TEVAR Nedir?

Torasik EndoVasküler Aort onarımının kısaltılmışı olan TEVAR, aort damarının göğüs kafesi içinde kalan kısmındaki bazı sorunlara yönelik yapılan bir ameliyattır. Bu kapalı ameliyat türü, 5 cm’den büyük olan aort anevrizmalarının (aorta damarının zayıf olmasından kaynaklı balonlaşma) ve hızla büyüyen anevrizmaların göğüs boşluğu açılmadan tedavi edilmesini sağlar.

Vücutta en büyük arter (atar damar) olan aort, kanı kalpten alarak tüm vücuda yayılmış olan daha küçük atar damarlara taşır. Aortun üst bölümü olan torasik aort, kalpten başlayarak göğüsten geçer ve vücudun üst kısmına kan sağlar. Aort anevrizması ise, göğüste veya karında meydana gelebilen atar damar genişlemesidir. Anevrizma, aort duvarını zayıflattığı için bir endişe kaynağıdır ve bazı risk faktörleri içerir. Bu risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:

• Yaş
• Cinsiyet
• Sigara içmek
• Yüksek tansiyon
• Bağ dokusu bozuklukları
• Ailede aort anevrizması hastalık öyküsü

Aort anevrizması olan kişiler, anevrizma boyutuna, hastanın tıbbi durumuna ve kalıtımına bağlı olarak daha yüksek aort diseksiyonu (atar damar yırtılması ve duvar içine kan sızması) riski altındadır. Aort katmanlara ayrılmışsa, kan bu katmanlar arasında kaldığında aort diseksiyonu oluşur. Bu da aortu zayıflatır ve yırtılmasına neden olabilirken, bu durumda genellikle tevar ameliyatı yapılması tercih edilir.

TEVAR Hangi Hastalıklarda Kullanılır?

TEVAR, torasik aort anevrizmalarından (TAA) muzdarip birçok hasta için geleneksel açık cerrahiye bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Geleneksel açık cerrahiye uygun olmayan bazı hastalar için bu minimal invaziv bir seçenektir. Ayrıca hastanede kalış süresini ve bazı hastalarda iyileşme süresi kısaltabilir.

Tevar ameliyatı, bunun yanında TAA hastalığının dışında başka rahatsızlıklar içinde kullanılmaktadır. Bu rahatsızlıklar şu şekilde sıralanabilir.

• B Tipi diseksiyon yönetiminde (aort yırtılması)
• Aort patolojisinin spektrumu ayrıca penetran aort ülseri (PAU) ve intramural hematom (IMH) gibi daha lokal lezyonların tedavisinde
• Torakoabdominal anevrizmalarda (göğüsten başlayan ve karın boşluğuna kadar uzanan anevrizma)
• Torasik aort anevrizmasında (TAA)  (TEVAR ameliyatı 5 cm. büyük anevrizmalar için uygundur)

TEVAR Ameliyatı Nasıl Yapılır?

TEVAR ameliyatında önemli bir husus, ameliyat öncesi bir lomber dren (sıvının boşaltılması için kullanılan tüp) yerleştirilip yerleştirilmeyeceğidir. Bu işlem, torasik aortu kapsayan her durumda ve abdominal aort anevrizması (AAA) onarımı olan hastalarda düşünülen bir durumdur.. Bunun amacı beyin omurilik sıvısının drenajına izin vermek ve Adamkiewicz arterinin (en büyük ön bölüm arterlerinden biri) veya kollateral damarların kaplanması nedeniyle oluşan omurilik felci riskini azaltmaktır.

TEVAR ameliyatı çoğu durumda geleneksel açık cerrahiden daha iyi bir yaklaşımdır. Çünkü göğüs kemiğinde büyük bir kesi yapılmasını gerektiren açık cerrahi ameliyatından farklı olarak, kasık veya göğüs yanında küçük kesiden işlem yapılmaktadır. Bu da bu ameliyat türünü daha az komplikasyon, daha az ağrı ve daha güvenli bir alternatif haline getirir. Bununla birlikte, geniş aort veya çoklu anevrizmaları olan bazı kişilerde, en iyi yaklaşım TEVAR ve açık cerrahinin bir kombinasyonunu gerekebilir, buna hibrit yaklaşım denilmektedir. Bu uygulamaların hasta bazında uygunluğuna kalp damar cerrahisi uzman doktorları karar vermektedir.

Ameliyat öncesi 

Her ameliyat öncesinde olduğu gibi TEVAR ameliyatı içinde bazı ön hazırlıkların yapılması gerekir. Bu ön hazırlıklar şu şekilde sıralanabilir:

• Ameliyat öncesi kan damarlarını gevşeterek kan basıncının düşürülmesine yardımcı olan bazı ilaçlar verilebilir. Çünkü bu ilaçlar aort anevrizmasının patlama riskini azaltır. Verilen bu ilaçlar reçete edildiği şekilde zamanında ve miktarında alınmalıdır. 
• Ameliyattan en az 10 gün önce alınan hem reçetesiz hem de reçeteli ilaçlar dahil tüm ilaçlar, kullanılan vitaminler, şifalı bitkiler ve diğer takviyelerin alımı kesilmelidir.
• Ayrıca TEVAR ameliyatı öncesi kan inceltici (kan sulandırıcı) ilaçlar alınıyorsa bildirilmelidir. Çünkü bunlar işlem sırasında kanama riskini artırabilir. Düzenli kontrolü altında olduğunuz kardiyolog ile ameliyatınızdan önce muhakkak bu durum hakkında görüşmeniz önerilmektedir.
• Sigara veya alkol kullanımı varsa, ameliyattan önce mümkün olan en kısa sürede bırakılmalıdır.
• Gereken kan tahlili, EKG, CT taraması ve göğüs röntgeni gibi teşhis testleri tamamlanmalıdır.
• Genel anestezi için ameliyat gününden 8 saat önce, lokal anestezi için ise ameliyattan 2 saat önce yeme içme kesilmelidir.
• Herhangi alerji veya duyarlılık söz konusu ise bildirilmelidir.
• İşlem öncesi tüm takılar, gözlükler, kontak lensler, protez veya işitme cihazları çıkarılmalıdır.

TEVAR ameliyat öncesi hasta önlüğü giyilmesi gerekirken, ameliyat öncesi ilaçların alımını sağlamak için bir intravenöz (IV) bir hat yerleştirilir yani damar yolu açılır. Gerekli durumlarda boyundan santral venöz kateter adı verilen daha büyük bir damar yolu da açılabilmektedir. Bu damar yolları ameliyat sonrasında taburcu olurken çekilerek pansumanı yapılır.

Ameliyat sırasında

TEVAR ameliyatı öncesi tüm hazırlık prosedürleri tamamlandıktan sonra ağrıyı önlemek için genel anestezi veya vücudun belirli bir bölümünü uyuşturan bölgesel anestezi uygulanır. Anestezi işleminden sonra hasta ameliyat masasına alınarak işlem aşamalarına geçilir. Tevar ameliyat aşamaları şu şekilde sıralanabilir:

• Hasta sırtüstü yatırılırken kasık ve karın bölgesi sterilize edilerek işleme hazırlanır. Ayrıca sağ radial veya brakiyal artere erişilmesi gerekiyorsa, sağ kol da hazırlanır. 
• TEVAR işlemi boyunca kalp atış hızı ve tansiyon gibi yaşamsal değerler dikkatlice izlenir.
• Cihaz erişim bölgesinde bir femoral arter (kasıkta bulunan atar damar) dezenfekte edilerek kesi yapılır. 
• Artere ince bir tüp olan kateter yerleştirilirken, kateterin ucuna stent grefti takılır. Stent grefti, polyester kumaşla kaplı, ince metal ağdan üretilen bir tüptür. (bu tüp kan damarına sığacak şekilde daraltılır)
• Abdominal aorta erişmek için açılı bir kateter ve kılavuz tel kullanılır. 
• Kan damarlarını görselleştirmeye yardımcı olan kontrast boya kullanılarak floroskopi kılavuzluğunda kılavuz tel ve kateter aorta ilerletilir. Kılavuz telin yumuşak ucu, aort kapaktan dışarı çıkan aorta geri yansımalıdır. Bu kılavuz telin tüm endovasküler prosedür boyunca yerinde tutulması önemlidir.
• Stent greftin yerleştirilmesi işleminden sonra bu metal çerçeve yerine sabitlenmek üzere gevşetilir. Bu metal çerçeve yay benzeri genişleyen bir malzemedir ve aortun duvarına sıkıca sabitlenmektedir. Bu işlem kanın akabilmesi için sabit bir alan yaratır ve ayrıca anevrizmanın patlamasını da önler. Böylelikle anevrizmaya olan kan akışı durdurulurken, zamanla küçülür ve kaybolmasını sağlar.
• Sızıntı olup olmadığını değerlendirmek için tamamlama anjiyografisi yapılır. 
• İşlem tamamlandıktan sonra kateter çıkarılır
• Kesi bölgesi tel veya zımbayla kapatılarak bandaj yapılır ve işlem sonlandırılır.

İşlemden sonra, hasta izleme odasında birkaç saat geçirirken nabız ve nefes alışveriş gibi yaşamsal değerleri sürekli kontrol devam edilir. İzleme esnasında kanama riskinin önlenmesi için düz yatılması gerekmektedir. Bununla birlikte ameliyat sonrası genellikle, en az 3 ila 4 gün hastanede kalması gerekir.  

TEVAR Yan Etkileri

TEVAR ameliyatı sonrası her ameliyatta olduğu gibi anestezi veya işlem kaynaklı yan etkiler görülebilir. Bu yan etkiler şu şekilde sıralanabilir;

• Hareket sınırlaması
• Anesteziye ters reaksiyon
• İşlem alanında akıntı, şişlik ve kızarıklık
• Kanama
• Mide bulantısı ve kusma
• Nefes almada zorluk
• Acı ve ağrı 

TEVAR Ameliyatı Komplikasyonları

Aort anevrizması, kalp damar cerrahisinde en tehlikeli hastalıklardan biridir. Aort anevrizmaları genellikle patlar ve dışa doğru kanamaya neden olur veya içeriye doğru kanayan diseksiyona neden olur. İkisinin de yüksek ölüm riski vardır. Hastaları bu hastalıktan korumak için anevrizmalar tespit edilmeli ve iyileştirilmelidir. Ancak bu durumlarda uygulanan tevar ameliyatı sonrası bazı risk ve komplikasyonlar oluşabilir. Bu risk ve komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir:

Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi, torasik endovasküler aort onarımı cerrahisinde de bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir:

• Enfeksiyon
• Kanama
• Aort yakınındaki organların yaralanması
• Anesteziden kaynaklanan riskler
• TEVAR ameliyatında stent greft yerleştirildiğinde röntgen sırasında kullanılan boyadan kaynaklanan böbrek hasarı
• Cihaz veya işlem hatası
• Kan damarı yaralanması
• Sızan greft
• Felç
• Greft yerinden hareket etmesi
• Bir bacağın kaybedilmesi
• Geleneksel açık cerrahi gerektiren ani durumlar oluşması
• Aort anevrizmasının ameliyattan sonra büyümeye devam etmesi
• Greft enfeksiyonu
• Kan pıhtısı
• Kasıktaki delinme bölgesinde sorunlar
• İşlemin en ciddi risklerinden biri olan bacaklarda felç veya güçsüzlük yaşanması
• Nadiren de olsa, bazı çok hasta hastalar büyük bir ameliyattan sonra kalp krizi geçirebilir. Dolayısıyla ölüm riski içermektedir.

TEVAR Sonrası İyileşme ve Bakım

TEVAR daha geleneksel cerrahi ile birlikte kullanabilirken, bu yapılan hibrit operasyonlarda, aortun bir bölümünü cerrahi greft ile diğer bölümünü de stent-greft ile değiştirilir. Bu ameliyattan sonra hastalar genellikle geleneksel cerrahi ameliyattan daha hızlı iyileşirler. Genel olarak kapalı aort ameliyatı uygulanan hastalar sorunsuz bir şekilde iyileşir ve birkaç gün içinde hastaneden çıkabilirler. Ancak ameliyat sonrası birkaç ay içinde yakın takip ve ek taramalar yapılması gerekir.

TEVAR ameliyat türü sonrası iyileşme sürecinde dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir;

• TEVAR sonrası en az 4 hafta boyunca yorucu aktivitelerden, ağır kaldırmaktan ve temas sporlarından kaçınılmalıdır.
• Kesi bölgesi enfeksiyon belirtileri açısından kontrol edilmelidir. Bunlar kızarıklık, şişme, ağrı ve şişkinliği içerir.
• Düzenli aralıklarla BT taramalarına düzenli gidilmelidir. Çünkü sızıntı, greftdeki herhangi bir sorun veya başka problem olup olmadığının kontrolü önemlidir.
• Pıhtı atmasını önleme amaçlı tavsiye edilen kan inceltici ve kompres çorabı kullanılmalıdır.
• TEVAR ameliyatı sonrası ilk 24 saat banyo yapılmamalıdır.
• Yüzme havuzu, sauna, sıcak su banyoları gibi alanlardan uzak durulmalıdır.

TEVAR ameliyatı tedavisinde yırtılma veya diseksiyon önlenmeye çalışılır. Küçük, stabil bir anevrizma söz konusu olduğunda, bunun tedavisi için yalnızca ilaç ve düzenli takip görüntülemeleri yapılır. Hızlı büyüyen veya büyük (yaklaşık 5 cm veya daha fazla) anevrizmalar, endovasküler prosedür veya açık cerrahi ile onarım gerektirir. Kalpten çıkarak aort kavisine doğru kıvrılarak ilerleyen aorttaki diseksiyonlar, açık cerrahi gerektiren acil durumlardır. Aort kemerinden başlayıp göğüsten aşağı inen aorttaki diseksiyonlar genellikle TEVAR ile onarılabilir. Bunun yanında tüm torasik anevrizmalar ve diseksiyonlar endovasküler bir prosedürle tedavi edilemez.