Osteonekroz Hastalığı

Vücudumuzda bulunan kemikler ve kemik iliği canlı hücrelerden oluşmakta ve bu canlılığın sürdürülebilmesi için kemikler sürekli ve yeterli bir kan akışına ihtiyaç duymaktadır. Eğer kemiklere giden kan akışı çok fazla azalırsa kemiklerde bulunan hücreler ölebilir ve bu durum kemiklerin çökmesine neden olur. Bu süreç osteonekroz olarak adlandırılır. (osteo=kemik, nekroz=hücre ölümü). Osteonekroz halk arasında kemik çürümesi olarak da bilinir. Osteonekroz kan akışının azalmasından dolayı kemik ölümüne yol açtığı için aynı zamanda avasküler nekroz (AVN) yada aseptik nekroz olarak da adlandırılır. Osteonekroz ağrı, artrit (kemik iltihabı) ve eklemlerde hareket kısıtlığına yol açar. Bazı kişiler bu durumun düzeltilmesi için ameliyata ihtiyaç duyar.

Osteonekrozun sebep olduğu çöküş yakın eklemlerde ve genellikle kalça ve diz eklemlerinde dejeneratif artrit (osteoartrit, halk arasında bilinen şekliyle kireçlenme)  görülmesine sebep olabilir. Daha az etkilenen yerler omuzlar, eller ve ayaklardır. Bu durum el bileğinde kemik çürümesi veya ayak ve ayak bileğinde kemik çürümesi olarak da ortaya çıkabilir. Osteonekroz çok nadir de olsa olarak çene kemiğini etkileyebilir. Bu etkilenme dişetinde ülserlere yol açabilir. Osteonekrozun en önemli belirtisi geçmeyen eklem ve kemik ağrısıdır.

Osteonekroz tedavisi planlanırken osteonekrozun evresine bakılır. Erken evrelerde ilaçlı ve koruyucu tedavi yeterli olabilmekteyken ileri evrelerde ameliyat gerekir. 

Osteonekroz Belirtileri Nelerdir?

Birçok kişi osteonekrozun erken dönemlerinde hiçbir belirtiyle karşılaşmamaktadır. Bu hastalık ilerledikçe ağırlık kaldırılmasıyla beraber hastalıktan etkilenen eklemlerde ağrı hissedilir. Hastalık daha da ilerlediği zaman hasta yatarken bile ağrı duyabilir.

Ağrı orta derece ya da ileri seviyede olabilir ve genellikle aşamalı olarak artar. Kalça ekleminin etkilendiği osteonekroz vakalarında ağrı kasıkta, üst bacakta veya kalçada hissedilebilir. Kalça eklemi dışında yaygın görülen eklemler omuz, diz, el ve ayaktır. Bu bölgelerde hastalık ilerledikçe de ağrı hissedilir ve ağrının derecesi artar. Bazı hastalarda osteonekroz çift taraflı görülmektedir. Bu durumda ağrı çift taraflı hissedilir ve bu hastalarda hareket kısıtlılığı daha fazladır. 

Osteonekroz Nedenleri Nelerdir?

Osteonekrozun yaygın sebepleri aşağıda sıralanmıştır:

• Kemikte kan akışını engelleyen ciddi bir travma
• Kortikosteroid bulunan ilaçların (prednison, kortizon yada metilprednisolon gibi) maruz kalınma süresini uzattığı için uzun dönem kullanılması
• Aşırı alkol tüketimi
• Sistemik lupus eritematozus

Daha az görülen diğer sebepler aşağıda sıralanmıştır:

• Dekompresyon hastalığı (örneğin skuba diving yapılırken)
• Orak hücreli anemi, antifosfolipit antikor sendromu (APS) ve lupus antikoagülan gibi kan hastalıkları
• HIV enfeksiyonu (bu virüs AIDS’e yol açabilir)
• Radyasyon tedavisi
• Bifosfanat kullanımına bağlı osteonekroz (çenede osteonekroz görülmesine yol açabilir)
• Organ nakli

Osteonekroz Teşhisi

Osteonekroz teşhisi için ilk önce hasta hikayesi alınır ve fiziksel muayene yapılır. Fiziksel muayene sırasında doktorunuz eklemlerinize hassaslığı ölçmek için ağrı olan yere bastırabilir ve hareket kısıtlılığı olup olmadığını görmek için kolunuzu veya bacağınızı çeşitli şekillerde oynatabilir.

Görüntüleme Teknikleri

Birçok hastalık eklem ağrısına neden olabilir. Ağrının sebebini belirlemek için görüntüleme tekniklerinden yararlanılır.

• X-Ray: Avaskuler nekrozun ileri aşamalarında görülen kemik değişimlerini göstermekte faydalı olabilir. Osteonekrozun erken aşamalarında X-Ray normal gözükebilir.
• MRI VE BT: Avaskuler nekrozun erken seviyelerine de gösterebilen detaylı görüntüleme teknikleridir.
• Kemik taraması (kemik sintigrafisi): Az miktarda radyoaktif madde kandan verilerek yapılan görüntüleme tekniğidir. Verilen radyoaktif madde sayesinde kemikte zarar gören veya iyileşen kısımlar görünür hale gelir.

Osteonekroz Tedavisi

Osteonekroz tedavisine ne kadar erken başlanırsa alınan sonuçlar o kadar iyi olmaktadır. Tedavi osteonekroz evrelerine göre planlanır. 

Osteonekroz tedavi seçenekleri aşağıda sıralanmıştır:

• Erken Tedavi: genellikle tedavi ağrı kesicilerle başlanır. Bununla beraber etkilenen bölgede ağırlık taşınarak yapılan etkinliklerde kısıtlamaya gidilir (örneğin, yürüyüş). Bu tip bir tedavi yaklaşımı osteonekroz hastalığı ileri evrede olmayan ve hastalığın küçük bir bölgede oluduğu hastalar için iyi gelebilir fakat osteonekrozu kalça veya diz ekleminde olan ve hastalığın gidişi kötüleşen ve kemikte çöküş yaşayan kişiler için yeterli olmamaktadır. Bu hastalar için tedavide ameliyat gereklidir.
• Ameliyat: osteonekroz hastalığı ilerleyen ve gün geçtikçe kötüleşen hastalar için core dekompresyonu olarak adlandırılan prosedür gerekebilir. Bu prosedürde hastalıktan etkilenen kemiğin bir parçası (core) alınır ve böylece bölgeye giden kan akışı artırılmış olur. Daha ileri vakalarda osteotomi denilen bir prosedür gerekebilir. Bu operasyon sırasında cerrahlar ölü kemiği çıkarır ve geriye kalan canlı kemiği tekrar poziyona sokarak ağırlık taşıyan eklemin desteklenmesini sağlar. Eğer kemiğin eklemde çöküşü çoktan gerçekleştiyse bu hastalara artroplasti (total hip replacement, total knee replacement) önerilir. Bu işlem ağrının giderilmesine ve fonksiyonun geri kazanılmasını sağlar. İleri vakalar için başka bir ameliyat seçeneği olarak bone grafting (kemik grefti) de kullanılır. Bu işlemde hastanın başka sağlıklı bir kemiğinden alınan küçük bir parça ölü kemiğe nakledilir (grafting). Bu işlem kemiğe kan akışını güçlendirir ve kemiği destekler.
• İlaçlı tedavi: osteonekrozu iyileştiren kanıtlanmış bir ilaç yoktur fakat bazı çalışmalar kısa dönem bisfosfonat kullanımının kalça ve diz kemiklerinde çöküşü yavaşlattığını ve hatta bu durumu geriye döndürdüğünü göstermiştir. Onun dışında ağrı kesici gibi ilaçlar hastanın konforunu artıracaktır.

Osteonekroz Tedavi Edilmezse

Osteonekroz tedavi edilmezse duyulan ağrı kişinin günlük hayattaki performansını düşürür ve kişinin hayat kalitesini azaltır. Osteonekrozun tedavi edilmemesi bu hastalığın ilerlemesine yol açar. İlerlemiş osteonekroz vakalarında ilaçlı tedavinin yanı sıra ameliyat asıl tedavidir. Osteonekroz tedavi edilmediğinde kişide hareket kısıtlığı yol açar ve hatta hasta etkilenen eklem ve kemiklerini kullanamaz hale gelebilir.

Osteonekroza Ne İyi Gelir?

Aşağıda sıralanan durumlara dikkat etmek osteonekroz oluşumunu engelleyerek osteonekroza iyi gelir:

• Kolesterol seviyelerinizi düşük tutmaya çalışın. Kolesterol damarları tıkayarak kemiğe giden kan akışını kesebileceği için avaskuler nekroz sebeplerinden biridir. Kolesterol alımını kısıtlayarak bu riski en az seviyeye indirebilirsiniz.
• Steroid kullanımınızı takip edin. Doktorunuza geçmişte kullandığınız veya şuan kullanmakta olduğunuz yüksek doz steroid hakkında bilgi veriniz. Steroid kullanımına bağlı gelişen kemik zararı riski steroidin uzun süre kullanılmasıyla artar. Bu durumu yakından takip etmek osteonekrozu kontrol altında tutma açısından size iyi gelir.
• Dinlenin. Etkilenen kemik ve eklemdeki stresi azaltmak osteonekroz ilerleyişini yavaşlatabilir. Bu nedenle fiziksel aktiviteyi kısıtlamak size iyi gelebilir.
• Egzersiz yapın. Fiziksel terapistiniz size eklem kısıtlılığını önlemek için hangi hareketleri yapabileceğinizi gösterecektir. Bunlara uymak osteonekroza iyi gelir. Ayrıca yüzme osteonekroz hastalığında iyi bir egzersiz seçeneğidir.

Osteonekroza Ne İyi Gelmez?

Aşağıda sıralanan durumlar kemikte tahribata yol açtığı ve kemiğe kan akışını sınırlandırdığı için osteonekroza iyi gelmez:

• Sigara içmek: Sigara içmek kemikleri zayıflatır ve vücutta kan dolaşımı bozar bu nedenle osteonekroz riskini artırmaktadır. Sağlığa daha birçok yönden zarar veren sigara osteonekrozu ilerletir.
• Alkol tüketmek: Aşırı alkol tüketimi avaskuler nekrozun en sık görülen risk faktörlerinden biridir. Bu nedenle alkolü hayatınızdan çıkarmamak ya da alkol tüketimini en aza indirmemek osteonekroza iyi gelmez.

Osteonekroz İlaçları

Osteonekroz tedavisinde kullanılan ilaçlar aşağıda sıralanmıştır.

• Non-steroidal anti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ): Bu tip ilaçlar arasında ibuprofen ve naproksen sodyum vardır. Avaskuler nekrozun sebep olduğu ağrıyı gidermek için kullanılır. NSAİİ’ın yaygın yan etkileri arasında gaz, mide ağrısı, mide bulantısı, ishal veya kabızlık vardır.
• Osteoporoz ilaçları: Alendronat gibi ilaçlar avasküler nekrozun ilerlemesini engelleyebilir fakat bununla ilgili hala kesin bir bilgi yoktur. Olendronatın yan etkileri arasında reflü, kabızlık, ishal, mide bulantısı, kas ve eklem ağrısı vardır.
• Kolestrolü düşüren ilaçlar: Kanınızdaki kolesterol miktarının azaltmak kan damarlarının tıkanma riskini azaltarak osteonekrozu engelleyebilir.
• Kan sulandırıcı ilaçlar: Eğer pıhtılaşma sorununuz varsa varfarin gibi kan sulandırıcı ilaçlar kemiklerinizi besleyen damarların tıkanmasını önleyerek avasküler nekrozu engelleyebilir. Varfarinin yan etkileri arasında ağır kanama örneğin adet kanamalarının daha ağır geçmesi, idrarda kan, siyah ya da kanlı ishal, baş ağrısı, mide ağrısı ve kusma vardır. 

Hamilelerde Osteonekroz 

Hamilelerde de avasküler nekroz görülebilmektedir. Bu duruma hamilelikle ilişkili osteonekroz denilir ve en çok femur başını etkiler. Bu durum çok nadir görülmekle birlikte bu durumun sebebi femur başının kanlanmasında eksiklik olmasından dolayı bu bölgenin osteonekroza açık hale gelmesidir. Hamilelikle ilişkili osteonekrozda hastalığın patofizyolojisinde venöz staz ve artmış intramedüller basınç gösterilmektedir. 

Hamilelikte de osteonekrozun en önemli belirtisi geçmeyen eklem ve kemik ağrısıdır. Hamilelikte istenen görüntüleme tekniklerinde bireyin hamile olduğu göz önünde bulundurulur. Tedavi seçenekleri arasından bebeği en az etkileyecek ve aynı zamanda etkili olacak bir yöntem seçilmelidir. Tedavi planlanırken osteonekrozun derecesi ve hamileliğin haftası gibi birçok parametreye bakılarak karar verilir. İlaç kullanımı için de aynı şekilde kordon kanıyla bebeğe geçebilen ve bebeğe zarar verebilen ilaçlardan uzak durulmalıdır. Tüm bunlarla ilgili hem ortopedi ve travmatoloji doktorunuzdan hem de kadın hastalıkları ve doğum uzmanı doktorunuzdan bilgi alabilirsiniz.

Çocuklarda Osteonekroz

Çocuklarda iki türde avasküler nekroz görülebilir. Birincisi legg calve perthes hastalığından görülen idiyopatik tiptir ve tekrarlayan infarkların (pıhtıya bağlı meydana gelen doku ölümü bölgesi) iyileşme döngüsünü yavaşlatmasıyla ortaya çıkar. İkinci tip ise travmatik tiptir ve femur başının kanlanmasına direkt etki vardır. İki tipte de proksimal femurda gelişim sekteye uğrar ve dejeneratif değişiklikler gözlenir. İkisi de kalça ekleminde fonksiyonu ya da görünümü etkiler. Çocuğun yaşı, femur başının etkilenme yüzdeliği ve uzun kemiklerin uçlarında bulunan ve kemiğin uzaması için gerekli olan büyüme plağının kapanıp kapanmadığı hastalığın gidişatını belirleyen faktörler arasındadır. 

Kemik taraması ve MRI hastalığın teşhisinde kullanılır. Çocuklarda görülen avasküler nekroz tedavisinde ne zaman oluşursa veya tekrarlarsa sinovitin düzeltilmesi önerilmektedir. Abdüksiyon desteğinin (abduction bracing) legg calve perthes hastalığının idiyopatik tipinde görülen avasküler nekrozlu çocuklarda tedavinin ilk 6 ayında kullanılması önerilir. Avasküler nekroz hastalığına sahip çocuklarda ağırlık taşınması hastalığın gidişatını ilerletebileceği için bunlardan kaçınılmalıdır. Bununla ilgili olarak yüzme çocuğunuz için çok iyi bir aktivite seçeneğidir çünkü kemik ve eklemlere binen yükü azaltmaktadır. Bununla ilgili olarak çocuğunuzun doktoruna ve fiziksel terapistine danışabilirsiniz.

Osteonekroz için Hangi Doktora Gidilir?

Eğer eklemlerinizden birinde veya birden fazlasında geçmeyen ağrı mevcutsa ve bu ağrı zamanla giderek artıyorsa bir doktora başvurmalısınız. (Bu belirtiler her zaman osteonekroz tanısı koydurmamakta ve eklem ağrıları için diğer bir çok yaygın neden vardır). Eklemde ağrı şikayetiniz için bir ortopedi uzmanına ve ortopedi cerrahına görünmelisiniz. Bununla ilgili olarak hastanelerin ortopedi ve travmatoloji bölümünden randevu alabilirsiniz.