Enkoprezis

Enkoprezis Nedir?

Çocuklarda dışkalamanın bilinçli olarak algılanması, katı ve sıvı dışkı içeriğini anlama, gaz içerdiğini anlama, yer zaman uygun oluncaya kadar dışkı tutma alışkanlığı ortalama olarak 28. ayda (2-3 yaş arası) başlar. Ayrıca çocuk 2-3 yaş arasında tuvalet alışkanlığı kazanmalıdır.

Enkoprezis durumu ise kişinin istemli ya da istemsiz olarak dışkı kaçırmasıdır.  Çocuklarda daha sık görülmekle birlikte yetişkinlerde de görülebilmektedir. 

Ancak görülme sıklığı genel olarak yaşa bağlı olarak azalmaktadır. Bu yüzden enkoprezis çocuk hastalığı olarak bilinir ve tanımlanır.

Çocuklarda enkoprezis tanımı; 4 yaşından büyük çocuklarda istemli ya da istem dışı olarak, en az 3 ay süreyle ve ayda en az 1 kez olmak koşuluyla dışkı kaçırma durumunun olmasıdır.

Enkoprezis genelde kabızlık sonucu gelişir ve bu yüzden enkoprezisi sınıflandırmak gerekirse kabızlık görülen tip veya kabızlık görülmeyen tip olarak ayrılabilir.

• Kabızlıkla beraber görülen tip enkoprezis (Alıkoyan): Bu tip enkoprezisli çocuklarda, bağırsak sonlanma bölgesinde bulunan anal kanalın devamında seyreden bir yapı olan rektumun içinde normalin dışında miktarda tortu ve dışkı birikimi görülür. Enkoprezisin bu tipini barındıran çocuklar çok sık tuvalete gitmelerine rağmen yine de tam bir boşaltım sağlayamazlar. Enkoprezis vakalarının yaklaşık olarak %80’i kabızlıkla beraber görülen enkoprezis tipindedir.
• Enkontinans bulunan tip (kabızlık bulunmayan) enkoprezis: Bu enkoprezis tipinde çeşitli nedenlerle çocuk tuvalete gitmek istemez. Bu nedenler çocuğun yaşantısının bir değişim altında oluşu ve stres yaratan etkenlere karşı bir dışavurum şeklinde yansımasıyla karakterizedir. Bu olguların diğer tipe göre daha karmaşık ve tedavisinin de daha zor olduğu düşünülmektedir.

Enkoprezis çocuğun bağırsak kontrolünü öğrenip öğrenememesine göre de sınıflandırılabilir.  

Bunlar;

• Primer enkoprezis (birincil tip): Bağırsak kontrolünü tam olarak öğrenememiş çocuklarda görülen tiptir.
  
• Sekonder enkoprezis (ikincil tip): Bağırsak kontrolünü öğrenmiş ama sonradan gerilemiş olan tiptir. Ancak bu gerileme zamanı en az 1 yıl sonra görülmelidir.  Bu çocuklarda psikososyal stres faktörü ve buna bağlı davranım bozuklukları daha sıktır. Genelde kabızlıkla beraber görülmez.  Çocuk bu durumun farkındadır.
  

Primer enkoprezisli olan erkek çocuklarında gelişme geriliği ve enürezis (idrar kaçırma) olasılığı diğer forma göre daha fazla olduğu belirtilmektedir.

Enkoprezisin yaşla birlikte görülme sıklığı azalır; 4 yaş üstü çocuklarda %3, 7 yaşında %1,5, 12 yaşında %0,8 olarak bildirilmiştir. 

Okul çağı çocuklarında erkeklerde kızlara göre 2-5 kat daha fazla görülür. Sosyoekonomik düzeyi düşük aile çocuklarında, orta ve ağır dereceli zekâ geriliği olan çocuklarda, görülme sıklığı daha fazladır.

Enkoprezis Belirtileri Nelerdir?

Enkoprezis belirtilerinin çoğunluğu biriken dışkı ve kabızlık gibi nedenlerle oluşur. Bu da beraberinde hem bedensel hem de psikiyatrik belirtilerin oluşmasına neden olur.

Bu belirtiler;

• Dışkısını tutamama ve uygunsuz ortamlarda dışkısını kaçırma
• Karın ağrısı ve iştahsızlık
• Anoreksi (yemek yememe ve hızla kilo verme durumu)
• Tenesmus (rektumun iltihaplı hastalıklarında görülen ağrılı dışkı yapma durumu)
• İshal
• Fiziksel aktivitede azalma
• Gluteal (kalça) kaslarında kasılma
• Kızarma
• Çömelme
• Bacağını birleştirip ileriye veya geriye doğru bükme gibi belirtileri olabilir.

Enkoprezis Nedenleri Nelerdir?

Enkoprezis nedenleri biyolojik ve psikolojik nedenler şeklinde sınıflandırılabilir.  

Biyolojik nedenler şu şekilde sınıflanabilir;

• Bağırsağın sonlanma yerindeki anüsten dışkı çıkışını denetleyen, sfinkter denilen halkasal yapıdaki kas dokusunun yeterince kontrol edilememesi. Anal anormallikler (Doğuştan anüs tıkanıklığı 500 veya 5 binde bir görülen bir hastalık gibi)
• Psikojenik megakolon denilen doğuştan gelen dışkı çıkaramama ve kabızlıkla seyreden hastalıklar
• Nörojenik, fiziksel ve bilişsel gelişme gerilikleri şeklinde olabilir.

Psikolojik nedenler ise şunlardır;

• Aşırı baskı ve zorlamalarla tuvalet eğitiminin gerçekleştirilmeye çalışılması, çocuğa ceza verilmesi.
• Depresyon
• Uzak duran bir ebeveyne sahip olmak ve nevrotik bozukluğu olan (çabuk sinirlenen) bir anneye sahip olmak.
• Yetersiz tuvalet eğitimi almak, tuvalet eğitimine yetersiz yanıt alınmış olması nedeniyle bağırsak kontrolünü sağlayamamak.
• Kabızlıkla beraber dışkılama ile ilgili anksiyete, bağırsak içeriğinin fazla miktarda birikmesine bağlı olur. Bu da dışkı kaçırma şikayeti şeklinde ortaya çıkabilir.
• Genel olarak inatçı bir tutum içinde olan çocuğun dışkılamaya ve tuvalete gitmekle ilgili isteksizliğine bağlı olarak bu konuda direnç yaratması.
• Çocukta tuvalet ve tuvalete gitmekle ilgili korkuların olması. Örneğin tuvaletteyken kapının kapalı kalması, tuvalette yalnız kalma korkusu veya dışkılama esnasında kendi vücudundan bir parça ayrıldığını düşünerek korkması bunlar arasında sayılabilir.
• Aileyi ve özellikle çocuğu etkileyen bir takım olayların yaşanması, aile içi ilişkilerde meydana gelen bozukluklar, çocuğun esas olarak bakımını üstlenen kişinin kaybı. Bunlar arasında ailenin yaşam şartlarını zorlaştıran çocuğun yeni bir ortama uyum sağlamasını zorlaştıran göç ya da boşanmış anne baba çocukları olabilir.

Enkoprezis Teşhisi

Hasta hastaneye geldiğinde ilk önce güncel olan DSM V tanı kriterleri denilen ölçütlerle enkoprezis tanısı alır.

Ancak verilecek tedavi açısından bu hastalığa neden olan etkenin araştırılması gerekmektedir.

Bunun için ayrıntılı bir anamnez (öykü), fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve gerekirse görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.

Anamnezde;

• Aile bireylerinde daha önce buna benzer şikayetler olup olmadığı ve varsa herhangi bir kronik hastalık olup olmadığı,
• Şikayetlerin başlama zamanı, başlama şekli (birden bire mi yoksa uzun bir süreçle mi başladığı),
• Doğumdan sonraki ilk dışkılamanın ne zaman yapıldığı,
• Dışkının kıvamı, rengi, miktarı ve sıklığı,
• Herhangi bir tetikleyen ilaç olup olmaması,
• Cinsel istismara uğrayıp uğramadığı,
• Rektal kanama, karın ağrısı, karın şişliği, anal ağrı ve iştahsızlık gibi şikayetlerin olup olmaması,
• Çocuğun tuvalet eğitimi ve çocuktaki davranış değişiklikleri gibi faktörler sorgulanmalıdır.

Fizik muayenede;

• Karın muayenesi: Karın muayenesinde karın duvarı palpe (parmak uçları ile yapılan muayene) edildiğinde karında distansiyon (karın içi basınç artışı nedeniyle ortaya çıkan karında şişkinlik, gerginlik hissi) ve yine palpe edildiğinde fekalom denilen sert dışkı kitlesi ele gelebilir.
• Perine muayenesi: Herhangi bir anal hastalık var mı bakılır (Anal fissür, Anal fistül gibi).
• Omurga ve Sakral (kuyruk sokumu) bölgesi muayenesi:
• Anal tonus ve Rektum muayenesi: Rektal tuşe yapılarak yani parmak ile anal kanal palpe edilerek sfinkterlerin kasılma gücüne (anal refleks) ve rektumun doluluğuna bakılır.
• Nörolojik muayene
  

Laboratuvar testi olarak;

• Tiroid fonksiyon testi (TFT),
• Kan tahlilinde elektrolitler (sodyum, potasyum gibi element düzeyleri),
• İdrar tahlili ile idrar kültürü alınabilir.

Görüntüleme yöntemleri olarak;

• Art arda 3 gün boyunca filmde opak görüntü veren (radyoopak) sıvı içirilip 5. günün sonunda film çekilir. Bu verilen radyoopak sıvının bağırsaktan ne kadar sürede geçtiğinin ya da bağırsakta herhangi bir tıkanıklığın varsa belirlenmesine yardımcı olur. Verilen sıvının transit (geçiş) zamanındaki gecikmelere göre de bağırsağın hareketlilik derecesi sınıflanır. Bu tedaviye verilen yanıtı değerlendirmek için kullanılır daha çok.
• Anorektal manometri: Rektumun kasılabilme derecesinin ölçümü ve etkisiz ıkınmalar bununla saptanabilir.  Rutinde çok kullanılan bir test değildir.
  
• Rektal biyopsi: Yine çok tercih edilen bir test olmamakla birlikte rektumdan biyopsi yapılabilir.
  

Enkoprezis Tedavisi

Tedavide esas amaç enkoprezisin ve konstipasyonun (kabızlığın) önlenerek düzenli bağırsak hareketlerini sağlamak ve bununla birlikte sağlıklı bir tuvalet alışkanlığını çocuğa kazandırmaktır.

Bu bağlamda anne baba ve çocuk beraber ele alınmalı ve aile de gerekirse tedaviye dahil olmalıdır.

Tedavi şu basamaklardan oluşur;

• Boşaltıcı tedavi: Boşaltımı sağlamak için çeşitli yöntemler denenebilir. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında el ile boşaltım sağlanabilir. Oral ya da rektal veya her ikisi beraber de yapılabilir. Oral yoldan yapılan tedavi, çocuğa kontrolün kendisinde olduğu hissini vererek çocuğu daha da cesaretlendirebilir.  Ancak bu yöntem de tedaviye uyum sorunlarına yol açabilir. Rektal yol ise hızlıca sonuca götürür fakat uygulanış şekli bakımından çeşitli zorluklar doğurabilir.  Bu yüzden en iyi yaklaşım şekli aile ve çocukla birlikte karar vermektir.
  
• İdame Tedavisi (Devam ettirme tedavisi): Boşaltma tedavisi bittikten sonra bu tedaviye geçilebilir.  Burada amaç dışkının katılaşmasını önleyerek günde 1-2 kez yumuşak ve ağrısız dışkılamayı gerçekleştirmektir.  Biriken dışkıyla uzun zamandır gerilen rektal kasların eskisi gibi kontrol yeteneği kazanmasının biraz zaman alabileceği aileye anlatılmalıdır.
  
• Diyet: Diyet tek başına bir tedavi değildir. Meyve, sebze ve tam tahıl içeren dengeli bir diyet tedavinin tamamlayıcı bir parçası olmalıdır.  Bol lifli gıdalarla diyet desteklenmelidir ancak boşaltıcı tedavi bitmeden ya da idame tedavisinin ilk zamanlarında aşırı lif alımı enkopreziste ilerleme veya karın ağrısı gibi sorunları doğurabilir. Diyet tedavisinde çocuklara karşı baskıcı bir tutum içerisinde olunmamalıdır. İnek sütü entoleransında (tolere edememe, sindirememe) da kabızlığa yol açtığı bilinmektedir.  Bu nedenle inek sütüne karşı hassas çocuklarda diğer tedavi yöntemlerine de cevap alınamamışsa diyetten süt kesilerek, inek sütü entoleransı olup olmadığı araştırılmalıdır.
  
• Davranış Tedavisi: Davranış tedavisinin amacı çocuğun tuvalete uyumunu artırmak ve dışkılama alışkanlığını bir düzene koymaktır.  Bu nedenle çocuk günde 2-3 kez yemeklerden sonraki 30 dakika içinde, 5-10 dakika boyunca tuvalete oturması gerekmektedir. Çocuğun ayakları zemine temas etmiyorsa etkin kasılmayı sağlamak amacıyla ayaklarının altı bir basamakla mutlaka desteklenmelidir. Seyahat veya ortam değişikliği gibi durumlarda da bu tedavi şeklinden asla ödün verilmemelidir.
  

İlaç dozu, dışkılama sayısı, dışkı kıvamı, altına işeme, karın ağrısı gibi bilgilerin tutulduğu bir günlük tedavide izlem açısından çok katkı sağlamaktadır.

• İzleme Aralığı: Boşaltıcı tedavi sırasında ilk birkaç gün yakın takip önerilir. Boşaltım tedavisinden sonra aylık rutinler, aylık rutinlerden sonra da dışkılama şekli normale döndükten 3 ay sonra 4 aylık preiyodlarla takibe geçilir.
  

Enkoprezis Tedavi Edilmezse

Enkoprezis tedavi edilmezse çocukta sosyal anlamda bir takım sorunlar yaşanabilir. 

Bu sosyal sıkıntılar sosyal aktivitelerden kaçınma ve uyum problemleri şeklinde olabilir. 

Çocukta suçluluk ve utanma duygusu gelişir ve bu da çocuğun kendisine olan saygısının kaybına ve özgüvende azalmaya yol açabilir. 

Bütün bunlar çocuğun psikososyal gelişiminin bozulmasına yol açabilir.

Enkoprezise Ne İyi Gelir?

Aile faktörü gerek enkoprezis tedavisinde uyum açısından önemli olması, gerekse enkoprezisin nedenleri arasında gösterildiği için bu noktada aileye çok fazla iş düşmektedir. 

Bu bağlamda ailenin dikkat edeceği hususlar şunlardır:

• Çocuğa yeterince ilgi gösterilmeli,
  
• Dışkılamasını kontrol edebildiği günler ödüllendirilmeli.
  
• Çocuğa destek olunmalı ve bu durumu kendi başına halledebileceği konusunda cesaretlendirilmelidir.
  
• Çocuk aşağılanıp cezalandırılmamalıdır.
• Çocuğa karşı aşırı koruyucu bir tavır içinde bulunulmamalı ve çocuğa bebek muamelesi yapmaktan kaçınılmalıdır.

Enkoprezis İlaçları

Enkoprezis tedavisinde kullanılan ilaçlar genelde dışkıyı yumuşak tutmak ve sert dışkıyı rektum içerisinden boşalatmayı amaçlamaktadır. 

Dışkıyı yumuşatmak için Laksatif ve Purgatif denilen ilaç grupları kullanılabilir. Genel olarak Laksatifler ve Purgatifler şu şekilde sınıflandırılabilirler;

• Yumuşatıcı laksatifler: Bu gruptaki ilaçlar tek başına kullanılmazlar genelde diğer tedaviler yetersiz kaldığında tedaviye bu ilaci eklemek gerekebilir. Lubrikanlar (Sıvı vazelin, Gliserin, Sıvı bitkisel yağlar), Nemlendiriciler (Dokuzat sodyum, Dokuzat potasyum)
  
• Kitle oluşturan laksatifler:Bol su ile alınmaları gerekmektedir. Aksi takdirde kabızlığın şiddetini artırabilirler. Psiyllium, kepek, Kalsiyumpolikarbofil
• Ozmotik Laksatif-Pürgatifler: Su emilimini azaltıp bağırsak hareketlerini de hızlanırırlar böylece dışkının katı halde kalmasını ve birikmesini engellerler. Alındıktan sonra 2-3 saat içinde etki gösterirler.  Tuzlu laksatifler (Magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, magnezyum hidroksit, sodyum fosfat), Sindirilemeyen şekerler (Mannitol, Sorbitol, Laktuloz, Gliserin)
• Stimülan (uyarıcı) Laksatif-Purgatifler: Bağırsaktaki sinirileri uyararak bağırsak hareketlerini hızlandırırlar. Devamlı kullanılmaları durumunda potasyum düşüklüğü ve tuz birikimi yapabilirler. Difenil metan deriveleri (Bisakodil, Fenolftalain), Antrakinon türevi glikozidler, Hint yağı (Rinoleik asit), Laktuloz

Rektal yoldan uygulanabilen tedaviler de ayrıca şunlardır;

• Gliserin suppozutuvar (bebekler için)
  
• Bisakodil suppozutuvar (çocuklar için)
  
• Fosfat soda lavmanları
  
• Serum fizyolojik lavman
  
• Mineral yağ lavman
  
• Mineral yağ sonrasında fosfat lavmanı
  

Gebelerde Enkoprezis

Gebelikte kabızlığın görülme sıklığı yaklaşık olarak %25 civarındadır. Çeşitli hormonal ve gebelik psikolojisinin getirdiği durumlar da sıklığı az da olsa enkoprezise neden olabilir. 

Gebelerde enkoprezis için magnezyum hidroksit, laktuloz, sodium docusate, psyllium, senna, bisacodyl içeren ilaçlar kullanılabilir.

Gebelikte uygun olmayan ilaçların kullanılması bebek ve anne için risk taşımaktadır. Bu yüzden kullanılacak ilaçlar da doktora danışılarak kullanılmalıdır.

Yaşlılıkta Enkoprezis

Yaşlılıkta da geç evre Alzheimer ve Demans hastalıklarında, kolon ve rektum kanseri, şeker hastalığı gibi sinir sistemini etkileyen çeşitli hastalıklarda, bazı fiziksel engeller durumunda enkoprezis görülme sıklığı artabilir.

Yaşlılık fizyolojisi gereği dışkı atılımının kontrolünü sağlayan kasların fonksiyonunda gerilemeler de olabilir ve yaş ne kadar ilerlerse bunun görülme sıklığı artar. 

Bu durumu yaşlılığın bir getirisi olarak düşünmeyip altta yatan hastalıkların olması ihtimaline karşılık bir doktora görünmek gerekir.

Enkoprezis için Hangi Doktora Gidilmeli?

Çocukta yukarıda bahsedilen durumlar olduğunda ve buna bağlı olarak çocukta sosyal anlamda bir takım sorunlar ortaya çıktığında herhangi bir Çocuk Gastroenteroloğuna gidilmesi gerekmektedir.

Yapılan muayeneye göre çocukta altta yatan fiziksel veya biyolojik olarak bir şey saptanmazsa psikolojik nedenlerin araştırılması bakımından doktor aileyi bir çocuk psikiyatristine yönlendirecektir.