Hiponatremi

Hiponatremi Nedir?

Hiponatremiyi en basit şekilde; sodyum düşüklüğü olarak tanımlayabiliriz. Hiponatremi teriminin kelime kökünü inceleyecek olursak ‘hipo’ sözcüğünün karşılığı ‘az’ anlamına gelirken ‘natremi’ sözcüğü ise elementlerin periyodik tablosunda sodyumun kısaltması olan Na’dan türemiş olup ‘sodyum’ anlamına gelmektedir. Yani; ‘hipo- natremi’ kısacası ‘az-sodyum’ olarak akılda tutabilir.

Kanımızda bulunan sodyum miktarını anlamak için kanımızdaki sodyumun konsantrasyonu ölçülmelidir. Konsantrasyon; litre başına kaç milliequivalent sodyumun kanımızda çözündüğünü gösterir.  Kanımızda sodyum konsantrasyonun normal aralığı 135 mEq/L ile 145 mEq/L arasındadır. Bu aralık referans alınarak kanımızdaki sodyumun yeterli olup olmadığı anlaşılabilir. 135 mEq/L nin altında ölçülen sodyum konsantrasyonları kanımızdaki sodyum miktarının az olduğunun göstergesi olup, hiponatreminin somut tanımını oluşturur. Kısacası, kan sodyum konsantrasyonun 135 mEq/L'nin altında olmasına hiponatremi denir.

Hiponatremi  sodyum eksikliği ile beraber vücutta izlenen sıvının hacim değişikliğine göre 3 farklı gruba ayrılmıştır:

• Hipovolemik hiponatremide vücuttan sıvı kaybına bağlı olarak sodyum eksikliği görülür.
• Hipervolemik hiponatremide vücutta aşırı miktarda sıvı tutulmasına bağlı sodyum konsantrasyonun düşmesi sonucu sodyum eksikliği görülür.
• Övolemik hiponatremide vücut sıvı seviyelerinde değişiklik yoktur.

Hiponatremi Belirtileri Nelerdir?

Hiponatreminin belirtileri sodyum düşüklüğünün geliştiği zaman süresine göre ve diğer birçok hastalıkta olduğu gibi kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Sodyum seviyesindeki düşüklük zaman içerisinde yavaş yavaş gelişmişse kişi hiçbir belirti göstermezken; sodyum seviyesindeki ani bir şekilde, hızla olan düşüklük ise komaya kadar varabilen ağır belirtiler gösterebilir.

Hiponatreminin belirtileri; çok hafif şikayetlerden, hayatı tehdit eden ağır şiddette şikayetlere doğru giden geniş bir yelpazedir.

Bu belirtileri en hafiften en ağıra doğru aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

• Yorgun hissetme, enerji azlığı
• Kas güçsüzlüğü
• Kas krampları
• Mide bulantısı
• Kusma
• Baş ağrısı
• Yerinde duramama
• Sinirlilik
• Uykuya meyil
• Bilinç bulanıklığı
• Nöbet
• Koma (bilincin olmaması, ağrılı uyarana cevap verememe durumu)

Hiponatreminin herhangi bir çeşidinde yukarıda yazılan belirtiler görülebilir. Bazı belirtiler ise hiponatreminin sadece belirli çeşidinde görülür.

Hipovolemik hiponatremiye, vücuttan olan sıvı kaybının, sıvı alımından fazla olduğu durum olan dehidratasyon belirtileri eşlik edebilir. Bu belirtiler susama ve ağız ve dudak kuruluğudur.

Hipervolemik hiponatremide vücutta sıvı tutulmasının belirtisi olan ödem görülebilir. Görülen ödemin tipi ise vücutta sıvı tutulumuna sebep olan hastalığa göre değişmekte olup sıklıkla pitting ödem görülür. Pitting ödem durumunda ödem olan yere parmağımızla bastırıp parmağımızı çektiğimiz durumda bastırdığımız yerde çukur şeklinde iz kalır.

Hipervolemik ve hipovolemik hiponatremide görülen belirtilerin görülmemesi övolemik hiponatremi lehinedir. Övolemik hiponatreminin en temel belirtisi ödem görülmemesidir.

Hiponatremi Nedenleri Nelerdir?

Sodyum vücudumuzdaki su dengesinin temel belirleyicisidir. Su ve sodyum değerleri yakın ilişki içerisinde olup birinin miktarında olan artma veya azalma ötekisini etkilemektedir. Sodyum miktarlarında olan değişiklik vücudumuzdaki su dengesini etkilerken, su miktarında olan değişiklikte sodyum konsantrasyonunu etkilemektedir. Hiponatremi nedenlerinin altında yatan temel işte bu su miktarında olan değişikliklerdir.

Şiddetli kusma ve ishal vücuttan sıvı ve elektrolit kaybına neden olur. Bu elektrolitlerin içine sodyumda dahildir. Vücuttan kusma veya ishal yoluyla sodyum kaybı kanda sodyum eksikliğine; hiponatremiye sebep olur.  Kusma ve ishal durumunda vücuttan aynı oranda sıvı atılımı da olduğu için oluşan hiponatremi, sıvı kaybının eşlik ettiği hipovolemik hiponatremidir.

Sodyum eksikliğinde görülen hastalıklar; böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, siroz, hipotiroidi, addison hastalığı, uygunsuz ADH salınımı sendromu, diabetes insipitus ve cushing sendromudur. Hastalıkların oluşturdukları hiponatremi sıvı tutulum mekanizmasına göre farklı hiponatremi çeşitlerine sebep olur.

Böbreklerden su ve tuz emilmesinde aldosteron hormonu rol oynar. Aldosteron hormonun eksikliğinin gözlemlendiği Addison Sendromunda böbreklerden hem sodyum hem de su emilimi azalarak hipovolemik hiponatremi gelişir.

Böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği (siroz) ve Cushing sendromu  hipervolemik hiponatremiye sebep olan hastalıklardır. Bu hastalıklarda vücutta su tutulumu söz konusudur. Vücutta sodyum miktarında herhangi bir değişiklik olmasa da vücuttaki sıvı miktarındaki artmaya bağlı olarak litre başına düşen sodyum miktarı azalmakta, sodyum konsantrasyonu düşmektedir.

Aşırı susamaya bağlı su tüketimi durumu olarak bilinen polidipsi hiponatreminin sebeplerindedir. Polidipside, böbreklerin vücuttan uzaklaştırabileceği kapasitenin üzerinde  sıvı tutulumu vardır. Fazla sıvı tutulumuna bağlı olarak litre başına düşen sodyum miktarı azaldığı için hipervolemik hiponatremi görülmektedir.

Uygunsuz ADH salınımı sendromu, diabetes insipitus ve hipotiroidi övolemik hiponatremiye sebep olan hastalıklardır.

Hiponatremiye sebep olan ilaçlar da vardır. Antidepresan ilaçlardan özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörleri, ağrı kesiciler ve idrar sökücü olarak bilinen diüretikler hiponatremiye sebep olabilir. Psikostimülan madde olan ektazi de hiponatremiye sebep olur.

Hiponatremi Teşhisi

Kandan alınan örnekte sodyum konsantrasyonun 135 mEq/L nin altında ölçülmesi hiponatremi tanısını koydurur. Sodyum miktarının ölçülmesi kana yapılan biyokimya testinin bir parçasıdır. Kan biyokimya testi elektrolit eksikliği semptomları ile başvuran hastada yapılması zorunludur. Ancak günümüzde kandaki biyokimya parametrelerine bakılması rutin muayenenin bir parçası haline gelmiş olup, hiponatremi belirtileri göstermeyen, hiponatremik hastalarında tanı almasını kolaylaştırmaktadır.

İdeal kan biyokimya testinin minimum içermesi gereken parametreler; Sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, kan üre azot, kreatinin, glukoz, albümin ve bikarbonat miktarıdır.

Kanda ölçülen sodyum değerinin beklenen değerin altında olması halinde, bir sonraki adım hiponatreminin sebeplerini araştırmak için, idrardaki sodyum miktarının ölçülmesidir. Bu amaçla hastadan tam idrar tetkiki istenmektedir.

Hiponatremi Tedavisi

Uykuya meyil, bilinç bulanıklığı, nöbet ve koma gibi hiponatreminin ağır şiddette görülen belirtilerde vakit kaybetmeden kan sodyum düzeyini düzeltmek için tedaviye başlanmalıdır. Hastaya damar yolu açılır ve damar yolundan 150ml %3 hipertonik NaCl 20 dk içinde bitecek şekilde verilir. Serum bitince kan sodyum değeri kontrol edilir. Kan sodyum değerindeki artış hızı 5 mmol/L ye ulaşıncaya kadar %3 hipertonik NaCl uygulaması tekrar edilmelidir. Kan sodyum değerindeki artış istenilen hıza ulaşınca ve belirtiler düzelince %0,9 NaCl damar yoluna verilmeye başlanır.

Kusma ve ishal gibi daha hafif şiddette hiponatremi belirtilerinin görüldüğü durumlarda, kan sodyum eksikliğinin derinleşmesini ve ağır şiddette belirtilerin oluşmasını önlemek için damar yolundan sadece %0,9 NaCl verilmesi yeterlidir.

Anlatılan tedavi yöntemi kan sodyum düzeyinin yükseltilmesi için acil durumlarda uygulanan tedavidir. Hiponatreminin kısa vadede kan sodyum düzeylerini düzeltse de sodyum düşüklüğünün sebebinin tedavisi hiponatreminin asıl iyileştirici olan tedavi yöntemidir.

Hiponatremiye sebep olan altta yatan bir hastalık var ise bu hastalık tedavi edilmediği sürece hiponatremi tekrarlayabilir. Hiponatremiye sebep olan altta yatan hastalığın tedavisi ise hiponatreminin görülmesini engeller, kan sodyum değerleri zaman içinde altta yatan hastalık iyileştikçe toparlar.

Hipertansiyon veya kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan idrar sökücü olarak bilinen diüretikler, sık kullanımları dolayısıyla hiponatremiye en sık sebep olan ilaçlardandır. Diüretik kullanan hastaların kan sodyum değerleri yakından takip edilmeli, diüretik dozları ona göre ayarlanmalıdır.

Baş ağrısı, mide bulantısı ve kusma hiponatreminin belirtilerindendir. Baş ağrısının ve mide bulantısı ve kusmanın azalmasını sağlayan ilaçlar hiponatremiye bağlı gelişen şikayetlerin azalmasını sağlayan, semptomatik tedavidir. Kan sodyum miktarına etkileri yoktur.

Hiponatremi İlaçları

Hiponatremide kullanılan ilaçlar semptomatik tedavinin bir parçası olup baş ağrısı ve mide bulantı ve kusmanın gibi şikayetlerin azalması için kullanılmaktadır. Kan sodyum eksikliğini, normal değere getirecek tıbbi bir ilaç bulunmamaktadır.

Baş ağrısının tedavisi için ağrı kesici ilaçlar; ibuprofen, asetilsalisilik ve asetaminofen kullanılabilir.

Mide bulantısı ve kusmanın tedavisi içinse; metokloropramid kullanılabilir.

Hiponatremi Tedavi Edilmezse

Hiponatremi eğer tedavi edilmezse, kan beyin hücrelerine göre daha fazla su taşır hale gelir. Su çok bulunduğu ortamdan az bulunduğu ortama hareket ederek beyin hücrelerinin içine geçer. Beyin hücrelerindeki su miktarındaki artış beyin ödemine sebep olur. Beyin ödemi ise ölümle sonuçlanabilir.

Hiponatremiye Ne İyi Gelir?

Hiponatremiyi tamamen ortadan kaldıracak, hiponatremiye en iyi gelecek şey hiponatremiye sebep olan hastalığın tedavisidir.

Vücudunuzun ihtiyacından fazla sıvı tüketilmemelidir. Aşırı miktarda su tüketimi hiponatremiye sebep olduğu için susadıkça su içmeli, idrarımız çok açık renk olmuşsa yeterli miktarda su tükettiğimizin göstergesi olduğunu farkına vararak, fazla miktarda su içmemeliyiz.

Ağır fiziksel aktivitelerden sonra kişiler ihtiyaçlarından fazla su tüketirse hiponatremiyi tetikleme eğiliminde olurlar. Fiziksel aktivitelerden sonra aşırı su tüketilmemesi hiponatremi gelişimini önlemektedir. Eğer fiziksel aktivite sırasında su içmemizi kontrol edemiyor, kaybettiğimiz sıvıdan daha fazla su tüketiyorsak elektrolit içeren sporcu içeceklerini kaybolan sıvının yerine konmasında suya tercih etmeliyiz. Bu şekilde su yerine sporcu içeceği içimi hiponatremi gelişimini önleyecektir.

Hiponatremiye Ne İyi Gelmez?

Aşırı su tüketimi hiponatremi durumunu kötüleştirmektedir. Bir saat içinde bir litreden fazla su tüketilmemesine dikkat edilmelidir.

Sıcak ve nemli havalar ter yolu ile vücuttan sıvı kaybını artırarak hiponatremiyi derinleştirebilir.

Açık renk idrara rağmen sık su içimi, hiponatremiyi kötüleştirir.

Hamilelikte Hiponatremi

Hamilelik süresince vücutta su tutulumu gerçekleşir. Su tutulumuna bağlı sodyum konsantrasyonu azalır. Bu sebeple sodyum konsantrasyonun normal aralığı gebelerde normal kişilerden farklıdır.  130 mEq/L ile 140 mEq/L arasında ölçülen sodyum değerleri gebelerde normal kabul edilir.  130 mEq/L nin altında ölçülen sodyum değerleri hamilelikte hiponatremi tanısını koydurur.

Hamilelikte görülen hiponatremi belirtilerinin normal popülasyonda görülen hiponatremi belirtilerinden farkı yoktur.  Baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, yorgunluk gibi belirtiler gebeliğin ilk aylarında normalde de görülebilen belirtilerdir. Bu belirtilerin direk olarak hamileliğe bağlanması gebelerde hiponatremi tanısının atlanmasına ve ölümcül sonuçlara sebep olabilir. Bu belirtiler karşısında sodyum düşüklüğü ihtimalini de göz önünde bulundurarak kan sodyum düzeyi mutlaka ölçülmelidir.

Hamilelerde kullanılan hiponatremi tedavi yöntemleri normal popülasyonda kullanılan tedavi yöntemleri aynıdır. Sadece ağır şiddette hiponatremi bulgularında damar yolundan verilen NaCl’un verilme hızı ve verildiği miktarı ve konsantrasyonu farklılık göstermektedir. Gebelerde 200 ml %2,7 hipertonik NaCl 30 dakika içerisinde bitecek şekilde damar yoluna verilir.

Çocuklarda Hiponatremi

Erişkinlerde hiponatreminin sebebi genellikle altta yatan kronik hastalıklardır. Çocuklarda kalp yetmezliği, hipotiroidi, siroz, böbrek yetmezliği hiponatremiye sebep olabilse de bu hastalıklar çocuk popülasyonda daha az görüldüğü için hiponatreminin nadir sebepleri arasındadır.

İshal, oral rehidrasyon solüsyonlarının gereğinden fazla kullanımı, damar yolundan verilen sıvının fazla verilmesi ve pnömoni, bronşiolit, menenjite gibi enfeksiyonlara bağlı artan ADH salınımı çocuklarda hiponatreminin başlıca sebeplerindendir.

Çocukların kilosu erişkinlerden çok daha az olduğu için damar yolundan sıvı verilirken, sodyum değerleri daha sıkı, daha yakından takip edilmelidir çünkü sodyum değerindeki en küçük değişiklik bile istenmeyen sonuçlar doğurabilir.

Bebeklerde Hiponatremi

Bebeklerin cildi, yetişkinlerin cildinden çok daha incedir. Bu sebeple bebekler ciltlerinden buharlaşma yolu ile sıvı kaybetmeye ve hiponatremiye daha yatkındırlar.

0-3 yaş arasındaki grupta hiponatreminin en sık sebebi çocuklarda olduğu gibi kusma ve ishale bağlı sıvı kayıplarında gereğinden fazla sıvı takviye edilmesidir. Enfeksiyonlara bağlı gelişen uygunsuz ADH salınımı sendromu bebeklerde de çocuklarda olduğu kadar olmasa da hiponatremiye sebep olabilir.

Hiponatreminin bebeklerdeki en nadir sebebi tıpkı çocuklarda olduğu gibi kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliğine bağlı gelişen hiponatremidir.

Erişkinlerde olduğu gibi bebeklerde de hiponatremi tedavisi hiponatremi belirtilerinin şiddetine ve hiponatremi sebebine göre değişmektedir.

Hiponatremi için Hangi Doktora Gidilir?

Vücudumuzun sıvı-elektrolit dengesi ile ilgilenen tıp dalı Nefrolojidir. Daha önce yaşamadığınız, yorgun hissetme durumu, enerji azlığı, kas güçsüzlüğü, kas krampları ve sinirlilik gibi şikayetleriniz var ise vücudunuzdaki elektrolitlerin miktarına bakılması faydalı olacaktır. Hiponatremi tanısı kanda sodyum konsantrasyonun ölçülmesi ile rahatça konabildiği ve kan sodyum düzeylerinin kontrolü rutin bir muayenenin bir parçası haline geldiği için yukarıda yazan belirtiler olduğu durumda İç Hastalıkları uzmanına da başvurabilirsiniz.

Hiponatremiye sebep altta yatan bir hastalık ise, kandaki sodyum düzeyi düzeltilse de altta yatan hastalığın tedavisi yapılmadıkça, hiponatremi tamamen düzelmeyecektir. Sebep olan hastalıkların tedavisi farklı farklı uzmanlık dallarının konusudur. Hiponatremi belirtileri ile başvurduğunuz iç hastalıkları uzmanı hiponatremi sebebini araştırıp sebep olan hastalığın tedavisi için gerekli uzmanlık alanına yönlendirecektir.

Uykuya meyil, bilinç bulanıklığı, nöbet ve koma hiponatreminin en şiddetli belirtilerindendir. Bu ağır şiddette belirtiler durumunda hasta vakit kaybetmeden kan sodyum düzeyinin düzeltilmesi için acil servise başvurulmalıdır. Ani başlayan ve sık tekrarlayan kusma ve ishalde vücutta sodyum eksikliğine sebep olabilir.

Sık kusma ve ishali olan kişiler kaybettikleri sıvıyı içtikleri sıvıyla takviye edemiyorlarsa, hafif şiddette hiponatremi belirtileri varsa  kandaki sodyum miktarını düzenlemek, ağır şiddette belirtilerin oluşumunu önlemek için Acil Servise başvurabilirler.