Diş Apsesi

Diş Apsesi Nedir?

Apse, dokuların parçalanması ile oluşan bir boşluğun içindeki bölgesel cerahat, iltihap veya akışkan iltihap birikimidir. Apse içerisinde ölü ya da canlı bakteriler, bu bakterilerin toksinleri (zararlı atıklar) ve bütünlüğünü yitirmiş doku hücreleri yer alır. Apsenin baskın hücreleri kandaki hücrelerdir (nötrofil lökositler).

Apse şişliğinin içindeki akışkan sıvı, oksijen açısından zayıf ve düşük pH değerine sahiptir.

Ağız florasında periodontal (diş eti ve komşu yumuşak yapılar) ve endodontal (diş kökü ve sinirleri) kaynaklı mikroorganizmaların sebep olduğu, akıcı ve iltihaplı doku bozukluklarıdır. Diş siniri, diş eti ve komşu yumuşak dokuları etkileyen hastalık durumunda; yararsız, hatta zararlı olabilecek yanlış bir tedaviden korunmak için doğru tanı şarttır.

İntraoral (ağız içi) olarak belirlenmiş üç çeşit apse mevcuttur:

• Endodontik (diş kökü ve sinirleri) kaynaklı apseler
• Periodontal (diş eti ve komşu yumuşak yapılar) kaynaklı apseler
• Kombine lezyonlar (endodontik ve periodontal) kaynaklı apseler

Endodontik (diş kökü ve sinirleri) kaynaklı apseler

• Diş sinirlerini ilgilendiren hastalıklar, sıklıkla iltihap içeren değişikliklere neden olur. Diş kök ve siniri kaynaklı apselerin en sık gözlenen nedenleri çürük, dolgu ve travmatik ağız içi yaralanmalardır.
• Diş özü canlılığını kaybetmiş olan vakalarda, ilişkili olarak kök ucunda kemik erimesi oluşur.
• Ağrı, baskı ve perküsyon hassasiyeti (dişe herhangi bir şeyle hafifçe vurunca duyulan ağrı), artmış mobilite (diş sallanması), diş etinde bölgesel olarak şişlik bu durumun ortaya çıkmasında etkilidir.
• Gingival sulkustan (diş etinin diş ile birleştiği bölge) sürekli akan iltihaplı bir sıvı mevcutsa hastalığın gelişimine yol açar. Bu durum tanıyı güçleştirmekle kalmaz, aynı zamanda tedavi ve hastalığın tahmini iyileşme şansını da kötü etkileyebilir. Tanı olarak bu dişlerde hem ölü diş siniri hem de plak gelişimi vardır.

Apikal (diş kökünün en uç bölgesi) kaynaklı apseler de kendi içinde ikiye ayrılır:

• Akut apkial apse (hızlı gelişen)
• Kronik apikal apse

Akut apkial apse (hızlı gelişen): İltihabın, diş köklerinin çevresindeki dokulara ani çıkışı hızlı gelişen apseye neden olur. Bu durum sonucunda kemik iltihabı ve selülit gibi ciddi durumlar ortaya çıkabilir. Hızlı gelişen apse, diş köklerinin çevresindeki dokularında tahriş edici bir oluşumdur. Vücut boşluklarına akan ve genellikle iltihaplı olan sıvı oluşumuyla birlikte görülür.

Sık sık tekrarlanan hızlı gelişen apsenin nedeni, kök kanal sistemlerindeki fiziksel ve kimyasal değişimlere karşı mikroorganizmaların verdiği tepkidir. Hemen hemen her zaman şişlik görülür.

Şişlik bulunmayan durumlar, apsenin kortikal kemikte sınırlı kaldığı durumlardır.

Kronik kaynaklı apse: Diğer ismi süpüratif apikal periodontitistir. Sürekli ya da aralıklı olarak, sinüs yolundan ağız içine olan akıntı ile alakalıdır. Ağrı çok fazla mevcut değildir. Dişler ölüdür.

Periodontal (diş eti ve komşu yumuşak yapılar) kaynaklı apseler

• Diş eti ve komşu yumuşak yapı hastalıkları, ilerlemeye ve daha geniş bir alana nüfus etmeye müsaittir. Diş etinden başlayarak diş kökünün en ucuna kadar ilerler.
• Plak ve diş taşına (tartar) bağlı gelişen enfeksiyon, dişlerin üzerinde bulunduğu kemik tabakası ve periodontal destek dokuların kaybına neden olur. Bu olaylar sonucunda diş etinin çekilmesi ve diş eti ile yumuşak dokularda apse oluşumu gözlenir.
• Periodontal kaynaklı hastalıklarda dişte hareketlilik gözlenirken, diş endodontik apsenin tersi olarak canlı kalır.
• Ağız içinde apse oluşmuş ise, periodontal muayene sonrasında plak ve diş taşına bağlı geniş tabanlı bir boşluk görülür. Diş etinin diş ile birleştiği yerde görülen bu geniş boşluğa periodontal cep denir. 
• Diş eti kaynaklı apseler, diş kökü kaynaklı apselere göre daha yaygındır. Çünkü diş etinin diş köküne göre ağız florasıyla olan ilişkisi daha yoğundur.
• Birçok durumda apse diş etiyle başlayıp daha sonra diş köküne doğru ilerler. Diş kökündeki açıklıktan, kökün yan kanallarından ya da ağız içine bakan bölümünden diş sinirini etkileyebilir.
• Diş eti kaynaklı olup diş köküne kadar ilerleyen doku bozukluklarının, direk diş köküyle başlayan doku bozukluklarından tek farkı hastalığın ilerleme şeklidir.
• Diş eti kaynaklı olanda derin diş eti cepleri ya da geçmişte tedavisi yapılmış ileri düzeyde diş eti hastalığı hikayesi mevcuttur.
• Diş filminde iki durumun farkı ayırt edilemez.

Kombine lezyonlar (endodontik-periodontal) kaynaklı apseler 

• Diş eti ya da diş kökü kaynaklı apseler birbirinden  bağımsız ya da birlikte, tek bir dişte tutulum gösterebilirler.
• Diş eti ve diş kökü lezyonların birleşmesi durumunda, klinik olarak hekimin de bu iki farkı ayırt etmesi güçleşir.
• Çok köklü dişlerde kombine lezyonların büyüklüğü, diş eti hastalığının genişliği ile ilgilidir.
• Ölmüş diş siniri ya da başarısız bir kök kanal tedavisi, plak, diş taşı veya ilerlemiş diş eti hastalığı değişken derecelerde kombine lezyonlara sebep olur.

Diş Apsesi Belirtileri Nelerdir?

Bir çok iltihabi faktör gibi diş apsesi de kendini ayırt edecek belli başlı  faktörlerle ortaya koyar. Bu belirtiler tanı koymada hekime kolaylık sağlar. Bu belirtiler doğrultusunda tedaviye erken geçip hastanın iyileşme sürecini hızlandırmak mümkündür.

• Çok yoğun olmamakla birlikte artmış intraoral (ağız içi) koku
• Ağızda devamlı olarak var olan kötü tat 
• Özellikle apsenin bulunduğu bölgede ateş yükselmesi
• Boğazda, lenflerde şişlik 
• Yüzde ve yanakta, apsenin olduğu bölgede şişlik
• Apsenin bulunduğu bölgede, kulakta, yanakta, üst çenedeki dişse üst çenede, alt çenedeki dişse alt çenede boynu da kapayabilen zonklayıcı ağrı
• Yemek yerken, sıcak ya da soğukta oluşan ani ağrı
• Nadir olarak nefes alma güçlüğü
• Nadir olarak apsenin bulunduğu bölgeye göre yutkunma güçlüğü

Diş Apsesinin Teşhisi

Klinik olarak muayene, apse teşhisinde çoğu zaman tek başına yeterli olmayabilir. Mutlaka hastanın radyografisini de incelemek gereklidir. İyi çekilmiş bir röntgen filmi incelerken diş kökü ve komşu yapıların da seyri çok rahat bir şekilde gözleneceğinden teşhis rahatlıkla konulur.

Diş Apsesinin Tedavisi

Tedavide asıl amaç etkenin ortadan kaldırılmasıdır. Sistemik belirtiler eşlik ettiğinde antibiyotik kullanımını gerektirir. Ekstra olarak selülit bulgusu da görülüyorsa insizyon (lezyonu bulunduğu bölgeden keserek çıkarma) yapılması gereklidir.

Diş apsesi için klinik olarak enfeksiyonun (iltihabın) çözüldüğü veya çözülmek üzere olduğu durumlarda, 1-2 günlük antibiyotik kullanımı yeterli olacaktır.

Şişliğin içinde bulunan sıvının akıtılır ve en kısa sürede kök kanal tedavisi uygulanmalıdır.

Apse oluşumu üç farklı şekilde gözlenir.

• Endodontik (diş kök ve sinirleri) kaynaklı apseler
• Periodontal (diş eti ve komşu yumuşak yapılar) kaynaklı apseler
• Kombine lezyonlar (endodontik-periodontal) kaynaklı apseler

Tedavi şekilleri de konulan teşhise göre şekil alır.

Endodontik (diş kök ve sinirleri) kaynaklı apselerde tedavi: Diş sinirlerinin tamamının temizlenmesi ve endodontik tedavi apseyi iyileştirir. Gerekirse apikal cerrahi (diş kök ucunun 3-4 mm kadar kesilip çıkarılması) uygulanır. Diş etinde tutulum yoksa periodontal tedavi gerekmez. Cerrahi olmayan endodontik tedavi ile çözülebilir.

Periodontal (diş eti ve komşu yumuşak yapılar) kaynaklı apselerde tedavi: Diş eti kaynaklı apseler, diş kökü kaynaklı olanlara göre toplumda daha yaygın olarak görülür. Etkilenen dişte apsenin ilerlemesi, peridontal hastalığın yıkımına ve etkinliğine bağlıdır. Devam eden tedavide hastanın uzun dönem tedaviye ve tamamlayıcı terapilere uyumu önemlidir. Diş eti probleminin iyileşmesi, uygulanan tedavinin sonuçlarına bağlıdır.

Kombine lezyonlar (endodontik-periodontal) kaynaklı apselerde tedavi: Bu tür durumlarda her iki hastalık da mevcuttur ancak değişik faktörler eşliğinde klinik bulgu görülmeden meydana gelen bir durumdur. Klinik olarak hangi hastalığın diğerini etkilediğine dair bir kanıt yoktur. Tedavisinde; hem diş eti hem diş kökü tedavisi ile her ikisi de birlikte tedavi edilmelidir. Endodonti uzmanı ve peridontoloji uzmanının birlikte hareket etmesi gerekir.

Öncelik olarak endodontik tedavi yapılmalıdır, tedavinin başarılı olması durumunda hemen akabinde periodontolojik tedaviye geçilir. Endodontik tedavinin başarısı periodontal tedaviyi de etkiler.

Diş Apsesi Tedavi Edilmezse

Eğer apse diş kökü kaynaklı ise ve tedavi edilmezse ilerleyen dönemlerde en ağır sonucu diş kaybı olur. Diş kökünde alveolar kemik kaybı ve ilerleyen zamanlarda diş etine kadar ilerleyen büyük lezyonlar haline dönüşür.

Yalnızca diş eti kaynaklıysa, apse bir süre sonra kendiliğinden iyileşebilir. Fakat diş etinde ilerlemiş problemler varsa kendiliğinden geçmesi pek mümkün olmaz. İlerleyen zamanlarda tekrardan nüks (apsenin yeniden çıkması durumu) eder. Ağız içinde yoğun bakterili bir ortam oluşur ve ilerleyen dönemlerde farklı diş ve diş eti problemlerinin ortaya çıkmasına neden olur.

Kombine apseler de ise tedavi şarttır. Bu durum diğer iki durumun birleşiminde olduğu için enfeksiyon yayılımı daha hızlı ve ağız içi florası için daha zararlıdır.

Diş Apsesine Ne İyi Gelir?

Yemek yerken özellikle apsenin bulunduğu kısma baskı yapmamak için diğer bölge kullanılmalıdır.

Ağız gargaraları ya da günde 2-3 defa yapılan tuzlu su ile gargara, ağız içi hijyenini sağlamada iyi ve basit bir yöntemdir.

Diş hekiminin önerdiği antibiyotik kullanımına dikkat edilmelidir.

Ağrıdan dolayı ağız temizliği ihmal edilmemeli, oral hijyen günlük olarak devam etmelidir. Ağzın bakterilerden arınması apse için iyi bir durum oluşturur.

Diş etine zarar vermemek için normale göre daha yumuşak bir diş fırçasına geçiş yapılmalıdır. Apse iyileştikten sonra bir süre daha yumuşak fırçayla devam edip, daha sonrasında normal bir diş fırçasına geçiş yapılmalıdır.

Diş Apsesine Ne İyi Gelmez?

Diş temizliğinde en etkili yöntemlerden biri diş ipi kullanımıdır. Fakat apseli bölümde diş ipi kullanmak şişliği arttıracak, irinin patlayıp akmasına neden olacağından kaçınılmalıdır.

Tercih edilen besinlerin çok sıcak ve soğuk olmamasına dikkat edilmelidir.

Sert fırça kullanımından uzak durulmalıdır.

Diş Apsesi İlaçları

Antibiyotik seçiminde antibiyogram testi uygulanması gereklidir. Ancak diş kökünde görülen enfeksiyonlar sonrasında bu testlerin uygulanması zaman alacağı (7-14 gün) için, bu floraya etkili geniş spekturumlu bir antibiyotik tercih edilmelidir. Antibiyotik kullanımı, apsenin belirtisi ve semptomları ortadan kalktıktan sonra 2-3 gün daha devam etmelidir.

Apse de dahil diş kökü enfeksiyonlardan sorumlu birçok bakteri türü penisilinlerden etkilenmektedir. Ayrıca dirençli bakterilerin yok edilmesinde penisilin, amoksisilin klavulanik asit veya metranidazol kombinasyonları daha etkili olabilmektedir.

Penisilin alerjisi durumunda klindamisin ilk sırada tercih edilmelidir. Klindamisin, ağız içi florasındaki oksijensiz solunum yapan bakterilere (anaerop) karşı oldukça etkilidir.

Dikkat edilmesi gereken durumlar:

• Endodontik tedavilerin çoğu antibiyotik kullanılmadan tedavi edilebilir.
• Kan dolaşımının mevcut olmadığı, sinirleri ölmüş olan bir dişte antibiyotikler kök kanalına etki etmezler. Bu sebeple kronik enfeksiyonu kontrol altına almak için, diş sinirleri ölüyse sistemik antibiyotik alımı faydalı olmaz.
• Eğer hastada dışa akan iltihap ve yalnızca bir bölgede şişlik görülüyorsa, iltihabın sistemik belirtileri de yok ise antibiyotik ilaç kullanımına gerek yoktur.

Hamilelikte Diş Apsesi

Hamileliğin ilk 3 aylık döneminde, annenin mümkün olduğunda dental tedaviden kaçınması gerekir. Dental tedavi sonrası düşük tehlikesi artacağından çok acil bir durum olmadığı sürece uzak durmalıdır. Hamileliğin son 3 ayında yapılacak olan dental tedavi sonrasında ise erken doğum tehlikesi görülebilir.

Gebeler antibiyotik ve ağrı kesici kullanımına dikkat etmelidir. Doktor tarafından yazılmayan hiçbir ilaç kullanılmamalıdır.

Antibiyotik olarak;

• Tetrasiklinden kaçınılmalıdır.
• Penisilin, amoksisilin, eritromisin grubu antibiyotik kullanımı uygundur.

Ağrı kesici olarak;

• Asetil salisik asitten uzak durulmalı. Asetil salisik içerikli ağrı kesiciler, bebeğin kemik yapımını olumsuz yönde etkileyecektir.
• Parasetamol içerikli ağrı kesici grubu verilmeli.

Diş apsesi için hangi doktora gidilmeli?

Ağız ile ilgili apse ve lezyonlar da dahil herhangi bir rahatsızlık durumunda başvurulması gereken ilk bölüm Oral Diagnoz ve Radyoloji veya Oral Patoloji‘dir.

Oral diagnoz bölümü apsenin kaynağına göre;

• Endodontik (diş kök ve sinirleri) kaynaklı ise hastayı endodonti bölümüne,
• Periodontal  (diş eti ve komşu yumuşak yapılar) kaynaklı ise hastayı periodontoloji bölümüne,
• Kombine kaynaklı ise her iki bölüme de ayrıca yönlendirmeli.

Apsenin ilk oluştuğu zaman ağrı yoksa bir iki gün beklenmesi önerilir. Çünkü basit bir enfeksiyondan kaynaklanan bir durum olabilir ve kendiliğinden düzelebilir. Fakat ağrılı bir lezyonsa ve şişlik fazlaysa, zaman geçtikçe de durumda sürekli bir ilerleme olduğunu düşünüyorsak vakit kaybetmeden doktora gidilmesi gerekir. 

Apse her ne kadar ağızda küçük bir bölgede etkili gibi görünse de ağız içi fizyolojisi açısından çok önemli klinik bir durumdur.