Divertikül

Divertikül Hastalığı Nedir?

Divertiküler hastalık klinikte en sık görülen kolon problemlerinin başında yer almaktadır. Divertiküler hastalık endüstriyel gelişimin olmasıyla birlikte daha çok batı toplumlarının hastalığıdır. Hayvani gıdalardan fazla beslenmek, özellikle karbonhidrat ağırlıklı beslenmek bu hastalığın gelişimine sebebiyet verirken, lifli gıdalardan zengin beslenmek bu hastalığın oluşma ihtimalini azaltmaktadır. Divertiküler hastalık, kalın bağırsak duvarında küçük keseciklerin oluşması ile gelişen ve birtakım sonuçlara yol açan hastalıkların tümüne verilen isimdir. 

Divertiküller sınıflandırılırken gerçek ve yalancı olarak 2’ye ayrılmıştır. Tüm kas tabakalarının etkilenmesi gerçek divertikül olduğunu gösterirken, kas tabakasının etkilenmemesi yalancı divertiküle işaret eder. Bu yüzden yalancı divertiküller daha incedir.

Divertiküler hastalık ve divertikülozis, genellikle bağırsak kolonundaki divertiküller için kullanılan terimdir. Bağırsak kolonu divertikülleri, tüm kalın bağırsakta görülmesine rağmen en sık sigmoid kolon ve sol kolonda görülür.

Divertikülozis, herhangi bir komplikasyon gelişmeyen, yani kolonda herhangi bir ek hastalığa neden olmayan, kalın bağırsak divertiküllerine verilen isimdir. Divertiküllerin iltihaplanmasI ise divertikülozisin en sık karşılaşılan sonucudur.

Meckel Divertikülü ise sindirim kanalının en sık görülen doğuştan anomalisidir

Divertikülit Nedir?

Divertikülozisin en sık sonucudur. Divertikülit, divertiküllerle birlikte enfeksiyon gelişmesine verilen isimdir. Divertikülit gelişmesinde, dışkıların kolonda hareketi sırasında bakterilerle teması suçlanmıştır. Divertikülit en sık sigmoid kolonda olur ve genellikle olaya sadece 1 divertikül katılır. Özellikle yaşlı hastalarda sol alt karın ağrısı, ateş ve laboratuvarda beyaz kan hücrelerin sayısının artması ilk olarak divertikülit düşündürür. Akut divertikülün teşhisi için en güvenilir yöntem Karın Bilgisayarlı Tomografisidir. Bilgisayarlı tomografi hastalığın yerleşim yeri ve iltihap birikmesi, cilde anormal yol açılması hakkında iyi bilgi verir.

Meckel Divertikülü Nedir?

İnce bağırsaklarda en sık görülen divertiküldür. Toplumda 100 kişiden 2’sinde görülen meckel divertikülü, sindirim kanalının doğuştan görülen en sık anomalisidir. Erkeklerde görülme olasılığı, kadınlardan tam 2 kat daha fazladır. Divertikül genellikle 5 cm uzunluğundadır. Özefagusun tıkalı olması, anorektal atrezi gibi hastalıklarla beraber görülebilir. 

Meckel divertikülünde semptomlar en sık 2 yaşının altında görülür. Çocuklarda en sık görülen semptom büyük abdest yaparken görülen kanama iken nadir de olsa erişkinlerde görülür. Erişkinlerde ise bağırsağın tıkanmasına bağlı belirtiler ortaya çıkar. Yapılan araştırmalarda semptom veren Meckel Divertikül hastalarının %20’sinde divertikülit olduğu gösterilmiştir. Ayrıca opere edilen ve ince bağırsağı incelenen Meckel Divertiküllü hastaların %0.5 – 3.2’sinde prekanseröz doku yani kanser gelişmesine neden olabilecek dokulara rastlanmıştır. Tanısı için çekilen baryumlu grafi yararlı olabileceği gibi, en güvenilir tanı bağırsaklara, makat bölgesinden sıvı verilerek yapılan görüntüleme yöntemidir. Tedavisinde herhangi bir komplikasyona yani bağırsakta başka bir hastalığa sebebiyet vermiş Meckel divertikülü kesip çıkarılmalıdır.

Duodenum Divertikülü Nedir?

Duodenum yani bağırsağın ilk kısmı, divertikül hastalıklarının nadir görülen bir formudur. Divertiküller en sık kolonda iken, 2. sırayı duodenal divertiküller alır. Genellikle tesadüfen görüntüleme yöntemleri kullanılırken saptanır. Duodenal divertiküller de gerçek divertiküllerde olduğu gibi gerçek yani tüm kas tabakalarını içeren ve yalancı yani kas tabakalarının içinde olmadığı divertiküller olarak 2’ye ayrılır. Genellikle semptomsuz olmasıyla bilinen duodenal divertiküller, çok az olguda ağrılı kanama olarak karşımıza çıkar.  Nadir de olsa sarılık, pankreas kanalında tıkanma veya pankreasın enfeksiyonu olarak karşımıza çıkabilir. Kesin tedavisi divertikülün rezeksiyonu yani çıkarılmasıdır.

Divertikül Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

Divertiküler hastalık çok yaygın görünmesine rağmen çoğu zaman semptom vermez. 30 yaş altında oldukça nadir olan bu hastalık yaşın ilerlemesiyle daha sık görülmeye başlanır. 60 yaş üstünde oran her 10 kişide 3 iken, 80 yaş ve üzerinde oran her 10 kişiden 6’ya kadar çıkabilmektedir. Semptomlar genellikle divertiküler hastalığın sonuçlarıyla çıkmaya başlar.

Genellikle semptom vermemesine rağmen, olası semptomları:

• Özellikle yaşlı hastalarda sol alt karın ağrısı
• Karında hassasiyet
• Ateş
• Kabızlık
• İshal (nadiren)
• Titreme
• Üşüme
• Bulantı-kusma
• Bağırsak alışkanlığının değişmesi
• Sindirim kanalının altında olan kanamalar. Büyük abdest yaparken gelen kömür renginde veya koyu kırmızı kanamalar

Daha ciddi durumlarda ise:

• Kalın bağırsağın divertiküllerin bulunduğu yerden delinmesi
• Divertikülün delindiği yerden cilde anormal bir yol açılması
• İltihap birikmesi

Divertikül Hastalığı Nedenleri Nelerdir?

Divertiküler hastalığın kesin bir nedeni olmamakla beraber birbirinden farklı sebepler divertiküler hastalığa neden olduğu için suçlanmıştır.

• Lifli gıdalardan (tam tahıllı gıdalar, armut, kuru erik, portakal, greyfurt, brokoli, havuç vb.) fakir diyet. Hayvani gıdalar ağırlıkta beslenen kişilerde sık görülür. Liften fakir diyetle beslenen kişilerde sigmoid kolon dar olur. Kolonun dar olması da kolon içi basıncın artmasına neden olur. Bu durum sigmoid kolonun sürekli izole bir şekilde yüksek basınca maruz kalmasına neden olur. Bu yüzden dışkı hacmi azalır, suyun fazla emiliminden dolayı dışkı sertleşir. Bu durum döngü halinde devam eder, en son da bağırsak lümeni içerisindeki basınç 90 mm Hg düzeyine gelir ve birden fazla divertikül olmasına sebebiyet verir.
• İleri yaşla beraber bağırsaktaki lifler zayıflar. Bağırsak liflerinin zayıflaması, bağırsaktaki kas yapısının bozulmasına neden olur. Bu durum divertikül oluşumuna neden olur.
• Stres
• Kabızlık

Divertiküler Hastalık Teşhisi

Dikkate alınmış bir anamnez ve fizik muayene tanıyı sağlar.

Endoskopi: Komplike olmamış divertikülleri saptamada faydalıdır. Divertikül ağzının görülmesiyle tanı konulur. Ayrıca endoskopi, tümör ve divertikül ayrımını yapmada oldukça başarılıdır. 

İndirekt Radyolojik Tetkikler: Hastaya baryumlu ilaç verilir. Komplike olmamış divertiküllerin yanı sıra, divertikülitleri, divertikül delinmeleri ve cilde açılan anormal yolları rahatlıkla görmeye imkan sağlar. Fakat enfeksiyonu yayma gibi bir sonucu da olabilir. Baryumun enfeksiyona sebep olması periton zarının infeksiyonu gibi acil sonuçlara da yol açabilmektedir.

Ultrason: Tanı değeri %80 olmakla beraber, kalınlaşmış kolon duvarını ve apseyi saptayabilir.

Bilgisayarlı Tomografi: Kolaylıkla enfeksiyon, inflamasyon, apse, bağırsak tıkanıklıkları, fistül, kitle gibi durumları saptayabilir. Tanı değeri %98 olmakla beraber en önemli yan etkisi radyasyon riskidir.

Divertiküler Hastalıkta, Hinchey Sınıflaması kullanılır. 

• Hinchey 1- Perikolik veya mezenterik apse. 
• Hinchey 2 - Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler. 
• Hinchey 3 - Bağırsak lümeni ile ilişkisi olmayan peritonit.
• Hinchey 4 - Bağırsak lümeni ile ilişkili peritonit

Divertiküler Hastalık Tedavisi

Önce medikal tedavi denenir. Ateş, hassasiyet, kanda beyaz küre artışı, şeker hastalığı veya immün yetmezlik yaratacak durumlar yoksa az lifli gıda -ilk dönemlerde-, barsak istirahati ve geniş spektrumlu antibiyotik ile tedavi edilir. 

Ateş, hassasiyet, kanda lökosit artışı, diabetes mellitus veya immün yetmezlik yaratacak durumlar var ise, hasta hastaneye yatırılır. Hastanın oral alımı yanı ağızdan besin ve sıvı alımı kesilir. Tedavinin oral yol dışında uygulanması ile antibiyotik tedavisi başlanır. Hastada kusma varsa nazogastrik tüp takılır. Buna rağmen hasta düzelmiyorsa hasta cerrahiye yönlendirilir.

Eğer ki hastada perforasyon veya lokalize apse gibi bir durum gelişmişse, hasta hastaneye yatırılır. Sistemik antibiyotik tedavisi uygulanır. Hastaya böylece destek tedavisi uygulanır. Aynı zamanda lokalize apsenin peruktan drenajı yani apsenin içinin boşaltılması işlemi uygulanır. Hastalığın genel tablosunun düzelmesi durumunda 6 veya 8 hafta sonra hastaya cerrahi planlanır. Eğer hastanın genel tablosu düzelmezse hastaya acil cerrahi uygulanır. 

Eğer ki hastada cilde anormal yol açılması gelişirse, genel durum göz önüne alınarak 6-8 hafta sonra hasta cerrahiye alınabilir.

Eğer ki hastada perforasyon veya karın duvarının iltihabı tablosu gelişirse, acil cerrahi gerekir. 

Divertikül Hastalığı Tedavi Edilmezse

Divertikül hastalığı tedavi edilmezse oluşturabileceği komplikasyonlar açısından risk yaratır. Divertiküler kanamaya neden olarak, kan kaybı ve hastanın hemodinamik stabilitesini bozarak, istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Çıkan kolonun divertikülleri daha büyük olduğundan sol kolonda oluşabilecek divertiküllerden daha sık kanarlar. Kanamanın yerini tespit etmek için altın standart yöntem anjiyografidir.  Aynı zamanda nükleer tıptan da faydalanılabilir. Tc 99m yöntemi de kanamanın yerini tespit etmekte oldukça faydalıdır.

Divertiküllerin iltihabı ise %10-20 vakada görülür. Enfekte olan divertiküller, bağırsak delinmesine neden olabilir. Ancak divertikül perfore olmadan uzun yıllar boyu da kalabilir. Aynı zamanda en korkulan tablo peritonit karın duvarı iltihabı gelişmesidir. Peritonit acil cerrahi gerektirir. Peritonit tedavisiz kalırsa ölümle sonuçlanabilir.  

Divertikül Hastalığına Ne İyi Gelir?

Divertiküler hastalığı olanlarda hastalığın komplikasyonlarını önlemek, aynı zamanda hayat kalitesini arttırmak için medikal olmayan yöntemler mevcuttur. Bu yöntemlerin ilgili doktorların tavsiyesi ve izlemiyle yapmak uygundur.

• Bol bol lifli gıdalar tüketilmelidir. Fakat divertikülit meydana gelmişse ilk dönemlerde az lifli gıdalar tüketilmelidir. Bunun sebebi divertikülit döneminde bağırsakların daha az çalışmasını sağlayarak dinlenmesine izin vermektir.
• Bol bol su tüketilmeli
• Az az ve sık sık sağlıklı besin maddeleri tüketilmelidir
• Hazır gıdalardan uzak durulmalıdır.
• Düzenli spor yaparak, bağırsak içi harekete katkı sağlanmalıdır.
• Kabızlık önlenmelidir
• Karın ağrıları için sıcak uygulama yapılmalı. Dikkat, iltihabi durumlarda yapılmamalıdır.

Divertikül Hastalığına Ne İyi Gelmez?

Divertiküler hastalıktan korunmak için veya komplikasyonlarını arttırmamak için bir takım şeylerden uzak durmak gerekir.

• Sürekli hayvan ürünleriyle beslenmek hastalığın ilerlemesine veya oluşmasına sebebiyet verebilir.
• Düşük hayat kalitesi ve az su tüketimi
• Hazır gıda ile sürekli beslenmek.
• Kabızlık yapabilecek ilaç veya muz gibi besinleri sürekli tüketmek.
• Düşük spor aktivitesi
• Kabuklu yiyecekler hakkında net bir görüş birliği yoktur.

Divertikül Hastalığı İlaçları

Divertikül hastalığının kesin bir ilacı olmamakla beraber, ağrı dönemlerinde ağrı kesici kullanılır. Unutmayalım ki doktor tavsiyesi dışında asla ilaç kullanmamamız gerekir!

Divertikül Hastalığı Ameliyatı 

• Sürekli divertikülit atağı geçiren hastalarda, bağırsak delinmesi veya lokalize iltihap birikmesi ve tedaviye yanıt vermeyen ateş, hassasiyet, kanda lökosit yüksekliği, şeker hastalığı, immün yetmezlik gibi durumlarda cerrahi uygulanır. Cerrahi olarak hastalığın olduğu kalın bağırsak bölümünün alınması gerekmektedir. Bağırsağın devamlılığının sağlanması için geride kalan bağırsak parçalarına anastomoz yapılır, birleştirilir. Bu durum hastanın operasyon sonrasında dışkılamasına engel değildir, eskisi gibi dışkılayabilir.
• Bazı durumlarda ise, operasyon içerisinde, hastanın bulgularını dikkate alarak; anastomoz yaptıktan sonra yani bağırsak uçlarını birleştirdikten sonra oluşabilecek istenmeyen sonuçları engellemek adına geçici olarak ileostomi takabilir. İleostomi ince bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması demektir. Enfeksiyon, yaraların sızıntısı veya daha farklı sonuçlar gelişmediyse doktor kararı ile 3-6 ay içerisinde ileostomi kaldırılır ve hasta eskisi gibi dışkılamaya devam edebilir.
• Divertikülite bağlı gelişebilecek olan bağırsak delinmesi, bağırsak apsesi ve infeksiyonun ilerlemesi veya karın duvarı iltihabı tablosunun tedavisi acildir. Acil şartlarda yapılan operasyonda ne yazık ki bağırsağın birleştirilmesi sağlanamayabilir. Bu durumda ise kolostomi açılır. Kolostomi ise kalın bağırsağın cilde doğru ağızlaştırılmasıdır. Kolostomili hastalar ne yazık ki normal dışkılayamazlar. Karına açılan açıklıkta bir torba bulunur. Hasta dışkılamasını karnında olan kolostomiye yapmış olur. Bu durumdan yaklaşık 6-9 ay sonra kolostomi çıkartılarak eski haline döndürülebilir.

Hamilelikte Divertikül Hastalığı

Gebelikte divertiküler hastalıkların görülmesi nadirdir. Nadir görülmesinden dolayı ne yazık ki ortak bir prosedür yoktur. Gebelikte de USG,MR gibi yöntemler kullanılabilir fakat Bilgisayarlı Tomografiler radyasyon riskinden dolayı, hem anneye hem de bebeğe zarar vereceği için tercih edilmez. Aynı zamanda gebelikte kullanılması sakıncalı olan ilaçlar, antibiyotikler divertiküler hastalık tedavisini zorlaştırmaktadır. 

Hamilelikte lifli gıdalardan zengin beslenmek, hayvani gıdaları sürekli ve fazla tüketmemek divertikül oluşumunu engelleyebilir. Bağırsak delinmesi durumunda acil cerrahi gerekir. Ne olursa olsun, gebelik durumunda nadir de olsa ortaya çıkabilecek olan bu durumu doktorunuzla görüşmeniz gerekmektedir.

Çocuklarda Divertikül Hastalığı

Çocuklarda divertikül hastalığı nadirdir. Çocuklarda daha çok Meckel Divertikülü görülür. Meckel divertikülü 2 yaşında en sık görülmesiyle beraber, genel nüfusun %2'sinde görülür. Ağrısız rektal kanama, olguların %84’ünde görülürken, az da olsa bağırsak tıkanıklığı ve apandisiti andıran klinikle gelebilirler. Kesin tedavisi divertikülün rezeksiyonu yani çıkarılmasıdır. Çocuğunuzda rektal kanama şikayeti olursa, doktorunuza kesinlikle başvurunuz.

Bebeklerde Divertikül Hastalığı

Bebeklerde divertikül hastalığı oldukça nadirdir. Çocuklarda olduğu gibi bebeklerde de Meckel divertikülü daha sık görülür. Kesin tedavisi cerrahi rezeksiyon yani divertikülün çıkarılmasıdır. Bebeğinizin dışkısında kanama görürseniz, doktorunuza kesinlikle başvurunuz.

Divertikül Hastalığı için Hangi Doktora Gidilir?

Genel cerrahi bölümü divertiküler hastalık ile ilgilenen bölümdür. Genel cerrahi bölümüne gidildiği taktirde uzman doktorlar gerekli test ve tedavileri yaparak hastayı yönlendirir.