Konjenital Adrenal Hiperplazi

Konjenital Adrenal Hiperplazi Nedir?

Konjenital adrenal hiperplazi, KAH, böbrek üstü bezini etkileyen bir takım genetik hastalık grubudur. Böbrek üstü bezi kortizol, aldosteron ve sex hormonlarını üreten organdır. Konjenital adrenal hiperplazi hastalığında genetik bozukluktan dolayı böbrek üstü bezi kortizol ve aldosteron hormonlar ya tamamen ya da normal miktarlarda üretilemez.

Böbrek üstü bezi  her insanda 2 adet bulunur ve adından da anlaşılacağı üzere böbreklerin üstünde konumlanmıştır. Kortizol, stres hormonu olarak da bilinir çünkü stres altında kalındığında salgılanır ve kan şekerinin düzenlenmesine yardımcı olur. Aldosteron hormonu böbrek fonksiyonlarını ve kandaki minerallerin dengesini korur.

Konjenital adrenal hiperplaziye neden olan genetik bozukluk her iki ebeveynden de çocuklara geçebilmektedir. Bir veriye göre her 10-15 bin çocuktan birinde konjenital adrenal displazi görülmektedir.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Çeşitleri

Klasik konjenital adrenal hiperplazi

Klasik tip, tüm konjenital adrenal hiperplazi hastalarının yüzde 95’ini oluşturmaktadır. Genellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda görülmektedir. Böbrek üstü bezi, 21-Hidroksilaz olarak bilinen enzim yardımıyla kortizol ve aldosteron hormonlarını üretir. Klasik tip konjenital adrenal hiperplazide 21-Hidroksilaz enzimi üretimi bozulmuştur bu yüzden bu hormonların üretimi gerçekleşmemektedir.

İlave olarak vücut erkek cinsiyet hormonu olan testosteronu aşırı salgılamaya başlar. Bu kız çocuklarında erkek benzeri özelliklerin gelişmesine ve erkek çocuklarında ise erken gelişmeye yol açar. Bu özellikle şunlardır:

• Yaşıtlara göre daha uzun boylu olmak
• Seste kalınlaşma
• Koltuk altı ve pubik kılların erken gelişmesi

Çocuk iken yaşıtlara göre daha uzun boylu olunmasına rağmen ilerleyen yaşlarda yaşıtlara göre daha kısa boylu olunmaktadır.

Klasik olmayan veya geç gelişen konjenital adrenal hiperplazi

Klasik olmayan veya geç başlangıçlı tip daha şiddetli görülen formdur. Daha çok büyük çocuklarda ve genç yetişkinlerde gözlemlenmektedir. Bu tip enzimin tam olarak değil de fonksiyonunun yarısı etkinlikte olduğu için görüldüğü bilinmektedir. Bu hastalığa sahip kişilerin böbrek üstü bezinde aldosteron hormonu üretilebilmekte ancak yeterli miktarda kortizol hormonu üretilememektedir. Geç gelişen tipte testosteron hormonu miktarı da düşük olabilmektedir.

Nadir tipler

Diğer tipler oldukça nadir görülmektedir. Bozukluk olan enzimler şunlardır:

• 11-Beta-Hidroksilaz
• 17-Alfa-Hidroksilaz
• 3-beta-Hidroksisteroid dehidrojenaz

Konjenital Adrenal Hiperplazi Nedenleri

Konjenital adrenal hiperplazi, böbrek üstü bezinde bazı hormonların üretiminde görev alan enzimleri kodlayan genlerde bozukluk olduğunda meydana gelir. En çok etkilenen enzim, stres hormonu kortizolü sentezleyen 21-hidroksilazdır. Hastaların üçte ikisinde vücuttaki tuz dengesi sağlayan aldosteron hormonunun üretiminde de bozukluk olabilmektedir.

Aslında 21-Hidroksilaz enziminde meydana gelen mutasyon toplumda oldukça sık görülmektedir. Her 50 kişiden 1’inde bu mutasyonun bulunduğu düşünülmektedir. Konjenital adrenal hiperplazinin buna rağmen nadir görülmesinin sebebi ise hastalığın görülebilmesi için hem annede hem de babada mutasyonun birlikte bulunması gereklidir. Bu tip hastalıklara çekinik geçişli hastalıklar denilir.

Konjenital adrenal hiperplazide vücutta kortizol eksikliğine yanıt olarak böbrek üstü bezleri büyür. Ancak kortizol üretmek yerine diğer öncü cinsiyet hormonları aşırı miktarda üretilmekte. Bu hormonlar genellikle erkek cinsiyet hormonu testosterondur. Aşırı testosteron üretimi, hastalarda erkek cinsiyetine ait özelliklerin erken gelişmesine neden olur.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Belirtileri

Klasik tip

Konjenital adrenal hiperplazili kız bebekleri doğumda büyük klitorise sahiptirler. Bazı erkek bebeklerde yaşıtlarına oranla daha büyük penise sahip olurlar. Bebeklerde görülen diğer şunlardır: 

• Kilo kaybı
• Yetersiz kilo alma
• Kusma
• Susuz kalma

Klasik konjenital adrenal hiperplazili çocuklar ergenliğe daha erken girerler ve diğer çocuklardan daha hızlı büyürler fakat yetişkinlikte daha kısa boylu olurlar. Bu tip hastalığa sahip kadınlarda düzensiz mens döngüsü olur. Her iki cinsiyette de kısırlık görülebilir.

Klasik olmayan veya geç başlangıçlı tip

Bu tip konjenital adrenal hiperplaziye sahip hastalarda belirtiler hepsi görülmez. Kadınlarda bu tipe ait görülen belirtiler şunlardır:

• Düzensiz veya eksik menstruasyon
• Yüz kıllarında artış
• Kalın ses 
• Kısırlık

Bu tip konjenital adrenal hiperplaziye sahip kadın ve erkekler ergenliğe erken girerler ve daha hızlı büyürler ancak diğer tipte olduğu gibi yetişkinlikte daha kısa boylu olurlar.

Erkek ve kadınlarda görülen diğer belirti ve bulgular şunlardır:

• Düşük kemik yoğunluğu
• Şiddetli akne
• Obezite
• Yüksek kolesterol seviyeleri

Konjenital Adrenal Hiperplazi Tanısı

Konjenital adrenal hiperplazi anne karnında, çocukluk çağında veya yaşamın daha ilerleyen evrelerinde teşhis edilebilir.

Doğum öncesi tanı testleri 

 Anne karnındaki bebekte şu testler ile KAH tanısı konulabilmektedir:

• Amniyosentez: bu yöntemde ince uçlu bir iğne ile bebeğin içinde yüzdüğü sıvı olan amniyotik sıvıdan örnekler alınır. Bu örnekler mikroskop altında incelenir.
• Koryonvillus örneği: bu testte plasentadan alınan hücreler incelenir.
• Anne kanı örneği: anne kanı bebeğe ait DNA parçaları içerdiğinden, bebeğin cinsiyeti veya konjenital adrenal hiperplaziye sahip olup olmadığı görülebilir.

Yenidoğan, Bebek ve Çocuklarda Tanı Yöntemleri

Amerika birleşik devletlerinde 21-hidroksilaz enzim bozukluğu doğumdan sonra birkaç gün içerisinde rutin olarak taranmaktadır. Türkiyede ise 2019 itibariyle 22 şehirde yeni doğan tarama programında yapılmaktadır. Ancak bu test hangi tip konjenital adrenal hiperplazi olduğunu göstermemektedir.

Daha büyük çocuklarda  ve yetişkinlerde yapılan testler şunlardır:

• Fizik muayene: eğerkonjenital adrenal hiperplaziden şüphe ediliyor ise doktor tarafından hasta muayene edilir.
• Kan ve idrar testi: böbrek üstü bezinden salgılanan hormonların miktarını ölçmek için istenir.
• Gen testleri: daha büyük çocuklarda ve genç yetişkinlerde genetik testler gerekebilir.
• Cinsiyet belirleme testleri: cinsiyeti net olmayan bebeklerde, kromozom testleri ile genetik cinsiyet araştırılabilir.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Tedavisi

Çocuklarda konjenital adrenal hiperplazi tedavisi alanında uzmanlaşmış doktorlar tarafından yapılır. Çocuk endokrinoloğunun yanında ürolog, psikolog ve genetik doktorları da görev alır. 

Medikal tedavi

Konjenital adrenal hiperplazide medikal tedavinin amacı, androjen hormonlarının üretimini azaltmak ve üretilemeyen hormonları ise yerine koymaktır. Bu ilaçlar ile hastalar yaşamlarını sürdürebilmektedir. Klasik olmayan tip konjenitalandrenalhiperplazide ilaç gereksinimi olmayabilir veya çok az miktar kortikosteroid gerekebilir.

İlaçlar genellikle günlük olarak alınır. Hastalığın şiddetlendiği, ameliyat gibi stresli zamanlarda doz artımı gerekebilir.

Cerrahi

Kız bebeklerinde, hastalığa bağlı ambigusgenitalia denilen durum gelişebilir. Ambigusgenitalyada, cinsel organlar tam olarak gelişmemiştir. Ameliyat ile cinsel organların fonksiyonu ve görünümü normal haline benzetilebilir.

Genital cerrahi ne kadar erken yaşlarda yapılır ise başarı şansı o kadar yüksektir. Ancak bazı ebeveynler çocuğun belli bir yaşa gelmesini beklerler. Çünkü çocuğun kendi vücudu üzerinde kararını kendisi vermesi istenir.

Ambigusgenitalyaya sahip hastaların psikolojik destek alması önemlidir.

Doğum öncesi tedavi

Sentetik kortikosteroidler doğum öncesi verilerek plasentadan geçip fetüse ulaşabilir. Ancak bu çalışma henüz deney aşamasındadır. Bebeğin beyin gelişimi üzerindeki uzun dönem etkileri halen araştırılmaktadır.

Konjenital Adrenal Hiperplazi Ameliyatı

Konjenital adrenal hiperplaziye sahip kız çocuklarında ambigusgenitalya denilen durum oluşur. Ambigusgenitalyada dış cinsel organlar tam olarak gelişemez. Rekonstrüktif cerrahi ile genital organlar normal görünümüne benzetilir. Klitoris kısaltılır ve vajinal açıklık genişletilir. Ameliyat genellikle 2 ile 6 ay arası bebeklere yapılır. İlerleyen zamanlarda daha fazla sayıda estetik ameliyat gerekebilir 

Konjenital Adrenal Hiperplazi İlaçları

Medikal tedavide kullanılan ilaçlar şunlardır:

• Kortikosteroidler: kortizol yerine
• Minerolkortikoidler: aldosteron yerine, tuz tutmak için
• Tuz replasmanı: tuz dengesini koruyabilmek için

Konjenital Adrenal Hiperplazi İçin Hangi Doktora Gidilmelidir?

Çocuklarda görülen konjenital adrenal hiperplazi için “çocuk endokrinolojisi” servisine ve “ çocuk endokrinolog” doktoruna başvurulmalıdır.

Yetişkinlerde görülen Konjenital adrenal hiperplazi için gidilmesi gereken servis “Dahiliye-Endokrin” ve “endokrinolog” doktorudur.

Konjenital adrenal hiperplaziye sahip çocukların genital organlarına bakılarak hastalıktan şüphelenilebilir. Daha büyük çocuklarda erken ergenliğe girme belirtileri, kalın ses, hızlı büyüme gibi durumlarda doktora gitmekte fayda vardır.