Enürezis

Enürezis Nedir?

Enürezis halk arasında altını ıslatmak olarak bilinen, uygunsuz yer ve zamanda idrar yapmak veya kaçırmaktır. Enürezis nokturna gece uyurken altını ıslatmak iken, diurnal enürezis gündüz altını ıslatmak demektir.

Enürezis başlangıç zamanı ve ilerleyişine göre primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak ayrılır. Primer enüreziste doğumdan itibaren ıslak dönem vardır ve bu şekilde devam eder. Sekonder enüreziste ise en az 6 aylık kuru bir dönemden sonra ıslak dönem aniden başlar.

Uykuda işeme durumunda eğer başka bir şikayet veya belirti yoksa buna monosemptomatik enürezis nokturna denir. Eğer beraberinde idrara sıkışma, idrar yaparken yanma veya zorlanma gibi şikayetler varsa buna non-monosemptomatik (polisemptomatik) enürezis nokturna denir.

Organik olmayan enürezis psikolojik nedenlere bağlı gelişen enürezisi tanımlar.

Enürezis sıklıkla çocukluk çağında görülür ve yaş ilerledikçe görülme sıklığı azalır. Çocukların tuvalet eğitiminin 4-5 yaşlarına kadar oturması beklenir.

Enürezis demek için en az beş yaşında olunmalıdır. Beş yaşındaki çocuklarda görülme sıklığı %15 olup yetişkinlik çağında bu oran %1'e düşer. Erkek çocuklarda kız çocuklara oranla 2 kat daha sık görülür.

Enürezis Belirtileri Nelerdir?

Enürezis bazen altta yatan bir hastalığın belirtisi olabilir. Bazen de sadece tek belirti olarak ortaya çıkabilir. Enürezis ile başka belirtilerin de varlığı enürezis nedenini bulmaya yardımcı olur.

Enüreziste belirtiler şöyle sıralanabilir;

• Gece altını ıslatmak
• Gündüz altını ıslatmak
• İdrarını uygunsuz yerde yapmak
• İdrar tutamamak, idrar kaçırmak

Beraberinde idrar yaparken zorlanma, yanma, sızlama, ani idrar yapma ihtiyacı hissetme varsa altta yatan başka bir hastalıktan şüphelenilir.

Enürezis Nedenleri Nelerdir?

Enürezis altta yatan fizyolojik, organik bir nedene bağlı olabileceği gibi psikolojik ve genetik nedenlere bağlı olarak da ortaya çıkabilir.

Birçok nedene bağlı olarak gelişebilen enürezisin genel nedenleri;

• Genetik nedenler: Anne, baba veya her ikisinde enürezis olması çocukta enürezis olma ihtimalini artırır. Anne veya babasında enürezis olan çocuklarda risk 5 kat artmıştır. İkiz kardeşlerde yapılan araştırmalar sonucunda da genetik faktörlerin etkili olduğu gösterilmiştir.
• Gelişim geriliği: Çocuğun gündüz veya gece mesane (idrar torbası) ve bağırsak kontrolünü yapamaması sonucunda gelişebilir.
• Uyku problemleri: Çocuğun derin uykuda olması sonucunda mesanenin taşma uyarılarının algılanmaması ile ortaya çıkabilir.
• Mesane kapasitesinin az olması: Kapasitenin az olması sonucunda mesane daha çabuk dolacak ve idrara çıkma ihtiyacı artacaktır.
• Aşırı detrusor aktivitesi: Mesane duvarını detrusor kaslar oluşturur. Mesane tam dolmadan bu kasların kasılması idrara çıkma ihtiyacı hissettirir. Aşırı detrusor aktivitesi ile oluşan duruma aşırı aktif mesane denir.
• ADH hormon salgısı: ADH hormonu böbreklerden su atılımını azaltır. ADH hormonunun az olması sonucunda böbreklerden su atılımı artar ve dolayısıyla idrar yapımı ve miktarı da artar.
• Kabızlık: Kabızlık sonucu mesaneye baskı olur ve mesanenin zorlanması sonucu enürezis görülebilir.
• Aşırı sıvı tüketimi: Özellikle gece uyumadan önce tüketilen fazla sıvı enürezise neden olabilir.
• Psikolojik nedenler: Psikolojik nedenler en sık etkendir. Ailede boşanma, yeni kardeş, aileden birinin kaybı, okul veya öğretmen değişimi çocukta psikolojik sorunlara yol açabilir.

Yetişkinlerde enürezis genelde altta yatan bir problemden kaynaklanır.

Yetişkinlerde enürezis nedenleri şöyle sıralanabilir;

• Şeker hastalığı
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Prostat
• İdrar söktürücü ilaçlar
• Böbrek hastalıkları
• Mesanede nörolojik bozukluk veya mesanenin küçük olması
• Hormonal bozukluklar
• Aşırı kahve ve alkol tüketimi
• Genetik faktörler
• Uyku bozuklukları
• Kaygı ve stres gibi psikolojik etkenler

Enürezis Teşhisi

Enürezis teşhisi için öncelikle aileden veya kişiden öykü alınır. Gündüz, gece, hem gündüz hem gece olup olmadığı sorgulanır. Uyurken, uyanıkken veya her ikisinde de olup olmadığı sorulur. Beraberinde başka bir şikayet olup olmadığı, kuru dönem var mı varsa süresi sorgulanarak çeşidi belirlenmeye çalışılır.

Ebeveynlerde enürezis öyküsü olup olmadığı, son dönemde psikolojik durumu, günlük tuvalet alışkanlığı, kabızlık durumu, uyku sorunu, günlük sıvı tüketimi gibi durumlar sorgulanır. İşeme günlüğü ile hastanın idrar yapma sıklığı, idrar miktarı, kaçırma sayısı, kaçırma zamanı, günlük sıvı tüketimi takibi yapılabilir.

En az 2 gün tutulmalı, ideal süre 1 hafta tutulmasıdır. Teşhis koymakta yardımcı olur. Hastanın öyküsü alındıktan sonra fizik muayene yapılır. Monosemptomatik enüreziste yani altını ıslatmak dışında şikayeti olmayan hastalarda fizik muayene genelde normaldir.

Fizik muayenede dış genital organlar, karın ve sırt bölgesi özellikle incelenir. Altta yatan kabızlık, spina bifida (sırt bölgesinde kıllanma veya renk değişimi ile gözlenebilir) gibi nörolojik bir problem, dış genital bölgede kızarıklık gibi enfeksiyon bulgusu belirlenebilir.

Laboratuvar tetkiki olarak idrar analizi istenebilir. Bu sayede enfeksiyon olup olmadığı, glikozüri (idrarda glikoz olması), proteinüri (idrarda protein bulunması) tespit edilebilir. Eğer gerekli görülürse ek başka incelemeler de yapılabilir.

Bunlar;

• Üroflowmetri: İşeme testi olarak bilinir. Bu test ile idrar yaparken idrarın akış hızı ve kuvveti ölçülür.
• Miksiyon sistoüretrografi: Mesaneye özel bir kateter veya sonda ile kontrast madde verilir. Bu sayede mesane, üreter (idrar borusu), üretra gibi yapılar incelenir.
• Ultrasonografi: Bu görüntüleme yöntemi ile mesane duvar kalınlığı, idrar yapıldıktan sonra mesanede kalan idrar miktarı görüntülenir.
• MR (manyetik rezonans): Direkt grafi gibi tetkikler de başka bir hastalık düşünüldüğünde istenebilir.

Enürezis tanısı koymak için DSM 5 tanı kriterleri vardır.

Tanı kriterleri şöyle sıralanabilir;

• İstemli veya istemsiz olarak giysilere, yatağa tekrarlayan bir şekilde idrar kaçırmak, idrar yapmak
• En az 3 ay art arda haftada 2 kez veya daha fazla tekrarlaması
• Yaşın en az 5 olması
• Klinik açıdan sorun oluşturması, kişinin okul, meslek hayatı veya diğer alanlarda işlevini bozması, etkilemesi
• Enürezis durumunun altta yatan bir ilaç kullanımı, konvülsiyon, diyabet, spina bifida gibi bir duruma bağlı ortaya çıkmaması

Gerekli testler ve değerlendirmeler yapıldıktan sonra,  tanı kriterleri de göz önünde bulundurularak teşhis konur.

Enürezis Tedavisi

Enürezis tedavi ile düzelebilir, yaşla birlikte hastaların çoğu kendiliğinden de iyileşir. 5 yaşın altında tedavi pek önerilmez. Tedavi yaklaşımında ailenin tutumu çok önemlidir. Aileye ve çocuğa ilk aşamada davranış terapisi önerilir.

Ailenin çocuğu suçlayıcı tutumları, çocukla dalga geçilmesi, katı cezalar, aile içi problem ve çatışmalar varsa öncelikle bunlar giderilmelidir. Ardından birtakım uygulamalar önerilir.

Bunlar;

• Beslenme alışkanlığı ve günlük sıvı tüketimi düzenlenmelidir. Günlük sıvı miktarının çoğunluğu gündüz alınmalı, uyumadan 1.5- 2 saat öncesinden sıvı alımı kısıtlanmalıdır.
• Akşam saatlerinde çay, kahve, kola gibi gazlı içecekler, tuzlu gıdalar tüketilmemelidir.
• Kabızlık gibi bir sorun varsa giderilmeli, hasta düzenli olarak gaitasını (dışkı) yapmalıdır.
• Eve veya okulda düzenli bir şekilde 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.
• Çocuğun rahat bir şekilde tuvaletini yapması, mesanesini tam boşaltmasını sağlamak için uygun pozisyonda oturmalı, ihtiyaç duyulursa ayağının altına tahta konulmalıdır.
• Çocuk uyumadan önce tuvaleti yaptırılmalıdır. Uyuduktan 2 saat sonra tekrar tuvaletini yapması için uyandırılmalıdır.
• Çocuğun uzun süre oturur pozisyonda kalması önlenmelidir. Televizyon, bilgisayarda oynamak gibi aktivitelerin süresi kısa tutulmalıdır.
• Çocuğa bez bağlanmamalıdır. Çocuk altını ıslatırsa suçlanmamalı, ceza verilmemelidir.
• Çocuğun odası tuvalete yakın olmalı, gerekirse ışıklar açık tutulmalıdır.
• Çocuğun ıslak ve kuru günleri kaydedilmelidir.

Bu destekleyici davranış terapisi ile beraber bazen başka tedaviler de gerekmektedir. Bunlar alarm tedavisi ve ilaç tedavisidir.

Alarm tedavisi ile iç çamaşır veya çarşafa ıslaklık algılayan bir cihaz konur. Tedaviye sonuç alınması uzun sürer ama kalıcı ve etkin bir tedavidir. Alarm sesine aile de uyanmak zorunda kalacağı için uygulaması ve devam edilmesi zordur.

İlaç tedavisi daha kısa sürede etkili olur ancak ilaç bırakıldıktan sonra tekrarlama ihtimali vardır. İlaç tedavisinde antikolinerjik ilaçlar, trisiklik antidepresanlar ve vazopressin (ADH, antidiüretik hormon) kullanılır.

Eğer tedaviye rağmen sonuç alınamıyorsa daha detaylı inceleme için ürodinami yapılabilir. Bu sayede mesanedeki basınç değişimleri izlenir ve gerekirse işeme eğitimi (üroterapi) verilir.

Sonuç olarak enürezis tedavisi doktor, aile ve çocuk uyumunu gerektirir. Ailenin bilgilendirilmesi, çocuğa yaklaşım ve tedavinin uygun şekilde uygulanması ile etkin sonuç alınabilir. Enürezis yaşla birlikte kendiliğinden düzelir, düzelmediği takdirde tedavi ile giderilebilir. Sadece %1'lik bir kısımda erişkin yaşlarda da devam eden enürezis saptanmıştır.

Enürezis Tedavi Edilmezse

Enürezis tedavi edilmediği takdirde kişide psikolojik, sosyal ve fizyolojik sorunlara neden olabilir.

Kişi kendini suçlar, bunun bir hata olduğunu düşünür. Ailesi ve çevresi tarafından dışlandığını hisseder ve bu kişide kaygı, stres ve depresyona neden olabilir.

Yetişkin bireylerde kişinin aile, iş ve sosyal hayatında sorunlara yol açabilir.

Tedavi edilebilir bir durumdur, mutlaka uzman bir hekime başvurulmalıdır.

Enürezise Ne İyi Gelir?

Enürezis tedavi edildiğinde iyi sonuç verir. Bunun bir rahatsızlık olduğunun kabul edilmesi ve uzmana başvurulması önemlidir. Çocuklarda ailenin bilinçli ve doğru yaklaşımı bu sürecin daha kolay geçmesini sağlar.

Çocuğa tuvalet eğitiminin uygun yaşta, uygun şekilde verilmesi enürezis görülme ihtimalini azaltır.

Çocuğa suçlayıcı davranılması, sürekli bez bağlanması yanlış bir tutumdur.

Çocuğun işeme davranışının izlenmesi, işeme günlüğü tutulması, günlük sıvı alım miktarı ve zamanının düzenlenmesi önemlidir. Eğer bir tedavi verilmişse tedavi doğru şekilde uygulanmalı, sabırlı olunmalıdır.

Enürezise Ne İyi Gelmez?

Enürezis eğer önemli görülüp tedavi edilmez ve bir uzmandan yardım alınmaz ise ilerleyen yaşlarda da görülme ihtimali artar.Kişi psikolojik sorunlarla karşılaşır, sosyal hayattan kendini izole etmeye çalışır, eğer evli ise evlilik ve cinsel hayatını kötü etkiler.

Çocuk ise ailenin suçlayıcı tavırları, ceza vermesi, arkadaşlarının alay etmesi de çocuğu psikolojik olarak yıpratır. Kendini suçlar ve özgüven eksikliği yaşar.

Eğer yardım alınıyorsa tedaviye uyulmaması, yarıda kesilmesi enürezis için kötü sonuçlar doğurabilir. Altta yatan başka bir rahatsızlık varsa ve enürezise yol açıyorsa, doktora başvurulmaması gözden kaçmasına neden olabilir.

Enürezis İlaçları

Tedavide 3 tip ilaç kullanılır. Bunlar antikolinerjik ilaçlar, trisiklik antidepresanlar ve desmopressin (vazopressin analoğu) dir.

• Desmopressin: Vasopressin analoğu, türevi bir ilaçtır. Etkisini böbreğin distal tübüllerinde göstererek idrar miktarını azaltır, idrarın yoğunluğunu artırır. Özellikle nokturnal enürezisli hastalar bu ilaç tedavisine iyi yanıt verir. Hızlı ve kolay kullanımı sayesinde evden ayrılma, sosyal bir etkinliğe veya geziye katılma durumunda rahatlıkla kullanılabilir. İlacın tablet, melt ve intranazal formları vardır. Melt form ağızdan kolay emilir ve dil altı kullanılır. Baş ağrısı, bulantı gibi hafif yan etkiler görülebilir. En ciddi yan etkisi hiponatremik konvülsiyon ve beyin ödemidir.
• Trisiklik antidepresanlar: En sık imipramin kullanılır. Ergenlik dönemi, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi bazı seçilmiş hastalarda kullanılır. Tedavinin bitmesinden sonra tekrarlama riski %40-60' tır. Kaygı bozukluğu, sinirlilik, ağızda kuruluk, kalp atım hızının artması, kilo alma gibi yan etkiler görülebilir.
• Antikolinerjik ilaçlar: Oksibutinin en sık kullanılan ilaçtır. Mesanedeki aşırı kasılmaları engeller. Desmopressine yanıt vermeyen, gündüz de belirtileri olan hastada etkilidir. Gece azalmış mesane kapasitesi ve artmış mesane aktifliği olan hastalarda kullanılır. Yan etki olarak yüzde kızarıklık, ağız kuruluğu, baş dönmesi, kabızlık görülebilir.

İlaç tedavisi uzman doktor gözetimi altında belirtilen şekil ve sürede kullanılmalıdır.

Yetişkinlik Döneminde Enürezis

Çocukluk döneminde görülen enürezis vakalarının %1'i yetişkinlik döneminde de devam etmektedir. Yetişkinlik döneminde aniden başlayan enürezis altta yatan başka hastalıklardan kaynaklanabilir, beraberinde enürezis dışında belirtiler de bulunabilir.

En sık rastlanan enürezis nedenleri şeker hastalığı, prostat, idrar yolu enfeksiyonu, aşırı kahve veya alkol tüketimi, uyku bozuklukları veya psikolojik bozukluklar, genetik etkenlerdir.

Yetişkinlik döneminde aile hayatında, cinsellik işlevinde, iş hayatında ciddi sorunlara yol açar. Altta yatan bir hastalık varsa tedavisinin yapılması, eğer psikolojik bir sorundan kaynaklanıyor ise bir psikiyatri uzmanına başvurulması gereklidir.

Enürezis için Hangi Doktora Gidilir?

Enürezis en sık çocukluk çağında görülür. Çocukların tuvalet eğitimini 4-5 yaşlarında tamamlaması beklenir. Ancak bazen 5 yaşın altında gece dışında gündüz de idrar kaçırma durumunda doktora başvurulabilir.

Hasta çocuk ise Çocuk Hastalıkları doktoruna veya Çocuk Üroloji uzmanına başvurulmalıdır.

Doktor gerekli görürse Psikiyatri veya Nöroloji uzmanına yönlendirir.

Eğer hasta yetişkin ise Üroloji uzmanına başvurulmalıdır.