Makat Kanseri

Makat Kanseri (Anüs Kanseri) Nedir?

Kanser; vücut dokularında bulunan normal hücrelerin kontrol dışı büyüyüp çoğalmasına denir. Bu çoğalma ilerlerse diğer doku ve organlara da invaze olabilir (yayılım gösterebilir).

Makat kanseri; sindirim kanalının son kısmı olan anüs adlı bölgenin kanseridir. Anüs kalın bağırsağın son kısmı olan, dışkının bir süre depo edildiği rektum adlı organın son kısmında bulunur. Anüs dışkının atılmasını sağlayan bir çeşit kanaldır.

Anüs Kanseri anüsü oluşturan hücrelerin yada etrafındaki hücrelerin anormal çoğalmasıyla oluşur. Burada oluşan kanser çoğunlukla skuamöz hücreli (anüsü oluşturan yassı hücreler) kanserdir. Ancak nadiren diğer tip kanserler de görülebilir. Tüm sindirim sistemi kanserlerinin %3 ünü  oluşturur. Toplumda görülme sıklığı 100000 de 1'dir. Her iki cinsiyette de eşit sıklıkta görülür. Genellikle ileri yaşta görülebilmekle birlikte nadiren genç kesimde de görülebilir.

Makat Kanseri Tipleri

Skuamöz (Yassı) Hücreli Karsinom: En yaygın anüs kanseri tipidir.%90 bu tip görülür. Anal kanalda bulunan yassı epitelden gelişir.

Adenokarsinom: Anüste dışkının kolaylıkla dışarı atılmasını sağlayan mukus üreten hücreler bulunur. Bu hücrelerin çoğalıp oluşturduğu kansere adenokarsinom denir.

Bazal Hücreli Karsinom: Anal kanalın derisindeki bazal hücrelerden gelişen kanserdir. Bazal hücreler sadece anal kanaldaki deride bulunmaz. Deri bulunan her yerden gelişebilen cilt kanseri türüdür.

Melanom: Deriye melanin adlı pigmentle renk veren melanosit adlı hücrelerden gelişen kanserdir. Yine anal kanalın derisinden gelişen bur cilt kanseri tipidir. Kadınlarda daha sık görülür.

Küçük Hücreli Kanser: En agresifidir. %80 lenf bezlerine sıçrar.

Makat Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Makat Kanserinin belirtileri spesifik değildir (sadece bu hastalığa özgü bulguları yoktur). Ancak görülen belirtiler hastayı rahatsız edici tarzda olduğu için genellikle tanı erken evrede konur.

Bu belirtiler;

• Kanama: Buradaki kanama büyüyen kanserli dokunun kanalı daraltıp dışkının geçişini zorlaştırmasına bağlı dışkılama sonrası olabilir. Bu tarz kanama genellikle sürüntü şeklinde ve ağrılıdır. Bazen ilerlemiş olgularda kanserli dokunun damarlara invazyonuna (yayılımına) bağlı şiddetli kanamalarda olabilir.
• Ele gelen kitle: İlerlemiş kanser olgularında kanserli doku ele gelebilir. Bu kişiler çoğunlukla dışkılama yapamaz. Buna bağlı karın ağrısı, kabızlık sorunundan yakınırlar.
• Anal bölgede tekrarlayan ağrı ve kaşıntı: Oluşan kanser topluluğunun sinirlere baskı uygulamasına bağlı ağrı, kaşıntı olabilir. Bazen hastalar şiddetli ağrıdan dolayı o bölgeyi tamamen temizleyemez. Buna bağlı olarak da kaşıntı oluşabilir.
• Bağırsak hareketlerinin değişmesi: Kitlenin yaptığı bası bağırsak boşalmasını bozabilir. Buna bağlı hastalarda kabızlık, ishal görülebilir. Hastalar genellikle hekime normal olan bağırsak alışkanlıklarının değişmesi şikayetini de eklerler. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekmektedir.
• Dışkı çapının incelmesi: Kitlenin kanala yaptığı bası sonucu kanal çapı daralır. Dışkı bu dar kanaldan geçerken şekil değiştirip incelir.
• Akıntı: Anal kanal mukus üreten hücrelerden zengindir. Bu mukusu yüzeylerine uygulanan teması algıladıkları zaman arttırırlar. Bu hücreler kanserli dokunun kendilerini irrite etmesine bağlı mukus üretimini arttırarak akıntı oluşumuna neden olur. Hemen en sık görülen bulgularındandır.
• Anal bölge ve/veya kasık bölgesinde şişmiş lenf nodları: Anal kanal kanserleri tiplerine göre değişmekle birlikte lenfatik metastazı (yayılımı) severler. Bu yayılımı genellikle kanal etrafı ve inguinal (kasık) bölgesine yaparlar.

Makat Kanseri Nedenleri Nelerdir?

Makat kanserinde birçok  neden hastalığın gelişiminde rol oynar.

En önemlileri;

• HPV(Human Papilloma Virus): HPV (İnsan Papilloma Virüsü) anal kanal kanserlerinin en önemli nedenidir. En sık rastlanan tipleri tip 16 ve 18 dir. Esasında HPV’nin kanser yarattığı başlıca organ rahim ağzı (serviks) dır. Ancak anal kanalda da kanser yaratabilir. HPV enfeksiyonlar makatta yer edindikten sonra 1-2 yıl sessiz kalır. Bunların %90'ı kaybolur. Kalan %10'u tekrarlayan makat siğiline yol açar. Bu tekrarlayan olguların %5'inde makat kanseri görülür. Yani HPV ile enfekte olmuş kişilerin sadece %5'inde kanser olgusu gelişir.
• Çok Eşlilik: Birden fazla cinsel ilişki partneri HPV ye yakalanma olasılığını daha da arttırarak anal kanal kanseri gelişimi riskini arttırır.
• Anal Seks: Cinsiyet fark etmeksizin anal yolla cinsel ilişki anal kanal riskini arttırır. Anal ilişki ayrıca hemoroid (basur), fissür (makat çatlağı), fistül (makattan yol oluşumu) gibi diğer anal kanal hastalıkları için de risk faktörüdür.
• Diğer Kanserleri de barındırma: HPV’nin yol açtığı serviks kanseri, penis kanseri gibi kanserler anal kanal kanseri için risk faktörüdür. Ayrıca bu kanserlerin çökerttiği bağışıklık sistemi de risk yaratır.
• Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar: Özellikle anal yolla cinsel ilişkiye giren kişilerde cinsel yolla bulaşan bel soğukluğu (gonore), sfiliz (frengi), klamidya gibi enfeksiyonlar makat kanseri riskini belirgin derecede arttırır.
• Yaş: Birçok kanserde olduğu gibi burada da yaş arttıkça risk artar.
• Bağışıklık Sistemi: Bağışıklık sistemi zayıf olan insanlar (HIV hastaları, kemoterapi hastaları gibi) kansere daha eğilimlidir. Bu anal kanal kanserleri için de geçerlidir.
• Sigara: Hemen her kanserde risk faktörü olan sigara bu kanser türü içinde risk faktörüdür.
• Bölgesel İnflamasyon: Anal kanalda olan benign (iyi huylu) hastalıklar (hemoroid,fissür, fistül gibi) ve onların oluşturduğu inflamasyon anal kanal kanseri için risk faktörüdür.
• Pelvise Radyasyon Alma Öyküsü: Radyasyon (özellikle sık aralıklarla ve yüksek dozda) o bölgedeki hücrelerin yapısını bozarak kanser gelişimine zemin hazırlayabilir.

Makat Kanseri Teşhisi

Makat kanserinin tanısı bu bulgulara sahip hastaların yapılan fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Ancak bazen ileri yaşlardaki hastalara tarama testi olarak uygulanan dışkıda gizli kan testi (GGK) ile de tesadüfen tanı konulabilir.

Rektal muayenede (parmakla anüsten girilerek yapılan muayene) ele gelen kitle, kasık ve anal bölge lenf nodu; şişliği gibi bulgular bu hastalığı düşündürür. Hastalara ileri tetkikler yapılır. Bu tetkikler;

Anoskopi: Anüse ışıklı bir tüple bakıp ayrıntılı inceleme yöntemidir.

Endo-Anal Ultrason: Anal kanaldan bir prob yardımıyla girilerek kanalsa bir anormallik olup olmadığını tespit eder.

Kolonoskopi: Bağırsağa kamera ile girip izleme yöntemidir. Biyopsi (dokudan parça alma işlemi)  alınıp tanı konulmasını sağlar. Eğer biyopsi sonucu kanser gelirse MR yöntemiyle tümörün yayılımına bakılır.

MR (Manyetik Rezonans görüntüleme): Bu yöntemle tümörün çapı, çevre dokulara yayılımına bakılabilir. Genellikle biyopsi sonucu malign geldiyse kanserin ne kadar yayılım yaptığına bakmak için istenen tetkiktir.

Makat Kanseri Evreleri

Makat  kanseri evrelemesi kanalın iç tarafından dış tarafına doğru tabakaların tutulumuna ve lenf nodu tutulumuna göre yapılır. Evreleme manyetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (BT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) ile yapılır. Makat tabakaları içten dışa doğru mukoza, submukoza (mukozanın hemen alt tabakası), musküle (kas tabakası) ve seroza (kanalı saran zar yapısı) dan oluşur.

Buna göre;

• Tis: Tümör henüz hücre içindedir. Yayılım göstermemiştir.
• T1: Tümörün toplam çapı 2 cm veya 2 cm’nin altındadır.
• T2: Tümörün toplam çapı 2-5 cm arasıdır.
• T3: Tümörün toplam çapı 5 cm'nin üzerindedir.
• T4: Tümör vajina, idrar kesesi, prostat gibi komşu organlara yayılım göstermiştir.
• Nx: Rektum etrafındaki lenf bezlerinin varlığı değerlendirilemiyor.
• N0: Rektum etrafı lenf bezlerinde tutulum yoktur.
• N1: Rektum etrafı lenf bezlerinde tutulum vardır.
• N2: Kasık bölgesi lenf bezlerinin tek taraflı tutulumu vardır.
• N3: Rektum etrafı lenf bezleri ve 2 taraflı kasık bölgesi lenf bezi tutulumu vardır.
• Mx: Makat kanserine bağlı uzak organ  yayılımı olup olmadığı değerlendirilemiyor.
• M0: Makat kanserine bağlı uzak organ yayılımı yoktur.
• M1: Makat kanserine bağlı uzak organ yayılımı vardır.
• Evre 1: T1N0M0’dır. Yani tümör çapı 2 cm veya 2 cm'nin altındadır. Lenf nodu tutulumu ve uzak organ metastazı yoktur.
• Evre 2: T2N0M0 yada T3N0M0’dır. Yani tümör çapı 2-5 cm arasında veya 5 cm'nin üzerindedir. Ancak lenf nodu tutulumu ve uzak organ metastazı yoktur.
• Evre 3A: T1N1M0 veya T2N1M0 veya T3N1M0 veya T4N0M0’dır. Yani tümör çapının kaç cm olduğunun önemi yoktur. Rektum etrafındaki lenf bezlerinin tutulumunun olması ve uzak organ metastazının olmaması kanseri evre 3A yapar. Yada tümör etrafındaki organlara yayılım göstermiştir. Ancak rektum etrafı lenf nodu tutulumu ve uzak organ metastazı yoktur. Bu da onu evre 3A yapar.
• Evre 3B: T4N1M0.Yani tümör etraf dokulara yayılmış, rektumetrafı lenf nodlarını tutmuş, ancak henüz uzak organ metastazı yapmamıştır.
• Evre 4: Herhangi bir T, herhangi bir N ve M1. Yani tümör çapı, etraf dokulara yayılım yapıp yapmadığı, lenf nodu tutulumu olup olmaması önemli değildir. Uzak organ metastazı varsa bu kanseri direk olarak evre 4 yapar.

Makat Kanseri Tedavisi

Makat kanserinin tedavisi hastanın genel durumuna, tümörün evresine, yayılım durumuna göre değişmektedir.

Genel olarak tedavi şekilleri:

Cerrahi: Genelde erken evre küçük yapıdaki kanserlerde uygulanan tedavi şeklidir. Tümör ve etrafındaki sağlıklı dokunun bir kısmı birlikte çıkarılır. Burada önemli olan, cerrahi riskini arttıran durum eksternal sfinkter denilen istemli olarak dışkıyı tutmaya yarayan kas tabakasına zarar vermeden ameliyatı tamamlamaktır. Cerrah bu konuda çok dikkatli olmalıdır.

Kemoterapi+Radyoterapi Kombinasyonu: Günümüzde çoğunlukla uygulanan esas tedavi kombinasyonudur. Kemoterapi ilacın damardan veya ağızdan alınıp dolaşım sistemine geçmesi sonucu kanser hücrelerini öldürür. Bu tedavi vücudun normal fonksiyonunda hızlı bölünen kıl kökü, sindirim sistemi hücreleri gibi hücrelere de zarar verir. Bu yüzden bu tedavinin yan etkileri arasında bulantı, kusma yada saç dökülmesi gibi problemler vardır.

Radyoterapide ise hastaya X ışınları denen yüksek enerjili ışınlar verilir. Burada direk kanser hücreleri hedef alınır. Bu yüzden kemoterapide görülen yan etkiler görülmez. Ancak burada sağlıklı dokulara da temas edebilen ışınlar o dokulara da zarar verebilir.

Bu tedavilerin beraber uygulanması kanserin ortadan kalkma ihtimalini arttırır. Genellikle kemoterapi 1. ve 5. Haftalarda radyoterapi ise ilk 5 hafta uygulanır. Bu tedavi yöntemi gerekli görüldüğünde cerrahi tedavi sonrası bazı hastalara da uygulanabilir.

Abdominoperineal Rezeksiyon (Miles Ameliyatı): Bazen kemoterapi ve radyoterapiye yanıt alınamayan durumlarda uygulanacak cerrahi yöntem değişir. Böyle bir durumda hastanın anal kanalı, rektumu, kalın bağırsağının bir kısmı çıkarılıp kalan bağırsak bölümüne karından ağızlaştırma işlemi (kolostomi) yapılır. Açılan kolostomi sayesinde hasta dışkısını o bölgeye bağlanan kolostomi torbasına yapar. Bu yönteme “Abdominoperineal  Rezeksiyon” denir.

İmmünoterapi: Bu yöntemde hastanın kendi bağışıklık sistemi hücreleri kullanılarak uygulanan tedavidir. Pek etkili değildir çünkü kanser hücreleri kendilerini bağışıklık sisteminden koruyacak maddeler salgılarlar. Genellikle ileri evrede olan; diğer tedavi şansını yitiren kişilere uygulanır.

Makat Kanseri Tedavi Edilmezse

Makat kanserinde belirtiler hastayı rahatsız edici tarzdadır (aşırı ağrı, yanma, kaşıntı, kanama gibi). Bu yüzden tanısı erken evrede konur. Ancak tanı konamamış veya tedaviyi reddeden ileri evre olgularda yayılım ve buna bağlı oluşacak komplikasyonların riski artar.

Çok ilerlemiş vakalarda artan yayılıma bağlı kalın bağırsak, lenf nodu yada uzak organlarda tutulum olabilir. Buna bağlı uygulanacak tedavi de daha agresifleşebilir (abdominoperineal rezeksiyon gibi).

Agresifleşen tedavi sonucu oluşabilecek komplikasyon riski de artar (uygulanacak büyük cerrahi girişime bağlı sfinkter yaralanması, kemoterapiye bağlı bağışıklık sistemi baskılanması ve enfeksiyonlara açık hale gelme gibi).

Makat Kanserine Ne İyi Gelir?

Makat kanserinde esas tedavi yöntemi kemoterapi+radyoterapi kombinasyonu, erken evrede ise cerrahi tedavidir. Bu tedavi olabildiğince erken uygulanması oluşabilecek yayılım ve komplikasyon riskini azaltır.

Bunun yanı sıra uygulanabilecek sıcak su oturma banyosu o bölgedeki kasların gevşemesini sağlayarak ağrıyı azaltabilir.

Lifli gıdayla beslenme, bol sıvı alımı, yağdan fakir beslenme de dışkının kıvamını yumuşatır. Bu sayede boşaltım daha rahat olup daha az ağrı duyulur.

Ayrıca kanserden korunma amaçlı HPV aşıları, sigara kullanmama, tek eşlilik, anal ilişkiden kaçınma,  kondom kullanımı gibi yöntemlere başvurulabilir.

Makat Kanseri İlaçları

Makat Kanserinde günümüzde uygulanan asıl tedavi kemoterapi ve radyoterapidir. Kemoterapide sisplatin, 5FU (5 florourasil), kapesitabin, mitomisin gibi ilaçlar kullanılır.

Sisplatin hücrenin çekirdeğinde bulunan DNA'nın yapısını bozar. Bunun sonucunda hücre bölünmesi durur ve hücre bir süre sonra ölür. Yan etkileri arasında bulantı ve saç dökülmesi vardır. Bu yüzden antiemetik (bulantı kusmayı önleyen ilaçlar)le birlikte verilir.

5 florourasil yine sisplatin gibi hücredeki DNA ya etki edip yapısını bozar. Ayrıca RNA sentezini de etkiler. Bu ilacın yan etkileri arasında fotosensitivite (ışığa duyarlılık), lokal hiperpigmentasyon (belli bir bölgede deri renginin koyulaşması), dermatit gibi deri reaksiyonları vardır.

Kapesitabin de diğer ilaçlar gibi hücrenin DNA sentezini bozarak etki eder. Ağızdan alınır bağırsaklarda 5 florourasile dönüşerek etki eder. Yan etkileri arasında mukozit (mukoza bulunan ağız içi, bağırsaklar, anüs gibi organlarda iltihaplanma), kemik iliği baskılanması (kemik iliği kan hücrelerinin üretiminden sorumludur. Bunun sonucunda kansızlık, enfeksiyonlara ve kanamalara yatkın olma hali görülebilir.), ishal görülebilir.

Mitomisin genellikle mesane (idrar kesesi) kanserinde kullanılan antineoplastik (kanser karşıtı) ilaçtır. Ancak radyoterapi ile birlikte yassı hücreli anüs kanserine de etkilidir.

Makat Kanseri Ameliyatı

Makat Kanserinde erken evre olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu tedavi yönteminde tümörlü doku lokal eksizyon denen, sadece tümor dokusu ve etrafındaki sağlam dokunun ufak bir kısmı çıkarılır. Alınan doku patolojiye gönderilir. Bu ameliyat yöntemi agresif bir yöntem olmadığı için sfinkterler zarar görmez.

İleri evre makat kanseri olgularında kanserin diğer organlara yayılımının engellenmesi için abdominoperineal rezeksiyon denen yöntem uygulanır. Bu yöntemde hastanın anüsü, rektumu, kalın bağırsağının bir kısmı çıkarılır. Kalan bağırsağın uç kısmı deriye ağızlaştırılarak kolostomi açılmış olur. Kolostomi sayesinde hasta dışkısını karın bölgesinde bulunan tek kullanımlık kolostomi torbasına yapar. Kolostominin bulunduğu yer gerek bağırsak içeriğinin yaratacağı ülserasyonlardan, gerekse o bölgede gelişebilecek enfeksiyonlardan korunmalıdır.

Gebelikte Makat Kanseri

Makat kanseri hemen tüm kanserlerde olduğu gibi yaş arttıkça riski artan kanser türüdür. Bu yüzden gebelikte görülmesi çok nadirdir. Genellikle gebelikte karın içi basıncı arttığı için anorektal benign hastalıkların (hemoroid, fissür gibi) sıklığı artar. Bu yüzden ayırıcı tanıda bunlar daha çok düşünülür.

Eğer kesin olarak makat kanseri tanısı konulduysa tedavi için gebeliğin kalan süresi, hastanın genel durumu ve kararına bağlıdır. Burada kullanılarak kemoterapötik ilaçlar ve radyoterapi elbette gebeliğe ciddi zarar verebilecek tedavilerdir. Bunların hastaya detaylıca açıklanması, buna göre karar vermesi sağlanmalıdır.

Bebek ve Çocukta Makat Kanseri

Makat kanserinin bebeklik ve çocukluk döneminde görülmesi nadirdir. Çünkü kanser için risk faktörü olan sigara, HPV, anal ilişki gibi nedenler bu yaşlarda pek görülmemektedir. Yine de anne karnında radyasyon öyküsü, annenin gebelikte sigara, alkol veya gebelik için zarar verici ilaçları kullanımı gibi nedenler sonucunda küçük yaşta da makat kanseri görülebilir. Bu durumda tedavi şekli erişkindeki gibidir. Erken evre olgularda lokal eksizyon (sadece tümor dokusu ve etrafındaki sağlam dokunun ufak bir kısmı çıkarılır) yapılmalı, illeri evrede kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonu uygulanmalıdır. Ancak bu tedavilerin yan  etkileri konusunda dikkatli olunmalıdır.

Makat Kanseri için Hangi Doktora Gidilir?

Makat Kanserine sahip hastalar bulguların belirgin olması ve yaşam standartlarını kötü etkilemesi nedeniyle erken evrede tanı alırlar.

Genellikle makatta şişlik, dışkılamada zorlanma, kanama, aşırı kaşıntıdan şikayetçidirler. Bu duruma sahip hastaların ayrıntılı bir fizik muayene ve ayırıcı tanı yapılabilmesi için bir Genel Cerrahi uzmanına danışmaları gerekmektedir.

Muayeneyi yapan cerrah ayırıcı tanıda hemoroid, fissür, fistül gibi benign hastalıkları da düşünmeli; bu hastalıkları ekarte ettikten sonra ileri tetkiklere geçmelidir.