Fistül Ameliyatı Nedir?

Fistül ameliyatı, epitelyal hücrelerle kaplı olan bir organ ile başka bir yapı arasında anormal oluşan, tüp benzeri bir bağlantının çıkarılması için yapılan cerrahidir. Fistül Latince tüp anlamına gelen fistula kelimesinden türetilmiştir. Bağırsak fistülü, bağırsağın iç duvarında veya yakınındaki organlarda iltihaplanma  kaynaklı yaralar veya ülserler oluştuğunda meydana gelebilir.

Bu ülserler tüm bağırsak duvarı boyunca uzanarak iltihabı enfekte bölgeden boşaltmak için bir tünel oluştururlar. Ayrıca bir apse veya irin topluluğu da fistül oluşmasına neden olabilir. İdrar yolu, aort, vajina, cilt, bağırsaklar ve anüs gibi vücudun birçok yerinde fistüller oluşabilir. Ancak en sık bağırsaklar ve anal bölgede gözlenir. Kendiliğinden iyileşmesi nadirdir ve çoğu durumda, durumun tedavi edilebilmesi için fistül ameliyatı yapılması gerekir. 

Fistül Ameliyatı Türleri

Bazı fistüller antibiyotikler ve diğer ilaçlarla tedavi edilebilirken, enfeksiyon ilaca yanıt vermiyorsa veya fistül acil ameliyat gerektirecek kadar şiddetli ise fistül ameliyatı gerekli olur. Fistülleri tedavi etmek için farklı cerrahi seçenekler vardır. Bu cerrahi seçenekler aşağıdaki gibidir:

Fistülotomi

Fistülotomi genellikle basit fistüllerin tedavisinde kullanılan bir prosedürdür. İşlem yaklaşık bir saat sürer ve çoğunlukla hastanede kalmayı gerektirmez. Prosedürün uygulanması fistülün boyutuna bağlıdır. Fistül küçük ve sığ ise, fistül ameliyatı için yapılan bu prosedür genellikle lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) kullanılarak gerçekleştirir ancak fistül büyükse, genel anestezi yapılması gerekebilir.

Fistülotomi yapılırken, iki organ arasındaki anormal bağlantının kesilmesi için küçük bir kesi yapılır. Bu kesi, organların serbestçe hareket etmesine ve görevlerinin yerine getirmesine izin verir. Fistül ameliyatında herhangi bir doku çıkarılmaz, bunun yerine iki uç yine kendi organlarına bağlı olur. Bazı nadir durumlarda ise, doktorun işlem sırasında az miktarda anal sfinkter kasını (anüsün açık ya da kapalı durmasını sağlayan kası) kesmesi gerekebilir. Anal sfinkter kasının kesilmesi durumunda idrar kaçırma sorununun komplikasyon olarak ortaya çıkması söz konusu olabilir.

Fistülektomi

Fistülektomi anal fistül ameliyatı için kullanılan en yaygın yöntemdir. Bu işlem fistülün uzunluğu boyunca kesilmesini içerir. Bu prosedür, anal fistül için en etkili tedavidir ancak genellikle sfinkter kaslarının çoğundan geçmeyen fistüller için uygulanması tercih edilmektedir. Bu vakalarda inkontinans (istemli idrar yapma yeteneğinin kontrolden çıkması) riski çok düşüktür.

Makatta fistül ameliyatı sırasında anal sfinkter kasının küçük bir bölümünü kesmek zorunda kalınırsa, inkontinans (istemli dışkılama ve idrar yapma yetisinin kontrolden çıkması) riskini azaltmak için farklı girişimler de yapılabilir. Komplikasyon riskinin çok yüksek olduğu durumlarda ise bunun yerine başka bir işlem önerilebilir. Hastanın spesifik durumuna göre daha uygun olabilecek, fistülotomi veya fistülektomi ile birlikte kullanılabilecek birkaç benzer prosedür vardır. Bu prosedürler aşağıdaki gibidir: 

Seton Tekniği

Fistül anal sfinkter kasının önemli bir kısmından geçiyorsa yani komplike bir fistülün varlığında tedavide seton yöntemi uygulanabilir. Bu yöntem sfinkter kaslarının kesilme ihtiyacını ortadan kaldırır.

Seton, fistülde birkaç hafta açık kalması için bırakılan bir silikondan yapılmış cerrahi iplik parçasıdır. İp bölgede yabancı cisim reaksiyonu meydana getirir ve dolayısıyla vücut ipi dışarı atmak ister. İp sürekli gergin tutulması şartı ile haftada 1-2 mm olacak şekilde kasları keserek dışarı doğru ilerler, bu esnada fistül kanalı da ipi takip ederek vücuttan ayrılır.

 Kaslardaki kesilme çok yavaş gerçekleştiği için kesilen kısımlar bu süreç içinde birleşip iyileşir ve böylece kaslar da kopmamış olur.     

 LIFT Prosedürü

 İntersfinkterik Fistül Trakt Ligasyonu (LIFT) prosedürü, fistülotominin çok riskli olacağı anal sfinkter kaslarından geçen fistüller için tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Fistül ameliyatı sırasında fistül üzerindeki deride bir kesi yapılır ve sfinkter kasları birbirinden uzaklaştırılır. Fistül daha sonra her iki ucundan kapatılır.

Lazer Tedavisi

Komplike fistüllerin tedavisinde gelinen son noktadır. Boru şeklindeki yapının iç ağzı kapatılır, boru ilerlediği yol boyunca içerden lazerle yakılır. Çok az doku yaralanması yaptığı için son derece kolaydır ve işlem sonrası hasta rahatı için en iyi yöntemdir denebilir.

İlerleme Flep Prosedürü

Fistül anal sfinkter kaslarından geçiyorsa ve inkontinansa (dışkılama ve gaz çıkarma yetisinin bozulması) neden olma riski yüksekse, ilerletme flep prosedürü düşünülebilir. Fistülün iç ağzı kapatılır, tüpte ilerlenen yol boyunca içeriden lazer ile yakılır. Bu yöntemin çok tecrübeli hekimler tarafından uygulanması halinde dahi başarı oranı çok düşüktür.

Fibrin Yapıştırıcı

Fibrin yapıştırıcı ile tedavi günümüzde fistüller için cerrahi olmayan tek seçenektir. Fistül ameliyatı genel anestezi altında yapılırken, bu işlemde fistül içine bir yapıştırıcı enjekte edilir. Yapıştırıcı, fistülü kapatmaya yardımcı olur ve iyileşmesini hızlandırır.  Basit fistüller için genellikle fistülotomiden daha az etkilidir ve sonuçlar uzun süreli olmayabilir. Tekrarlama olasılığı da yüksektir. Ancak anal sfinkter kaslarından geçen fistüllerin tedavisinde kasların   kesilmelerini gerektirmediği için alternatif bir tedavi seçeneği olabilir.

Biyoprotez Tıkaç

Diğer bir seçenek de biyoprotez bir tıkacın takılmasıdır. Bu, fistülün iç açıklığını bloke etmek için kullanılan, hayvan dokusundan yapılmış koni şeklindeki bir tıkaçtır.

Hangi Hastalıklarda Fistül Ameliyatı Yapılır?

İdrar yolu, aort, vajina, cilt, bağırsaklar ve anüs gibi vücudun birçok yerinde fistüller oluşabilir. Ancak fistül oluşumu için en yaygın yerleşim yeri anüs çevresidir.

• Anal fistül: Makat iç yüzü ile makatın dışındaki cilt arasında iltihaplı kanal şeklinde anormal bir bağlantı oluşmasına anal fistül denir. Hasta dışkılama yaptığı zaman kanama, ağrı ve akıntı şikayetlerinden yakınır.
• Genitoüriner fistül: Vajina, üretra, mesane veya üreter arasındaki anormal bağlantılardır. Bu tür fistüller genellikle yaralanma, cerrahi operasyon, doğum sonucu oluşabilir.
• Arteriovenöz fistül:  En basit tanımı olarak arter ile ven arasında anormal bir bağlantı gelişmesi denebilir. Bu tür fistül doğuştan olabilir veya doğumdan sonra edinilebilir. 
• Diyaliz fistül: Diyaliz için, her tedavi dönemi bir damardan giriş yapılması gerekirken zamanla damarlar hasarlanabilir. Bu nedenden dolayı uzman hekim diyaliz fistül ameliyatında damarı genişletmek için kasıtlı olarak bir arteriyovenöz fistül oluşturabilir. Böylece iğnenin yerleştirilmesi daha kolay olur ve kan daha hızlı aktığı için  pıhtılaşma olasılığı da azaltılmış olur.
• Bunun yanında ülseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi iltihaplı bağırsak hastalıkları, bir bağırsak ilmeği ile diğeri arasında fistüllere yol açabilir. Ayrıca arterler ve damarlar arasında yaralanmadan kaynaklı fistüller de meydana gelebilir.

Fistül Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Ameliyat Öncesi

Fistül ameliyatı için uygulanacak yöntem belirlendikten sonra doktor kontrolünde uygulanması gereken bazı prosedürler vardır ve bunlar aşağıdaki gibidir:

• Hastanın detaylı anamnezinin alınması özellikle sistemik hastalığının olup olmadığına dair bilgilerin alınması
• Hastaya uygulanacak prosedür hakkında tam bilgi verilmesi ve onam formunun imzalatılması
• Ameliyattan bir gün önce yeme ve içmenin kesilmesi
• Ameliyattan 2 gün önce sigara ve alkolün bırakılması
• Hastanın düzenli ilaç kullanması halinde doktorun önerdiği şekilde ilaçların kullanımını bırakılması
• Kan testi, idrar testi ve akciğer grafisi gibi gerekli tetkiklerin yapılması
• Makatta fistül ameliyatı yapılacaksa işlem yapılan alanda tüylerin traş edilmesi
• Bağırsakların ishal edici ilaçlar veya lavman yardımıyla boşaltılması
• Hastanın yaşamsal değerlerinin kontrolü sağlandıktan sonra anestezi verilmesi

Ameliyat Sırasında

Yapılan hazırlıkların tam ve eksiksiz olması ameliyat başarısı için önemlidir. Yapılan hazırlıklar bittikten sonra işlem sürecine geçilir ve bu süreç aşağıdaki gibidir:

• Ameliyatın türüne bağlı olarak hastanın yatış pozisyonu ayarlanır.
• Ameliyat bölgesi antiseptik solüsyonla temizlenir.
• Operasyon seçilen prosedüre uygun şekilde gerçekleştirilir.
• Uygulanan prosedüre göre kesi atılan bölge uygun şekilde kapatılır ve pansumanı yapılır.

Operasyon sonrası hastanın 1 gün kadar hastanede kalması planlanır. Anestezinin etkisi geçtikçe bir miktar ağrı olması muhtemeldir, ancak bu ağrı genelde ağrı kesicilerle yönetilecek şiddettedir.

Fistül Ameliyatı Yan Etkileri

Fistül ameliyatları sonrasında yaşanabilecek etki oranı düşük olsa da olası yan etkiler aşağıdaki gibidir:

• Kanama
• Akıntı
• Ağrı
• Kzarıklık
• Kaşıntı

Fistül Ameliyatı Kimlere Yapılamaz?

Fistül ameliyatı, ihtiyacı olan hemen hemen herkese yapılabilen bir operasyon türüdür. Bunun yanı sıra bazı kişilere yapılması tavsiye edilmemektedir. Bu kişiler şu şekilde sıralanabilir;

• Herhangi bir cerrahi operasyonu kaldıramayacak durumda sağlık koşullarına sahip olanlar
• Kontrol altında olmayan kan hastalığı bulunan hastalar
• Enfeksiyon hastalıkları bulunanlar ancak enfeksiyon tedavi edildikten sonra fistül ameliyatı olabilirler.

Fistül Ameliyatı Sonrası Riskler 

Her tür cerrahi işlem gibi, fistül ameliyatı da bir dizi risk taşır ve bunlar aşağıdaki gibidir:

• Bu ameliyattaki en ciddi risk, rektal kasların zarar görmesidir. Bu da dışkılama kontrolünün kaybına yani dışkı kaçırmaya neden olabilir ve sorunun giderilmesi için tekrar ameliyat gerektirebilir.
• Fistül rahatsızlığı bazı durumlarda ameliyata rağmen tekrarlayabilir.
• Makat akıntısı görülebilir. Bazen dışkıda kan görülebilir. Ancak bu yan etkiler yaygın olmasına rağmen geçicidir. 
• Enfeksiyon gelişebilir. Anal bölgede ter ve kıl bezlerinde iltihaplanma yaşanabilir.

Fistül Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci ve Bakım

Fistül ameliyatı sonrası hasta eve gitmeden önce yara bakımı, izlemesi gereken enfeksiyon belirtileri ve alabileceği ağrı kesiciler hakkında bilgilendirilir. Her cerrahi işlemde olduğu gibi fistül ameliyatı sonrasında kişiler çoğunlukla yorgun ve halsiz olurlar ancak bu durum ameliyat sonrası dikkat etmesi gerekenlere titizlik göstermeleri dahilinde düzelen bir durumdur. Fistül ameliyatı sonrası bakım ve iyileşme sürecinde dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir:

• Fistül ameliyatı sonrası pansuman önerilen şekilde yapılmalıdır ve pansuman bölgesi ıslandığında hemen pansuman değiştirilmelidir.
• Ameliyattan birkaç gün sonra çalışma hayatına dönülebilir. Yine de bir süre boyunca ağır kaldırmaktan veya açık hava sporları gibi ağır fiziksel aktivitelerden kaçınılmalıdır.
• Ameliyat sonrası kafein tüketimi azaltılmalıdır.
• Fistül ameliyatı sonrası beslenmede bol lifli gıdalar ve su tüketilmesine dikkat edilmelidir..
• Tuvalette uzun süre kalınmamalıdır ve dışkılama için vücut zorlanmamalıdır.
• Özellikle anal fistül ameliyatı sonrası günde 2-3 kez oturma banyoları yapılması gerekir. Bu banyo, anal bölgenin ılık suda 15-20 dakika tutulması şeklindedir.
• Perianal fistül ameliyatı sonrasında makat bölgesinde ıslak mendil kullanılmalıdır. Tuvalet kağıdının sert yapısı bölgeyi tahriş edebilir.
• İyileşme sürecinde düzenli olarak doktor kontrolüne gidilmelidir.
• Ameliyat bölgesi olası enfeksiyonlardan korunmalıdır. Enfeksiyondan korunmak ve enfeksiyon riskini en aza indirmek için hijyene dikkat edilmelidir.
• Ameliyat bölgesi iyileşene kadar dar kıyafet ve iç çamaşırı giyilmemelidir.
• Fistül ameliyatı sonrası bir hafta kadar ağrı hissedilebilir. Bu durumda uzman hekim tarafından önerilen ağrı kesiciler önerilen şekilde kullanılabilir.