Anal Fistül

Anal Fistül Nedir?

Fistül vücudumuzun anatomisine uygun olmayan anormal yolların oluşmasına verilen addır. Vücudumuzun birçok yerinde fistüller oluşabilir. Bu fistüller atardamar ile toplardamar arasında, safra kanallarında, boyunda, bağırsaklarda, kafatasında, karın duvarları ve iç organların arasında olabilir.

Anal fistüller, anal kanal (dışkının vücuttan çıktığı yol) ile deri yüzeyi arasında oluşmuş fistüllerdir. Anal kanaldan derinin yüzeyine açılmış tüneller de diyebiliriz. Perianal bölgedeki (anal bölgenin etrafındaki) gelişen iltihaplara bağlı olarak bazı gelişen şişliklere perianal apse denir.

Anal fistüller en sık bu perianal apselere bağlı olarak gelişir. Apse gittikten sonra yerinde bazı tüneller bırakır. Bu tünellere aslında fistül denir.

Perianal Fistüller

Perianal apselerin sonucunda oluşan fistüller anatomik değerlendirmeler sonucu sınıflandırılır. Bu sınıflandırmada 1976 yılında Park ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olan Park sınıflandırma sistemi kullanılır.

Bu sınıflanma aşağıdaki gibidir:

İntersfinkterik Fistül: Bu tip fistüllerde linea dentata (dentata çizgisi) adı verilen anatomik çizgiden başlayarak distal internal sfinkter (iç kısımdaki kas yapılı halka) kası ve intersfinkterik ( kas yapılı halkalar arası) alan yoluyla anal kanalın yakınından deri yüzeyine açılır.

Transsfinkterik Fistül: İskiorektal bölgedeki apsenin boşalması sonrasında oluşan fistüllerdir. Bu yol iç ve dış sfinkterlerin kasları arasından geçer.

Suprasfinkterik Fistül: Sfinkterler arasındaki bölgede oluşur. Yol olarak yukarı yöne gider ve tüm dış sfinkteri çevreler.

Ekstrasfinkterik Fistül: Rektum duvarında oluşur ve iskiorektal çukurdan dışarı açılan fistüllerdir.

Anal Fistül Belirtileri Nelerdir?

Anal fistül belirtileri aşağıdaki gibi olabilir:

• Anüs (dışkının çıktığı yer) etrafında cilt kızarıklığı ve tahrişi olması.
• Anüs çevresinde apseler, şişlikler ve ağrılar
• Dışkılama esnasında çok şiddetli ağrılar
• Otururken, hareket ederken, öksürürken, zonklama tarzında anüs çevresinde ve anüste ağrı olması.
• Anüs çevresindeki deriden kötü kokuya sahip iltihabi akıntıların akması
• Ateş, yorgunluk, titreme nöbetleri, yorgunluk ve bitkinlik hissi
• Bazen rektal (kalın bağırsağın en son kısmı) kanamalar görülebilir. Buna bağlı olarak dışkıda taze kan görülebilir.
• Bu belirtilere ve ağrılara bağlı olarak bağırsak hareketleri kötüleşir. Kabızlık görülebilir.
• Ağrılı işeme de görülebilir.

Anal Fistül Nedenleri Nelerdir?

Anal fistülleri en önemli sebepleri anal bölgede meydana gelen enfeksiyonlar sonucunda anal bölgede bulunan bezlerin tıkanması ve anal apselerin oluşmasıdır. Bu apselerin içindeki iltihabi sıvıların boşalması sonrasında yara iyileşmesi sağlıklı bir şekilde olmazsa normalde olmayan anatomik tüneller oluşur. Bu tünellere fistül denir.

Anal apsesi olan her 10 kişinin 3 veya 4 ünde fistül görülebiliyor. Enfeksiyonlar dışında bazı nadir durumlarda da anal fistüller gelişebilir.

Diğer anal fistül sebepleri:

• Crohn hastalığı sebebiyle bağırsakta ve çevresindeki dokularda enfeksiyonlar meydana gelebilir. Bu enfeksiyonlar rektum ve anal bölgede de olabilir. Enfeksiyonların bu bölgelerde oluşması sonucunda fistüller adını verdiğimiz anormal tüneller oluşabilir. Fistüller, Crohn hastalığının bir komplikasyonudur (bir hastalığa ek olarak çıkan etki).
• Kalın bağırsaktan küçük torbacıklar şeklinde dışarı çıkan yapılara divertikül denir. Bu divertiküller sonucu anal fistüller oluşabilir
• Hidradenitis suppurativa adı verilen ve apse sebebiyle skarlaşmaya neden olan uzun süreli bir cilt rahatsızlığı vardır. Bu hastalık sonucu fistüller oluşabilir.
• Trafik kazası, iş kazaları gibi bazı travmalar sonucunda fistüller oluşabilir.
• Rektal kanserler gibi bazı  kanser tedavilerinde radyoterapi sonucu fistüller oluşabilir.
• Anal fissür (makat çatlağı) tedavi edilmezse anal fistüller oluşabilir.
• Klamidya gibi cinsel yolla bulaşan bazı hastalıklar fistüllere neden olabilir.
• Tüberküloz hastalığı sonucu fistüller oluşabilir.
• Herhangi bir hastalık sonucu kronik ishal kişilerde fistüller oluşabilir.

Anal Fistül Teşhisi

Anüs ve çevresindeki şikayetler ile gelen hastaların öyküsü dikkatli bir şekilde dinlenir. Buna bağlı olarak fizik muayenesi yapılır. Anal fistül gelişmiş bir kişinin tedavisinin en iyi şekilde yapılabilmesi için fistül yolunun tam olarak bilinmesi gereklidir. Bu yüzden fistül yolu detaylı bir şekilde araştırılır.

Fizik muayenede doktor dışarıdan bir bakış ile anüs ve çevresini gözlemler. Bununla birlikte rektal tuşe adı verilen bir muayene yapar. Bu muayene de doktor parmağıyla anal kanalı kontrol eder.

Bu araştırma yapılırken aşağıdaki tetkikler yapılabilir:

Manyetik Rezonans Grafisi (MRG): Fistülün izlediği yolun haritasını çıkarmak ve sfinkter kasıyla beraber pelvik tabanda yer alan diğer yapılarının detaylı görüntülerine ulaşmak amacıyla kullanılır.

Endoskopik ultrason: Fistülün çevresindeki dokuları ve sfinkter kaslarını anlayabilmek için ultrason kullanılabilir.

Fistülografi: Anal bölge ve çevresine bir kontrast çözeltisi iğne yardımıyla enjekte edilir. Enjekte sonrası fistülün röntgeni çekilir.

Fistül probu: Fistül içerisine yerleştirilmek üzere özel olarak tasarlanmış bir alettir. Fistülün yolunu izlemek için kullanılır.

Anoskop: Küçük bir endoskopi cihazı gibi düşünülebilir. Bu küçük kamera sayesinde anal kanal görüntülenir.

Esnek sigmoidoskopi: Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarının varlığı araştırılır.

Diğer yöntem: Fistül açıklığı belli olmayan hastalarda fistül yerini bulmak için bir boya anal kanala enjekte edilir. Boyanın takip ettiği yollardan fistül bulunabilir.

Anal Fistül Tedavisi

Anal fistül tedavileri, fistülün bulunduğu anatomik yere ve fistülün yoluna bağlıdır. Bu tedavi yöntemlerindeki amaçlar; fistülün tekrar oluşmasını önlemek ve anal bölgedeki sfinkter kasları korumak sebebiyle anal fistülü onarmaktır. Bu sfinkter kaslarda hasar meydana gelirse, dışkının dışarı çıkmasını kontrol etme görevi yerine getirilemez ve fekal inkontinans olabilir. Fistül tedavileri ameliyatlar ile yapılır. Fistül anormal oluşan tüneller olduğu için herhangi bir ilaç tedavisinin kalıcı sonuç vermesi mümkün değildir.

Ameliyat çeşitleri aşağıdaki gibi olabilir:

Fistülotomi: Cerrah fistülün iç açıklığını keser ve enfekte olan hücreleri yani dokuları o bölgeden alır ve o bölgeyi temizler, sonra temizlediği kanalı düzleştirip yerine tekrar diker. Çok karmaşık gelişmiş olan bir fistülü tedavi edeceği zaman cerrah kanalın bir kısmını komple çıkarması gerekebilir.

Anal Fistülün Flep Kaydırma Yöntemiyle Tedavisi: Flep bir dokumuzdaki parçanın kanlanmasıyla birlikte alınıp başka bir dokumuzda veya organımızda kullanılmasıdır. Fistül ameliyatında cerrah, fistülün iç yüzeyinin açıklığını çıkarmadan daha önce rektal duvardan bir flep çıkarır. Bu çıkarılan flep bir kapak gibi kullanılır ve tamir yüzeyi örtülür. Bu yöntem ile ameliyat sırasında kesilmesi muhtemel olan ve fetal inkontinans riski barındıran sfinkter kası kesilme miktarını azaltılır.

Seton yerleşimi: Cerrah, perianal fistül içerisindeki enfeksiyonu boşaltma amacıyla fistülün içine doğru ipekten veya lateksten yapılmış seton adı verilen ve drenajı sağlayan bir ip yerleştirir.

Bu setonlar iki çeşittir:

1. Kesici Seton: Fistüle yerleştirilen seton adı verilen ip zamanla sıkılarak fistül yok edilir.
2. Kesici Olmayan Seton: Fistül içine yerleştirilen seton aracılığıyla apse boşaltımı yapıldıktan sonra nedbeleşme (yara dokusu) oluştuktan sonra seton çıkarılır. Veya kronik apse drenajı için bekletilir.

Fibrin yapıştırıcı ve kolajen tıpa: Cerrah, fistül dokusu içerisini temizler ve dikiş atar. Dikiş sonucunda fistülün iç açıklığı kapanır. Lif içeren bir proteinden (fibrin) yapılan özel yapıştırıcı gibi bir madde fistülün dış açıklığından içeriye doğru enjekte edilir. Daha sonra anal fistül yolu da bir kollajen protein tıkacı ile kapatılabilir.

Lazer tedavisi: Perianal fistül tedavilerinde lazer kullanılabilir. Radyal ışınlar olarak yayılan lazer dalgaları ile fistül kapatılabilir. Kolay bir işlemdir. Hayata geri dönüş hızlıdır. Ancak tekrar edebilir.

Karmaşık fistül durumunda cerrahlar mecbur olarak daha girişimsel işlemler yapmak zorunda kalabilirler.

Bu yöntemler:

• Ostomi ve stoma: Anal bölgenin rahatça iyileşmesi için dışkıların cerrah tarafından karna asılan bir torbaya geçici olarak yönlendirilmesi sağlanır.
• Kas flebi: Çok karmaşık gelişmiş anal fistüllerde ise uyluk kasından veya kalçadaki kaslardan alınan flepler aracılığıyla fistüller doldurulabilir.

Anal Fistül Ameliyat Komplikasyonları

Anal fistül cerrahisinden sonra bazı komplikasyonlar görülebilir.

Enfeksiyonlar: Cerrahide her  türlü ameliyat sonrasında görülebilir. Anal bölgeden geçen dışkıya bağlı olarak enfeksiyon riski diğer ameliyatlara oranla biraz daha fazladır. Fistül eğer cerrah tarafında tamamen çıkarılmazsa enfeksiyonlar görülebilir. Bu enfeksiyonlar için koruyucu antibiyotik  tedavileri gerekebilir.

Fetal İnkontinans (dışkı kaçırma): Nadir olarak görülse de cerrahi sonrasında anal sfinkter kaslara (anüsü açıp ve kapatmaya yarayan kas şeklindeki halka) zarar gelebilir. Eğer bu sfinkterler zarar görürse bağırsağın son kısmında depolanan dışkı istemsiz bir şekilde sızabilir. Bu sfinkter kaslarının zarar görmesi ameliyatın çeşidine, fistül sayısına ve fistüllerin karmaşıklığına göre değişir.

Anal fistülün tekrarlaması: Bazı durumlarda anal fistüller cerrahi operasyon olmasına rağmen tekrarlayabilir. Bir fistulotomi yaptıktan sonra, fistülün tekrar görülme ihtimali değişmektedir. Fistülün basit ve karmaşık olması tekrar riskini artırıp azaltabilir. Flep ile yapılan tamir ameliyatlarında tekrar fistül oluşma ihtimali yüksektir.

Anal Fistül Tedavi Edilmezse

Anal fistüller tedavi edilmezse eğer sürekli olarak anal bölgeden gelen akıntılarla hasta mücadele eder.

• Bu akıntılar dışında anal bölgede sık sık yeni apseler oluşur. Yeni apseler sonucunda daha çok ve karmaşık olmak üzere fistül sayısı artar. Fistülle etkilenen bölge de fistül sayısı arttığı için artacaktır. Buna bağlı olarak anüs ve çevresinde ağrılar, kanamalar gibi fistüle ait şikayetlerde artacaktır.
• Eğer anal fistül dışkıyı vücudumuzda tutmamızı sağlayan sfinkterlere zarar verirse fetal inkontinans (dışkı kaçırma) meydana gelebilir.
• Bu hastalığa sahip kişilerin psikolojik rahatsızlıkları olabilir. Hayat kalitesi düşer. Buna bağlı olarak insan içerisine çıkmaktan çekinir.
• 15-20 yıl gibi çok uzun süreler boyunca fistüller tedavi edilmezse eğer bu bölgelerden tümör dokuları da gelişebilir. Bu sebeple kronik hale gelmiş anal fistüllerin mutlaka tedavi edilmesi gerekir.

Anal Fistüle Ne İyi Gelir?

• Anal fistüle sahip kişilerin hijyenine çok dikkat etmesi gerekmektedir.
• Sık sık duş almak hijyen için önemlidir.
• Büyük bir kap içerisinde sıcak suya oturulması şikayetlerin azalması için iyi olabilmektedir.
• Anal fistüle sahip kişilerin beslenmesine çok dikkat etmesi gerekir. Lif açısından zengin besinleri tüketmeye özen göstermesi gereklidir.
• Yulaf ezmesi, brokoli, ıspanak gibi liften zengin besinler bağırsak düzenlenmesi için etkilidir.
• Isırgan otunun anal fistüllere iyi geldiği düşünülmektedir.
• Çam reçinesi anal fistüller için kullanılan bir diğer alternatif yöntemdir.
  

Anal Fistüle Ne İyi Gelmez?

Anal fistül şikayetlerini arttırabilecek durumlar ve yiyecekler aşağıda verilmiştir:

• Hijyen anal fistül için en önemli gereksinimdir. Hijyenine dikkat etmeyen sık sık terleyen ve anal bölgesi nemli olan kişilerde enfeksiyonlar artabilir. Bunun sonucu olarak daha fazla ve daha karışık fistüller oluşabilir. Buna bağlı olarak kişinin şikayetleri de artar. Hayat kalitesi düşer.
  
• Kırmızı biber, karabiber, pul biber gibi bazı baharat çeşitleri dışkının niteliğini değiştirebileceği için tüketilmesi durumunda hastanın şikayetlerini arttırabilir.
  
• Fastfood adını verilen gıdalar kabızlığa yol açabileceği için fistüle bağlı olan şikayetleri arttırabilir.
  

Hamilelikte Anal Fistül

Hamilelikte hormonlara bağlı olarak dışkılama şekli değişebilir. Kabızlık veya ishal görülebilir. Fazla ıkınmaya bağlı olarak anal fissürler gelişebilir. Anal fissürler ise uzun süre tedavi edilmediği zamanlarda enfeksiyon ve apse sonucunda anal fistüllere sebebiyet verilebilir.

Çocuklukta Anal Fistül

Çocuklarda enfeksiyon ve apseye bağlı olarak anal fistüller gelişebilir.

Çocuklarda anal fistüller için bazı tipik belirtiler görülebilir. Erken belirtiler olarak perianal fistülde ebeveynler anüs çevresinde bir akıntı ve kırmızı bir alanda şişlik görür. Bu şişlikler olan perianal apselerdir. Daha sonraki dönemlerde apse tedavi edilmezse giderek daha da şişer ve büyür buna bağlı olarak çocuğun ateşi çıkabilir. Bazı durumlarda da apsenin dışarıya doğru boşalımı sonucu kötü kokulu akıntılar olabilir. Apseyle ilişkili olarak bir fistülü oluşmuş ise doktorun bunu teşhis etmesi gereklidir. Fizik muayene ve bazı tetkikler ile fistül bulunabilir. Fistülotomi ile tedavi edilebilir.

Bebeklerde Anal Fistül

Bazı bebeklerde konjenital (doğuştan) olarak veya enfeksiyon, apse sonucunda oluşan basit tipte anal fistüller olabilir. Bebeklerde fistüllere bağlı olarak kötü kokulu iltihabi akıntılar, anüs ve çevresinde kırmızılık, dışkı sırasında ve sonrasında ağlama nöbetleri, ateş görülebilir.

Bebeklerdeki bu fistüller genellikle iç ya da dış sfinkterin arasından geçer veya daha nadir olarak dış sfinkterin lateral (dış yan kısım) tarafından geçerek deriye ulaşabilir. Bu oluşan fistüllerin tedavisi fistülotomi dediğimiz fistül içeriğinin boşaltılıp temizlenmesinin ardından kapatılması ile yapılabilir.

Bebekler olan fistüllerde genelde fekal inkontinans beklenmez.

Anal Fistül için Hangi Doktora Gidilir?

Aşağıdaki gibi şikayetleri olan kişilerin acilen bir Genel Cerrahi doktoruna gitmesi gereklidir.

• Anüs ve çevresinde apseler, şişlikler ve ağrılar gören kişiler
• Otururken, dışkılama yaparken, öksürürken zonklama tarzında anüs ve çevresinde ağrı hisseden kişiler,
• Dışkısında kan gören kişiler
• Ateş, yorgunluk ve titreme nöbetleri geçiren kişiler
• Anüs ve çevresinde iltihabi kötü kokulu akıntı gelen kişiler