Ampiyem

Ampiyem Nedir?

Ampiyem, vücut boşluklarında iltihaba bağlı sıvı toplanmasıdır. Akciğerde, rahimde, apendikste, beyin zarlarında (subdural ampiyem), eklemlerde ve safra kesesinde olabilir. Ama ampiyem denildiğinde kastedilen daha çok göğüs kafesinde gelişen plevral ampiyemdir.

Ampiyem en sık zatürre, akciğer ameliyatları ve delici göğüs yaralanmalarını takiben ortaya çıkar. Ayrıca soluk borusu delinmesi, akciğer zarları arasından sıvı alınması işlemi, göğüs tüpü yerleştirilmesi, diyafram altı enfeksiyonlar, göğüs duvarı enfeksiyonu ve yabancı cisim yutulması diğer neden olabilecek durumlardır.

Genellikle zatürrenin bir sonucu olarak ortaya çıkar, hastane dışı zatürre vakalarının %40’ından fazlasında plevral efüzyon (akciğer ve göğüs boşluğunu örten 2 plevra zarı arasında sıvı birikmesi) gelişir ve bunların %15’inde efüzyona bağlı ikincil enfeksiyon gelişir.

Ayrıca ampiyemi plevral efüzyona enfeksiyonun eklenmesiyle gelişen akciğer zarı iltihabı olarak ya da zatürre gibi bir akciğer enfeksiyonu komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir hastalık ya da akciğeri örten plevra zarları arasındaki sıvı birikimi ve buna bağlı olarak bu alanda gelişen enfeksiyon olarak tanımlayabiliriz.

En sık streptococcus veya staphylococcus gibi bakteri türlerinin enfeksiyonlarından kaynaklanır. Semptomlar arasında ateş yükselmesi, titreme, göğüs ağrısı, öksürük ve nefes darlığı görülebilir.

Ampiyem her yaş aralığında görülebileceği gibi yaşlılarda ve erkeklerde daha sık ortaya çıkar.

Plevral Boşluk Anatomisi

Plevral boşluk göğüs kafesinde iki zar tarafından oluşturulur: dıştaki zar göğüs duvarının iç yüzeyini örter ve pariyetal plevra olarak adlandırılır. İçteki zar ise akciğerleri sarar ve visseral plevra olarak adlandırılır. İşte bu iki plevra yaprağı arasında kalan alana plevra boşluğu denir.

Her akciğer kendi plevral boşluğuna sahiptir ve aralarında herhangi bir bağlantı yoktur. Bu bir boşluğa hava sızması durumunda diğer akciğerin fonksiyonuna devam etmesini sağlar.

Plevra boşluğu akciğerler tarafından salgılanan plevra sıvısı ile doludur. Normalde bu alan sadece birkaç çay kaşığı kadar plevral sıvı içerir. Ampiyem ile ise bu alanda çok miktarda enfekte plevral sıvısı bulunur.

Ampiyem Nasıl Gelişir?

Normalde plevral boşlukta bulunan sıvı transüda vasfındadır. Yani kanda bulunan proteinlerden yoksundur. Plevra yapraklarını oluşturan hücrelerde geçirgenliğin bozulmasıyla proteinden zengin eksüda vasfında sıvı birikmeye başlar.

Bu sıvı, normalde plevradaki lenfler ile birlikte emilir ve dolaşıma yeniden kazandırılır. Ama sıvı artışı sürekli devam ederse sıvının emilimi belli bir noktadan sonra yetersiz kalır ve eksüda vasfındaki sıvı uzaklaştırılamaz.

Oluşan bu sıvı artışı nedeniyle bu alan enfeksiyon odağı haline gelir ve enfeksiyon kontrol edilemezse diğer alanlardaki bakteriler plevraya bulaşır.

Uygun tedavi edilmeyen olgularda 2–3 hafta içinde artan bakteriyel yükle plevral aralıkta püy denilen iltihabi sıvı toplanmaya başlar. Kültürde bakteri üretilebilir ve olgu artık “ampiyem” tanısı alır.

Fibroblast denilen yaraların onarımından sorumlu bağışıklık hücrelerinin iltihap alanına göçü ile fibrin plakları birikerek komplike ampiyem gelişir. Bu aşamadan sonra sıvı alınmaz ise ya cilde bir kanal vasıtasıyla açılır ya da bronş yoluyla akciğere akar.

Ampiyem Belirtileri Nelerdir?

Ampiyem ile ilgili belirtiler hem enfeksiyon varlığı hem de akciğerler ve göğüs üzerindeki bası nedeniyle plevral alanda sıvı artışı sonucu ortaya çıkabilir.

Hastalıkla ilgili belirtiler, hastalığa sebep olan mikroorganizmaya, plevral alandaki sıvı oranına ve hastanın genel durumuna bağlı olarak farklı şiddette ortaya çıkabilir.

Belirtileri aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

• Ateş ve titreme: Devam eden veya nükseden (tekrar edici) vasıfta yüksek ateş varlığı
• Gece terlemeleri: Gece kıyafetlerini değiştirme ihtiyacı duyacak şiddetteki gece terlemeleri
• Göğüs ağrısı: Genelde kendini keskin karakterde gösteren göğüs ağrısı
• Nefes darlığı: Effüzyonun büyüklüğüne ve altta yatan sürecin şiddetine bağlı olarak nefes almada zorluk (dispne) görülür. Dispne yavaş veya hızlı bir şekilde ortaya çıkabilir.
• Kuru öksürük: Solunum yollarının irritasyonu nedeniyle oluşur.
• Hıçkırık: Sıvı birikimi nedeniyle bu bölgedeki diyafram ve bu bölgeyi uyaran frenik sinirlerin tahrişi hıçkırıklara neden olabilir.
• Kilo kaybı: İstemsiz kilo kaybı (6 ay veya daha kısa bir süre boyunca vücut ağırlığının yüzde 5’ini kaybetmek olarak tanımlayabiliriz)
• Yorgunluk: Derin bir yorgunluk hali görülebilir ve sıradan yorgunluktan farklı olabilir.
• Huzursuzluk: Hasta genel anlamda kendini iyi hissetmez.

Ampiyem Teşhisi

Ampiyemi teşhis edebilmek için öncelikle detaylı bir anamnezin (öykünün) alınması gerekir ve daha sonrasında hastanın fizik muayenesi yapılır. Hastadan detaylı bir anamnez almak herhangi bir risk faktörü olup olmadığını belirleme açısından önemlidir. Fizik muayenede ise azalmış solunum sesleri kesin bir ampiyem teşhisi koymamakla beraber tanı açısından önemlidir.

Anamnez ve fizik muayenede şüpheli görülen olgular için radyolojik görüntüleme yöntemlerine başvurulur. İlk istenen görüntüleme yöntemi akciğer grafisidir. Çekilen arka-ön ve yan grafilerde diyafram sınırlarının net olarak seçilmesi ve boşlukların açık olması yüksek oranda bizi ampiyemden uzaklaştırır. Fakat yan grafilerde arka kosta-frenik açının netliğini kaybetmesi ve bu bölgede yoğunluk artışı sıvı lehine değerlendirilir.

Akciğerde küçük boşluklar oluşmasıyla beliren bir durum olan lokülasyon görülmesi halinde ise bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG)’ye başvurulur.

Bilgisayarlı tomografi (BT): Özellikle pariyetal plevra yaprağındaki kalınlaşmanın, lokülasyon düzeyinin ve yerlerinin belirlenmesinde kullanılır.

Ultrasonografi (USG): Az miktardaki sıvıların saptanmasında, sıvının loküle olup olmadığının ve plevral kalınlaşma düzeyinin belirlenmesinde ve kapalı tüp drenajı uygulanacak noktaların işaretlenmesinde çok yararlıdır.

Radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıyı önerebilse de tanıyı doğrulamak ve varsa uygun tedaviyi belirlemek için plevral boşlukta bulunan sıvının bir örneğine ihtiyaç vardır. Bu sıvının alınması işlemine torasentez denir.

Torasentezde, göğüs duvarından plevral boşluğa uzun ince bir iğne sokulur. Sıvının bir örneği alınır ve genellikle fazla sıvı boşaltılır. Önemli miktarda sıvı varsa, sıvının boşaltılması genellikle semptomları büyük ölçüde azaltabilir. Daha sonra elde edilen sıvı analiz için laboratuvara gönderilir.

Ampiyem Tedavisi

Tedaviye Genel Yaklaşım

Ampiyem tedavisinde ilk olarak yapılması gereken işlem, sıvının hangi evrede olduğunu saptamaktır. Eğer komplike ampiyem gelişmemiş ise alınan sıvıdaki bakteriler inceleme yapıldıktan sonra uygun antibiyotik tedavisine başlanır. Fakat komplike olmuşsa antibiyotik tedavisine ek olarak kapalı drenaj ile sıvının boşaltılması gerekir.

Komplike sıvılarda ultrasonografik inceleme gereklidir. Erken dönemde plevral boşluğa uygulanan trombolitik (pıhtı eritici) ajan tedavisi ile yapışıklıklar ve bölmeler eritilerek ampiyem sıvısının kapalı drenaj ile boşaltılması mümkün olur.

Bu yapılmadığı takdirde tıbbi tedavi ve kapalı drenaj tedavisine cevap alınmayabilir. Sonuç olarak torakoskopi ve torakotomi-dekortikasyon cerrahisi gerekebilir.

Antibiyotik Tedavisi

Ampiyemde hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Kültür sonuçlarının gelmesi uzun zaman alabileceğinden neden olan bakteriler tahmin edilerek uygun antibiyotik seçilir.

Buna ampirik tedavi denir. Antibiyotik tedavisine geç başlanması, zamanla sıvının komplike olma olasılığını ve cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulma ihtimalini arttırır.

Göğüs Tüpü

Komplike ampiyem olgularına BT veya USG eşliğinde uygun lokalizasyon belirlenerek göğüs tüpü takılmalıdır. Visseral plevranın kalınlaştığı ve dolayısıyla akciğerin genişleme kapasitesinin yetersiz kalacağı durumlarda kapalı drenaja negatif basınç uygulaması eklenmelidir.

Drenaj yetersiz kalırsa radyolojik inceleme ile küçük boşlukların varlığı araştırılmalı ve fibrinolitik tedavi, torakoskopi gibi ek tedavi yöntemlerine başlanmalıdır.

Fibrinolitik Tedavi

Göğüs kafesini saran yapraklar arasında meydana gelen iltihaplanma, fibrin plaklarının oluşmasına yol açabilir.  Son yıllarda bunları yıkmak için fibrinolitiklerin kullanımı yaygınlaşmıştır. Antibiyotik ve toraks tüpü tedavilerinde yanıt alınamayan hastalarda kullanılabilir.

Tedavi ne kadar erken başlanırsa başarı şansı o kadar yüksektir. Yapılan araştırmalarda %60–95 arasında başarılı bulunmuştur. Ayrıca torakoskopiye olan gereksinimi de azaltmıştır.

Torakoskopi

Göğüs duvarını delerek plevra yapraklarını kamera yardımıyla görüntüleme işlemidir. Bu sayede tanı koyma işlemi yapılabilir. Aynı zamanda tedavi imkânı da sağlar.

Yukarda bahsedilen tedavi yöntemlerinin başarısızlığında torakoskopiye geçilir. Yapışıklıklar ilerlemiş ve plevra çok kalınlaşmış ise işe yaramayabilir. Torakoskopi öncesi BT çekilebilir.

Torakotomi ve Dekortikasyon

Torakotomi göğüs kafesinin açılması demektir. Önceki tedavi aşamalarının başarısızlığında denenir.

Yapışıklıklar ayrılır ve irin temizlenir. Böylelikle altta kalan akciğerin genişleyebilmesine imkân kılar.

Açık Drenaj

Bazı hastaların sağlık durumu, özellikle yaşlılarda, torakotomiye elverişli olmayabilir. Bu durumda açık drenaj kullanılabilir. Ampiyem boşluğundan kısa ve geniş çaplı bir tüp yerleştirilerek içeriğin toplanması hedeflenir.

Ayrıca her gün antiseptik solüsyonlarla bölgenin yıkanması şarttır. Bu yöntemin uygulanabilmesi için plevra yaprakları arasında yapışıklıklar olmalıdır aksi takdirde akciğerin sönme ihtimali vardır.

Ampiyem İlaçları

Medikal tedavinin amacı hastalığa bağlı ölüm oranları azaltmaktır.

Antibiyotikler

Terapi oldukça kapsamlı ve ampiyeme neden olabilecek tüm patojenlere etkili olmalıdır. Öncelikle damardan verilerek başlanır ve sonra ağızdan verilen antibiyotiklerle devam edilir. Ampiyem için kullanılabilecek çok sayıda antibiyotik vardır. En çok tercih edilenler açıklamalarıyla şunlardır:

• Penisilin G, penisilin VK: Bakterilerin mukopeptid yapılı duvar üretimini engelleyerek onları öldürür. Penisilin VK, penisilin G’ye göre daha çok tercih edilir. Tedavi 10 gün sürmelidir.
  
• Amoxicillin: Penisilinlerden daha iyi emilir ve 6 saatte bir yerine 8 saatte bir verilir.
  
• Ampisilin ve sulbaktam: Bu kombinasyon beta-laktamaz inhibitörüdür. Bakteri hücre duvarı sentezini bloke eder.
  
• Clindamycin: Bakteriyel büyümeyi, RNA bağımlı protein sentezini bloke ederek engeller. Damardan veya ağızdan verilen formları vardır.
  
• Moxifloxacin: DNA giraz enziminin A subünitini engelleyerek DNA sentezini bloklar.
  

Kullanılabilecek diğer antibiyotikler bunlardır: Cefoxitin, ceftriaxone, cefepime, cefuroxime, cefaclor, piperacillin ve tazobactam sodium, cefprozil, levofloxacin, ertapenem, clarithromycin, imipenem ve cilastatin, meropenem, azithromycin, vancomycin, linezolid, metronidazole.

Fibrinolitikler

Bu ilaçlar en çok kan damarlarını tıkayan fibrin plaklarını (pıhtıları) eritmek için kullanılır. Akciğer enfeksiyonlarında ise fibrin plaklarını çözerek plevral sıvı akışını sağlamak ve enfeksiyonun daha kolay tedavi edilmesi amacıyla kullanılırlar.

• Streptokinaz: Aslen streptoccocus bakterilerinde bulunan bir enzimdir. Plazminojenin plazmine dönüşümünü sağlar ve pıhtıyı çözer.
  
• Ürokinaz:  Streptokinazla benzer etkilere sahiptir. Ondan farklı olarak insanlarda böbrekte sentezlenir.
  

Mukolitikler

Bağışıklık sistemi hücreleri öldükten sonra çok miktarda DNA artıkları bırakırlar.

Bu mukusun daha yoğun kıvam almasına neden olur ve hava yollarının tıkanmasına yol açar. Mukus atılımını kolaylaştırmak için bazı ilaçlar geliştirilmiştir.

Dornaz Alfa

Rekombinant teknolojisiyle üretilmiş insan Deoksiribonükleaz 1 enzimidir.

Bu enzim DNA yıkımı yapar. Havayollarındaki mukus içerisinde bulunan DNA’yı yıkarak daha akışkan bir hal almasını sağlar.

Ampiyem için Hangi Doktora Gidilir?

Diğer solunum ve solunum yolu hastalıkları gibi ampiyem için de göğüs hastalıkları doktoru, Göğüs Hastalıkları polikliniğine gidilmeli.

Eğer hastada ciddi bir komplikasyon gelişirse veya hastanın hayatını tehdit edici bir solunum sıkıntısı ile karşılaşırsa derhal kendisine en yakın Acil Servise başvurmalıdır.