Disfaji

Disfaji Nedir? 

Yutma; başta beyin olmak üzere ağız, dil, damak, yutak ve yemek borusunun beraber çalışması ile gerçekleştirilen bir eylemdir. Bunun yanında 40’tan fazla kasın ve birçok kafatasına ait yani beyinden çıkan sinirlerin istemsiz ve istemli koordinasyonumu gerektirir. Yutma iki fazlı bir durumdur. İstemli faz denilen fazda ağızdaki lokma çiğnenir tükürük ile karşılaştırılarak dilimizde toparlanıp lokma halinde farenks denilen yutağa itilme aşamasını içerir. İstemsiz faz ise kendi içinde yine iki faza ayrılır: yutak fazı ve yemek borusu fazı. 

Yutak fazında, yutağa temas eden besinlerin beyne sinyal göndermesi ile beyin sapındaki yutma merkezi uyarılır. Reflekslerle lokmanın yutulması ve yemek borusuna geçişi sağlanır. İstemsiz fazın ikinci aşaması olan yemek borusu fazında yemek borusuna geçen yiyecek ve içecekler yemek borusunun sonuna getirilerek mideye geçişi sağlanır. 

Disfaji diğer bir adıyla yutma güçlüğü ağız yoluyla alınan yiyecek ve içeceklerin mideye ulaştırılması aşamasında çok fazla çaba ve efor sarf etme mecburiyetidir. Bunun sebebi olarak transfer aşamasında yutmayı sağlayan kasların kasılma gücünün azalması ve bu kaslar arasındaki koordinasyonun bozulması gösterilebilir. 

Yutma güçlüğü ya da bozukluğu, yutmanın farklı aşamalarında ortaya çıkabilir; çiğnemede, yutmanın başlatılmasında, yiyecek ve içeceklerin yemek borusuna gönderilmesinde ve yiyecek ve içeceklerin nefes borusuna kaçmasını engelleyen nefes borusunu kapatmada güçlük şekillerinde karşımıza çıkabilir.

Yutma güçlüğü başlı başına bir hastalık olabileceği gibi altında yatan başka ciddi ve hayati hastalıkların belirtisi olabilmesi sebebiyle araştırılması gereken bir durumdur.

Yutma Güçlüğü Belirtileri Nelerdir?

Yutma güçlüğü çektiğini söyleyen hastalar hastalığın ciddiyetine ve ilerlemesine göre farklı şikayetlerle başvururlar:

• Yutkunamama; hastaların bazıları sadece yiyecek ve içeceklerin alınması sırasında zorluk çektiğini söylerken, bazıları ise sürekli yutma zorluğu çektiğini belirtir.
• Yutkunurken acı çekme; odinofaji denilen ağrılı yutma sebebiyle hastalar çektikleri acı yüzünden beslenmeyi kestiklerini dahi söylerler.
• Salya salgısının artışı; besinlerin yutulmasında yaşanılan zorluk nedeniyle vücut kendini savunmak için ve besinleri yutmayı kolaylaştırmak için salyayı artırır.
• Ses kısıklığı; özellikle katı besinlerin boğazdan geçerken zorluk yaşanması nedeniyle boğaz ve ses telleri tahriş olur ve bu hastaların seslerinin kısılmasına neden olur.
• Reflü; mideden mide asidi ve mide içeriğinin geriye dönerek ağza gelmesi durumudur. Bu durum yemek borusunu ve yutağın daha fazla tahriş olmasına neden olarak yutma güçlüğünün şiddetini de arttırır.
• Yenilen besinlerin burundan gelmesi
• Mide ekşimesi yaşamak
• Yutma sırasında öksürme 
• Yutma sırasında tıkanma

Yutma Güçlüğü Nedenleri Nelerdir?

Yutma güçlüğü ilk hastalık olarak ortaya çıkabileceği gibi bazen altında yatan bir hastalığın belirtisi olarak da ortaya çıkabilir. Disfajinin sebepleri güçlüğün hangi noktada olduğuna göre yapılan sınıflandırmaya göre değişir.

Orofaringeal Disfaji; ağızdaki ve yutaktaki bir problemden kaynaklanır. Genellikle nöromusküler hastalıklar denilen sinirler ve kasların arasındaki iletişimden kaynaklanan Parkinson, Myastia Gravis, Multiple Skleroz, demans, polimiyozit ya da dermatomiyozit, sarkoidoz, serebral palsi, muskuler distrofi, amyotrofik lateral skleroz, inme gibi hastalıklar sonucu dil zayıflığı, çiğneme esnasında zorluk, besinleri hareket ettirememe gibi zorluklar ile ortaya çıkar.

Bunun dışında yapısal olarak ortaya çıkan bazı sorunlar da ortaya çıkar. Zenker divertikülü adı verilen yutak ve yemek borusunun birleştiği bölgede fıtık oluşması sonucu yutma zorluğu görülebilir. Konjenital anomaliler adı verilen doğuştan gelen yarık damak ve dudak gibi rahatsızlıklar, kötü çene ve diş yapısına sahip olmak da yutma güçlüğüne neden olabilir. Farinks ve boğaz enfeksiyonları da kısa süreli yutma güçlüğüne sebep olur. Tiroid bezinin büyümesi ile boğaza yapılan basınç ile yutmada güçlük ortaya çıkabilir. Orofarenks bölgesindeki tümörler de yutma güçlüğü yapabileceği gibi bu bölgeden geçirilmiş operasyon ve alınmış radyoterapi sonrası da bu sorunlar görülebilir.

Özefagial Disfaji; normalde 20-30 mm çapa sahip yemek borusunun içindeki boşluk daralarak 10-15 mm’ye inmesi sonucu ortaya çıkar. Yemek borusundan kaynaklanan yutma bozukluğu sebepleri motilite bozuklukları denilen sinir kas ilişkisini içeren hastalıklar ve yapısal hastalıklar adı altında iki ana grupta toplanabilir.

Özofagusun hareket yeteneği ile ilgili bozuklukları başlığı altındaki sebepler şu şekilde sıralanabilir:

1. Akalazya; yutma sırasında yemek borusunun alt kısmında bulunan sfinkterin (vücuttaki boşluk ve kanalların ağızlarını büzmeye yarayan kas) gevşemesindeki zorluk ile kendini gösteren bir hastalıktır.
2. Diffüz Özefagial Spazm (Tirbuşon Özofagus); yemek borusunda yüksek etkili ve düzensiz kasılmalar ile kendini gösterir. Genellikle soğuk içecekler içildiğinde artan aralıklı kasılmalar ve göğüs ağrısı ile kendini gösterir.
3. Sistemik Skleroz (Skleroderma); ortaya çıkış şekli hala aydınlatılmamış olan ve çoğu organı tutan bir hastalıktır. Genellikle yemek borusunun alt 2/3’lük kısmını ve alt sfinkteri tutar.
4. Nutcracker özofagus; yemek borusunun altında bulunan sfinkterin kasılması için gereken uyarının gerekliliği artmıştır. Genellikle gece ortaya çıkan aralıklı disfaji ve uzun süren göğüs ağrısı ile kendini gösterir. İlerlemesi sonucu diffüz özefagial spazm tablosuna yol açabilir.
5. Reflü ilişkili disfaji; reflüde mideden salgılanan asit miktarı artar ve bunun sonucunda mide içeriği ve asit yukarı yemek borusuna doğru hareket eder. Yemek borusuna geçen mide asidi yemek borusunu tahriş eder ve yutma güçlüğünün ortaya çıkmasına neden olur.

Mekanik ve yapısal bozukluklara bağlı disfajinin nedenleri ise şunlardır:

1. Schatzki Halkası (mukozal halka); yemek borusu ile midenin birleşimi olan özefagogastrik bileşkenin üzerinde oluşur. Gastroözofageal Reflü ile ilişkilidir. Oluşan darlıklar 13 mm altında ise disfajiye sebep olur.
2. Özofagus darlıkları; doğuştan gelen, Özofagus yaralanmaları sonucu oluşan, büyümüş tiroid, kemik çıkıntıları gibi dıştan bası sonucu oluşan, lösemi hastalarına uygulanan kemik iliği nakli sonrası gelişen kronik graft versus host hastalığı, Crohn hastalığı sebebi ile, yabancı cisimler ve hap şeklindeki ilaçlara bağlı oluşan darlıklar gözlenebilir.
3. Özofagus Malign Tümörleri; 50 yaş üzerinde sıklıkla görülür tümörün tipine göre tutulan yemek borusu bölgesi değişir. Tümör büyümesi sonucu yemek borusunun açıklığı 13 mm'nin altına inmesi sonucu disfaji ortaya çıkar.
4. Eozinofilik Özofajit; genetik yatkınlık temelinde alerjen maruziyet sonucu genç erişkinlerde görülür. Hastalarda astım, dermatit, egzama ve mevsimsel alerji ile birliktelik vardır.

Bunların dışında özel bir alt tür olan paradoksal disfajide hastalar önceleri soğuk ve sıvı gıdalara karşı yutma zorluğu çekerken ilerleyen dönemlerde ise katı gıdalar karşı güçlük ile karşı karşıya kalırlar. Paradoksal disfajinin majör depresyon, anksiyete, stres gibi psikolojik durumlarla ilişkisi kanıtlanmıştır.

Disfaji Teşhisi 

Disfajinin teşhisinin yanında disfajinin altında yatan hastalıkların teşhisi de çok önemlidir. Bu yüzden ayrıntılı bir hasta öyküsünün alınması; şikayetlerin ne kadar zamandır olduğu, devamlı mı yoksa gıdaları yutarken mı yaşandığı, hangi tür gıdaların yutulurken olduğu, öksürük, ses kısılması, ağız kokusu gibi eşlik eden şikayetlerin varlığı sorgulanmalıdır. Hasta öyküsü çoğu hastaya ön tanı konulabilir. Sadece katı besinler alınırken yaşanılan yutma güçlüğü bizi mekanik nedenlere yönlendirirken, hem sıvı hem katı gıda alımında zorluk yaşayan hastalarda hareket yeteneğine bağlı bozukluklar aklımıza gelmelidir.

Hasta öyküsünün alınmasının ardından fizik muayene yapılır. Yutma ile ilişkili dudaklar, dil, damak gibi yapılar incelenir, kaş gücü ve hareket kabiliyeti gözden geçirilir. Disfaji limiti ya da tek lokma analizi denilen değerlendirme de tanıda yardımcı olur. Normal sağlıklı bir bireyin  tek defada yutabildiği sıvı miktarı olan 20 ml yutma güçlüğü olan bireylerde oldukça azalmıştır.

Daha sonra tercih edilecek yöntem üst gastrointestinal sistem endoskopisidir. Hastanın ağzından bir kamera yardımıyla girilerek sırayla yutak, yemek borusu, yemek borusu mide bileşkesi incelenir. Yutma güçlüğünün hangi seviyede meydana geldiği gözlemlenir. 

Baryumlu grafiler de tercih edilebilecek görüntüleme yöntemlerinden birisidir. Röntgen ışınlarının yansıtılmasını sağlayan bir karışımın hastaya içirilmesi ile görüntüleme sağlanır. Baryumlu grafi hem hareket yeteneğine bağlı bozukluklar hem yapısal bozukluklar hakkında bilgi verir; yemek borusu mide bileşkesi olan gastroözofageal bileşkede kuş gagası denilen darlığın görülmesi akalazyayı, tirbuşon görünümü diffüz özefagial spazmı (DÖS) düşündürür.

Manometri yöntemiyle de disfaji tanısı konulabilir. Bu yöntemde hastanın burnundan yaklaşık 5 cm çapında bir basınç probu özofagus içerisine gönderilir. Hastaya aralıklarla verilen suyun hasta tarafından yutulması istenir. Prob üzerindeki sensörler tarafından ölçülen basınçların bir monitöre aktarılması ile sonuçlar ortaya çıkar.  

Disfajinin teşhisinde kullanılan fiberoptik endoskopik yutma çalışması (FEES) yönteminde hastanın burnundan fiber optik bir kamera ile gırtlak, soluk borusu ve ses telleri incelenir. Bu yöntemle yutma güçlüğünün olduğu bölgeler belirlenir.

Video floroskopi (VF) yutma güçlüğü tanısında en kapsamlı ve güvenilir bilgi alınabilecek yöntemdir. Yutma güçlüğüne tanı konmasında altın standart olarak kabul görür. Radyolog tarafından hastaya baryum ile karıştırılmış farklı kıvamdaki besinler yedirilir. Röntgen altında izlem sağlanır. Bu yöntemin bir diğer avantajı yutmanın tüm fazlarının gözlenebilmesidir. 

Disfaji Tedavisi 

Yutma güçlüğünün tedavisi sebebine göre belirlenir. Enfeksiyona bağlı disfaji durumunda uygun antibiyotikler, antiseptik özellikte boğaz ve ağız spreyleri kullanılır. Reflüye bağlı disfaji tedavisinde proton pompa inhibitörleri ve antiasit ilaçlar kullanılarak mide asidinin azaltılması sağlanır. Böylece aside bağlı yutma zorluğu ortadan kaldırılır.

Schatzki halkasına bağlı yutma güçlüğünde tedavi halkanın açılmasıdır. Özefagoskopi esnasında aletin darlıktan zorlanarak geçmesi sonucu darlık yırtılır ve disfaji düzelir.

Özofagus striktürleri nedenli yutma güçlüğünde genel tedavi prensibi dilatasyon (darlığın genişlemesi) temeline dayanır. Bunun yanında kemik iliği nakli sonrası graft versus host hastalığına bağlı ise immunsupresif tedavi tedavi rejimine eklenir. Crohn hastalığına bağlı yutma güçlüğünde ise sulfasalazin (ilaç) ve kortikosteroidler faydalıdır. 

Akalazyaya bağlı yutma güçlüğü tedavisinde, Ca kanal blokorlerinden nifedipin ve nitratlardan isosorbid dinitrat faydalıdır. Endoskopik balon dilatasyonu ile özellikle 40 yaş üzerinde olumlu sonuçlar alınır.

Tirbuşon özofagus sonucu oluşan yutma güçlüğünün tedavisinde soğuk yiyecek ve içeceklerden kaçınmak önemlidir. Bunun yanında antikolinerjik ilaçlar ve ağrıya karşı nitratlar faydalıdır.

Yutma güçlüğünün birlikte görüldüğü en korkutucu tablo olan malignitelerde tedavi esnasında kemoterapi, radyoterapi uygulamaları kullanılır. Tümörün çıkarılması da tedavi prensipleri arasındadır. 

Yutma güçlüğünün tedavisinde medikal tedavi dışında fizik tedavi kapsamında disfaji egzersizleri uygulanabilmektedir. Bu egzersizlerin amacı yutma refleksini ve kasları etkileyen sinirlerin uyarılmasını sağlamaktır. Dil ve konuşma terapisti denilen bu alanda uzmanlaşmış kişiler tarafından hastalara ayrıca ağızda çiğneme ve yutma yöntemleri de öğretilir. Böylece besinlerin kolay yutulması sağlanır. 

Disfaji Tedavi Edilmezse 

Yutma güçlüğünün ve altında yatan sebepleri tedavi edilmemesi istenmeyen durumlarla karşı karşıya gelinebilir. Yutma güçlüğü yaşayan hastalar ilerleyen zamanlarda yemek yemek ve içecek içmekten korkacak hale gelir. Hızlı bir şekilde kilo kaybı gözlenir. Yeterli sıvı alınmaması sonucunda ise dehidrate duruma gelerek susuzluk belirtileri verirler. Altta yatan nedene göre hayati sorunlar ortaya çıkabilir. Yutma güçlüğü sonucu besinlerin nefes borusuna kaçma durumunda bu durumun tekrar etmesi ile akciğer enfeksiyonları gelişebilir. Bunların tekrar etmesi sonucu kronik akciğer hastalıkları ya da zatürre gelişebilir.

Disfajiye Ne İyi Gelir?

Disfajiyi rahatlatmak için bazı davranışların alışkanlık hale getirilmesi faydalı olacaktır.

• Çok soğuk yiyecek ve içeceklerin tüketilmemesi, besinlerin ılık şekilde alınması rahatlama sağlayacaktır.
• Besin tercihinin hazmı daha kolay besinlerden yana olması gerekir.
• Besin alınımının yatmadan 3 saat önce kesilmesi önemlidir.
• Stresten uzak durmak hastalar açısından iyi olacaktır.
• Yatarken yastığın yüksek olması tavsiye edilir.
• Yutma güçlüğü için egzersizlerin düzenli yapılması çok önemlidir.

Disfajiye Ne İyi Gelmez? 

Yutma güçlüğü semptomları bazı durumlarda artabilir. 

Bunlardan uzak durmak gerekmektedir:

• Soğuk yiyecek ve içeceklerin tüketilmesi yutma güçlüğünü arttırır.
• Alkol ve kafein içeren içeceklerin tüketilmesi yutma güçlüğünün kötüleşmesine neden olur.
• Stresli bir iş ve aile hayatı yutma güçlüğünü arttırabilir.

Disfaji İlaçları 

Reflüye bağlı yutma güçlüğünde antiasit ilaçlar ve proton pompa inhibitörleri kullanılması asit salgısını azaltarak mideden yemek borusuna geçen sıvı miktarını azaltmak suretiyle yutma güçlüğünü azaltır.

Enfeksiyona bağlı yutma güçlüğünde tedavi için antibiyotikler ve antiseptik spreyler kullanılabilir.

Kemik iliği nakli sonrası gelişen graft versus host hastalığının tedavisinde immunsupresif ilaçlar kullanılabilir. Crohn hastalığına bağlı yutma güçlüğünün tedavisinde sulfasalazine ve kortikosteroid ilaçlar kullanılabilir.

Akalazya hastalığında Ca kanal blokerleri (nifedipin) ve isosorbid dinitratlar kullanılabilir.

Disfaji Ameliyatı 

Yutma güçlüğünün altında yatan nedenlere göre cerrahi tedavi gerekebilir. Özofagusta oluşan halka ve benign darlıklara endoskopik dilatasyon ve bujilerle dilatasyon yöntemleri uygulanabilir. Bu yöntemlerde yemek borusundaki darlıkların genişletilmesi sağlanarak yutma güçlüğü tedavi edilir.

Akalazyada ilaç tedavisinin yetersiz kaldığı durumlarda balon dilatasyonu ve cerrahi myotomi hastanın durumuna göre tercih edilebilir. Bu yöntemde yemek borusunun altındaki mideye açılan kısımdaki kapakçığı oluşturan kas tabakasını midenin üzerine uzayacak şekilde kesilir. Yemek borusunun çok genişlediği durumlarda ise yemek borusu tamamen çıkartılabilir.

Tirbuşon özofagus denilen diffüz özefagial spazm hastalığında ise ilaç tedavisi ve koruyucu önlemler ise yaramazsa özofagusun alt 1/2 ya da 2/3 kısmına özefagial uzun myotomi uygulanabilir.

Maligniteye bağlı oluşan yutma güçlüğünde de cerrahi ile tümörün çıkarılması tercih edilen bir tedavi yöntemidir.

Hamilelikte Disfaji 

Hamileliğin yutma güçlüğünü arttırdığı ya da direkt olarak ilişkisi bulunamamıştır. Yalnızca hamilelik reflü artışına sebep olduğu için reflüye bağlı disfaji oranı artmaktadır. Ancak hamilelikte yutma güçlüğü iştahsızlığa sebep olduğu için bebeğin beslenmesini ve gelişmesini etkileyecektir.  Yutma güçlüğünün sebebinin araştırılması ve en kısa sürede uygun tedaviye başlanması çok önemlidir.

Çocuklarda Disfaji

Çocuklarda menenjit, ensefalopati, serebral palsi gibi sinir sistemi problemleri, gastrointestinal sistemi ilgilendiren problemler, erken doğum veya düşük doğum ağırlığı, kalp hastalığı, yarık damak ve dudak gibi sebeplerle ortaya çıkabilir.

Belirtiler arasında; yemek sırasında öksürük ve öğürme, lokmanın ağız kenarından normalden fazla miktarda akması, sıkça tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve pnömoni, yutma ve nefes alıp verme arasındaki koordinasyonun sağlanamaması, sıkça ortaya çıkan tükürme, kilo almada azlık ve büyüme geriliği sayılabilir. 

Bu durum sonucunda çocukta sıvı alımının yetersizliğine bağlı dehidratasyon, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları sonucu kronik akciğer hastalığı gelişimi , lokmanın nefes borusuna kaçma riski ve çocuğun yeme içme sorunları nedeniyle kendini sosyal hayattan soyutlaması sorunları ile karşı karşıya kalınabilir. Belirtiler gösteren çocuğun bir doktora gösterilmesi ve doktor gerekli görürse bir dil ve konuşma terapisti tarafından terapi alması uygun olacaktır. 

Bebeklerde Disfaji

Bebeklerde yutma güçlüğünün en önemli sebebi yarık damak ve dudaktır. Doğuştan gelen bir hastalık olan yarık damak ve dudak fetal dönem denilen rahim içi bebeklik döneminde uygun kaynaşmanın olmaması sebebiyle ortaya çıkar.

Yutma güçlüğü olan bebeklerde; beslenme zamanının uzaması ve 30 dakika üzerine çıkması, beslenirken vücudun aşırı kasılması ve yay gibi olması, farklı kıvama sahip yiyecekleri reddetme gibi sorunlar baş gösterebilir.

Yutma güçlüğünün yarık damak ve dudak sonucu olduğu tespit edilirse 10 haftayı doldurmuş ve 5 kilo üzerindeki bebekler ameliyat edilir. Ameliyatta amaç işlevsel konuşma ve beslenmenin sağlanmasıdır. 

Ameliyat sonrası her bebek uygun yaşa gelince bir dil ve konuşma terapisti tarafından gerekli terapiyi almalıdır. Rehabilitasyon yöntemleri kendi içinde fasilitasyon (kolaylaştırma) yöntemleri ve kompansasyon (yerine koyma) yöntemleri olarak ikiye ayrılır. Fasilitasyonda amaç hastanın yutma alışkanlığını değiştirme ve yeni bir yutma alışkanlığı kazandırma temeline dayanırken, kompanzasyonda  baş ve boyun pozisyonunu ve besinlerin kıvam ve hacmini değiştirerek nefes borusuna besin kaçması riskini azaltmak hedeftir.

Yarık damak ve dudak teşhis edilmemiş ve yutma güçlüğü gözlenen her bebekte altta yatan nedene yönelik araştırma yapılmalı ve nedene yönelik uygun tedavi işlemi uygulanmalıdır.

Disfaji için Hangi Doktora Gidilir? 

Yutma güçlüğü çeken hastaların bir genel cerraha ya da gastroenteroloji uzmanına başvurması gerekmektedir. Bazı durumlarda kulak burun boğaz uzmanına da başvurulabilir. Yutma süresinde takılma hissi, aşırı tükürük artışı, boğazda yanma hissi, gıcık öksürüğü hissediliyorsa ve bu durum süreklilik arz etmeye başladıysa doktora başvurmak gerekmektedir. Doktor gerekli görmesi durumunda dil ve konuşma terapistine yönlendirebilir.