FMF Hastalığı

FMF Hastalığı Nedir?

Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) kalıtsal geçişli, tekrar eden ve kendiliğinden sınırlanan yüksek ateş atakları ile karakterize bir otoinflamatuar hastalıktır. Otoinflamatuvar terimi doğal bağışıklık sistemindeki eksiklikler sonucu oluşan ve tekrar eden tüm vücudu etkileyen enflamatuar ataklar için kullanılır. Ailesel Akdeniz Ateşi hastalığı Mediterranean Fever (MEFV) genindeki mutasyonlar nedeniyle olur.

FMF, Familal Mediterranean Fever kelimelerinin baş harflerinin kısaltılması ile oluşturulmuştur. Ve hastalığın bazı özelliklerini isminde taşır: ailesel geçişlidir. Akdeniz bölgesinde sık görülür ve ateş en önemli bulgusudur.

Bulguları kendine has olmadığından ötürü teşhis koymak oldukça güçtür. Sıklıkla başka hastalıklarla karışır.

Ermeni, Sefardik-Mizrahi-Aşkenaz Yahudileri, Türk, Azeri, Kürt, Arap, Yunan, İtalyan ve Japon toplumlarında daha sık görülür. Bu yüzden halk arasında Ermeni hastalığı olarak da adlandırılırdı.

Kalıtım paterni otozomal resesiftir. Yani kişide ortaya çıkabilmesi için mutasyonun hem annede hem de baba da bulunması gereklidir. İçe dönük, akraba evliliğinin çok olduğu toplumlarda daha sık görülmesinin nedeni de budur. Türkiye'de yapılan bir çalışmada kadın ve erkek cinsiyetlerinde neredeyse eşit görülmektedir. 

FMF Hastalığı Görülme Sıklığı Nedir?

FMF hastalığı tüm dünyada en yaygın kalıtsal otoinflamatuar hastalıktır. En çok Doğu Akdeniz bölgesinde yaşayan toplumları etkiler. Ancak Dünyanın geri kalan ülkelerinde de görülebilir. 

Türkiye Dünyada en fazla FMF hastasının bulunduğu ülkedir. Yaklaşık 100.000 den fazla FMF’li hasta bulunduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’de bu hastalığa sebep olan genetik bozukluğu her 6 kişiden biri taşımaktadır. Ve her 1000 kişiden 1-3'ü FMF hastasıdır. Bu nedenle hastalığın sık görüldüğü bölgelerde evlenmeden önce genetik test yapılması ve genetik danışma alınması zorunludur. Ayrıca diğer bölgelerde yaşayanlara da önerilmektedir.

Belirtilerin Başlama Yaşı

Hastaların büyük çoğunluğunda belirtiler 2 ile 10 yaş arasında başlar.2 yaşındaki bebeklerde bile görülebilir. Çok nadirde olsa 40 yaşından sonra tanı konulmuş hastalar vardır.

FMF Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

FMF hastalığı daha çok ağrı ile özdeşleştirilmiştir. Ancak bu buzdağının görünen yüzüdür. Bununla birlikte birçok semptom (belirti) eşlik eder. 

Hastalığın seyri boyunca atakların olmadığı dönemlerde görülür. Ataklar 12–72 saat içinde kendiliğinden sınırlanır. İki atak arasındaki zaman düzensizdir. Ve bir sonraki atağın ne zaman olacağı öngörülemez. Ancak bazı hastalarda önceden de belirtiler öngörülebilir.

Atak Öncesi Belirtiler

Yaklaşık olarak hastaların yarısında prodromal denilen hastalık öncesi belirtiler görülebilir. Hatta atakların nerede gerçekleşeceği bile tahmin edilebilir. Hastalarda atak öncesi artmış iştah, kaygı (anksiyete), tat değişiklikleri olabilir. Prodromal belirtilerin başlaması ile ataklar arasında geçen süre yaklaşık 20 saattir.

Ataklar

Tüm hastaların yüzde doksanı 20 yaşından önce ilk ataklarını geçirirler. En az 12 saat sürer ve 4 gün gibi bir süreye kadar uzayabilir. Çoğu atak ateşli geçer. Atakları egzersiz, duygusal stres, soğuğa maruziyet, menstruasyon tetikleyebilir.

Ateş

FMF hastalığının en önemli belirtisi yüksek ateştir. Tanıda ayrı bir önemi vardır. Vücut sıcaklığı genellikle 38.C üstünde olur. Ateşin özelliği kendiliğinden aniden başlaması ve hızlı bir artış göstermesidir. Daha sonra bir süre sabit hızda kaldıktan sonra düşüşe geçer. Ateş 3 güne kadar sürer.

Karın Ağrısı

Karın ağrısı, karın içi astarının iltihabından (peritonit) kaynaklanır. Hastaların büyük çoğunluğunda gözlenir. Ağrının özelliği karnın herhangi bir bölgesinden başlayıp tüm karına yayılır şekilde olmasıdır. Hastalar ağrıyı azaltmak için genelde bacaklarını kendilerine çekerler. Bu tipik bir pozisyondur. Ayrıca karında hassasiyet, sertlik de görülür. Bu spesifik olmayan bulgular hastalığın tanınmasını güçleştirir ve bu nedenle bir çok hasta gereksiz ameliyat edilir. Yapılan bir çalışmaya göre Türkiye’de her  beş FMF hastasından biri gereksiz yere apandisit şüphesiyle ameliyat edilmiştir. Karın ağrısının 12 saate kadar geçmesi beklenir.

Dalak Büyümesi (Splenomegali) ve Karaciğer Büyümesi (Hepatomegali)

Ataklara ikincil olarak dalağın büyümesi gelişebilirken, amiloidlerin birikimine bağlı doğrudan da dalak büyüyebilir. Karaciğer büyümesi dalak büyümesinde daha az görülür.

Eklem Ağrıları (Artralji) ve Eklem İltihabı (Artrit)

FMF hastalığının en sık görülen bulgusudur. Eklem ağrıları genelde alt vücutta görülür. Ayırt edici özelliği tek sayıda eklemde görülmesidir. Genelde büyük eklemleri tutar. Eklem ağrıları diğer belirtilerden daha uzun sürer ve bir haftaya kadar uzayabilir.

Kas Ağrıları (Miyalji)

Kas ağrıları birkaç tipte olabilir. Egzersiz sonraları görülen kas ağrıları ateşten bağımsız, geceleri daha sık görülür. Ortalama 2-3 gün sürebilir. Bir başka tipte Kolşisin tedavisine bağlı da görülebilir.

Akciğer Bulguları

Göğüste ağrı olarak hissedilir. Tek bir tarafı tutar ve omuzlara yayılabilir. 4 güne kadar uzayabilir. Hasta sırt üstü uzanamaz ve ağrı daha çok nefes alırken olur.

Böbrek Tutulumu

Amiloidozis gelişimine bağlı böbrek hasarı oluşup, idrarda kan görülebilir. Laboratuvar testlerinde idrarda proteinler tespit edilebilir.

Testis Tulumu

Daha çok çocuklarda ve genç insanlarda görülüp testiste şiddetli ağrıya yol açar.

FMF Hastalığı Zararları Nelerdir?

Amiloidozis

Amiloidozis kanda ve organlarda amiloid fibril diye adlandırılan proteinlerin birikimiyle gelişen bir hastalıktır. Böbrekler ve kalp en çok etkilenen organlardandır. Kesin Amiloidozis tanısı koyabilmek için dokudan parça almak gereklidir. FMF atakları sırasında kanda miktarları artar ve hayatı tehdit edebilir. Tedavi edilmezse FMF hastalarında ölüm riski bulunur. Tedavide Kolşisin kullanılır.

FMF Hastalığı Neden Olur?

Vücutta ateşin oluşmasına yani vücut sıcaklığının artışına yol açan faktörlere baktığımızda iki tanesi göze çarpar: Vücudumuzda üretilenler (endojen pirojenler) ve vücut dışı maddeler (ekzojen pirojenler). Bunların başka maddeleri tetiklemesiyle inflamatuar reaksiyonlar diye adlandırılan bir süreç gelişir. Bu süreçlerden biri de vücut sıcaklığının yükselmesidir. Bu sayede bağışıklık sistemi patojenler (hastalık yapıcı etkenler) ile daha iyi savaşır. 

Ama bu mekanizmanın da kontrol içinde yürütülmesi gereklidir. Pyrin adı verilen MEFV geninden üretilen protein bu görevi üstlenmektedir. 

Bu proteinin üretimindeki aksaklıklar (mutasyonlar) FMF hastalığına yol açar.

MEFV geni 16.kromozomun kısa kolunda yer alır. Pirin veya diğer bir adıyla marenostrin proteinini kodlar. Marenostrin Latincede “Bizim Deniz” anlamına gelmektedir. Ve Akdeniz’e gönderme yapmaktadır.

Bu genin çeşitli mutasyonları FMF'e yol açar, MEFV geniyle ilgili tanımlanabilmiş yaklaşık 300 gen dizisi bulunmuştur ancak bazı mutasyonlar diğerlerinden daha ciddi bir tabloya neden olur. Hastalıklarla ilişkili en sık gen dizilimleri şunlardır: M694V, V726A, M680I ve M694I. Buna karşılık E148Q ise en sık görülen dizilimdir.

Hastalar aynı gen mutasyonuna sahip olsalar bile hastalıktan eşit derecede etkilenecekleri anlamına gelmemektedir. Diğer genlerin etkisi, çevresel faktörler de hastalığın gidişatına yön vermektedir. Buna örnek olarak Avrupa’ya göç eden Yahudilerde veya Almanya’da yaşayan Türk çocuklarında hastalık daha az görülmektedir.

FMF Hastalığı Teşhisi

FMF yaşam boyu tedavi gerektiren bir hastalık olduğundan ötürü doğru ve zamanında tanı koymak kritik öneme sahiptir. FMF tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır. Tanı koydurucu bir laboratuvar testi bulunmamaktadır. Ancak kan örneklerinde beyaz kan hücrelerinin artışı olabilir. Aile öyküsü, hastaların Kolşisin'e yanıtı, atakların özellikleri ve ateş yapan diğer nedenlerin dışlanması tanıda önemli yer tutar.

Tanı için bazı kriterlendirme sistemleri geliştirilmiştir. Tel-Hashomer kriterleri (kıstas) en çok bilinenidir. Bunun dışında daha çok çocuklar için geliştirilen Yalçınkaya ve Özen kriterleri de yakın zamanda geliştirilmiştir.

Genetik testler geç başlangıçlı, FMF için tipik bulguları olamayan, aile ve etnik öyküsü olmayan şüpheli hastalarda kesin sonuca varmak için faydalıdır. Rutin olarak bakılmaz.

Tüm bunlara rağmen hastalık genetik analizlerde bile görülmeyebilir. Bu daha önce keşfedilmeyen bir mutasyona bağlı olabilir.

Metaraminol provokasyon testi:

Metaraminol provokasyon testi; MPT, FMF hastalığı için oldukça spesifiktir. Hasta 10mg metaraminol içer. Eğer hastada 48 saat içerisinde hafif bile olsa atak belirtileri görülürse pozitiflik doğrulanır. Testin dezavantajı tüm FMF hastalarını yakalayamamasıdır. Ama sonuç pozitif çıkmışsa doğru olma ihtimali yüksektir.

FMF Hastalığı Tedavisi

FMF hastalığının tedavisi ömür boyu süren uzun bir süreçtir. Tedavide amaç hastalığın etkilerini azaltmak ve yaşam kalitesini artırmaktır. 

Kolşisin

Kolşisin 40 yıldır atakların azaltılmasında kullanılmaktadır. Tablet olarak kullanılır. Kolşisin bağışıklık hücrelerinin etkilerini kısıtlayarak hastalığın temel mekanizması olan aşırı tepkimelerin önüne geçer. Kolşisin düzenli kullanıldığında hastalığın en önemli komplikasyonu (yan etkisi) olan Amiloidozu da engeller. Hatta oluşan hasarı geri çevirebilir. Aynı zamanda gut, behcet ve kanser hastalarında da kullanılmaktadır.

Kolşisin Yan Etkileri

Kolşisin’in yan etkileri genel olarak sindirim sistemi üzerinedir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, kabızlık, ishal görülebilir. Bu yan etkiler tolere edilebilecek kadar hafif iseler birkaç gün ile birkaç hafta içinde geçmeleri beklenir.Ama şiddetli ve geçmiyor iseler doktora başvurmak da fayda vardır. Diğer yan etkileri şunlardır: Saç dökülmesi, kemikiliği baskılanması, sperm sayısında düşüş.

Rabdomiyoliz (kas hasarı) kolşisin’in en ciddi yan etkisidir. Böbrekte hasara yol açıp hayatı tehlikeye atabilir.

Diğer İlaçlar

Talidomid tedaviye dirençli FMF hastalarında düşünülebilir. Atakların sayısının azaltılmasında etkinliği gösterilmiştir. Ama ciddi yan etkilerinden dolayı etkinliği kısıtlıdır.

Anakinra, canakinumab, rilonacept tedavide kullanılan diğer ilaçlardır.

FMF Hastalarında Cinsellik

FMF hastalarında üreme işlevi ile ilgili çeşitli araştırmalar yapılmıştır. İtalya’da yapılan bir çalışmaya göre infertilite (çocuk sahibi olamama) FMF hastası kadınlarda sağlıklı kadınlara göre 2 kat daha sık görülmüştür. Yine İsrail’de yapılan başka bir çalışmaya göre tedavi görmeyen FMF’li kadınların üçte birinde infertilite tespit edilmiştir.

İnfertilitenin, FMF hastalığının overlerdeki fonksiyon bozukluğundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Ayrıca ataklar sırasında gerçekleşen karın ağrıları nedeniyle yapılan ameliyatların da etkisi olduğu düşünülmüştür. Bir başka çalışmaya göre de uzun süreli Kolşisin tedavisi alanlarda da normal popülâsyona göre infertilite daha sık görülmüştür.

Sevindirici olan tarafsa aşılama (inseminasyon) teknikleriyle FMF hastalarının gebe kalma şansları yüksektir.

Çalışmalar İnfertilitenin FMF erkek hastalarda da arttığını göstermektedir. Bunun nedeni olarak atakların testis üzerinde iltihaplanmaya yol açması gösterilmektedir.Ve sperm üretimini azatlığı bildirilmiştir.

Gebelikte FMF Hastalığı

Yapılan çalışmalara göre FMF hastası gebe kadınlarda erken doğum ve düşük oranları normal gebelere göre artmıştır. Karın ağrılı ataklar uterus kasılmasına yol açıp doğum eylemine sebep olabilir. Bu artış aynı zamanda Kolşisin alan kadınlarda da görülmüştür. Bazı doktorlar Amiloidozis gelişmiş hastalarda gebe kalınmasını tavsiye etmemektedir. Gebelikte atakların sayısının artıp artmadığı ise henüz netleştirilememiştir.

Gebelikte Kolşisin

Kolşisin, FMF hastalığında kullanılan temel ilaçtır. Hücre bölünmesini engelleyici etkileri bilinmektedir ve gebelik esnasında plasentadan geçebilmektedir. Gebelikte Kolşisin kullanılan vakalarda çocuklarında anomaliler geliştiği bildirilmiştir. Bu yüzden gebelikten 3 ay öncesinden itibaren ilacın kullanımı kesilmelidir ve gebelik boyunca kullanılmaması tavsiye edilmektedir. Bunun aksine bazı araştırmacılar ise Kolşisin in hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde Kolşisin’in gebelikte kullanımında herhangi bir anomaliye yol açmadığını bildirmiştirler.

Kolşisin ve Emzirme

Kolşisin anne sütüne geçebilir.Ancak bebeğe geçen doz miktarı annenin onda biridir. Ve bebekler test edildiğinde herhangi bir yan etki bulunmamıştır. Emzirmede sakınca bulunmamaktadır.

Ayrıca emzirmenin atakları sayısını artırdığı da gözlemlenmemiştir.

FMF Hastalığı ICD Kodu: ICD hastalıkların ve sağlık sorunlarının uluslararası sınıflama sistemidir. FMF için ICD kodu  “E85.0” dır

FMF Hastalığı Engelli Raporu: Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarına engelli raporu verilmemektedir.

FMF Hastaları Hangi Doktora Gitmeli?

FMF hastaları “romatoloji” polikliniklerine başvurmalıdır. FMF in böbrek komplikasyonları gelişmiş ise nefroloji uzmanına danışılmalıdır. Yakınınızdaki FMF hastasının atak geçirdiğini düşündürecek bulguları var ise an kısa sürede en yakın acil servisine başvurmalısınız.