Hemotoraks

Hemotoraks Nedir?

Akciğeri ve göğüs boşluğunu örten zara plevra (akciğer zarı) denir. Akciğeri örten kısmına visseral plevra, göğüs boşluğunu örten kısmına parietal plevra denir.

Bu iki zar arasında kalan bölüme plevral aralık (plevral boşluk) denir. Hemotoraks plevral boşlukta kan birikmesi ile gelişen tablodur. Hemotoraks plevral boşlukta biriken kan miktarına göre derecelendirilir.

Plevral boşlukta biriken kan miktarı 400 ml veya daha az ise minimal hemotoraks, 400-1000 ml arası ise orta derece hemotoraks, 1000 ml ve üzeri miktardaki kanamalar ise masif hemotoraks olarak adlandırılır.

Toraks vücudun boyun ile karın arasında kalan bölümü, göğüs bölümü veya göğüs kafesi olarak bilinir. Toraks içerisinde akciğer, kalp, damarlar, kaburga kemikleri vb. yapılar bulunur.

Toraks yaralanmaları tüm çoklu travma durumlarının %60'ında görülür. Bu yaralanmaları bağlı ölümün %20-25'ini toraks yaralanmaları oluşturur. Bu yaralanmalar sonucu da hemotoraks meydana gelen durumlardan biridir.

Hemotoraks en sık travma ve yaralanma nedeni ile oluşur. Hemotoraksta erken tanı konulmalı ve tedavi edilmelidir. Aksi takdirde ölümcül sonuçlara neden olabilir.

Hemotoraks Belirtileri Nelerdir?

Hemotoraksta belirtilerin gözlenmesinde kanama miktarı, kanamanın hızı ve meydana geliş şekli önemlidir. Kan kaybı fazla oldukça belirtiler de ağırlaşır.

Belirtiler genel anlamda şöyledir;

• Kan kaybı, kanama, sürekli devam eden bir kanama durumunda anemi (kansızlık)
• Dispne (nefes almakta zorlanma, nefes darlığı)
• Göğüste ağrı
• Öksürük
• Taşikardi (kalp atım hızının artması)
• Takipne (nefes sayısının artması, solunum sayısının dakikada 20'nin üzerine çıkması)
• Hipoksi (dokularda oksijen miktarının azalması), kandaki oksijen yoğunluğunun azalması
• Etkilenen tarafta solunum seslerinde azalma, göğüs hareketlerinde azalma
• Hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü)
• Siyanoz (deri yüzeyine yakın damarlarda oksijensiz kan miktarının artmasına bağlı olarak morarma)
• Enfeksiyon
• Ampiyem (plevral boşluktaki sıvının iltihaplanması)
• Hipovolemik şok (vücuttaki sıvı kaybına bağlı dolaşım yetmezliği sonucu dokuların yetersiz kanlanması ile ortaya çıkan tablo)

Hemotoraks Nedenleri Nelerdir?

Hemotoraks en sık travmalarla ortaya çıkar ama travma dışı yani non-travmatik nedenlerle de ortaya çıkabilir. Travma dışı ortaya çıkan hemotoraksa spontan hemotoraks denir.

Genel anlamda nedenler;

• Künt göğüs travması: Künt travma deri bütünlüğü bozulmadan gerçekleşen yaralanmalardır. Künt travmalara örnek olarak yüksekten düşme, trafik kazaları, darp gibi şiddet olayları, ağır cisimler altında ezilme verilebilir.
• Penetran göğüs travması: Delici kesici aletlerle oluşan yaralanmalardır. Bıçak, şiş silah gibi aletlerle oluşur. Patlama ve trafik kazalarında da penetran yaralanma görülebilir.
• İyatrojenik: Tedavi ve teşhis sırasında oluşan hemotoraks tablosudur. Kalp ve akciğer ile ilgili bir ameliyat sonrasında, biyopsi işlemi sonrası veya göğüs tüpü takılırken ortaya çıkabilir.
• Kanser: Akciğer ve çevresinde oluşan kanser, vücudun başka bir yerinde gelişen kanserin akciğere de yayılması sonucu hemotoraks gelişebilir.
• Tüberküloz: Akciğerde enfeksiyon oluşturarak hemotoraksa neden olabilir.
• Akciğer absesi: Akciğerde belli bir alanın iltihaplanması sonucu oluşan alanlardır.
• Büllöz akciğer: Akciğer içerisinde bül olarak bilinen hava keseleri olması hemotoraks oluşumuna neden olabilir.
• Kanama bozuklukları: Trombosit sayısının azlığı, hemofili, von willebrand hastalığı gibi pıhtılaşma sorunları
• Damar patolojileri: Aort anevrizması, büyük damar yaralanmaları
• Kalp ile ilgili hastalıkları
• Pnömotoraks: Plevral boşlukta hava birikmesiyle oluşan durumdur. Eğer hemotoraks ile birlikte görülür ise hemo-pnömotoraks denir.

Hemotoraks Teşhisi

Travma ile gelen hastalarda toraks travması gelişebileceği unutulmamalıdır. Toraks travması sonucunda da hemotoraks gelişebilir. Tanı koymaya çalışırken ilk olarak anamnez ve fizik muayene ile başlanır.

Tanı koyarken izlenen basamaklar şöyledir;

• Hastanın öyküsü alınır, travmatik olgularda ani gelişen bir durum olduğu için travmanın ne şekilde olduğu sorulur. Spontan hemotoraks hastalarında şikayetler sorulur ve ne zaman başlandığı ne şekilde ilerlediği sorgulanır.
• Fizik muayenede sırası ile inspeksiyon (gözle görülen yapılar gözlenir), palpasyon (dokunarak dokularda hasar olup olmadığı gözlenir), oskültasyon ile de kişinin kalp sesleri, akciğer sesleri dinlenir. Perküsyon ile de bir el göğüs üstüne konarak diğer elin parmağı ile vurulmasıyla alınan ses değerlendirilir.
  • İnspeksiyonda travmaya dair bir giriş çıkış deliği, morarma olup olmadığına, nefes alıp verilirken her iki akciğerin hareketlerinin eşit olup olmadığına bakılır.
  • Palpasyon ile şişlik, kırık bir kaburga, deri altında ödem olup olmadığı gibi durumlar incelenir.
  • Perküsyonda eğer hemotoraks var ise matite denilen tok bir ses alınabilir.
  • Oskültasyonda ise kalp ve akciğer sesleri steteskop ile dinlenir. Solunum sesleri hemotoraks olan tarafta azalmıştır. Kalp atım sayısı da artmış bulunabilir.
• Tanıda fizik muayeneden sonra radyolojik görüntüleme yöntemleri istenir. En sık akciğer grafisi istenir ve 400 ml ve üstü kan miktarı grafide görülebilir. Grafi ayakta çekilmelidir ve yatarak çekilirse gözden kaçabilir. Lateral dekübit grafi ile daha az miktardaki sıvı da gözlenebilir. Eğer hasta travmalı ve ayakta çekilemiyor ise toraks BT (bilgisayarlı tomografi) çekilmelidir. Toraks BT ile diğer patolojiler de rahatlıkla görülebilir. Ayrıca toraks ultrasonografi ile de hasta başında çabuk sonuç alınabilir.
• Hemotoraksta kesin tanı torasentez ile konur. Torasentez bir iğne yardımı ile akciğerdeki plevral boşluktan sıvı alma işlemidir. Bu işlem sonucunda sıvının hemotokrit değerine bakılır. Hemotokrit kandaki kırmızı kan hücrelerinin (alyuvar) oranıdır. Yüzde ile ifade edilir. Örneğin %30'luk hemotokrit 100 ml kanda 30 ml kırmızı kan hücresi var demektir. Alınan sıvının hemotokrit değerinin kan hemotokrit değerinin %50'sinden fazla olduğu durumlar hemotoraks olarak adlandırılır.

Hemotoraks Tedavisi

Hemotoraksta tedavi hastanın durumuna, kanama miktarı ve seyrine göre üç şekilde incelenebilir. Gözlem, tüp torakostomi (göğüs tüpü takılması) ve torakotomi veya torakoskopi ile tedavi edilir.

• Gözlem: Hasta stabil ise yani vücut parametreleri ve değerleri normal ise, 400 ml ve altında bir kanama miktarı olup minimal hemotoraks varsa hasta gözleme alınabilir. Başka bir yaralanma yoksa ve kanama miktarı sabit kalmış ise tedaviye gerek yoktur, gözlem sonucu hasta iyiyse ek bir tedaviye gerek yoktur.
• Tüp torakostomi: Kanama miktarı 400 ml ve üstü ise hastanın durumu iyi değilse göğüs tüpü takılır. Göğüs tüpü orta aksiller hat (koltuk altından hayali çizilen ortadan geçen çizgi) boyunca 4-5 veya 6-7 kaburga interkostal (kaburga arası) boşluktan girilerek takılır. Göğüs tüpü takılarak bir hortum aracılığıyla kan boşaltılmaya çalışılır. Kapalı su altı sistemi sayesinde tüpe kan akışı olurken göğse akış olmaz, tek taraflı bir akım söz konusudur. Hastalara tüp takılmadan önce antibiyotik verilebilir. Bu işlem lokal anestezi verilerek yapılır.
• Torakotomi veya torakoskopi cerrahi olarak toraksa işlem yapılarak hemotoraksın tedavi edilmesidir. Torakotomi açık ameliyat ile toraksa işlem yapılması iken torakoskopi kapalı ameliyat olarak küçük delikler kesilerek endoskopik olarak işlem yapılmasıdır. Hangi yöntemin seçileceği hastaya ve hemotoraksa neden olan duruma göre seçilir.

Göğüs tüpü takıldıktan sonra bazı durumlarda yetersiz gelebilir ve torakotomi yapmak gerekebilir. Torakotomi uygulanması için bazı durumlar gereklidir.

Bunlar;

• Göğüs tüpü takılmasından sonra 1500 ml kanın tüpe boşalması, drenaj
• İlk 2-4 saat içerisinde takılan göğüs tüpüne saatte 200 ml kan akışı olması
• İlk 6-8 saat içerisinde takılan göğüs tüpüne saatte 100 ml kan akışı olması
• 24 saat içinde 1500 ml den fazla kan akışının olması
• Göğüs tüpü takılmasına rağmen hastanın değerlerinin ve durumunun düzelmemesi, kontrol altına alınamaması
• Çekilen akciğer grafilerinde kanın görüldüğü alanda düzelme görülmemesi
• Hemotoraksa eşlik eden damar yaralanmaları veya kalple ilgili sorunlar olması

Bu durumlar varsa göğüs tüpü yerine tedaviye torakotomi veya torakoskopi ile devam edilmelidir. Erken tanı ve tedavi son derece önemlidir. Tedavi edilmediği takdirde ölümcül olabilir.

Hemotoraks Tedavi Edilmezse

Hemotoraks tedavi edilmezse ilerler ve hastanın durumu kötüleşir. Hemotoraksa neden olan durum tespit edilmezse altta yatan hastalık başka belirtilere de neden olabilir.

Kişinin kan kaybı arttıkça kişinin kan değerleri düşecek, tansiyon, nabız değerleri bozulacaktır.

Tedavi edilmediği takdirde enfeksiyon oluşabilir ve plevral boşlukta biriken kan iltihaplanarak ampiyem de oluşabilir.

Kişi hemotoraks ilerledikçe kan kaybından dolayı şoka girebilir ve şoka girerse tedavi zorlaşır. Kişinin hayati tehlike riski artar. Hemotoraks erken tanı konulup tedavi edilmelidir. Aksi halde ölümcül olabilir.

Hemotoraksa Ne İyi Gelir?

• Hemotoraksta erken tanı ve tedavi son derece önemlidir. Erken tedavi edilirse ilerlemez ve hasta daha çabuk iyileşir.
• Eğer travma ile gelen bir hasta ise acilde ilk müdahalenin yapılması, hastanın solunum, dolaşım ve havayolu açıklığının sağlanması ilk yapılacak müdahaledir. Hastanın değerleri stabil yani normal değerlerde tutulmaya çalışılır.
• Yapılan muayene ve tetkiklerde saptanan hemotoraks olursa hastanın durumu ve hemotoraks seviyesine göre uygun tedavi belirlenmeli ve hemen uygulanmalıdır.

Hemotoraksa Ne İyi Gelmez?

• Hemotoraksta hemotoraks ile beraber başka hastalıkların da olması, 1000 ml ve üzerinde kanama miktarı ile seyreden masif hemotoraks olması, kaburga kemiklerinde kırık bulunması, büyük damar yaralanmaları olması hastalığın seyrini kötü etkileyecektir ve hastanın durumu ağırlaşacaktır.
• Travma dışı gelişen hemotoraksta ise belirtilerin varlığında yani göğüste ağrı, nefes darlığı, nefes almakta zorlanma, tansiyon düşüklüğü ve kansızlık durumu olduğunda kişi göğüs hastalıkları uzmanına başvurmalıdır. Erken tedavi edilmezse daha ciddi sorunlara ve hatta ölüme yol açabilir.

Hemotoraks Ameliyatı

Torakotomi göğüs boşluğuna kaburgaların arasını açarak girmektir. İşlem için atılan kesi 20-25 cm uzunluğunda olabilir.

Göğüs boşluğuna meme altından başlayarak koltuk altı hizası ve daha arka tarafa doğru ilerleyen kesik ile girilir.

Ameliyat sonrası göğüs tüpü takılır. Göğüs boşluğuna dren denilen hortum gibi yapılar takılır ve göğüs tüpüne oradaki sıvıların boşalması sağlanır.

Ameliyat sonrası 4-5 gün yatış gerekebilir.

Torakoskopi, kapalı ameliyat veya Vats yöntemi olarak da bilinen yöntemle de cerrahi yapılabilir. Vats yönteminde video yardımıyla ameliyat yapılır.

1.5-2 cm'lik 1-3 sayı arası kesiler atılır. Yapılan kesilerden cerrahi aletler sokularak işlemler yapılır.

Kapalı göğüs ameliyatının daha çabuk iyileşme, daha az ağrı ve yatış süresinin kısalması gibi avantajları vardır.

Hemotoraks için Hangi Doktora Gidilir?

Hemotoraks travmaya bağlı veya travma dışı gelişebilir. Travma ile gerçekleşen durumlarda acile başvurulmalı, acil müdahale sonrası yapılan tetkiklerde hemotoraks saptanırsa tedavisi için Göğüs Hastalıkları uzmanı veya Göğüs Cerrahi uzmanına başvurulmalıdır.

Travma dışı durumlarda göğüste ağrı, nefes almakta zorlanma, öksürük, tansiyon düşüklüğü gibi belirtilerin varlığında göğüs hastalıkları uzmanına başvurulur ve tedavi sırasında gerekirse göğüs cerrahi uzmanından yardım alınır.