Amiloidoz

Amiloidoz Nedir?

Amiloidoz, amiloid adı verilen proteinlerin vücutta çeşitli doku ve organlarda birikmesidir. Amiloid proteini sağlıklı bir insanda çözünebilir, formda üretilir. Ancak amiloidoz hastalığında hatalı üretim sonucu proteinler çözünemez hale gelerek dokularda birikir. Amiloid proteini kalp, böbrek, karaciğer, dalak, sinir sistemi veya sindirim sisteminde birikerek bu organlarda şekil değişikliği ve işlevsel bozulmalara neden olur. 

Birçok farklı protein türü amiloidoza neden olabilir ancak bunlardan birkaç tanesi hayatı tehdit eden sağlık sorunlarına yol açar. 

Amiloidoz tiplendirmesi için sorumlu olan protein ve proteinlerin biriktiği yer önemlidir. Amiloid depoları vücutta yaygın olarak birikebildiği gibi tek bir organ veya sistemi tutabilir.

• AL amiloidoz (hafif zincir amiloidoz): Amiloidozun en sık rastlanan alt tipidir ve primer (birincil) amiloidoz olarak da adlandırılır. Kalp, böbrek, deri, sinir sistemi, sindirim sistemi gibi pek çok sistemi tutabilir.
• AA amiloidoz: Sekonder (ikincil) amiloidoz olarak da geçer. Altta yatan kronik bir hastalığa bağlı olarak gelişir. Romatoid artrit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, ankilozan spondilit veya ailevi akdeniz ateşi gibi hastalıklar AA amiloidoza neden olabilir. Ancak bu hastalıklar için geliştirilen tedaviler sayesinde AA amiloidoz görülme sıklığı ciddi oranda düşmüştür. Bu hastalıkta en sık böbrek, karaciğer ve dalak tutulur.
• Familyal (ailevi) amiloidoz: Amiloidozun nadir rastlanan bir formudur. Ailesel geçişli bir hastalıktır. ATTR ve non-TTR olmak üzere iki tipi vardır. ATTR tipte transtiretin adlı bir protein hastalıktan sorumlu tutulmaktadır. Non-TTR tip ise çok daha nadir görülür. ApoA1, AFib gibi farklı gen mutasyonları sonucu oluşur. Sinir sistemi, kalp ve böbreği tutar.
• Senil amiloidoz: Doğal (wild type) transtiretine bağlı amiloidoz olarak da geçer. Yaşla ilişkilidir. 70 yaşın üzerindeki erkeklerde daha sık görülür. Tipik olarak kalbi tutar ancak tendonları da tutarak karpal tünel sendromuna yol açabilir.
• Organ spesifik amiloidozlar: Sınırlı bir alanı tuttuğu için diğer amiloidoz tiplerine göre daha iyi seyirlidir. Mesane, cilt, boğaz veya akciğeri tutabilir. Amiloid proteinleri beyinde birikerek Alzheimer hastalığına neden olabilir.
• Diyaliz ilişkili amiloidoz: 5 yıldan daha uzun süreyle diyaliz tedavisi alan yaşlı hastalarda görülen ciddi bir komplikasyondur. Kemik, eklem ve tendonları etkiler.

Amiloidoz Belirtileri Nelerdir?

Amiloidozda semptomlar oldukça çeşitlilik gösterir. Hastalığın tutulum gösterdiği yere göre semptomlar değişir. Çoğu kişide hastalık iyice ilerleyene kadar semptom görülmez.

Amiloidoz semptomları genel olarak şunlardır:

• Ciltte renk değişikliği
• Aşırı yorgunluk
• Eklem ağrısı
• Kansızlık (anemi)
• Nefes darlığı
• Dilde ödem
• El, ayak, bacak ve kollarda karıncalanma, uyuşma ve ağrı (özellikle bileklerde)
• Güçsüzlük
• Ani kilo kaybı

Amiloidoz, spesifik bir organ veya sistemi tuttuğunda daha farklı semptomlar da meydana gelebilir. 

Kardiyak (kalp) amiloidoz: Amiloid proteinleri kalp kasında birikerek kalbin kan akımının azalmasına neden olur. Bunun sonucunda kalbin kasılma kuvveti azalır veya elektriksel iletimde sıkıntılar meydana gelerek ritim bozukluklarına neden olur. Sonuçta kalpte amiloidoza bağlı olarak nefes darlığı, ritim bozukluğu ve kalp yetmezliği gelişir.

Renal (böbrek) amiloidoz: Sağlıklı bir insanda böbrekler kandaki zararlı maddelerin süzülerek idrar ile uzaklaştırılmasını sağlar. Amiloid proteinleri böbreklerde birikerek işlev bozukluğuna neden olur. Böbrekte amiloidoza bağlı olarak ödem, protein kaçağı, kanda toksinlerin birikmesi (üremi) gibi böbrek yetmezliği bulguları meydana gelir. 

Gastrointestinal (sindirim sistemi) amiloidoz: Amiloid proteinleri sindirim sisteminde biriktiğinde besinlerin hareketini yavaşlatır ve sindirimlerini zorlaştırır. Buna bağlı olarak hastada iştah kaybı, ishal (kanlı olabilir), kabızlık, mide bulantısı, mide ağrısı, ani kilo kaybı veya yutma güçlüğü meydana gelebilir.

Sinir sisteminde amiloidoz (amiloid nöropati): Amiloid depoları beyin ve omurilik haricinde çevresel sinirlerde birikerek denge problemleri, idrar ve gaita kontrolünde güçlük, terleme, karıncalanma, kas güçsüzlüğü ve his kaybına neden olabilir.

Primer kutanöz amiloidoz: Nadir görülen genetik bir hastalıktır. Liken amiloidoz, maküler amiloidoz ve nodüler amiloidoz olarak üç tipi vardır.

• Liken amiloidoz: Deriden kabarık, kırmızı/kahverengi ve oldukça kaşıntılı lekelerle seyreder. Lekeler daha çok bacak, uyluk, ayak ve ön kolda görülür.
• Maküler amiloidoz: Kahverengi/gri, deri ile aynı hizada, kaşıntılı lekelerdir. Daha çok omuz ve göğüste, daha nadiren sırt ve kollarda görülür.
• Nodüler amiloidoz: Pembe, kırmızı renkli asemptomatik deri altı şişlikler ile seyreder. Yüz, gövde, cinsel organ, kol veya bacaklarda çıkabilir.

Amiloidoz Neden Olur?

Amiloidoz hastalığı, çeşitli proteinlerin üretilirken yanlış katlanma sonucu çözülemez hale gelmesi ve bu çözünemeyen protein kalıntılarının dokularda birikmesi ile oluşur.

Amiloidoza neden olan 30’dan fazla çeşit amiloid proteini vardır:

AL amiloidoz: Kemik iliğinin bir hastalığıdır. Kemik iliğinde bağışıklık sistemi elemanları olan antikorlar anormal şekilde üretilir. Bu hematolojik hastalığa multipl myelom adı verilir. Multipl myelom hastalığında oluşan protein yapıdaki anormal antikorlar dokularda birikerek amiloidoza neden olur.

AA amiloidoz: A tipi amiloid proteinler rol oynar. Altta yatan romatoid artrit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, ailevi akdeniz ateşi gibi kronik inflamatuvar (yangısal) bir hastalığa bağlı olarak gelişir. Vücutta meydana gelen bir enfeksiyon veya yangısal tepki (inflamasyon), karaciğerde serum amiloid A proteini üretimini uyarır. Bu normal bir durumdur ancak uzun sürdüğü zaman aşırı miktarda üretilen serum amiloid A proteini dokularda birikerek amiloidoza neden olur.

Diyaliz ilişkili amiloidoz: 5 yıl gibi uzun süre diyaliz tedavisi alan yaşlı hastalarda görülür. Normalde amiloid proteinleri böbreklerden atılır. Böbrek fonksiyonlarının bozulması, diyalizde kullanılan zarlar, kanda uzun süreli üre yüksekliği (üremi), idrar yapımının azalması ve kronik yangıya bağlı olarak amiloidoz gelişir.

Ailevi (herediter) amiloidoz: Genetik geçişli bir hastalıktır. Transtiretin ilişkili amiloidoz (ATTR) ve transtiretin ilişkili olmayan amiloidoz (non-TTR) olarak iki gruba ayrılır.

• ATTR: TTR (transtiretin) genindeki mutasyon sonucu gelişen ailesel bir hastalıktır. Karaciğerde üretilen transtiretin proteinlerinin birikmesi ile oluşur.
• Non-TTR: Çok daha nadir görülür. Hastalıktan, başka bir gen mutasyonları sorumludur. En sık AFib ve ApoA1 genlerinde meydana gelen mutasyonlar sonucu oluşur.

Primer kutanöz amiloidoz: Altta yatan neden henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ailevi formları OSMR veya IL31RA genlerindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Ancak çoğu vakada aile öyküsü yoktur ve hastalık nedeni bilinmemektedir.

Amiloidoz Teşhisi

Amiloidoz, neden olduğu semptomlarla birçok farklı hastalığı taklit ettiği için tanı gecikebilir. Teşhis için kan testi, idrar testi, aspirasyon biyopsisi ve görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Laboratuvar Testleri

Kan testi: Kanda rutin tahliller dışında hastalığa özgü olarak hafif zincir, M proteini, amiloid A düzeylerine bakılır. Böbrek tutulumu açısından filtrasyon hızı (GFR), kreatinin, üre, ürik asit gibi parametreler değerlendirilir. Hastanın semptomlarına göre karaciğer ve tiroid fonksiyon testlerine de bakılabilir.

İdrar testi: Amiloidoz ile ilişkili protein düzeylerine bakılır. Bu hastalıkta sıklıkla böbrek tutulumu olduğu için böbrek fonksiyonlarını göstermesi açısından idrar testi oldukça değerlidir.

Biyopsi

Kesin tanı amiloid proteinlerinin dokuda gösterilmesi ile konur. Biyopsi örneğinin nereden alınacağı hastanın semptomlarına bağlıdır. Karında cilt altı yağ dokusu, kemik iliği, karaciğer, böbrek, ağız veya deri lezyonlarından alınabilir. İğne yardımıyla alınan biyopsi örneği patolog tarafından incelenir. Biyopsi, amiloidoz tipinin belirlenmesi için de önemlidir.

Görüntüleme

Elektrokardiyografi (EKG): Amiloidozun kalp tutulumunda çeşitli ritim bozukluklarını görüntülemek için çekilir. Oldukça kolay uygulanan hızlı bir testtir.

Eko: Ses dalgaları yardımı ile kalp görüntüsü elde edilir. Kolay uygulanabilen zararsız bir işlemdir. Kalbin büyüklüğü, şekli, sınırları, duvar kalınlığı gibi anatomik değişiklikleri gösterdiği gibi kalbin fonksiyon bozukluklarını da gösterir. Kalbi tutan amiloidoz tanısında çok önemli bir görüntüleme yöntemidir.

Sintigrafi: Damar içi enjeksiyon ile radyoaktif madde verilir. Radyoaktif maddenin kat ettiği yol özel cihazlarla görüntülenir. Amiloidozda kalp tutulumu, hastalığın gidişatı ve tedavi planlaması açısından önemli olduğu için kalp tutulumunu göstermede sintigrafi (F-18 FDG görüntüleme) oldukça değerli bir görüntüleme yöntemidir.

Amiloidoz Tedavisi

Amiloidozun kesin bir tedavisi yoktur. Ancak semptomları kontrol altına almak, organ tutulumlarının neden olduğu hayati riski azaltma ve hastalığın ilerlemesini engellemek amacıyla çeşitli tedaviler uygulanır. Başka bir hastalığa ikincil gelişen durumlarda (AA amiloidoz) altta yatan hastalık tedavi edilmelidir.

Kemoterapi: AL amiloidozda kemik iliğinde anormal sayıda üretilen proteinleri kontrol altına almak için kemoterapötik ilaçlar kullanılır. Hematoloji veya onkoloji uzmanı tarafından uygulanır. Genellikle damar yolu ile alınır. AL amiloidoz için en sık kullanılan kemoterapi ilaçları siklofosfamid ve melfalandır.

Kalp ilaçları: Kalbi etkileyen amiloidoz kalp yetmezliğine neden olur. Bunun için idrar söktürücüler başta olmak üzere ACE inhibitörleri, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri tedaviye eklenir.

Hedefe yönelik tedaviler: Transtiretin aracılı amiloidozlarda patisiran ve inotersen etken maddeli ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar, hatalı protein üreten genlere müdahale ederek etkilerini gösterir. Tafamidis ve diflunisal etken maddeli ilaçlar ise protein kalıntılarını temizleyerek amiloid birikimine engel olurlar. Bu ilaçlar daha çok ailesel amiloid nöropatide sinir kaybını geciktirmek amacıyla kullanılırlar.

Karaciğer nakli: Herediter (ailevi) amiloidoz nedeni karaciğerin anormal sayıda transtiretin üretmesidir. Bu yüzden ailevi amiloidozun kesin tedavisi karaciğer naklidir.

Otolog kök hücre nakli: Kişinin kök hücrelerinin toplanıp tekrar geri verilmesi işlemidir. AL amiloidozda uygulanabilen tedavi yöntemlerinden birisidir.

Amiloidoz Tedavi Edilmezse

Amiloidoz hastalığının kesin bir tedavisi olmasa da uzun dönemde hayati organları korumaya yönelik tedaviler oldukça önemlidir.

Gerekli tedaviler uygulanmadığında meydana gelebilecek komplikasyonlar şunlardır:

• Böbrek yetmezliği: Amiloidoz genellikle ilk olarak böbrekleri etkiler. Amiloid proteinleri böbreklerde biriktiğinde böbrekler bu depoları temizlemekte zorlanır. Zamanla böbrek yetmezliği meydana gelir.
• Kalp yetmezliği: Çoğunlukla AL amiloidozun komplikasyonudur. Ritim bozukluğu, kalp kasının kalınlaşması, kalbin pompalama fonksiyonunun bozulması ve en sonunda kalp yetmezliği gelişir.
• Yüksek tansiyon: Amiloid depolarının böbreği ve kan damarlarını etkilemesi sonucu meydana gelir. Böbrekler sodyum ve su dengesini koruyamayacağı için kan basıncı yükselir. Bununla beraber amiloid proteinleri kan damarlarında da birikerek tansiyon yüksekliğine neden olur.
• Sinir sistemi ile ilgili komplikasyonlar: Nörolojik komplikasyonların en sık görüleni el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanmadır. Eklem ağrısı, el bileğinde ağrı (karpal tünel sendromu), ayaklarda yanma hissi ve o bölgede ülserler de amiloidozun nörolojik komplikasyonlarıdır.

Bağırsakların yoğun ve karmaşık sinir ağları olduğundan nörolojik komplikasyonlar burayı da etkiler. Hastada kabızlık, ishal, emilim bozukluğuna bağlı kilo kaybı ve beslenme yetersizliği görülebilir.

Nörolojik komplikasyonların bir diğer sonucu da baş dönmesi ve denge kaybıdır. Özellikle kişi ayağa kalktığında meydana gelir. 

Amiloidoza Ne İyi Gelir?

Amiloidoz hastaları uzun dönemde kalp ve böbrek ile ilgili komplikasyonları önlemek için mutlaka yaşam tarzı değişikliği yapmalıdır. 

Hastanın yaşam kalitesini arttıran ve hayati komplikasyon riskini azaltan yaşam tarzı önerileri şunlardır:

• Uygun egzersiz
• Tuz kısıtlaması
• Yeterli beslenme
• Yeterli su tüketimi (Kalp amiloidozunda fazla sıvı almamaya dikkat edilmelidir!)
• İdrar söktürücüler
• Ayak masajı

Amiloidoza Ne İyi Gelmez?

• Amiloidoz hastaları gerek bağırsak problemleri gerek dilde şişmeler yüzünden yetersiz beslenme eğiliminde olabilir. Bu tarz şikayetleri olan hastalar mutlaka doktoruna danışıp uygun beslenme desteği almalıdır.
• Su tüketimi hastaya özel olarak ayarlanmalıdır. Bol su tüketimi böbrek sağlığı açısından olumlu bir alışkanlık olsa da kalp yetmezliği gelişen hastalarda vücutta sıvı fazlalığına neden olarak kalp sağlığını olumsuz etkiler. Hastalar bu konuda doktorun vereceği tavsiyeleri dikkate almalıdır.
• Sigara ve alkol birçok sistem ve organ için oldukça zararlıdır. Ancak amiloidoz hastaları kalp ve böbrek gibi hayati organlar açısından risk altında olduğu için kesinlikle sigara ve alkol tüketmemelidir.
• Bazı ağrı kesici ve antibiyotik gibi sık kullanılan ilaçlar böbreklere toksik etki gösterirler. Böbrek fonksiyonları yeterince iyi olmayan hastalarda aniden böbrek yetmezliği ve sonuçta diyaliz yada böbrek nakli ihtiyacına kadar ilerleyici hasara neden olabilirler.
• Fastfood gıdalar, yüksek karbonhidrat ve doymuş yağ içeren besinlerden uzak durulmalıdır.
• Böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalar kan elektrolit dengesi (sodyum, potasyum vs.) açısından oldukça hassastırlar. Bu hastalar potasyum içeriği yüksek olan gıdaları tüketirken dikkatli olmalıdır.

Amiloidoz İlaçları

Kemoterapötik ilaçlar: Primer amiloidoz (AL amiloidoz) tedavisinde multipl myelom hastalığında kullanılan kemoterapötik ilaçlar kullanılır. Siklofosfamid ve melfalan, AL amiloidoz tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçlarıdır.

Kortikosteroidler: Kortizol olarak da bilinen kortikosteroidler kemik iliğini baskılar. Sistemik AL amiloidoz tedavisinde melfalan ile beraber tedavinin ilk basamağını oluştururlar.

Talidomid, bortezomib, lenalidomid: Multipl myelom hastalığında kullanılan kemoterapötik ilaçlardır. Hızlı etki etmeleri açısından AL amiloidozda kullanımları artmıştır. Tedavide tek başına veya kombinasyon şeklinde kullanılırlar.

Kalp yetmezliği ilaçları: Kalbi tutan amiloidozlar zaman içerisinde kalp yetmezliğine neden olabilir. Kalp yetmezliği tedavisi yaşam tarzı değişikliği, kolesterol kontrolü, ödemin azaltılması, kalp yükünün azaltılması, tansiyonun düşürülmesi, dolaşımın sağlanması, hayati organların korunması gibi birçok hedefe yönelik planlanır. Kalp yetmezliğinde kullanılan bazı ilaçlar şunlardır:

• ACE inhibitörleri: Tansiyonu düşürme ve kalbi koruma gibi birçok olumlu etkisi vardır.
• Beta blokerler: Tansiyonu düşürür, kalp hızını düzenler, kalp fonksiyonlarını iyileştirir.
• Digoksin: Kalp kasılmasını artıran ilaçlardır. Ancak her kalp yetmezliği hastasında kullanılmaz. Hekim kontrolünde kullanılmalıdır.
• İdrar söktürücü ilaçlar (diüretikler): Vücuttaki fazla sıvının atılmasını sağlarlar. Böylece hastanın nefes darlığı ve ödem şikayetlerinin giderilmesine yardımcı olur.
• Aldosteron antagonistleri: Aldosteron hormonu kalp, böbrek ve beyinde hasara neden olur, damar fonksiyonlarını bozar. Kalp yetmezliğinde bazen bu ilaçlar da tedaviye eklenir.

Hiçbir ilaç hekim kontrolü dışında kullanılmamalıdır. Bu makale yalnızca bilgilendirme amacıyla yazılmıştır.

Amiloidoz Ameliyatı

Karaciğer nakli: Transtiretin ilişkili amiloidoz hastalarında karaciğer nakli tedavi seçenekleri arasındadır. Val 30 Met mutasyonu olan hastalarda nakil sonrası sağ kalım oranı %90’larda iken diğer mutasyonlarda bu oran daha düşüktür. Karaciğer naklinin başarısını etkileyen diğer faktörler hastanın yaşı, hastalığın evresi, kalp tutulumu ve beslenme yetersizliğidir. Karaciğer nakli her hastaya önerilmez, hastanın durumuna göre hekimin vereceği karara bağlıdır.

Kalp nakli: Özellikle AL tip ve transtiretin ilişkili amiloidozda kalp tutulumu daha sık görülür. Kalp tutulumunun olması hastalığın seyrini olumsuz etkiler. Bunun için uygun hastalarda kalp nakli düşünülebilir. Ancak her hastaya kalp nakli yapılmaz. Amiloidozun vücudun bir başka yerini tutmayıp yalnızca kalp yerleşimli olması kalp nakli için en önemli şartlardan birisidir.

Çocuklarda Amiloidoz

Çocuklarda amiloidozun en sık nedeni ailevi akdeniz ateşi (fmf) adı verilen hastalıktır. Ailevi akdeniz ateşi tekrarlayan ateş atakları ve vücutta meydana gelen yangısal tepkiler (enflamasyon) ile karakterize bir hastalıktır. Hasta ateşli atak geçirdiğinde tepki olarak Serum Amiloid A (SAA) salınır. SAA zamanla hücreler arası boşlukta birikerek amiloidoz gelişimine neden olur. 

Amiloidoz, ailevi akdeniz ateşinin en tehlikeli komplikasyonudur. Tedavi edilmediğinde hastaların yarısında amiloidoz gelişir ancak hastalıkta kullanılan kolşisin tedavisi büyük oranda amiloidozu önlemektedir.

Ailevi akdeniz ateşine bağlı amiloidoz vücudun herhangi bir yerini tutabilir. Ancak klinik pratikte en sık karşılaşılan tutulum yeri böbreklerdir. Müdahale edilmediğinde nefrotik sendrom ve son dönem böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir. 

Ailevi akdeniz ateşinde amiloidoz gelişme riski hasta bazında değerlendirilir. Hastadaki mutasyon tipi, tedaviye uyumsuzluk, ailede amiloidoz varlığı ve erkek cinsiyet amiloidoz riskini arttırır.

Amiloidoz için Hangi Doktora Gidilir?

Amiloidoz, etkilediği organlar ve yol açtığı semptomlar açısından oldukça değişkenlik gösteren bir hastalıktır. Amiloidoz için Genel Dahiliye, Nefroloji, Hematoloji, Romatoloji, Gastroenteroloji, Nöroloji, Dermatoloji ve Kardiyoloji bölümlerine gidilebilir.

Açıklanamayan nefes darlığı, kansızlık, ciltte döküntüler, ani kilo kaybı, iştahsızlık, mide ağrısı, dilde şişlik, kalp çarpıntısı, el ve ayaklarda uyuşma, aşırı terleme, tuvalet kontrolünde güçlük (idrar kaçırma gibi) olduğunda doktora gidilmelidir.