Sivilce

Sivilce (Akne) Nedir?

Sivilce (akne vulgaris) pilosebase yapının yani kıl kökü ve yağ bezlerinin oluşturduğu ünitenin kronik (süreğen) inflamatuar (iltihap) bir hastalığıdır. Yağ bezleri el ayası ve ayak ayası dışında cildin her yerinde bulunur. Sayıca çok oldukları yerleşim yerleri ise alın, yüz, dış kulak yolu, sırt ve genital bölgedir.

İnsanda 3 ayrı tip pilosebase (kıl folikülü ve yağ bezinden oluşan yapı) bulunur.

Birinci tip terminal folikül (kıl kökü) olup saç, sakal, kaşlar ve kirpiklerde bulunur, yağ bezi küçüktür.

İkinci tip folikül ise vellus kılı içerir. Vellus kılı ince, yumuşak ve renksizdir. Ergenlikten önce saç, kaş ve kirpik dışında bütün kıllar vellus tipi kıllardır. Bu dip kılların yağ bezi daha büyüktür.

Üçüncü tip folikül içindeki kıl neredeyse görülmeyecek kadar küçük olup yağ bezi ise son derece büyüktür ve çok sayıda yağ kanalcığına sahiptir. Bunlara yağ folikülü denir. Yağ folikülü sivilceye dönüşebilen tek folikül tipidir.

Sivilce sık görülen bir hastalıktır. Hemen hemen herkes hayatının bir dönemini etkilemiş bir deri hastalığıdır. En sık ergenlik döneminde gözükmesine rağmen 50'li yaşlara kadar da görülebilir. Ergenlik dönemindeki kızlarda erkeklerden daha erken dönemde gelişir. Genellikle kızlarda 14-17 yaşlarında gözükürken erkeklerde 16-19 yaşlarında daha sık gözükür. Erkeklerde daha sık ve daha şiddetli seyreder.

Sivilce klinikte değişik şekillerde izlenmektedir. Bunlar;

• Akne comedo: En sık görülen akne tipidir. Yağlı bölgelerde yerleşen ve komedonlarla karakterize bir sivilce tipidir.
• Akne papülosa: Daha çok yağlı bir cilde sahip genç erkeklerde görülür. Çok sayıda iltihaplı papüllerle izlenir.
• Atrofik akne: Sivilcenin iyileştikten sonra çeşitli büyüklükte çukur şeklinde iz bırakan şeklidir.
• Steroid aknesi: Bir süre orta veya yüksek doz kortikosteroid kullanan hastalarda bu tür ortaya çıkar. Daha çok gövde ve kolların üst kısımlarında ve yüzde ani olarak ortaya çıkmaktadır. Steroid aknesinde komedon yoktur.

Ciddi Sivilce Türleri

• Akne Konglobata: Sivilcenin ciddi bir türüdür. Genellikle erkeklerde görülen, ergenliğin geç dönemlerinde başlayarak uzun yıllar devam eden bir hastalıktır. Lezyonlar daha çok kalça, uyluk, kol ve gövdenin üst kısmı ve nadiren yüzde yerleşir. Akne konglobata gruplaşan geniş komedonlar, papül, püstül, nodüllerle karakterizedir.
• Akne Fulminans: Nadir görülür, erkeklerde daha sıktır. Genellikle göğüs ve sırtta yerleşir. Tedavisinde sistemik steroidler ve izotretinoin kullanılır.
• Piyoderma Fasyale: Daha çok 20-40 yaşlarındaki kadınlarda gözlenir. Yüzde ani olarak gelişen lezyonlar vardır. Hastalığın seyri iyidir.

Sivilce (Akne) Belirtileri Nelerdir?

Sivilce birçok şekilde karşımıza çıkabilir. Başlangıçta genellikle komedon şeklinde başlar. Komedonlar sivilce ve siyah noktalarla sıklıkla karıştırılmakta olup aslında ciltte bulunan kıl foliküllerinin tıkanıp çıkıntı yapmasıyla oluşur. Ardından bu komedonlar ciltten kabarık, çeşitli boyutlarda, içi cerahatla (irin) dolu veya içerisi katı olan lezyonlara dönüşür.

Sivilceler derinin yağlı bölgelerine yerleşir. Bu bölgeler yüz, göğüs, sırt ve omuzlardır. Yüzde sıklıkla yanaklar, burun, alın ve çene üzerinde görülür. Kulaklar da sıklıkla tutulan bölgelerdendir.

Sivilcede karakteristik olarak açık ve kapalı komedonlar, erken dönemde ve daha çok alın ve çenede görülürler. Bunu ufak papül (deriden kabarık 1 cm’ den küçük cilt lezyonu), püstül (içi cerahatla dolu ciltten kabarık cilt lezyonu), nodül (deriden kabarık 1 cm’den büyük cilt lezyonu) oluşumu izler.

Sivilce lezyonları iyileşme ve aktivasyon dönemleriyle seyreder. Hastalığın seyrinde sıklıkla mevsimsel değişmeler gözlenir. Lezyonlar yaz aylarında daha az, kış aylarında daha çok oluşmaktadır.

Yüzeysel sivilceler sadece kızarıklık bırakarak iyileşebilirken, derin ve iltihaplı sivilceler iz bırakarak iyileşir.

Sivilce (Akne) Nedenleri Nelerdir?

Sivilcenin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte birçok faktörün sebep olduğu düşünülmektedir.

Oluşumundan başlıca 3 faktör sorumludur.

• Ölü deri hücresi birikimi: Sivilcenin başlangıcında kıl diplerinde ölü deri hücreleri birikir. Bu durumda mikrokomedon oluşur. Mikrokomedon gözle görülmez. İlk gözle görülen bulgu ise kapalı komedondur. Bunlar kubbe biçimli beyaz renkli küçük lezyonlardır. Daha sonra folükülün genişlemesiyle açık komedon gelişir. Bunlarda deri üzerinde siyah nokta şeklinde gözükür. Bazen komedonun duvarı rüptüre olur (yırtılır). Folikülün içeriği derinin altına boşalarak içi cerahatlı (irin) deriden kabarık püstüller oluşabilir.
• Sebum üretiminde artış: Sebum yağ bezleri tarafından üretilen cilt sıvısıdır. Sebumun üretilme sebebi cildin kurumasını önlemek ve dış etkenlere karşı koruma sağlamaktır. Sivilcenin oluşumu için aktif yağ bezi şarttır. Ergenlik döneminde yağ bezleri büyür ve sebum üretimi artar. Sebum içindeki serbest yağ asitleri en önemli irrite edici faktördür. Testosteron yağ bezi işlevini en çok etkileyen hormondur. Sivilceli erkeklerde testosteron seviyesi genellikle normaldir, şiddetli olgularda yüksek olabilir. Kadınlarda menstruel (adet) düzensizlikler hirşutizm (aşırı kıllanma) gibi hormonsal bozukluklar sivilce ile ilişkili olabilir.
• Mikrobiyal Faktörler: Sivilce asıl olarak infeksiyoz (enfeksiyonla ilgili) bir hastalık olmamasına rağmen bazı mikropların sivilce oluşumunda etkisi vardır. Folikülde başlıca görülen bakteri Propionibacterium Acnes‘ tir. Pityrosporum ovale ve staphylococus epidermis ise folikül içinde oluşan diğer bakterilerdir. P. Acnes serbest yağ asitleri oluşturur ve sivilce oluşumunu başlatabilir.

Sivilcelerin oluşumunu etkileyen birçok faktör vardır.

Diğer faktörlerden en sık görülenleri;

• Genetik: Sivilce oluşumunda genetik önemli bir faktördür. Tek yumurta ikizlerinin birinde sivilce oluşumu gözleniyorsa diğerinde sivilce oluşma ihtimali % 80’ dir. Anne babanın her ikisinde de sivilce varlığında çocukta sivilce gelişme riski çok yüksektir.
• Beslenme: Hastaların bir kısmı yağlı yiyeceklerle sivilcelerin şiddetlendiğini belirtse de yapılan araştırmalarda sivilcenin seyri ile gıdalar arasında paralel bir ilişki saptanamamıştır.
• Menstruel siklus (adet dönemi): Sivilceli kadınların % 70’ inde adetten 2-7gün önce sivilce şiddetinde artış görülebilir.
• Terleme: Sivilceli kişilerin %15’i kadarında terleme sivilceyi arttırabilir.
• Ultraviyole ışınları (UV): Doğal güneş ışığı genellikle sivilceyi iyileştirebilirken, fakat UV ışınları sebum üretimini arttırıcı etkisi olabilir.
• Stres: Bazı çalışmalarda stresin sivilce oluşumunu arttırıcı yönde rol oynadığı gösterilmiştir. Aknenin stres yapması ise daha sık görülür.

Sivilce (Akne) Teşhisi

Sivilce tanısı kliniğinin çok tipik olması nedeniyle oldukça kolaydır. Yağ bezlerinin yaygın olduğu bölgelere yerleşen sivilce lezyonlarının ve özellikle komedonların görülmesiyle tanı rahatça konulur. Kısacası hastanın dermatolojik muayenesi ve kişinin öyküsü tanı koymak için yeterlidir. Sivilcede tanıya yardımcı olacak şekilde özellik gösteren herhangi bir laboratuvar bulgusu yoktur.

Sivilce (Akne) Tedavisi

Sivilceli hastaların tedavisine başlamadan önce genel ve sistemik muayene yapılmalı ardından böbreküstü bezleri ve over (yumurtalık) fonksiyonları incelenmelidir. Bazal metabolizma da incelenmeli ve sivilce lezyonlarının menstruel siklus (adet döngüsü) ile ilişkisi araştırılmalıdır. Daha sonra hastanın kliniğine göre önerilen tedaviler arasından en uygun olanı seçilmelidir.

Tedavide ilk prensip hastaya hastalığına neden olan faktörlerin anlayabileceği şekilde anlatılmasıdır. Ayrıca tedavinin uzun süreli olacağı ve cevabın yavaş alınacağını belirtmekte yarar vardır.

Sivilce tedavisi hastalığın şiddetine göre değişmektedir. Hafif olgularda topikal (yerel) tedavi uygulanırken komedonal sivilcede ise topikal tedavi yanına antibiyotik kullanımı önerilirken şiddetli olguda ise sistemik tedavi (tüm vücudu etkileyen) tercih edilir. Topikal tedavinin yetersiz olduğu olgularda da sistemik tedavi uygulanabilir.

Sivilce (Akne) Tedavi Edilmezse?

Sivilce hastada şiddetli olgularda tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Eğer tedavi edilmezse kişide özgüven eksikliği, depresyon gibi sorunlar görülebilir. Sivilcenin sıkılması halinde enfeksiyon olabilir. Özellikle ağız çevresi ve burundaki sivilcelerin enfekte olması durumunda menenjite (beyin zarı iltihabı) kadar ilerleyen tablolar görülebilir.

Sivilceye (Akne) Ne iyi Gelir?

Sivilcenin oluşma sebeplerinden biri, yağ bezlerinden yağ asidi salınmasıdır. Bu yüzden özellikle yağ bezlerinin yaygın olduğu yüz bölgesini sık sık sabunla yıkamak sivilce oluşumunu önleyebilir. Stres de kısmen sivilce oluşumunu arttırdığı için stresten uzak durulması da sivilce oluşumuna karşı iyi gelebilir.

Sivilce tedavisi uzun ve geç cevap alınan bir tedavi olduğu için sabırlı olmak ve tedaviye bağlı kalmak önemlidir. Bu yüzden poliklinik kontrolleri aksatılmamalı ve tedavi için gereken ilaçlar kullanılmalıdır.

Güneşe ışığı da genellikle sivilcenin oluşumuna karşı iyi geldiği için güneşlenmek de sivilce oluşumunu önleyebilir.

Sivilceye (Akne) Ne İyi Gelmez?

Sivilcenin gelişimini tetikleyen faktörlerden uzak durulması gereklidir. Bunlardan görülenlerinden biri strestir. Stres sivilce oluşumunu tetiklediği için stresten uzak durulması gerekir. Aynı zamanda ultraviyole ışınlara maruz kalmak da sivilce oluşumunu tetiklediği için ultraviyole ışınlardan uzak durulması gerekir. Yağ bezlerinden yağ asidi üretimi sonucu oluştuğu için sabunla yıkanması sivilce oluşumunun önüne geçebildiği için yıkanmadığı durumlarda sivilce oluşumu artabilir. Ek olarak tedavi sürecinde sabırsız olmak ve tedavi sürecine bağlı kalmamak sivilce hastalığının tedavisini kötü yönde etkiler.

Sivilceler ile oynamak ve sivilceleri sıkmak tedaviyi zorlaştırdığı ve enfeksiyon kapılmasına neden olduğu için sıkılmamalıdır. Aynı zamanda tedavi sonrasında kalıcı izlere de sebep olabilir.

Sivilce (Akne) İlaçları

Sivilce tedavisi hastalığın şiddetiyle değişmekle beraber hafif olgularda genellikle topikal (yerel) ilaçlar tercih edilir. Lokal tedavide kullanılan ilaçlar deskuamasyon (soyulma) yaparak cildin kurumasını ve sivilce lezyonlarının gerilemesini sağlar. Topikal ilaçların birçok çeşidi vardır. Bunlar arasında en sık kullanılanlar;

• Sabunlar ve Temizleyiciler: Sabunlar ve temizleyiciler sivilce oluşumunu önlemek için sıklıkla başvurulan tedavi yöntemidir. Deride kızarıklık yapıcı ve soyucu özellik gösterirler. Aynı zamanda fazla yüzey yağını da alırlar. Ancak bunlarla temizleme sıklığı ciltte orta derecede kuruluk oluşturacak şekilde olmalıdır.
• Astrijinler: Alkol ve aseton içeren preparatlardır. Diğer temizleyicilerde olduğu gibi kurutucu ve soyucu etkisi vardır ve bu amaçla kullanılırlar.
• Vitamin A asidi (Tretinoin): Komedonlarla birlikte seyreden sivilce tedavisinde temel ilaçtır. Komedon oluşumuna karşı oldukça etkili bir ilaçtır. Tretinoinin krem ve jel şeklindeki preparatları günde bir kez akşamları, yüz sabunla yıkandıktan 15-30 dakika sonra sürülür. Başlangıçta düşük konsantrasyonda kullanılıp tahriş olmadığı takdirde sıklığı ve konsantrasyonu arttırılır. Hasta ilacı sürdükten sonra güneşe maruz kalmamalıdır, çünkü güneş ışığına karşı hassasiyet gelişebilir. En büyük yan etkisi tahriştir. Etkinliğini görebilmek için lokal (yerel) kullanıma en az 8 hafta devam edilmelidir. Tedaviye 3 aydan sonra tam olarak cevap alınır ve tüm lezyonlar kaybolana kadar devam edilir. Tedavinin 3-6. haftasında lezyonlarda geçici alevlenme görülebilir.
• Benzoyl Peroksit: P. Acnes’ e karşı oldukça etkilidir. Komedona ve yağ bezlerine karşı etkilidir. %2.5-10 konsantrasyonlarda losyon, krem, jel şeklinde kullanılır. Tahriş ve kişide alerjik reaksiyonlara sebep olacağı için başlangıçta düşük konsantrasyonda ve geceleri uygulanmalıdır.
• Topikal Antibiyotikler: P. Acnes sayısını azaltarak etki ederler. En çok kullanılanları klindamisin, eritromisin, ve tetrasiklindir. Genellikle % 1 -2 konsantrasyonda solüsyon olarak kullanılırlar. Etkileri benzoyl peroksitten azdır. Tetrasiklin diğerlerinden daha az etkilidir ve deride sarı renk değişikliği yapabilir.

Orta ya da şiddetli olgularda veya topikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda sistemik tedavi uygulanır. Sivilcenin sistemik tedavisi için kullanılan ilaçlar antibiyotikler, retinoidler ve antiandrojenler olmak üzere 3 gruba ayrılır.

Sistemik tedavide kullanılan ilaçlar;

Antibiyotikler

Sivilce tedavisinde antibiyotik kullanımı birden fazla amaçlıdır. Sistemik antibiyotikler P. Acnes sayısını ve yağ bezlerindeki serbest yağ asitlerini azaltarak yeni lezyon oluşumunu önlerler. Antibiyotik tedavisinin etkisi başlandıktan ancak 6 – 8 hafta sonra değerlendirilebilir. Daha sonra tedavi aylar hatta yıllarca sürebilir.

• Tetrasiklin Sivilce tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç antibiyotik olmalıdır. Diğer antibiyotikler arasında en ucuz, en az yan etki gözlenen ve uzun süreçte en kolay uyum sağlanabilen ilaçtır. Mide ve bağırsak kanal tahrişi ve rahatsızlık hissi gibi minör bir yan etkinin yanı sıra en sık gözlenen yan etkisi vajina enfeksiyonuna yol açmasıdır. Tetrasiklin 12 yaşından küçüklerde ve gebelerde kullanılmaz. Başlangıç dozu günde 4x250 mg veya 2x500 mg.'dır. 4-6 hafta sonra sivilce lezyonlarının gerilemesi beklenir. Aksi takdirde doz arttırılarak günde 2 grama kadar çıkılabilir. Lezyonlarda iyileşme gözlenince doz giderek azaltılır.
• Eritromisin sivilce tedavisinde tercih edilen ikinci antibiyotiktir. Genellikle tetrasiklinde olduğu gibi aynı doz ve aynı uygulama yolu ile verilir.
• Klindamisin günlük 300-450 mg dozlarda sivilce tedavisinde son derece etkili olan bir antibiyotiktir. Ancak kalın bağırsağın iltihabi hastalığına yol açtığı için sistemik kullanımına çok sık başvurulmaz. Ancak diğer tedavilere dirençli olan çok şiddetli olgularda denenebilir.

Ayrıca trimethoprim/sulfamethoxazole, cephalosporinler ve ampisilin alternatif tedavi olarak verilebilir.

Retinoidler

Sivilce tedavisinde en etkili retinoid izotretinoindir. Diğer tedavilere cevap vermeyen ciddi nodül (1cmden büyük deriden kabarık lezyonlar) sivilceli hastalarda kullanılır. Sebum üretimini, ölü doku birkimini ve P. acnes sayısını azaltarak sivilce oluşumunda etkisini gösterir. Isotretinoinin başlangıç dozu 0.5-1.0 mg/kg/gün' dür. 4-5 aylık bir tedavinin ardından iyileşme sağlanır. Hastaların çoğunda tedavinin sona ermesinden sonra yıllarca süren iyileşme hali görülür. Uzun süreli iyileşme hali için genellikle toplam doz 120 mg/kg olmalıdır.

Retinoid kullanımında en sık görülen yan etkiler merkezi sinir sistemi, damar sistemi ve timüs anormalliklerdir.

İzotretinoinin yan etkileri:

• Keilitis (dudak etrafınfa kuruluk ve çatlamalar)
• Konjonktivit (gözün nemlenmesini sağlayan konjuktiva tabakasının iltihabı)
• Baş ağrısı (kafa içi basınç artış sendromuna bağlı)
• Karaciğer enzimlerinde yükselme
• Ciltte kuruluk
• Kaşınma
• Burun kanaması

Nadiren hastalarda 2. kez tedaviye başlanır ve bu tedavi yaklaşık 2 ay sürer. Gebelikte düşük riskine sebep olup ve bebeğe zarar verdiği için kesinlikle hamilelerde kullanılmamalıdır. Doğurganlık çağındaki kadınlarda güvenli bir doğum kontrolü sağlandıktan sonra uygulanmalıdır.

Antiandrojenler

Yağ bezinin aktivitesini kontrol eden antiandrojenler tedavide kullanılabilir. En çok kullanılanı siproteron asetatdır. Adet düzensizliklerine sebep olduğundan etinilöstradiol ile kombine kullanılır (2 mg siproteron asetat + 35 mg etinil östradiol). Aynı zamanda doğum kontrolü sağlar. Kullanım süresi en az 8 ay olmalıdır.

Östrojenler ağır derecede sivilcesi olan ve diğer tedavilere cevap vermeyen genç kadın hastalarda kullanılır. Östrojenler yağ bezlerini küçültür ve sebum yapımını azaltırlar. Büyüme geriliğine yol açmaları nedeniyle 16 yaşından önce kullanılmamalıdır. Spironolakton aldosteron antagonisti ve antiandrojenik etkilidir. Günlük 150-200 mg dozda sebum yapımını azaltan etki gösterir.

Tedavi için belirtilen ilaç türevleri sadece bilgilendirme amaçlıdır. Doktor tavsiyesi olmadan hiçbir ilaç kullanılmamalıdır.

Sivilce (Akne) Ameliyatı

Günümüzde geliştirilmiş pek çok yöntem olmasına ve pek çok hastada kendiliğinden gerileme görülmesine karşın, özellikle ağır tip sivilcelerde iz kalmasını önlemek her zaman mümkün olmamaktadır. Hastalık zamanla geriler ve bu sırada şaşırtıcı derecede iyileşmeler görülebilir. Bu nedenle sivilceden kalan izlerin plastik cerrahiye gösterilmesinden önce bir yıl veya daha uzun süre beklemekte yarar vardır.

Sivilce izleri için fenolle kemocerrahi veya dermabrazyon (derinin bozulmuş tabakalarının soyularak düzeltilmesi) uygulanabilir. Dermabrazyon devamlı düzelme gösteren hastalara önerilir. Ancak operasyon başarılı olabileceği gibi, düzelme olmaksızın da sonuçlanabilir. Karşılaşılabilecek bazı risklerin olduğu unutulmamalıdır.

Sivilce ameliyatının riskleri ise şu şekildir;

• Parestezi (uyuşma)
• Güneş ve soğuğa karşı hassasiyet
• Kalıcı kızarıklık
• Renk değişimi
• Hipertrofik skar (büyümüş yara izi)

Hamilelikte Sivilce (Akne)

Gebelerde sivilce rastlanabilen bir hastalıktır. Gebelerde hafif olgularda topikal (yerel) tedaviler kullanılabilir ancak yine de doktorunuzun tavsiyesi doğrultusunda topikal tedaviyi uygulamalısınız. Fakat sistemik olarak kullanılan özellikle retinoidler kesinlikle gebelerde ve gebe kalmayı düşünen kadınlarda kullanılmamalıdır.

Çocuklarda Sivilce (Akne)

Çocuklarda sivilceye nadir olarak rastlanılır. Ancak ergenlik döneminin başlangıcı ve devamında sıklıkla sivilce oluşumu gözlenir. Sivilce oluşumunu tetikleyen yağ bezlerinin aktive olması en sık ergenlik döneminde görüldüğünden sivilce oluşumunun en sık görüldüğü dönem ergenlik dönemidir.

Bebeklerde Sivilce

Bebeklerde yağ bezi aktivasyonu çok az olduğu ve ciltte yağ asidi üretimi kısıtlı olduğu için bebeklik döneminde sivilceye nadir olarak rastlanılır. Ancak anneden bebeğe geçen hormon ile 3 aydan sonra gözlenen, kendiliğinden kaybolan sivilce oluşumu gözlenebilir. Erkek bebeklerde daha fazladır.

Sivilce (Akne) için Hangi Doktora Gidilir?

Sivilce problemi yaşayan bir kişi Dermatoloji (Cildiye) Polikliniğine başvurmalıdır.

Sivilce tedavisi şiddetli olgularda uzun süren bir tedavi olduğu için düzenli poliklinik takibi önerilir.