PNL Nedir?

Açılımı perkütan nefrolitotomi olan PNL, minimal invazif bir prosedürdür. Böbrekteki 2 cm’den büyük taşları çıkarmak için kullanılır. Perkütan; prosedürün cilt yoluyla yapılmasına, nefro; böbreğe ve litotomi ise taşın çıkarılması yöntemine verilen isimdir. PNL böbrek taşı ameliyatı invaziv tedavi olmasına rağmen orta ve büyük veya kompleks böbrek taşlarının alınmasında daha etkili bir yöntemdir. İlk olarak 1973’te İsveç’te uygulanan PNL ameliyatı, operatif teknik ve endoskopik cihazların gelişimiyle birlikte başarı oranını artırmıştır.  

PNL Çeşitleri

Standart PNL ameliyatına ek olarak iki farklı türde prosedür çeşidi bulunmaktadır. Bunlar mini ve mikro PNL ameliyatıdır.

• Mini PNL Ameliyatı: İşlem sırasında özel minyatür bir cihaz kullanılmasını konu alır. Taşın boyutuna bağlı olarak tercih edilir. Düşük riskli bir prosedürdür. Ağır kanama gibi ciddi komplikasyonlar nadirdir ve tedavi edilebilir.
• Mikro PNL Ameliyatı: Mikro PNL ameliyatında kullanılan nefroskop bir iğne gibidir ve çok küçük, dar kanal aracılığıyla prosedür yürütülür. Böbrek taşı için çok daha az invaziv bir işlemdir ve kozmetik değeri daha fazladır. Mikro PNL grubunda daha yüksek olan analjezik ihtiyacı dışında tüm parametrelerde her iki cerrahi teknik de benzerdir. 

PNL Ameliyatına Gerek Duyulan Durumlar

PNL ameliyatı, böbrek taşının alışılmadık derecede büyük olması ve şok dalgaları (ESWL tedavisi) veya diğer lazer uygulamalarla çıkarılması mümkün olmadığı durumlarda tercih edilir. Perkütan nefrolitotomi endoskopik uygulamaya gerek duyulan durumlar şu şekilde sıralanabilir:

• Böbrek taşının 2 cm veya daha büyük olması
• Böbrek taşının yoğun olarak bir alana toplanması
• Taşın, böbreklerin büyük bölümünü tıkaması veya geyik boynuzları denilen dallı şekilde olması
• Önceki tedavilerin başarısız olması

PNL Ameliyatı Öncesi Yapılması Gerekenler

PNL öncesi, ameliyattan en az 7-10 gün önce vücudun pıhtılaşma ve trombosit yeteneğini değiştirebilecek ilaçlardan kaçınılması gerekir. Ameliyat sırasında istenmeyen kanama oluşmaması için ara verilmesi gereken ilaç bilgisi hekim tarafından hasta ile paylaşır. İdrar yolunda enfeksiyon olduğundan şüpheleniliyorsa hekime bilgi verilmelidir.

PNL ameliyatı öncesinde anestezi konsültasyonu yapılır. Kan testleri alınır ve işlem sırasında güvenliği sağlamak için EKG, BT gibi görüntüleme sistemlerine başvurulur. Hekim ameliyattan önce 8-10 saat herhangi bir yiyecek veya içecek içilmemesini tavsiye edebilir.

PNL Ameliyatı Nasıl Yapılır?

PNL ameliyatı genel anestezi altında yapılan ve yaklaşık olarak 1-3 saat arasında süren bir prosedürdür. Ürolog, radyolog ve cerrahi ekibi (anestezi uzmanı, radyoloji teknisyeni ve hemşireler) ile ortak bir çalışma yürütülür. PNL ameliyatı prosedürü için işlem sırası aşağıda sıralanmıştır:

• Hasta karnının üstüne yani yüz üstü şekilde yatırılır ve karnın arkasında veya yanında bir santimlik kesi atılır. 
• Kesiden nefroskop geçirilerek böbreğin görüntüsü alınır ve taşların kesiden çıkarılmadan önce ultrasonik, elektrohidrolik veya lazer uçlu problarla kırılmaları gerekebilir.
• Kırılan veya parçalanan taşların oluşturulan bir kanal yoluyla emilmesi sağlanabilir veya çıkarılabilirler.
• PNL ameliyatının sonunda böbreğin iyileşmesine ve idrarı boşaltmasına yardımcı olmak için vücuda bir tüp ve üreteral stent bırakılır.  

PNL Ameliyatı Yan Etkileri

PNL ameliyatından sonra yaygın olarak görülen yan etkiler şu şekildedir:

• Mide bulantısı ve kusma
• Böbreklerde, karında ve sırt bölgesinde ilk 24-48 saat süren ağrı
• İdrar yaparken ağrı artabilir.
• İdrarda kan 

İdrar yaparken görülen kanama önemli ölçüde artarsa hekim ile görüşülmelidir.

PNL Ameliyatı Yapılamayacak Kişiler

Perkütan nefrolitotomi, böbrek taşlarının yaklaşık olarak %85-90 oranında tamamen çıkarılmasına olanak tanır. Kontrol altına alınamayan kanama bozukluğu olan hastalarda PNL ameliyatı önerilmemektedir. Ayrıca şiddetli kalp veya akciğer rahatsızlığı olan hastalar PNL ameliyatı için uygun aday olmayabilir.

PNL Ameliyatı Riskleri

Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi PNL ameliyatı ile ilişkili riskler ve olası komplikasyonlar bulunmaktadır. Nadir de olsa potansiyel riskler şu şekilde sıralanabilir:

• Kanama: PNL sırasında kan kaybı genellikle minimumdur ve kan transfüzyonu riski; taş boyutuna, taşın lokasyonuna, idrar kanalının ne kadar genişletildiğine bağlı olarak %2-12 arasında değişir. 
• Enfeksiyon: Böbrek taşlarının iltihaplanması, PNL ameliyatı sırasında enfeksiyona veya sepsise (organ yetmezliği ile sonuçlanabilecek bir durum) neden olabilir. Bu nedenle üriner enfeksiyon tespit edilmesi halinde ameliyattan önce tedavi edilmesi önemlidir. 
• Bitişik Doku ve Organ Hasarı: Nadiren de olsa bağırsak, kolon, kan damarı, dalak ve karaciğer gibi böbreği çevreleyen organlar PNL ameliyatı sırasında yaralanabilir ve açık cerrahi gerektirebilir. PNL sırasında böbrek kaybına neden olan kalıcı böbrek hasarı oldukça nadir görülür ancak böbreği boşaltan üreterin hasar görmesi ve delinmesi ekstra prosedürleri gerektirebilir.
• Taşın Çıkarılamaması: Böbreğe bir veya birden fazla kanal oluşturularak taşların çıkarılması sağlanır ancak taşın boyutu, sayısı ve konumu nedeniyle tüm taşları başarılı bir şekilde çıkaramama ihtimali vardır. Bu çok nadir görülür ve ek tedavi gerektirebilir. 

PNL Ameliyatı Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Hasta, PNL ameliyatı sonrası anestezinin etkisi (yaklaşık 2 saat) geçmeye başlayıncaya kadar özel bir odada bekletilir. Yeterince uyanma gerçekleştikten sonra hastanenin yataklı bölümüne transfer edilir. Odaya geçtikten sonra hastanın ziyaretçi kabul etmesine izin verilir. PNL ameliyatı sonrası karşılaşılabilecek durumlar ve dikkat edilmesi gerekenler ise şöyledir:

• Ameliyattan sonra böbrekleri örten yan bölgede ağrı birkaç gün görülebilir. Müşahede sırasında intravenöz (damar yoluyla) veya oral ağrı kesici ilaçlarla kontrol altına alınmaya çalışılır.
• İdrarı doğrudan böbrekten drenaj torbasına boşaltacak bir nefrostomi tüpü yerleştirilir. Deri ile böbrek arasındaki kanaldan kanamayı tamponlamak için kullanılır. Gerekli görülmesi halinde taburcu edildikten sonra da nefrostomi tüpüne ihtiyaç duyulabilir. Genellikle ameliyattan 1-2 hafta sonra çıkarılabilir.
• Üreteral stent, böbreğin mesaneye drenajını desteklemek için yerleştirilen küçük esnek bir plastik iç tüptür. Nefrostomi tüpüyle eş zamanlı olarak çıkarılır.
• Ameliyat sonlandırılmadan hastanın idrar çıkışını izlemeye olanak tanıyan üriner kateter takılır. Ameliyattan sonraki birkaç gün kanlı idrar olması olağandır. Kateter taburcu edilmeden önce çıkarılır.
• Ameliyattan sonraki ilk iki, üç gün içinde berrak sıvılar tüketilir ve katı yiyeceklere geçiş aşamalı olarak ilerler. 
• PNL’den sonra hastanın kendini yorgun hissetmesi normaldir. Yorgunluk birkaç hafta ila bir ay içinde azalmaya başlar. 
• Hasta derin nefes egzersizlerine teşvik edilir. Bu egzersizler, pnömoni (zatürre) gibi pulmoner komplikasyonların görülme sıklığını azaltmada önemlidir. 
• Bacaklarda kan pıhtılaşma oluşumunu önlemek için ameliyat akşamı yataktan kalkarak yürümeye başlamak önemlidir. 
• PNL ameliyatından sonra hastanın yaklaşık olarak 2-4 gün hastane kalması gerekebilir.
• Bazı durumlarda taş parçalarını çıkarmak için ikinci bir prosedür gerekebilir. 
• Nefrostomi tüpü takılıyken PNR ameliyatından sonra duş almak mümkündür ancak duştan hemen sonra bölge hafifçe kurulanmalıdır. Tüp takılıyken küvet banyosundan kaçınılmalıdır. 
• Prosedürü takip eden hafta boyunca yorucu faaliyetlerden ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır.
• Ağrı, ateş, titreme, göğüs ağrısı veya nefes almada zorluk gibi komplikasyonlar görülürse hekim ile görüşülmelidir.
• Dikişler çıkarıldıktan kısa bir süre sonra işe dönüş mümkün olabilir. 
• Kapalı böbrek taşı ameliyatından sonra yaklaşık 6 hafta içinde iyileşmeyi kontrol etmek için hekim kontrolüne gidilmelidir.