Nöroblastom

Nöroblastom Nedir?

Nöroblastom en sık çocuklarda görülen, sempatik sinir sisteminin solid (kötü huylu) bir tümörüdür. Latince’de Nöro sinir, blast ise hücre anlamına gelir. Sempatik sinir sistemi, vücudun istem dışı fonksiyonlarını düzenler. Yani kan dolaşımı, kalp atımı, sindirim sistemi ve boşaltım sistemi gibi sistemleri etkiler.

Nöroblastom da sempatik sinir sisteminin olgunlaşmamış hücrelerinin kontrolsüz çoğalması ile ortaya çıkar. Bu yüzden en sık çocuk yaşlarda görülmektedir. Nöroblastom hastalığı olanların %90’ının 6 yaşından küçük olduğu tespit edilmiştir. Kız çocuklarına oranla az bir farkla erkek çocuklarında, yenidoğanlarda ve süt çocuklarında daha sık görülmektedir. Fakat çok nadir olsa da nöroblastom, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde de görülebilmektedir.

Sempatik sinir sisteminin, sinir dokuları vücudumuzun birçok yerinde bulunmaktadır. Bu yüzden nöroblastom, farklı farklı bölgelerde oluşabilmektedir. En sık görüldüğü yerler, omurganın yanlarında bulunan sinir ağlarında ve böbrek üstü bezlerindedir. Omurgadaki sinir ağında herhangi bir seviyede tutulum olabilir, tümörün yeri tutulumun olduğu bölgeye göre değişkenlik gösterir. En sık karın bölgesi olmak üzere, kalça, boyun, göğüs bölgelerinde tümör görülebilmektedir.

Nöroblastom Belirtileri Nelerdir?

Nöroblastom belirtileri tümöre spesifik (özel) değildir. Nöroblastoma özel belirtiler olmadığı için hastalık genelde başka hastalıklar araştırılırken tesadüfen fark edilir. Belirtiler, kanser sebebiyle görülen sistemik belirtiler ya da tutulumun olduğu organda meydana gelen fonksiyonel bozukluklardan dolayı meydana gelebilir. Metastaz yani tümörün yayıldığı organa göre de belirtiler farklılık göstermektedir.

• Boyun, karın, sırt gibi bölgelerde elle hissedilebilen kitle veya şişlik fark edilmesi genellikle ilk belirtidir.
• Eğer böbrek üstü bezinde meydana gelmiş ise bazı hormon dengesizlikleri sebebiyle tansiyon yükselmesine sebep olabilir.
• Karın bölgesinde tümör oluşmuş ise, bağırsaklara veya mesaneye baskı yapabilir. Bu yüzden ishal, kabızlık veya idrar birikmesi gibi boşaltım sistemi ile ilgili sorunlara sebep olabilir.
• Boyun bölgesinde olan nöroblastomlarda ise horner sendromu meydana gelebilir. Horner sendromunda, oftalmik yani göz ile ilgili değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler; tek taraflı göz küresinin içeriye çökme, göz bebeğinin küçülme, göz kapağında sarkma ve ekimoz (kızarıklık) gibi durumlardır.
• Daha da ilerlediği dönemlerde göz çevresinde hematom yani deri altında kanama alanları olabilir. Bu görüntüye rakun gözü denir.
• Tümör göğüs boşluğunda oluşur ise nefes darlıkları görülebilir.
• Eğer omurga kısmında tümör omurga kanalına baskı uyguluyor ise tutulum seviyesine göre bacaklarda veya kollarda güçsüzlük gibi felç belirtileri görülebilir.

Nöroblastomun ileri dönemlerinde veya tümörün başka organlarda da görüldüğü durumlarda sistemik belirtiler de görülebilir.

Bu belirtiler;

• Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, soluk görünüme sahip olmak,
• Gece terlemeleri ile birlikte ateş yüksekliği,
• Lenf bezlerinde şişkinlikler,
• Karın ağrısı, ishal veya kabızlık,
• Mide bulantısı, kusma,
• Kemik ve kas ağrıları,
• Kanama,
• İstemsiz bir şekilde 1 ay içerisinde vücut ağırlığın %10 'unu kaybetmek gibi sistemik bulgulardır.

Nöroblastom Nedenleri Nelerdir?

Nöroblastom doğum öncesi dönemden kaynaklanan, sempatik sinir sisteminin olgunlaşmamış hücrelerinin mutasyonu sonucu meydana gelir. Bu mutasyonlar kromozomda meydana gelen değişiklikler veya hatalı gen düzeni olabilir. Bu yüzden olgunlaşmamış hücreler kontrolsüz ve anormal çoğalma eğilimi gösterirler.

Yapılan son araştırmalara göre nöroblastomun kalıtsal olmadığı yani ailesel geçişli olmadığı tespit edilmiştir. Çevresel faktörler, kullanılan ilaçlar, anne ve babanın yaşayış tarzı, madde ve alkol kullanımı gibi dış etkenlerin nöroblastoma sebep olup olmadığı ile ilgili hâlâ net bir veri elde edilmemiştir.

Nöroblastom Teşhisi

Nöroblastom, çocukluk çağı hastalığı olduğu için doktor aileden gerekli hastalık geçmişi ile ilgili bilgiyi (anamnez) alır. Bu bilgiler doğrultusunda nöroblastom düşünülür ise Hematoloji uzmanına hasta yönlendirilir. Yetişkin yaş grubunda kanser şüphesi var ise aynı şekilde Dahiliye Uzmanı Hematoloji uzmanına gerekli yönlendirmeyi yapmaktadır.

• Yeterli bir anamnez ile birlikte yapılan fizik muayenede; ele gelen kitle, lenf bezlerinde şişkinlik, soluk görünüm, gözde ve çevresinde değişiklikler, ateş, tansiyon yüksekliği gibi bulguların fark edilmesi nöroblastom daha doğrusu kanser açısından şüphe oluşturmaktadır.
• Bu doğrultuda yapılan laboratuvar testleri ile; hastanın kanında veya idrarında tümör belirteçleri (markırları) denen biyolojik, vücuda özgü maddeler vardır. Tümör belirteçlerinin değerlerinin yüksek çıkması tanı konmasında ve tedavi sürecini değerlendirme açısından da oldukça önemlidir. Bu belirteçler: Katekolaminler, dopamin, homovalinikasit, vanilyaasidi, nöronspesifikenolaz biyolojik maddelerdir.
• Görüntüleme yöntemleri hem tanı konması hem de benzer hastalıklardan ayırt edilebilmesi açısından oldukça önemli yardımcı yöntemlerdir. Ultrasonografi ile karın ve boyun gibi bölgelerdeki nöroblastomlar incelenebilir. direkt grafi (röntgen) ile omurga ve göğüs boşluğu gibi bölgelerdeki nöroblastomlar görüntülenebilir.
• Ayrıca Manyetik Rezonans (MR) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile tümörün kanlanma miktarına ve kalsifikasyon miktarına göre evreleme yapılabilir. Bu görüntüleme yöntemleri, tanının yanı sıra tedavinin başarılı olup olmadığını anlamak için takip süresince de oldukça yardımcı olur. Ayrıca nöroblastomun ve çevre dokuya zarar verip vermediği organlara yayılıp yayılmadığı da MR ve BT ile tespit edilebilir.
• Tümörün başka bir bölgeye yayılıp yayılmadığını (metastaz) anlamak için sintigrafik yöntemler kullanılır. Ayrıca birincil Tümör ile ilgili daha ayrıntılı bilgi edinebilmeyi de sağlar. Bu yöntemler başta metaiyodobenzilguanidin sintigrafisi (MIBG) olmak üzere FDG-glukoz ile pozitron emisyon tomografisi (PET) ve Kemik metastazından şüphelenilen durumlarda ise İskelet Sintigrafisi veya lomber ponksiyon gibi yöntemleridir.
• Kesin teşhis yöntemi Tümörlü dokudan örnek alınıp incelemesi ile konur. Bu yönteme biyopsi denir. Biyopsi yöntemiyle yapılan histolojik incelemede kanseri düşündüren verilerin bulunması ile teşhis konur. Tümör hücrelerindeki mutasyon çeşitliliğine ve derecesine göre hastalığın derecesi de tespit edilmiş olur.

Örneğin; eğer tümör hücrelerinde MYCN amplifikasyonu veya 1p delesyonu gibi DNA değişiklikleri var ise bu hastalığın seyri (prognoz) için olumsuz anlamına gelir. Eğer bu değişiklikler yoksa hastalığın seyri açısından olumlu sonuç elde edilebilir.

Nöroblastom Tedavisi

Nöroblastom tedavisinde evresine ve bölgesine göre kemoterapik yöntemler ve cerrahi uygulanır. Bu tedaviler uygulandıktan sonra da hâlâ tümör dokusu var ise radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanır. Ayrıca bir mega terapi (yüksek dozajlı kemoterapi), MIBG terapisi (radyoaktif madde ile işaretlenmiş metiliyot benzil guanidin), kök hücre nakli, retinoik asit kullanımı gibi terapiler de gerektiği durumlarda tedavide kullanılabilir.

Tedavi planını oluşturmak için teşhis sırasında elde edilen veriler doğrultusunda yapılan evreleme yapılır. Bu evrelere göre hastalık gözlem grubu, orta risk grubu ve yüksek risk grubu olarak üç gruba ayrılmıştır. Tedavi planı da bulunduğu gruba göre değişmektedir.

• Evre 1: Tümör organda veya ilk oluştuğu dokuda sınırlıdır.
• Evre 2: Tümör organ etrafındadır veya doku etrafına yayılmıştır. Fakat orta hattı geçmemiştir. Aynı taraf lenf bezlerine yayılmış olabilir.
• Evre 3: Tümör orta hattı geçmiş, iki taraflı bölgesel lenf bezlerini tutmuştur.
• Evre 4: Tümör iskelet, organlar, yumuşak doku ve uzak lenf bezlerine yayılmıştır.
• Evre 4-S: Hasta evre 1 veya 2’ dedir. Küçük, ameliyat ile çıkarılabilir tümör vardır. Fakat tümör kemik iliği, karaciğer veya cilt sınırlı olarak yayılım göstermiştir. Kemik tutulumu yoktur. 1 yaş altı çocuklarda görülür ve hastalık seyri (prognoz) iyidir.

Gözlem Grubunda Tedavi

Hastanın gözlem grubunda olabilmesi için belirli şartlar vardır. Bu şartlar, tümörün evresine ve genlerde meydana gelen değişiklikler ile alakalıdır;

• Tümör evre1’de olmalı ve MYCN amplifikasyonu olmamalı,
• Tümör evre2 ise hastanın yaşı 0-21 ay arasında olmalı ve MYCN amplifikasyonu ve 1p delesyonu olmamalı,
• Tümör evre3 ise, yaş 0-2 yıl arasında olmalı ve MYCN amplifikasyonu ve 1p delesyonu olmamalı,
• Tümör evre 4S ise yaş 0-1 yıl arasında olmalı ve MYCN amplifikasyonu ve 1p delesyonu olmamalıdır.

Gözlem grubundaki hastalarda ameliyat ile tümörün tamamı çıkarılır veya biyopsi yöntemi ile bir kısmı çıkarılır. Sonrasında ek bir tedavi uygulanmaz. Fakat laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile hasta yakın takibe alınır.

Bu takiplerin hangi sıklıkla yapılacağı hastanın yaşına bağlıdır:

• 0-2 yaş grubu, 6 haftada bir izlenir. Bu takip 2. yaşını doldurana kadar sürer
• Teşhisi 1 yaşından sonra konan çocuklar da 6 haftada bir kez kontrol edilir. Bu kontroller teşhisin konulduğu tarihten itibaren 12 ay boyunca sürdürülür.
• Bu süreçlerden sonraki kontroller doktorun kararına bağlı olarak daha seyrek tutulur. Fakat eğer biyopsi sonrası kalan tümörde bir büyüme veya ameliyat sonrası tekrar bir tümör oluşur yani nüks eder ise ağır olmayacak şekilde bir kemoterapi uygulanır.

Orta Risk Grubunda Tedavi

Bir hastanın orta risk grubunda olabilmesi için;

• Tümör evre 2’de, yaş 0-21 yıl arasında ve 1 p delesyonu olmalı fakat MYCN amplifikasyonu olmamalı,
• Tümör evre 3’te, yaş 2-21 yıl arasında ve 1 p delesyonu ile MYCN amplifikasyonu olmamalı,
• Tümör evre 4’te, hasta 1 yaşın altında olmalı ve MYCN amplifikasyonu olmamalıdır.

Orta risk grubundaki hastalara ameliyat uygulanır veya ameliyat mümkün değil ise biyopsi sonrasında kemoterapi uygulanır. Bu kemoterapinin toplam tedavi süresi 1 yıl sürer ve altı adet yoğun kemoterapi uygulandıktan sonra dört adet daha hafif dozda kemoterapi ile idame tedavisi uygulanır. Hâlâ aktif tümör tespit edilir ise idame tedavisi ile birlikte radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanır ve biyopsi uygulanılan, tümörün tamamı çıkarılamayan hastalarda kemoterapi sonrasında tümör boyutları başlangıca nispeten küçüleceği için ameliyat ile tamamı çıkarılabilir.

Tüm bu tedavilerden sonraki 1 yılda; 6 ay tedavi, 3 ay ara ve 3 ay tedavi olacak şekilde retinoik asit kullanılır. Bu sayede hastanın vücudunda kalmış ihtimali olan tümör hücrelerinin ölümünü sağlar.

Yüksek Risk Grubunda Tedavi

Bir hastanın yüksek risk grubunda olabilmesi için MYCN amplifikasyonu olmalıdır. Bununla birlikte evre 1, 2, 3 ve evre 4S tümöre sahip olan hastalar ve 1 yaşın üstündeki evre 4 tümöre sahip hastalar yüksek risk grubundadırlar.

Bu gruptaki hastalarda da tedavi prensibi orta risk grubundaki gibi ameliyat veya biyopsi sonrası kemoterapi ve radyoterapi uygulanmasıdır. Fakat tedavi dozları ve süreleri daha yoğundur.

Ameliyat veya biyopsiyi takiben 6 ile 8 arasında yoğun dozda kemoterapi uygulanır. Bu süreç yaklaşık 5 ile 7 ay arası sürer. Sonraki süreçte radyoterapik tedavi olarak radyoaktif MIBG uygulanır. Yine bu gruptaki hastalarda da biyopsi ile tamamı çıkarılmayan tümörlerin küçüldükten sonra ameliyat ile tamamı çıkarılması tam bir tedavi sağlanması için önemlidir.

Kemoterapi ve radyoterapi sonrasında yaklaşık 6 hafta boyunca otolog kemik iliği naklinin yapılacağı yüksek doz kemoterapi uygulanır. Sonraki 1 yıllık süreçte tıpkı orta risk grubundaki gibi 6 ay tedavi, 3 ay ara, 3 ay tedavi olacak şekilde retinoik asit tedavisi uygulanır. Yüksek risk grubu hastalarının tedavi süreci toplamda 2 yıl sürebilir.

Nöroblastom Tedavi Edilmezse

Nöroblastom, sempatik sinir sistemi hücreleri vücutta birçok yerde bulunduğundan dolayı yayılması kolay olan bir hastalıktır. Yani metastaz yapma riski yüksektir. Nöroblastom bulunduğu organ veya dokuda tahribata sebep olur ve ciddi fonksiyon kayıplarına neden olur. Tedavi edildiği durumlarda bile ölüm riskinin olduğu bir hastalık olan Nöroblastom tedavi edilmez ise ölüm riski %100’ e ulaşabilmektedir.

Nöroblastoma Ne İyi Gelir?

Nöroblastom hem hastalık hem de tedavi sürecinde hastayı enfeksiyonlara açık hale getirebilecek bir hastalıktır. Bağışıklık sisteminin kuvvetli olması oldukça önemlidir.

• Bu süreçte morali yüksek tutmak,
• Sağlıklı ve dengeli beslenmek,
• Uyku düzenine dikkat etmek bağışıklık sistemini güçlendireceği için hastalığı atlatmaya yardımcı olabilir.

Nöroblastoma Ne İyi Gelmez?

Nöroblastom hastayı oldukça yıpratan bir hastalıktır. Bu süreçte;

• Hastanın morali bozuk ve tedaviye isteksiz olması,
• İştahının azalmış olması,
• Hijyenik olmayan bir ortamda bulunmak,
• Uyku düzenine dikkat etmemek,
• Radyasyona maruz kalmak nöroblastomun olumsuz etkilerini arttırabilir.

Nöroblastom İlaçları

Nöroblastom tedavisinde kullanılan ilaçlar kemoterapide ve radyoterapide uygulanılan maddelerdir;

• Metil İyot Benzil Guanidin (MIBG)
• Retinoik asit
• Antigangliozid GD2 monoklonal antikor

Tüm bu tedaviler doktor denetiminde ve doktorun karar verdiği dozda uygulanmalıdır.

Nöroblastom Ameliyatı

Nöroblastom tedavisinde ameliyat, orta ve yüksek risk grubu hastalarda uygulanır. Her olguda ameliyata başvurmak mümkün değildir. Bu noktada tümörün yeri, boyutu, derinliği, komşuluğunda önemli yapıların olup olmadığı gibi faktörler önemlidir.

Eğer tümör ameliyat ile alınması durumunda çevre dokulara zarar verecek kadar büyük ise alınmaz, kemoterapi ve radyoterapi ile küçültülür yeterli boyuta geldikten sonra alınabilir. Ayrıca tümör sinir ve damar gibi hayati yapılara yapışık şekilde ise ameliyat ile alınması zarar verebilir bu tip durumlarda da kemoterapi ve radyoterapiye başvurulur.

Nöroblastom için Hangi Doktora Gidilir?

Nöroblastom genellikle süt çocuğu yaş grubunda görülen bir hastalık olduğu için çocuk ile ilgilenen kişilerin dikkatli olması gerekmektedir. Herhangi bir kitle, lenf bezlerinde şişlik fark edildiği durumlarda veya sistemik belirtilerin (ateş, halsizlik, kilo kaybı vs.) olduğu durumlarda hiç vakit kaybetmeden Pediatri (Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı) bölümüne başvurmak gerekir. Nöroblastomu düşündürecek veriler elde edilir ise Pediatrinin yan dalı olan Pediatrik Onkoloji/ Hematoloji bölümü ve uzmanı takip ve tedavi planını oluşturmaktadır.

Kitle veya lenf bezlerinde şişkinliğin fark edildiği sistemik belirtilerin olduğu hasta 18 yaşından büyük bir yetişkin ise Dahiliye bölümüne başvurmalı, yine nöroblastoma uygun veriler elde edilir ise Dahiliyenin yan dalı olan Hematoloji bölümü ve uzmanı tarafından takip ve tedavi planı uygulanır.