duyarlı bir hale gelir.

Diyabetin komplikasyonlarından olan nöropati, diyabet nedenli sinir fonksiyonu bozukluğu demektir. Damar duvarlarında görevli sinir dallarının hasarı livedo retikularise yol açabilir.

İlaçlara Bağlı

• Amantadin
• Minosiklin
• İnterferon beta
• Katekolaminler
• Bizmut

Bazı ilaçların yan etkileri olarak livedo retikülaris bildirilmiştir. Bu durum geçici ya da kalıcı olabilir.

Bu ilaçlara örnek olarak grip ve Parkinson hastalığında kullanılan Amantadin, tetrasiklin sınıfına mensup bir antibiyotik olan Minosiklin, bazı viral hastalıklarda kullanılan Interferon beta, sempatik sistemi desteklemek amacıyla verilen katekolaminler ve bazı sindirim sistemi hastalıkları için kullanılan bizmut verilebilir.

Livedo Retikularis Teşhisi

Livedo retikularis teşhisi diğer birçok Dermatolojik hastalıkta olduğu gibi esas olarak fizik muayene ile konur. Fizik muayene ve şikâyet öyküsü çoğu vakada tanı koymaya yeterlidir. Livedo retikularisin tipik görünümü hekimin tanımasını kolaylaştırır.

Öte yandan livedo retikularisin multifaktöriyel (birçok nedeni olabilen) bir rahatsızlık olduğu göz önüne alınarak hekim tarafından daha detaylı ve altta yatan muhtemel sebepleri bulmaya yönelik olarak başka tetkikler de istenebilir.

Bunlar deri biyopsisi, tam kan sayımı, antikor tayininde kullanılan kan testleri, vücutta bir kitle/kanser ihtimalini araştırmak için ultrason, bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme tetkikleri olabilir.

Livedo Retikularis Tedavisi

Livedo retikularis tedavisi yapılırken hastalığın hangi kategoriye girdiğinin tayin edilmesi önem taşır.

Çünkü bazı formlarda altta yatan bir hastalık yoktur, bir sebep gösterilemez. Hastayı rahatsız etmiyor ve ciddi bir patolojiye bağlı değilse tedavi edilmeden izlenebilir.

Aksine bazı ciddi hastalıklara bağlı oluşan livedo retikularis tabloları ise altta yatan hastalık ile beraber acil olarak tedavi edilmelidir.

Tanıda bu ayrımın yapılması tedavide önemlidir.

Çoğu livedo retikularis vakası kendiliğinden ya da etkilenen bölgede soğuktan kaçınılması ve sıcak uygulanması ile düzelir.

• Doğumda ya da çocukluk çağında başlayan bir tablo varsa bunun geçici olup olmadığı izlenir. Geçici değilse ailevi nedenler araştırılır, altta yatan somut bir patoloji genelde düşünülmez.
• Erişkinlikte başlayan bir hastalık tablosunda lezyonun simetrik mi asimetrik mi olduğuna bakılır.
  • Simetrik ise geçici ya da kalıcı oluşu izlenir. Kalıcı olması hekimi damar sertliği, kelebek hastalığı, dermatomyozit, poliarteritis nodoza gibi bazı bağ doku hastalıklarına yönlendirir. İlgili hastalığın tedavisi ya da kontrol altına alınmasına yönelik tedaviler uygulanır. Örnek verecek olursak lupus hastası bir bireyde Hidroksiklorokin tedavisi lupusu kontrol altına alacak, böylelikle livedo retikularis hafifleyecektir.
  • Asimetrik başlangıçlı bir erişkin livedo retikülarisinde düşünülmesi ve ekarte edilmesi gereken hastalıklar enfeksiyonlar, kan hastalıkları, ilaç reaksiyonları ve kanserlerdir. Bunlara yönelik tetkikler yapılır ve tespit edilmesi halinde tedavi uygulanır. Tedavi yanıtının livedi retikularisi hafifletmesi beklenir.

Bu noktada da enfeksiyon varsa antibiyotikler, kan hastalığı varsa tespit edilerek tedavi edilmesi, bir kanser söz konusu ise kanserin cerrahi, kemoterapi ya da radyoterapi ile tedavisi eşlik eden livedo retikularisin ortadan kaybolmasına yardımcı olur.

Özetleyecek olursak livedo retikularis tedavisinde altta yatan hastalık varlığı ya da yokluğu tedavinin belirlenmesinde çok önemlidir.

Tespit edilen bir hastalık varsa ona yönelik spesifik tedavi uygulanır ve livedo retikularisin düzelmesi beklenir.

Altta yatan bir sebebin gösterilemediği livedo retikularis tablolarında düzenli aralıklarla izlem, soğuktan kaçınma ve sıcak uygulaması gibi yöntemler denenir. Bazı vakalarda düzelme görülebilir.

Tedavide özel parantez açılması gereken bir diğer husus da ilaçlara bağlı oluşan livedo retikularis tablosudur.

Eğer hastanın şikayeti daha önce kullanmayıp yeni kullanmaya başladığı bir ilaçtan sonra gelişti ise başvurusunda doktoruna bundan mutlaka bahsetmeli, livedo retikularisin ilaca bağlı olup olmadığının doktoru tarafından araştırılmasına imkan tanımalıdır.

Livedo retikularis tablosuna yol açabildiği bilinen bazı ilaçlar olsa da hastanın kişisel ve genetik özelliklerine göre bilinen ilaçlar arasında bulunmayan ancak hastanın kullandığı birtakım ilaçların da livedo retikularise neden oluyor olabileceği akılda tutulmalıdır.

Eğer spesifik bir ilaca bağlı  livedo retikularis tablosu oluştuğu düşünülüyorsa en uygun ve öncelikli tedavi ilacın kesilmesidir.

İlaç kesilir, hekim hastasına başka bir ilaç verir.

Livedo Retikularis Tedavi Edilmezse

Livedo retikularis birçok hastada tedavisiz kendi kendine düzelebilir. Bir sebebin ortaya konulmadığı lezyonlar zaman ilerledikçe küçülebilir.

Bir hastalıkla beraber ortaya çıkan lezyonlar ise tedavisiz kaldıklarında hastalığın ilerlemesine paralel olarak ilerleme gösterir, yaygınlaşır.

Tanı konduğu anda livedo retikularisin nedenleri sorgulanmalı ve tedavi edilmelidir.

Livedo Retikularise Ne İyi Gelir?

• Livedo retikulariste tanı konduğu anda altta yatan bir hastalık varlığı incelenmelidir.
• Bu süreçte soğuktan korunmak, lezyonun olduğu bölgeyi sıcak tutmak, istirahat ve yeterli dinlenmek livedo retikularise iyi gelecektir. Livedo retikulariste lezyonun soğuğa maruz bırakılması ve yorgunluk ilerlemeye yol açabilir.
• Sigara içiliyorsa mutlaka bırakılması gerekir.
• Etken olarak bir ilaç reaksiyonu düşünülüyorsa o ilacın kullanımına devam edilmesi lezyonun büyümesiyle sonuçlanabilir.

Hamilelerde Livedo Retikularis

Hamile kadınların vücutlarında bu süreçte birçok değişiklik görülür.

Bunlar arasında pıhtılaşma yakınlığının artması ve vücutta ödem artışı da vardır.

Bu iki tablo aynı zamanda livedo retikularis oluşumuna neden olabilecek durumlardandır.

Hamilelikte oluşan livedo retikularis izlenmeli, takip altında tutulmalıdır.

Genelde komplikasyona neden olmaz ve eğer oluşmuş ise hamilelik süreci bittiğinde ortadan kaybolur.

Bebek ve Çocuklarda Livedo Retikularis

Livedo retikularisin sık görülen formlarından biri bebeklerde ve çocuklarda görülmesidir.

Doğuşta bebeklerde doğal olarak var olabilir, patolojik olarak değerlendirilmez ve bu özel görünüme kutis marmoratus ismi verilir.

Kutis marmoratus genellikle bebeğin büyüyerek damar sisteminin olgunlaşması ile ortadan kalkar.

Bazı durumlarda tablo kalıcı olabilir. Bu durumda ailevi yatkınlık ve başka semptomlar da varsa altta yatan muhtemel hastalıklar araştırılmalıdır.

Livedo Retikülaris için Hangi Doktora Gidilir?

Livedo retikularis ile ilgili olarak başvurulacak ilk bölüm Dermatoloji bölümü olmalıdır.

Dermatologları ilgilendiren bir rahatsızlık olmakla beraber Livedo retikularisin birçok farklı organ sistemi ve patolojik mekanizmadan kaynaklanan bir hastalık olabileceği akılda tutulmalıdır.

Dermatoloji hekimi şayet altta yatan başka bir hastalıkla ilişkisi olduğunu düşünüyor ise başka bölümlere danışabilir ya da sevk edebilir.

Önemli olan nokta livedo retikularisin başka bir hastalığa bağlı oluşup oluşmadığının teşhisi, eğer böyle bir kanı oluştu ise ilgili bölümle beraber tedavi planının yapılmasıdır.

Livedo retikularis bazen hiçbir sebebe bağlı olmadan kendisi spontan olarak oluşmuş ya da doğumdan bu yana var olabilir. Altta yatan bir ciddi hastalık olmayabilir.

Bazen de bir başka hastalığın tezahürü olarak ortaya çıkmış, araştırılması gereken patolojileri işaret eden bir durum da olabilir.

İkinci ihtimal göz önüne alınarak, livedo retikularis şüphesi varsa hiç vakit kaybedilmeden bir hekime başvurulmasında fayda vardır.