Ortognatik Cerrahi Nedir?

Hastalardaki çene deformitelerinin düzeltilmesi için büyüme gelişim döneminin sonlandığı durumlarda yapılan cerrahi tedavilerdir. Çene kemiklerinin 3 boyutlu olarak şekil ve yön değiştirilmesi işlemidir. Genellikle genel anestezi altında yapılan, ağız dışı veya içi cerrahi prosedürlerdir.

Ortognatik cerrahi; ortodonti ile ağız, diş ve çene cerrahisi uzmanları tarafından birlikte yapılır. Cerrahi planlama kısmını ortodonti uzmanları yapıyorken, cerrahi ameliyatını çene cerrahları tarafından yapılır.

Ortognatik cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• Dişlerde çapraşıklığın dışında çene kemiğindeki bozukluklar mevcutsa (iskeletsel problemler)
• Ortodontik olarak tedavi edilebilecek durumlarda, tedavi sonrası elde edilen sonuçların bozulma ihtimali yüksek olan durumlarda daha kalıcı sonuçlar elde etmek amacıyla
• Yüz yapılarını düzeltmek ve iyi bir estetik görüntü kazanmak amacıyla
• Büyüme gelişimi durmuş hastalarda daha kısa sürede sonuç elde etmek için
• Kalıtsal çene yüz deformitelerinde
• Kamuflaj tedavisinin çapraşıklığı kapatamayacağı durumlarda

Ortognatik Cerrahi Öncesi Hazırlık

Ortognatik cerrahi öncesi bazı hazırlıkların yapılarak, hastanın hem ameliyata hazır olması hem de ameliyatın daha planlı ve rahat geçirilmesi sağlanır. Öncelikle hastalardan ayrıntılı hasta hikayesi (anamnez) alınır. Varsa bütün rahatsızlık ve bulaşıcı hastalıkları öğrenilir. Hastadan ağız içi ve dışı kayıtlar alınır.

Öncelikle hastanın ortodontik tedavisine başlanılır. Dişler hizalanır ve uygun şekilde hareket ettirilerek diş kavsi üzerinde düzgünce sıralanır. Cerrahiden en az 4 hafta önce son tel değiştirilme yapılmalıdır ve son kalan tel stabilizasyon arkıdır. Ortodontik süre için ortalama süre 10-12 aydır.

Hastalardan cerrahi öncesi bir kez daha kayıtlar alınır. Özellikle 3 boyutlu CBCT ve sefalometrik röntgenleri alınır ve analiz edilir. Çenelerin ölçüsü alınır, alçı modeller üretilir ve bunlar uygun şekilde birleştirilir. Ağız, diş ve çene cerrahları alınan modeller üzerinde prova yaparlar ve uygun konumu bulduktan sonra cerrahi splintler (çenelerin yeni pozisyonlarını sabitlemek için kullanılan metal plaklar, zincirler) hazırlanır.

Üst Çeneye Yapılan Ortognatik Cerrahiler

Bütün hazırlıklar ve analizler tamamlandığında artık cerrahi aşamaya geçilir. Alt ve üst çenelere farklı cerrahi prosedürler uygulanır. Her bir prosedürün çeneler üzerinde konumu ve hareket tipi farklıdır.

Ameliyat genel anestezi altında yapılacaksa hastalar ameliyathaneye alınır. Genel anestezi daha sık kullanılır ve ağız dışı cerrahi girişimlerde kesinlikle tercih edilir. Lokal anestezi altında yapılan ameliyatlarda ağız içi kesiler kullanılır. Üst çenede yapılan cerrahi girişimler şunlardır:

• Le Fort 1 Osteotimisi: Üst çenede dişleri saran alveolar kemiği içeren her türlü bozuklukta kullanılabilir. Bu cerrahinin aşamaları şunlardır:
• Ağız içi diş etlerinin üzerinden, diş kök uçlarının hizasından, çift taraflı azı dişlerinin arasından kesi yapılır.
• Üst dudağın kasları ve burun ile elmacık kemiğe ait yumuşak dokular kaldırılır. Kemik görünür hale getirilir.
• Planlandığı şekilde özel kemik kesi aletleri ile kemik kesilir. Bölgedeki damarlara ve sinirlere dikkat edilir.
• Rowe forsepsi denilen alet üst çeneye yerleştirilir ve kemik uygun şekilde hareket ettirilir. Gerektiği durumlarda kemik greftleri kullanılır.
• Üst çene yeni konumuna alındıktan sonra alt çeneye, çeneleri birbirine bağlayan tel bağlanır.
• Pozisyon tamamlandıktan sonra üst çenede kemik kesileri mini plaklarla sabitlenir.
• İşlem tamamlanınca İMF tekrardan açılır ve yumuşak doku kapatılarak dikilir.
• Anterior Maksiller Segmental Osteotomi (Wassmund Osteotomisi): Arka bölge kapanışın ideal olduğu veya alt çene cerrahileri kullanılarak düzeltilen durumlar, üst çenenin aşırı genişlediği durumların tedavisinde, ön bölge açık kapanışın tedavisinde uygulanır. Le fort 1 Osteotomisinden farkı bütün üst çenenin değil sadece 1. küçük azılar arası ön bölgenin cerrahi olarak tedavisini kapsar. Komplikasyonu fazla olan bir prosedürdür.
• Posterior Maksiller Segmental Osteotomi: Üst çene arka bölge dişlerinin aşırı uzadığı durumlarda protetik tedavisi öncesi amacıyla yapılır. Ek olarak kesi yapılan kemik bölgesi sadece yukarı değil, öne veya arkaya da alınabilir.

Buradaki kemik kesisi sadece arka bölgedeki dişleri içerir. Dişlerin altından kesi yapılır, aradan bir miktar kemik çıkarılır ve kemik tekrardan pozisyonlandırılır. Ardından mini plaklarla sabitlenir.

• Cerrahi Destekli Hızlı Damak Genişletme (SARPE): Büyüme gelişimi tamamlamış hastalarda, üst çenesindeki damağı genişletmek amacıyla uygulanır. Üst çenedeki süturlar artık kapandığından yapılan genişletme hareketlerine direnç gösterir. Bu cerrahideki amaç hem direnç noktalarını kırmak hem de daha kalıcı sonuçlar elde etmektir. SARPE cerrahisinde yapılan işlemler şunlardır:
• Yumuşak doku kaldırıldıktan sonra kemik direnç merkezleri (süturlar) kırılır. Üst çeneye distraksiyon cihazı yerleştirilir.
• Yumuşak doku kapatılır ve dikilir. Ortodonti uzmanının önerdiği şekilde distraksiyon cihazının üzerindeki vidalar aktive edilerek genişletme yapılır.

Alt Çeneye (Mandibula) Yapılan Ortognatik Cerrahiler

Alt çenedeki ortognatik cerrahiler daha farklı prosedürleri içerir. Farklı kemik kesileri uygulanır. Alt çenenin farklı bölgelerine göre bu cerrahiler şekillenir. Mandibulaya yönelik cerrahiler şunlardır:

• Vertikal Ramus Osteotomisi (Vertikal subkondiller osteotomi / Vertikal Subsigmoid Osteotomi): Alt çene Ramus bölgesinde yapılan cerrahilerdir. Alt çenenin geriletilmesi, asimetri durumunda rotasyon yaptırılması, küçük ilerletmeler amacıyla yapılır. Genel anestezi altında genellikle ağız dışı kesiler kullanılır lakin ağız içi kesilerin kullanıldığı durumlar da vardır. Yapılan aşamalar şunlardır:
• Çift taraflı yumuşak dokular kaldırılır.
•  Özel kemik kesileri ile dik bir şekilde iki tarafta da mandibular Ramus kesilir.
• Alt çenenin yeni konumu ayarlanır ve kemik bölgeleri mini vidalar ile sabitlenir.
• Yumuşak doku kapatılır ve dikilir.
• Ters L ve C osteotomileri: Nadir olarak yapılan cerrahi prosedürlerdir. Çoğunlukla ağız dışı kesiler kullanılır. Genellikle dar alt çenelerde tercih edilir. Alt çeneden kaynaklı öl bölge açık kapanışta yapılır. Kesi hatları alt çene ramusunda C ve L şeklindedir. İhtiyaç duyulduğunda kemik greftleri kullanılabilir.
• Bilateral Sagital Split Osteotomisi: Alt çene ortognatik cerrahilerinde en çok kullanılan tekniktir. Ağız içi kesiler kullanılır. Alt çenenin ramusu ve çenenin tamamını içeren bozuklukların tedavisinde kullanılabilir. Yapılan aşamalar şunlardır:
• Yumuşak doku ağız içerisinde kaldırılır.
• Kesi hattı ramusun iç bölge ortasından dik olarak başlayıp, 1. büyük azı dişine kadar uzanır. Kesi sırasında sinir ve damarlara dikkat edilir. Kesi çift taraflıdır.
• Kesi hattından kemik bölgeleri ayrılır.
• Mandibula yeni konumuna getirilir ve üst çene ile İMF yardımıyla sabitlenir.
• Alt çene kemik parçaları mini vida ve plaklarla sabitlenir ve İMF açılır.
• Yumuşak doku kapatılır ve dikilir.
• Operasyon sonrasında uygun kapanışa yardımcı olmak için İntermaksiller (çeneler arası) lastikler hastaya uygulanır.
• Mandibular Korpus (gövde) Osteotomisi ve Basamak (step) Osteotomisi: alt çene gövde bölgesinde yapılan cerrahi işlemlerdir. Buradaki operasyonlarda geri bozulma oranı daha düşüktür. Ağız içi kesiler uygulanır. İşlem sırasında mandibular sinire dikkat edilmesi gerekir. Alt çene fazla geliştiği, ileri konumda olduğu bozukluklarda ve alt çenenin geri olduğu durumlarda kullanılır. İlerletme yapıldığı durumlarda kemik greftlerinin kullanılması lazımdır.

Kemik kesi hatları alt çenenin gövde bölgesinde ya dik ve düz şeklinde ya da basamak şeklinde yapılır.

• Anterior Subapikal Osteotomi: Ağız içi kesiler kullanılır. Sık uygulanmaz. Alt çene ön bölge dişlerinin her yönde hareketi amacıyla yapılır. Dişlere zarar verme ihtimali yüksek bir cerrahi prosedürdür. Alt çene ön bölge dişlerinin kök ucunun altından yapılan kesilerle ön bölge istenilen yönde hareket ettirilir. Eğer yukarı doğru hareket isteniliyorsa kesi yapıldıktan sonra oluşan boşluk kemik grefti ile doldurulması lazımdır. Bu greft alt çene ucundan kesilerek alınır.
• Posterior Subapikal Osteotomi: Çok az uygulanır. Alt çene arka bölge dişlerinin aşırı sürdüğü veya ankiloz olarak çene içerisinde sabit kaldığı durumlarda kullanılır. Aynı zamanda bu yöntemde kesilen kemik bölgesi sadece yukarı aşağı değil, ön arka yönlerde de hareket ettirilebilir.
• Total Subapikal Osteotomi: Altçenede dişlerin tamamının bulunduğu kemik bölümünün aşırı yukarı veya aşağı olduğu durumlarda kullanılır. Ekstradan ön bölge açık kapanışı tedavi edilecekse kemik greftlerinin kullanılması gerekir. Dişlere eğim verilerek dişsiz alanların kapatılmasında da tercih edilebilir.
• Genioplasti: Alt çene ucunun her türlü cerrahi uygulamasıdır. Özellikle yüz estetiği konusunda sık yapılan ameliyatlardır. Ağız içi yapılan prosedürlerdir. Bu işlem sırasında çene ucu kasının (mental kas) korumasına önem gösterilir.

Ortognatik Cerrahi Kimlere Yapılmaz?

Ortognatik cerrahiler çene yüz bölgesinde yapılan ameliyatlardır. Herkese yapılması mümkün değildir. Bu ameliyatlar için öncelikle hastaların genel sağlık durumunun iyi olması gerekir. Aksi halde ameliyat ertelenir veya yapılmaz. Bu ameliyatın yapılamayacağı diğer durumlar şunlardır:

• Büyüme gelişimi devam eden hastalar
• Dental kamuflaj tedavisinin mümkün olduğu durumlar
• Operasyon bölgesinde aktif enfeksiyon varsa
• İletişim ve uyumu zor olan hastalar
• Aşırı beklentili ve psikolojik problemli hastalar
• Gereken çene hareketi miktarı, ortognatik cerrahi ile mümkün değilse bu ameliyatlar yapılamaz.

Ortognatik Cerrahi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Ortognatik cerrahi sonrası ilk olarak lokal anestezinin etki süresi devam edebileceğinden 2 saat herhangi bir gıda tüketilmemesi gereklidir. İlk gün kesinlikle tükürmek ve emmek yasaktır. Tükürmek ve emmek dikişlerin açılmasına neden olur. Birkaç saat ağza sızıntı şeklinde kan gelebilir ve oluşan tükürük yutulmalıdır. Hasta sağlık durumuna göre bir gün gözetim altında tutulabilir.

Diş hekimi tarafından önerilen ilaçların düzenli şekilde kullanılmasına özen gösterilmelidir. Bu ilaçlar:

• Enfeksiyonu önlemek için amoksisilin antibiyotikler,
• Ağrıyı azaltmak için dexketoprofen içerikli ağrı kesiciler,
• Ağız içi ve yara bölgelerinin hijyen ve korunması için klorheksidin içerikli gargaralar önerilebilir. Bu ilaçlar diş hekimi tarafından reçete edilmektedir. Doktora danışılmadan kullanılmamalıdır.

Ameliyat sonrasında dikkat edilmesi gereklerden en önemlisi ağız içi ve yara hijyenidir. İlk günlerde dişler fırçalanmamalıdır. Aksi halde dikişlere zarar verebilir. 7-10 gün süre ile yumuşak, sıvı ve soğuk gıdaların tüketilmesi gereklidir. İleriki günlerde tuzlu su ile gargara yaparak şişlik ve ağrı oluşumunu bir miktar azaltılabilir. Yara bölgesine ve yüze gelecek travmalardan korunmak çok önemlidir. Dikişler alınana kadar yüz bölgesine ekstra korunmalıdır.

Operasyon sonrasında ağrı ve şişlik oluşumu gözlenir. Bunlar 2. günde en fazla seviyeye ulaşırken 7-10 gün içerisinde azalarak kaybolur. Şişlik için ameliyatın hemen sonrasında soğuk buz uygulanabilir. Diğer günlerde ise sıcak uygulama işlemleri yapılabilmektedir.

Tedavi sürecinde çene genişletme apareyleri kullanılacaksa diş hekiminin önerdiği zaman ve miktarlarda kullanılması ihmal edilmemelidir. Operasyon sonrasında yüksek ateş, titreme ve aşırı ağrı gibi durumlarda hemen diş hekimine başvurulmalıdır.

Ortognatik Cerrahi Riskleri ve Zararları

Ortognatik cerrahi çene yüz bölgesinde yapılan ameliyatlardır. Çene yüz bölgesinde oldukça fazla sinir ve damar vardır. Dikkat edilmediği taktirde birçok komplikasyon gelişebilir. Diş hekimleri mümkün olduğunca riskleri en aza indirgemeyi amaçlar. Ortognatik cerrahinin riskleri ve oluşabilecek zararları şunlardır:

• Cerrahi öncesi planlama iyi yapılmadığı taktirde, tedavi bitiminde istenmeyen sonuçlar olabilir.
• Üst çenede fazlaca kan damarı bulunur. Dikkat edilmediği taktirde arterler yırtılma ve kanamalar olabilir.
• Alt çene sagital split Osteotomisi sırasında kanama riski daha fazladır.
• Çenedeki kesiler sonrasında kan desteğinin bozularak tedavi sonrasında avasküler nekrozlar görülebilir. Özellikle üst çenede daha sıktır.
• Hematomlar; kan damarlarının yırtılması sonucu çıkan kanın doku boşluklarında birikmesi.
• Üst çenede ve alt çenede sinirlere zarar verilebilir. Üst çenede; infaorbital ve palatal nörovasküler yapılara zarar verilebilir. Alt çenede ise mandibular ve Lingual sinirlere zarar verilebilir. Hem kesi anında hem de mini vidaların yerleştirilmesi sırasında sinirler zarar görebilir. Verilen hasara göre kısmi veya tam, geçici veya kalıcı uyuşukluklar olabilir.
• Kemik kesi sırasında istenilen hatlar oluşturulamayarak kırıklar meydana gelebilir.
• İyi sabitlenmemiş kemik bölgeleri hatalı iyileşmesi veya hiç iyileşmeyebilir.
• Eklem problemleri meydana gelebilir.
• Önceden eklem problemleri olan hastalarda eklem başının erimesi
• Steril koşullar ve aletler kullanılmazsa enfeksiyon gelişebilir
• Yüz bölgesinde yara oluşumu
• Cerrahi sırasında yapılan sabitlemelerde dikkat edilmediği takdirde geri dönüşümler olabilir. Buradaki önemli faktör sert, esnemeyen metal plak ve vidaların dikkatli yerleştirilmesidir.
• Diş dizisinde çapraşıklar meydana gelebilir.
• Ağrı, şişlik
• Üst çene cerrahileri sinüsle yakın ilişkilidir. Çok nadir de olsa sinüs problemleri meydana gelebilir.
• Fistül formasyonu; üst çene damak mukozası inceldiği durumlarda ve aşırı genişletme kuvvetleri uygulanırsa oluşabilir.
• Dudak kısalabilir.
• Burun sınırlarının bozulması
• Genel anestezi sırasında burun entübasyon tüpü hasar görebilir.
• Amfizem
• Gözün sulanması
• Koku alma problemleri
• Frey sendromu
• Diş yaralanmaları, dişlerin canlılığını kaybetmesi
• Tükürük bezlerinde hasar meydana gelebilir.

Ortognatik Cerrahi Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

Ortognatik cerrahi ameliyatları lokal veya genel anestezi altında yapılmaktadır. Ortodonti ile ağız, diş ve çene cerrahisi uzmanları tarafından yapılır. Lokal anestezi altında yapılan ameliyatlar nispeten daha kısadır. Ameliyatın tipi, hastanın uyumu, çenelerin durumu ve zorluğuna göre değişebilir. Ortalama 45 ila 120 dakika arasında değişir.

Genel anestezi altında yapılan ameliyatlarda öncelikle hasta hazırlanır ve sonrasında cerrahi işleme geçilir. Bu ameliyatlarda aynı durumlardan etkilenir ve ortalama süresi 60 ila 180 dakikadır.