Aort Diseksiyonu

Aort Diseksiyonu Nedir?

Aort diseksiyonu ani başlayan şiddetli göğüs, karın ve sırt ağrısı şeklinde bulgu veren ve yaşamı tehdit eden acil bir tıbbi durumdur. Çoğunlukla 50-70 yaş arasında ve erkeklerde kadınlara kıyasla daha fazla görülür. Erken tanı ve uygun müdahale ile ölüm oranını %50’nin altına düşürülebilir. Aort damarı kalpten çıkan ve vücudun tüm bölgelerine giden kanı taşıyan vücudun en geniş damarıdır.

Damar duvarı üç tabakadan oluşur. Bunlar içten dışa intima (iç), media (orta) ve adventisya (dış) tabakalarıdır. Aort diseksiyonunda işte bu intima tabakasında yırtılma meydana gelir ve takiben media tabakasında sızma şeklinde kan birikir. Bu yırtılma sonucu “yalancı lümen” olarak adlandırılan damarın tabakaları arasında anormal bir kanal oluşur ve çoğunlukla yatay seyir gösterir. Diseksiyonun uzunluğu damar boyunca dar bir alanda sınırlı olabileceği gibi aort boyunca da uzanabilir. Son zamanlarda tanı yöntemlerindeki gelişme ve cerrahi onarım tekniklerinin ilerlemesi ile mortalitede azalma sağlanmıştır.

Aort Diseksiyonu Belirtileri Nelerdir?

Aort diseksiyonu gelişen hastaların ani ölüm tablosu ile kaybedilme riski vardır. Tanı konulabilmesi için diseksiyondan şüphelenilmesi gerekir. Hastanın daha önce benzer şikâyetlerinin olmamasıyla beraber ani başlayan yırtılma tarzında göğüs ağrısı neredeyse tüm hastalarda görülür. Göğüs ağrısı boyun, çene, kol ve sırta yayılma gösterebilir. Hastada nefes darlığı, terleme ve halsizlik şikâyetleri eşlik edebilir.

Ağrısız olan diseksiyon çoğunlukla yeni gelişmekte ya da kronik bir anevrizma zemininde gelişmekte olabilir. Hastalıktan şüphelenmeyi sağlayacak bulgular hastanın hipertansiyon öyküsü, anevrizma öyküsü ya da genetik bağ doku hastalığının olup olmadığıdır. Bunlar dışında hastalarda bazen anormal şikâyetler görülebileceği unutulmamalıdır. Bunlar; yutma güçlüğü, hemipleji (hareket kaybı), bacakta ağrı ve karın ağrısı gibi şikâyetlerdir.

Aort Diseksiyonu Nedenleri Nelerdir?

Aort diseksiyonu gelişiminde tek bir neden sorumlu değildir. Ancak ortaya çıkmasında belirli risk faktörleri rol oynayabilir. Hastanın öncesinde sahip olduğu bazı hastalıklar aort diseksiyonuna zemin oluşturabilmesi açısından önemlidir. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülür.

• Hipertansiyon hastalarında damar içindeki kan basıncı yüksek olacağı için diseksiyona yatkınlık artar.
• Konnektif (bağ) doku hastalıkları olarak bilinen bağ dokusu hastalıkları da (Marfan, Ehlers Danlos) media tabakasının zayıflamasına sebep olarak diseksiyon gelişmesine zemin hazırlar.
• Ateroskleroz (damar sertliği)
• Geçirilmiş aort cerrahisi
• Aort koarktasyonu (darlığı)
• Kalp kapak anomalileri (biküspid kapak)
• İnflamatuar hastalıklar
• Direk travma
• Kokain kullanımı
• Gebelik

risk faktörlerini oluşturur.

Özellikle hipertansiyonu olan hastalarda ani başlayan göğüs ve sırt ağrısı var ise hemen acil servise başvurulmalıdır.

Aort Diseksiyonu Teşhisi

Diseksiyonun tanısı için kullanılacak yöntemlerin güvenilir olup hızlı sonuç vermesi önemlidir. Bugün kullanılan bilgisayarlı tomografi ve ekokardiyografi bu şartları sağlar niteliktedir.

Fizik Muayene: Fizik muayene aort diseksiyonundan şüphelenilmesi ve teşhisi destekleme noktasında önemlidir. Hastada endişe, bayılma ve ölüm korkusu görülebilir. Hipertansiyon ve taşikardi (çarpıntı) de sıktır ancak hipotansiyon (kan kaybına yada nörolojik defisite bağlı) da olabilir. Genellikle akciğer ve kalp fizik muayenede doğaldır. Periferik nabızlar (radial ve femoral) ve karotik arterde nabız zayıf bulunabilir. Sağ ve sol kol arasında 20 mmHg den fazla nabız basıncı farkı diseksiyon açısından anlamlı sayılır.

TTE (Transtorasik Ekokardiyografi): Sensitivitesi çok yüksek bir yöntemdir. Aort lümeninin direk görüntülenmesini ve %97-100 oranına kadar tanının konulmasını sağlar.

TEE (Transözafagial Ekokardiyografi): İkinci sırada tercih edilebilir bir yöntemdir ancak uygulama zorluğu sebebiyle az kullanılmaktadır.

BT (Bilgisayarlı Tomografi): Acil serviste pratik olması ve kesin tanıya ulaştırması açısından tercih edilen tanı yöntemidir. Aortanın tutulan kısmı yada dalı ve lümen ayrımını göstermesi açısından değerlidir. Dezavantajları kontrast madde reaksiyonu, radyasyon içermesi ve kalp kapakları açısından yeterli bilgi sağlamamasıdır.

EKG (Elektrokardiyografi): Diseksiyon kalbi besleyen damarlara ulaşırsa kalp krizine sebep olabilir ve bu durum EKG’ye yansır.

PAAG (Akciğer Grafisi): Yaklaşık %80 oranında diseksiyon bulgusu görülür. Diseksiyonun konumuna ve şiddetine göre farklı bulgular verir.

MR ve MR Anjiyografi (Manyetik Rezonans): %100 güvenilir sonuç verir ancak yaygın olarak bulunmaması ve zaman gerektirmesi sebebiyle kullanımı kısıtlıdır. Radyasyon içermediği için gebelerde tercih edilir.

Hemogram, Biyokimya (Kan Testi): Kan testleri mutlaka yapılmalı. Tanı koyucu olmamakla birlikte durumun ciddiyeti ile ilgili fikir verir. D-dimer değerinin 500 ng/ml den küçük olması aort diseksiyonunu dışlar ancak d-dimer negatif de çıkabilir. CRP, LDH, troponin ve lökosit değerleri tanıda yol gösterici değildir.

Aort Diseksiyonu Tedavisi

Aort diseksiyonunda medikal ve cerrahi tedavi uygulanır.

Medikal tedavinin amacı damar katmanlarına olan kan kaçağının azaltılması amacıyla verilmektedir. Bunun için iki ayrı grup ilaç kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi kan basıncının düşürülmesine yönelik ilaçlardır. Kan damarlarındaki basınç azaldıkça diseksiyonun olduğu yere doğru olan kan akışı azalmaktadır. İkinci grup ilaçlar da kalbin kasılma gücüne etki eden ilaçlardır. Bu ilaçlar kalp kaslarına etki göstererek kasılma kuvvetini azaltırlar.

Cerrahi tedavi ile diseksiyonun uzanım yerine göre çeşitli ameliyat yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler kalp damar cerrahları tarafından hastanın ek hastalıkları ve genel durumu da göz alınarak seçilmektedir. Aynı zamanda ameliyat beyin gibi hayati organların kanlanmasını bozmayacak şekilde planlanmalıdır. Çünkü beyne kan götüren damarlar da ameliyatı ilgilendiren bölgede bulunmaktadır. Çok yüksek risk taşıyan bu ameliyatlar sayesinde her geçen gün daha çok aort diseksiyonu hastası kurtarılabilmektedir.

Aort Diseksiyonu Tedavi Edilmezse

Her an hastanın ölümü ile sonlanacak bir rüptür (yırtılma) veya kardiyak tamponad (kalp zarları arasında sıvı birikmesi), hemotoraks (plevral aralıkta kan toplanması) gelişebilir. Diseksiyonun kalbi besleyen damarlara ilerlemesi ise kalp krizi riskini arttırır. Bunlarla birlikte aort diseksiyonu hastalarında inme en sık ölüm sebebidir. Hastanın belirtileri oluştuktan sonraki süreçte yapılacak tanı ve tedavinin gecikmesi ölümle sonuçlanabilir.

Aort Diseksiyonuna Ne İyi Gelir?

En önemli faktör erken teşhis yapılarak uygun tedaviye başlanmasıdır. Hastalarda ölüm oranının düşük olması doğru zamanda operasyon uygulanmasına ve operasyon öncesi hayati fonksiyonlarının normal olmasına bağlıdır. Aynı zamanda hastada var olan risk faktörlerinin öncesinde doğru değerlendirilip kontrol altına alınması ve hayat tarzı değişiklikleri yapılması(diyet-spor gibi) ölüm riskini düşürür.

Aort Diseksiyonuna Ne İyi Gelmez?

Hastalığın başlangıç evresinde belirti olmaması ve küçük merkezlere başvurması sebebiyle tanı konulamaması durumunda hastalık ilerleyerek kronikleşebilir. Hastalık geliştikten 2 hafta sonra kronik diseksiyon olarak tanımlanır ve ölüm riski düşer. Hipertansiyonu olan hastalarda kontrol altına alınamayan tansiyon sonucu aort diseksiyonu hızla ilerleyebilir. Aynı zamanda koroner arter hastalığı olan hastalar diseksiyon açısından risk grubu olduğu için hayat tarzı değişiklikleri yapmalıdır. Aort diseksiyon şüphesi olan hastalar bir an önce takibe alınmalıdır.

Aort Diseksiyonu İlaçları

Beta Blokerler: Bu grup ilaçlar ile sol ventrikülün kasılma gücünün düşürülerek diseksiyonun oluşmasının ve ilerlemesinin azaltılması hedeflenir. Kullanılmasına engel olabilecek bir hastalık veya alerji olmadığı sürece esmolol, metoprolol, labetalol ilk olarak tercih edilebilir.

Vazodilatörler: Nitroprussid ile sistolik kan basıncını 100-120 mmHg’nın altına çekilmesi hedeflenir. Ancak nitroprussid kalbin hızını ve kasılma gücünü arttıracağından öncesinde bir beta-bloker başlanmalıdır.

Opioid: İhtiyaç halinde ağrı kontrolü için morfin kullanılabilir.

Aort Diseksiyonu Ameliyatı

Bu hastalarda cerrahi tedavi gerekliliği hastanın belirtileri, aortanın ilk kısmının çapına ve aort yetmezliğinin seviyesine bağlıdır. Cerrahide hedeflenen şey damarın içinden tabakaları arasında sızıntı olan bölgenin çıkarılması, kan akımının damarın normal kanalına verilerek aort katmanlarının güçlendirilmesidir. Kesin tedavi cerrahidir. Asendan (çıkan) aort diseksiyonunda cerrahi tedavi gerekliyken, desendan (inen) aort diseksiyonunda hayatı tehdit edici komplikasyon yok ise medikal tedavi tercih edilir. Cerrahi tipine karar vermede etken faktörler aort çapı ve yetmezliğinin derecesidir. Cerrahi yaklaşım ise aorttadaki diseksiyonun yayılımına göre karar verilir.

Eğer hasta akut dönemi geçtikten sonra değerlendirilecek olursa aort tabakası zayıflayarak anevrizma şeklini alabilir. Bu kronik dönem komplikasyonu olarak değerlendirilir ve bu durumda ameliyat kararı verilir.

Tüp greft replasmanı: Aort kökü ve Arcus aortanın etkilenmediği hastalarda basit tüp greft replasmanı (değişimi) uygulanabilir.

Kapak koruyucu kök replasmanı: Aort kökünün tutulduğu durumlarda kapak koruyucu kök replasmanı uygulanabilir.

Modifiye Bentall operasyonu: Aort kökünde dilatasyon (genişleme) ve aort kapak yetmezliği gelişmişse uygulanabilir.

Hamilelikte Aort Diseksiyonu

İlk belirti ani başlayan yırtılır tarzda sırt ve göğüs ağrısıdır. Sırt ağrısı genellikle hastalar tarafından tam ortadan başladığı şeklinde tarif edilir. Ani gelişen bayılma, bacak ağrısı veya uyuşukluğu, anksiyete veya karın ağrısı şikayetleri de görülebilir. 40 yaşının altında görülen aort diseksiyonlarının yaklaşık yarısı gebe hastalardır. Genellikle üçüncü trimesterde (son 3 ay) ya da doğum sonrasında görülür. Anne ve bebek açısından hayati önem taşır. Hamilelik süresince değişen hormon seviyelerinin etkisi ve vücuttaki kan hacminin artmasıyla damarlarda genişlemeler meydana gelir. Öncesinde hipertansiyonu, bağ doku hastalığı ya da aort darlığı olan hastalarda aort diseksiyonu sonucu yırtılma riskinde artış vardır. Ancak bilinen kalp hastalığı olmadan da aort diseksiyonu bildirilen olgular vardır.

Gebeler için tanı yöntemi olarak radyasyon içermediği için ekokardiyografi yada manyetik rezonans kullanılır. Ölçülen aort çapı 4 cm’den büyük ise beta bloker tedavisi başlanmalı, eğer bağ doku hastalığı var ise gebe kalmadan önce cerrahi tedavi tavsiye edilir. Medikal tedavide ilk amaç tansiyonun kontrol altına alınmasıdır. Tedavide beta blokerler (esmolol) tercih edilir.

Aort diseksiyonu gelişen gebe hastaların 28. Haftadan sonra hastaneye yatırılarak takip edilmesi önerilir. Sezaryen ile doğum karın içi basıncının artmaması açısından tavsiye edilir. Bu hastalar doğumdan sonraki aylarda yakinen takip edilmeli ve beta bloker kullanımı devam etmelidir.

Aort Diseksiyonu için Hangi Doktora Gidilir?

Kalp ve damar hastalığı olan ve risk faktörlerine sahip hastaların diseksiyona zemin hazırlayacak bulguların gelişimi açısından Kalp Damar Cerrahisi uzmanı tarafından düzenli takibi önemlidir. Diseksiyon bulgusu olarak çoğunlukla ani başlayan şiddetli ağrı söz konusu olduğu için hastaların acil servise başvurup tanı aldıktan sonra kalp damar cerrahisi tarafından tedavi ve takipleri gerçekleştirilir.