Fistül

Fistül Nedir?

Fistül terimi tıpta sıkça kullanılan bir terimdir. Tüp veya kanal oluşumu anlamına gelir. Bu, kimi zaman doktorun tedavi uygulamak amacıyla kendi eliyle yaptığı bir kanalken (buna diyaliz fistüllerinde rastlarız) ve olumlu bir fistülken bazen de vücutta kendiliğinden oluşan ve sağlıksız olup olumsuzluklar doğurabilecek bir durumdur.

Latince bir kelime olan fistula, tüp anlamındadır. Vücutta iki farklı yapıyı birbirine bağlayan anormal bir mekanizma sonucunda iki farklı doku bir kanal ile birbirine açılmış olur. İki bağırsak kısmı arasında olabileceği gibi barçak ve cilt yüzeyi arasında veya iki damar arasında da olabilir. Yani bir çeşit anormal tünel gibi düşünülebilir. Bu hastalıkta bu açıklığın içinin enfekte olması ihtimali vardır. Apseleşebilir hatta tedavisi yapılmazsa kanserleşmeye gidebilir.

Vücutta yaygın olarak bulunabilecek fistül türleri:

• Anal Fistül: Anal kanal ile makat cildi arasında anormal bir kanal oluşmasına anal fistül denir. Oluşan fistülün anal kanaldaki büzücü kaslarla (sfinkter kasları) olan seviyesine göre;
  
• Ekstrasfinkterik fistül (büzü kasların altında kalan)
• Transfinkterik fistül ( büzücü kaslarla aynı seviyede)
• İntersfinkterik fistül (büzücü kaslardan geçen fistül)
• Suprasfinkterik fistül (büzücü kasların yukarısında)
• Yüzeyel fistül olarak sınıflandırılabilir.
  

 Bunlar makat fistülü olarak bilinen perianal fistüllerin oluşumuna neden olur.

Anal fistül, çoğunlukla apseleşmelere bağlı olarak meydana gelir. Bu apseler anüs çevresinden boşaltıldıklarında bir kanal kalır. Bu kanallar zamanla fistülleşmeye doğru gider. Bunların tedavisi cerrahidir ve kendi başlarına düzelme sağlamazlar.

• Arteriovenöz(AV) Fistüller: Vücutta arter ve ven adı verilen damarlar arasında anormal bir kanal oluşmasına arteriovenöz fistül adı verilir.
  

Genellikle doğumsal veya daha sonradan belli bir nedene bağlı olarak oluşurlar ve arterler ile venlerdeki kan dengesini bozarlar.

• İdrar Yolunda Oluşan Fistüller: Bu fistüller idrar atımında görevli organlarla başka organlar arasında veya direkt cilde kanal oluşturması ile oluşur. Tedavisinde cerrahi gerektirir. Kişide sık olarak enfeksiyon oluşumuna ve enfeksiyonun idrar organları ile genital organlara yayılmasına neden olabilir. Rahim operasyonlarında sıklıkla görülebilir.
• Vezikovajinal Fistül: Vesicae latince mesane anlamına gelir. Vezikovajinal; mesaneden vajinaya doğru oluşan fistül anlamındadır. Daha çok kadınlarda görülür.
• Üreterovajinal Fistül: Üreter; her iki böbrekten süzülen idrarı depo etmesi için mesaneye götüren bir çift kanaldır. Bu idrar kanalı ile vajina arasında fistül oluşumuna denir.
• Bronkoplevral Fistül: Soluk borusunun dallanması ile bronşlar oluşur. Bu yapılar ile akciğeri koruyan iki katmanlı zar yapısı arasında tüp oluşması durumudur. Göğüs cerrahisindeki ameliyatlarda oluşabilir. Oldukça tehlikelidir.
• Oroantral Fistül: Ağız boşluğu ile burun kanatları çevresindeki sinüslerin(boşlukların) arasında oluşan fistüldür. Diş tedavisi sırasında oluşabileceği gibi kronik olarak da bu fistül bulunuyor olabilir.
• Atnalı Fistül (Perianal Fistül= U Şekilli Fistül): Anüs çevresinde görülebilecek ve genelde şekil itibariyle U harfine benzeyen fistüldür.

Fistül Belirtileri

Genel olarak fistüle bağlı oluşabilecek belirtilerde, fistülün nerede oluştuğu oldukça önemlidir.

İdrar yollarında oluşabilecek bir fistül ile; vajinal bölgeden idrar atımı, oluşabilecek bir apseye bağlı gelişecek akıntı sebebiyle dış genitallerin enfeksiyon kapması, kötü kokulu akıntı, çok sık idrar yolu enfeksiyonu olma gibi durumlar,

Anal yolda oluşabilecek bir fistül ile; anal bölgede rahatsızlık hissi, tahriş, akıntı, ilerlerse fissür, ishal, vajinada dışkı bulaşması gibi durumlar,

Bronkoplevral fistül ile; ateş, nefes darlığı, kanlı öksürük, balgam, hırıltılı nefes alıp verme gibi durumlar görülebilir.

Ayrıca; bulantı, kusma, karın ağrısı, ateş durumları da tüm sistemlerdeki fistüllerde ortak olarak görülebilir.

Fistül Nedenleri

Vücudun çoğu bölgesinde oluşabilen fistüllerin oluşum mekanizmaları ve nedenleri de oldukça çeşitlidir. İki farklı vücut dokusu arasında oluşacak tüp şeklindeki yapılar yani fistüller en sık apse zemininde gelişir. Özellikle apse boşaltma işlemi sonrasında boş kalan apse yeri fistülleşebilir.

Doğumsal nedenlere bağlı olarak rektovajinal fistüller (kalın bağırsak parçası ile vajina arası fistül) oluşabilir.

İrritabl barsak hastalığı, Crohn hastalığı ve Kolit tabloları da barsakta hassasiyete neden olur ve fistül ihtimalini arttırır.

Kanser tedavisinde kullanılan radyoterapi yöntemi de fistül yapabilir.

Tıbbi cihazların (endoskopik USG, gibi) boşluklu yapılarda tahribat oluşturması ile oluşabilirler.

Histerektomi yani rahmin çıkarılması cerrahisinde idrar yolları ile genital organlar arasında fistülleşmeler görülebilir.

Bazen de doktor tedavi amaçlı fistülizasyon işlemi yapabilir. Örneğin; diyaliz hastalarında AV fistül oluşturup hemodiyalizi o bölgeye yerleştirilen kateter ile yapmak gibi.

Hemoroid ameliyatlarında ameliyat sonrası oluşabilir. Ayrıca anüs çevresindeki yara, apse, çatlak veya hemoroid gibi durumlara bağlı olarak da fistül oluşma ihtimali artar.

Fistül Teşhisi

Fistül teşhisinde en önemli durumlardan biri yeterli ve uygun bir hasta hikayesi (anamnez) almaktır. Bu hikayede ağrının hangi vücut bölgesinde olduğu, ne kadar süredir devam ettiği, sonradan mı yoksa doğuştan mı olduğu, ağrıya eşlik eden ateş, titreme, bulantı-kusma olup olmadığı sorulmalıdır.

Daha sonra ağrının olduğu vücut bölgesinin fizik muayenesi yapılmalıdır. Fistül yüzeye açık şekildeyse fistül ağzı görülebilir. Bu tarz fistüllere enfeksiyona bağlı olarak akıntı da eşlik eder. Kızarıklık veya yara bölgesinde şişme de olabilir. Ayrıca karın ağrısı eşlik ediyorsa başka hastalıklardan ayırmak için karın muayenesi yapılabilir. Bronkoplevral fistüllerde ise kanlı öksürük, hırıltılı soluma ve nefes darlığı gibi şikayetler bulunur.

Fistüllerde üçüncü olarak yapılması gereken tanıma yöntemi uygun görüntülemenin istenmesidir. Anüs ve çevresindeki fistüller için kolonoskopi veya sigmoidoskopi uygulanabilir. Üst barsak bölgeleri için endoskopi bakılabilir. Ayrıca direkt olarak fistülün görüntülenmesini sağlayan fistülogram da hastanede bulunursa kullanılabilir. Altta yatan ek hastalıklardan ayırmak amacıyla MR kullanılabilir.

Fistül Tedavisi

Genellikle fistül oluştuğu bölgeye ve şiddetine göre farklı şekillerde tedavi edilebilir. Ancak, oluşmuş bir fistül ancak ve ancak ameliyat ile tedavi edilir.

Buna karşın, fistüle bağlı ek şikayetler için ek ilaç tedavileri uygulanabilir. Örneğin; fistül bölgesinde oluşmuş bir enfeksiyona bağlı olarak gelişen irin (sarı akıntı) durumunda doktor tavsiyesi ile uygun antibiyotiğin kullanılması ve akıntının kurutulması gerekir.

Crohn Hastalığı, İrritabl Barsak Hastalığı veya Ülseratif Kolit gibi barsak şikâyetlerine bağlı olarak oluşan fistüllerde uygun beslenme ve barsak hareketlerini düzenleyici takviye besin ve egzersizler fistül gelişimini önleyebileceği gibi oluşmuş olan fistülün de daha fazla ilerlemesini önleyici bir destek tedavisi olabilir.

Fibrin yapıştırıcılar ile iki uçlu olan fistül uçları yapıştırılır ve içi doldurularak zararsız bir yapı haline getirilir.

Fistülün içi apse oluşumuna sebebiyet verecek şekilde irin ile dolmuşsa kateter ile içinin boşaltımı yapılabilir.

Fistül tedavisinin esasını cerrahi tedavi oluşturur. Herhangi bir şekilde tedavisi aksatılan veya geciktirilen fistüllerin kanserleşme ihtimalleri olduğu unutulmamalıdır.

Fistül Tedavi Edilmezse

Oluşan bir fistülün kendi kendine gerilemesi ihtimali yoktur. Aksine tedavisiz fistüllerde gelişebilecek enfeksiyon vb. durumlar ile hasta şikayetleri çok daha fazla artabilir.

Zaman geçtikçe fistül daha da ilerleyebilir ve tedavisi de daha fazla zorlaşabilir. Ayrıca o bölgede kanserleşmeye neden olabilir.

Anal bölgede oluşan bir fistülün akıntısı dış genital bölgelere de yayılabilir ve bu bölgelerde mantar bulaşmasına neden olabilir.

Bronkoplevral fistül gibi solunumu etkileyebilecek fistüllerde durum daha da ciddileşebilir. Ölüme dahi sebebiyet verebilir.

Bu sebeple fistüle benzer şikayetlerde derhal hastaneye başvurup gerekli tedavinin vakit kaybetmeden alınması gerekmektedir.

Fistüle Ne İyi Gelir?

Fistül tedavisi için en etkili yöntem tabii ki fistül oluşumunu önlemektir. Çünkü fistül oluşmadan önlemek tedavi etmekten daha basittir.

Bunun için;

• Ek barsak hastalığı olanların özellikle barsak hareketlerini arttırıcı besinler tüketmesi ve katı gıdalardansa daha sıvı veya posalı gıdaları tüketmesi gerekir.
• Anal fissür (makat çatlağı) şikayeti olan hastaların en kısa zamanda tedavisini olması gerekir. Çünkü anal fissür de fistül oluşumuna veya oluşmuş fistülün akıntılı olup olmamasına büyük etki eder.
• Anal bölgeyi travmalardan korumak gerekmektedir. Kegel egzersizleri ile sfinkterin yani büzücü kasların gücü arttırılabilir.

Oluşmuş bir fistül varsa;

• Hijyen koşullarına çok dikkat etmek gerekmektedir. Akıntı varsa boşaltılıp en kısa zamanda tedavisi için doktora başvurmak gerekir.
  
• Sarımsak kürünün de kimi kişilerce etkili olduğu ileri sürülmektedir. Fakat faydalı olup olmadığı ve kullanmanız, doktorunuz tarafından teyit ettirilmesine bağlıdır.
  

Fistüle Ne İyi Gelmez?

Fistüller, tedavisi geciktirildiğinde kanserleşmeye kadar gidebilecek durumlardır. O yüzden uygun tedavinin en kısa zamanda ve daha fazla bekletilmeden yapılması gerekir.

Özellikle anal bölge fistüllerinde; fistülden oluşacak akıntıların dış genital ve idrar yollarını enfekte etmesiyle vajinal mantar veya sık idrar yolu enfeksiyonlarına neden olma ihtimalleri vardır. Bu nedenle makat bölgesinin, genital bölgenin nemli kalmamasına özen gösterilmelidir.

Katı gıdalar barsak hareketlerinde yavaşlamaya neden olabilir. Beslenme alışkanlığında bunun da göz önüne alınarak besin tüketilmesi gerekir.

Makat kaslarını zorlayıcı hareketler (ağır kaldırma, ıkınma, sert öksürme, anal ilişki) makat çatlağına neden olabilir. Bu da anal bölge çevresinde apse oluşumuna, apse oluşumu da fistül oluşumuna neden olabilir. Buna da dikkat etmek gerekmektedir.

Fistül Tedavisinde Kullanılabilecek İlaçlar

Fistül tedavisinde ilaç tedavisinin yeri çok sınırlıdır. Direkt fistül tedavisinde eğil de ek şikayetlerin tedavisinde ilaçlar kullanılabilir.

Örneğin; apseleşmeye bağlı akıntı şikayeti varsa akıntının boşaltılması ve uygun antibiyotik tedavisinin verilmesi gerekir. Bağırsak şikayetlerinde bağlı ishal veya kabızlık görülebilir. İshal için antidiyareik ilaçlar verilip bol sıvı takviyesi yapılabilir. Kabızlık şikayeti için lavman benzeri kabızlık önleyici yöntemler kullanılabilir.

Yani fistüllerde daha çok diğer şikayetlerin düzeltilmesini sağlayacak destek tedavisi için ilaçlar kullanılabilir.

Fistül Ameliyatı

Fistülün esas tedavi yöntemi cerrahidir. Bu cerrahilerde, kanal şeklinde olan fistül açık hale getirilir. İçi boşaltılır. Kazınarak o bölgeden temizlenir.

Bu yöntem özellikle anal bölge fistüllerinde biraz daha zordur çünkü anal bölgede bulunan büzücü kaslar (sfinkterler) etkilenebilir. Bu da kişinin ameliyat sonrasında dışkısını tutamamasına ve gaza kaçırmasına neden olabilir.

Burada bir de ameliyatsız bir şekilde Lazer Yöntemi ile de fistülün tedavisi yapılabilir. Bu yöntemde, büzücü kasların zarar görme ihtimali çok daha azdır ve iyileşme daha kısa sürede olur. Ayrıca bu yöntemin uygulaması çok daha rahat ve ağrısı da çok daha azdır.

Son zamanlarda ortaya atılan bir tedavi yönteminde de vücut bölgelerinden alınan kıkırdaklar ile fistülde organik bir tıkaç yapılarak tedavi edilebileceği de düşünülmektedir.

Gebelerde Fistül

Hamilelik sürecinde beslenme alışkanlıklarında büyük boyutta değişmeler olur ve özellikle gebeliğin ilerleyen haftalarına doğru büyüyen rahmin pelvik tabana baskısı ile makatta ağrı ve dolgunluk hissi, kuruluk ve gerilme gibi şikayetler oluşabilir. Bu şikayetler gebelerde sıkça çatlak (fissür) oluşumunun habercisidir. İlerleyen süreçlerde fissürdeki apseleşmeler fistül oluşumuna sebep olabilir.

Ayrıca doğum esnasında yapılacak epizyotomi kesisi (doğumda bebeğin vajinadan daha rahat çıkması için vajinal girişe atılan kesi) ile rektovajinal (kalın bağırsak ile vajina arası) fistül oluşma ihtimali artar. Sezaryen doğum da mesane ile vajina arasında vezikovajinal fistülleşmeye neden olabilir. Gebenin bu süreçte özellikle hijyen koşullarına dikkat etmesi gerekir. Fistüle bağlı oluşacak enfeksiyonlar ilerleyip annenin ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilir.

Çocuklukta Fistül

Çocukluk çağında en sık görülen fistül şekli atnalı fistül yani perianal fistüldür. Bu fistüllere anüs çevresinde rastlanır.  Genel olarak bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda ve barsak hastalıkları olan çocuklarda daha sık görülmektedir. Genellikle bu çocuklarda şikayet olarak tekrarlayan anal apseler ve artmış enfeksiyon riski vardır. Tekrarlayan anal apseler daha çok; erkek çocuklarda, daha büyük yaş, ateş şikayeti, hastanede yatış süresinin uzamasına bağlı olarak görülmektedir.

Bebeklerde Fistül

Bebeklik döneminde de en sık atnalı fistül yani U şekilli fistül (perianal fistül) daha sıktır. Bebeklik döneminde daha çok doğumsal nedenlere bağlı olarak fistül görülür. Ayrıca İnflamatuvar Barsak Hastalığı bulunan bebeklerde ve immün yetmezlik tarzındaki durumlarda risk artar.

Fistül için Hangi Doktora Gidilir?

Fistülleşme en sık olarak anal bölgede oluştuğu için en fazla görülen de perianal fistüllerdir.

Fistül, genellikle Genel Cerrahi bölümü tarafından tanınıp tedavisi yapılır. Bronkoplevral fistüller Göğüs Cerrahisi bölümünde tanınıp tedavisi yapılabilir. Hastalar, fistüle bağlı ağrı şikayeti ile hastane acil servislerine de başvuru yapabilirler. İlk tedaviden sonra ilgili bölümlere yönlendirmesi yapılabilir.