Fibrinolitik

Fibrinolitik Nedir?

Trombolitik tedavi olarak da bilinen fibrinolitik tedavi, kan plazmasında bulunan kan pıhtısını yok etmek için uygulanan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yöntemi, damar içinde oluşan kan pıhtısının çözünmesini sağlayan fibrin maddesi uygulanarak yapılırken, söz konusu pıhtının kaybolmasını ve dolayısıyla tıkanıklığın açılmasına odaklanır.

Fibrinolitik, ana arterlerin veya damarların aniden tıkanmasıyla, potansiyel olarak yaşamı tehdit edici sonuçlar ortaya çıkaran kan pıhtılarını çözmek için kullanılan pıhtı eritici bir ilaçtır.  Bu ilaçların etkili olabilmesi için, kalıcı hasar oluşmadan önce tedavinin mümkün olan en kısa sürede başlatılması gerekirken, tedavi süresi, altta yatan nedene bağlı olarak değişir. Bu tedavinin bir seansı, kalp krizi için yaklaşık olarak 60 dakika şeklinde uygulanırken, bacaklardaki toplardamarlarda ani oluşan kan pıhtısı için genellikle 48 saat arasında uygulamaktadır.

Fibrinolitik Hangi Hastalıklarda Kullanılır?

Fibrinolitik ilaçlar genellikle ileri düzeyde olan kardiyak hastalarının kullandığı farmakolojik ilaç listesinde bulunmasa da bunların kullanımı doku kanlanmasının ilaçlarla veya mekanik müdahalelerle yeniden sağlanması için son derece önemlidir. Bu tedavi yöntemi, genellikle inme, akut koroner sendrom (AKS) (kalbe giden kan akışının aniden tıkanması) vakalarında ve özellikle ST elevasyonlu miyokard infarktüsü olan STEMİ (göğüs sendromu) vakalarında kullanılır. STEMİ, kalbin oksijen sağlayan ana arterlerinden birinde problem olması durumunda geçirilen çok ciddi bir kalp krizi türüdür.

Fibrinolitik tedavi, akut iskemik inme geçiren hastalarda aynı STEMI hastalarınınkine benzer şekilde zamana bağlı olarak yarar sağlamaktadır. Dolayısıyla zamanla birlikte tedavinin yararı azalır ve kısa süreli olur. Yani IV fibrinolitik tedavinin uygulanması için kritik dönem semptomlarının başlamasıyla birlikte uygulanması gerektiği unutulmamalıdır. Bununla birlikte fibrinolitik tedavi, bazı kan pıhtısı sonucu oluşan hastalıkların olumsuz etkilerini tersine çevirebilir veya azaltabilir. Bu hastalıklar şu şekilde sıralanabilir:  

• Beyinde atar damar tıkanıklıklarında (felç). 
• Kalbin atar damar tıkanıklıklarında (kalp krizi). 
• Akciğer atar damar tıkanıklıklarında (pulmoner emboli). 
• Bacak damar tıkanıklıklarında (derin ven trombozu/DVT ). 
• Bacaktaki atar damar tıkanıklıklarında (akut arteriyel tromboz/bacak iskemisi). 
• Bir sebepten dolayı yapılamayan cerrahi baypaslar
• Tıkalı diyaliz fistülleri veya kateterlerde 

Fibrinolitik Tedavi Nasıl Yapılır?

Fibrinolitik ilaçlar kanda normal olan çoklu pıhtılaşma faktörlerinin işlevini baskılayarak kan pıhtılarının oluşumunu engeller. Ayrıca normal pıhtılaşma faktörlerinin düzgün çalışmasını engelleyerek etki gösteren maddelerden farklıdır. Her biri farklı etki mekanizmalarını üretebilen çok sayıda fibrinolitik ajan bulunmaktadır. Fibrinolitik ve antikoagülanlar arasında benzerlikler olsa da, fibrinolitik ilaçlar, bir damarın iç yüzünde bulunan kitleyi parçalayabilirler. Böylece atardamarı tıkayan pıhtıyı parçalamış olurlar ve söz konusu organın merkezinden uzaktaki bölümlerine olan kan akışı yeniden sağlanır. Fibrinolitik ilaçlar, periferik IV (sistemik tromboliz) veya pıhtı bölgesine yönlendirilen bir kateter yoluyla olmak üzere iki tedavi tekniği ile uygulanabilir.  

Periferik IV (Sistemik Tromboliz) Yöntemiyle Fibrinolitik Tedavi

Sistemik tromboliz yöntemiyle fibrinolitik tedavi, kalp krizi, felç ve pulmoner emboli(akciğer damar tıkanıklığı) tedavisi için kullanılır. Bu tedavi, inme başlangıcından sonraki 4,5 saat içinde uygulandığında akut iskemik inme fonksiyonu sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir.  Dolayısıyla hastanın, belirtilerin görüldüğü zamandan itibaren 4,5 saatlik zaman dilimi içinde tedaviye alınması gerekir. Bunun yanında herhangi bir kontrendikasyonu olmaması da önemlidir. Bu tedavide işlem basamakları şu şekilde sıralanabilir:

• Hasta yoğun bakım ünitesine alınır.
• Yoğun bakım ünitesinde kalp ve akciğer fonksiyonları yakından izlenir. 
• Pıhtı eritici ilaç, genellikle koldaki görünür bir damar yolundan verilir.  
• İlacın, pıhtıya ulaşıncaya kadar kan dolaşımı içinde dolaşması sağlanır. Bu esnada ilaç seyreltilerek etkisi azaltabilir veya kanama riskini artıracak düzeyde daha yüksek dozlar verilebilir. 

Kateter Yöntemiyle Fibrinolitik Tedavi

Kateter yöntemiyle fibrinolitik tedavi, kan pıhtılarını çözen akut derin ven trombozu için cerrahi olmayan bir tedavi seçeneğidir. Bu pıhtılar tipik olarak bacaklarda, uylukta veya pelvis de meydana gelirken damarlarda da hareket edebilirler. Pulmoner emboli olarak adlandırılan pıhtının akciğerlere ulaşması durumunda nefes darlığına, göğüs ağrısına ve ölüme neden olabilir.

Antikoagülasyon tedavisi, derin ven trombozu için başlangıç tedavisinin temelini oluşturur. Bununla birlikte, düşük kanama riski olan akut DVT'si olan bazı hastalarda, pıhtıyı eritmek için kateterle yönlendirilen bir fibrinolitik tedavi uygulanabilir. Bu tedaviyi alabilecek hasta kriterleri arasında 14 günden daha kısa semptomlar yaşanması ve fonksiyonel durumun iyi olmasının yanında üst ekstremite DVT, proksimal DVT hastaları yer alır. Kateter yönlendirme yöntemiyle yapılan fibrinolitik tedavi işlem basamakları  şu şekilde sıralanabilir:

• Pıhtı eritici ilaçları doğrudan pıhtıya iletmek için ince bir plastik tüp takılır.
• Hasta yoğun bakım ünitesine alınır.
• Yoğun bakım ünitesinde kalp ve akciğer fonksiyonların yakından izlenir.
• Hastaya rahatlaması için ilaç verilir.
• Tedavi bölgesi uyuşturulur.
• Tipik olarak kasık, boyun veya dizin arkasındaki bir damara ince bir plastik boru yerleştirilir.
• Fibrinolitik ilaç, tüp yoluyla pıhtı içine verilir.
• Gerekirse, pıhtıyı eritmek veya emmek için tüpe küçük bir makine yerleştirilir.
• Damarda pıhtı oluşumuna sebep olabilecek daralmış bir alan varsa, aynı tedavi sırasında bir anjiyoplasti (mekanik genişletme tekniği) veya stent ile tedavi edilir.
• Kan pıhtısı çözüldükten sonra anjiyo işlemiyle şişirilebilir balonlu küçük bir cihaz yerleştirilir ve tüpün içinden ilerletilir. Cihaz damarın daraldığı noktaya ulaştığında balon birkaç kez şişirilir ve söndürülür, ardından çıkarılır.
• Daralma şiddetli ise, açık tutmak için damarın içine bir stent yerleştirilebilirken bu bir tüp vasıtasıyla damarın daraldığı noktaya sokulur ve ilerletilir. Stent, damarın iç duvarını desteklemek için bir iskele görevi görür ve işlem sonrası damarda kalır.
• Bu işlemler yapıldıktan sonra kateter çıkarılır ve delik steril bir tıpa ile kapatılır

Kateter yöntemiyle fibrinolitik tedavi anjiyoplasti veya stent takılması yapıldığında genellikle 2-3 saat daha uzun süren bir işlemdir.

Fibrinolitik Kontrendikasyonları

Tromboz, büyük veya küçük vasküler yaralanmanın neden olduğu kanamayı sınırlayan önemli bir fizyolojik tepkidir. Bu fizyolojik tepkinin, fibrinolitik ile kontrol altına alınabilmesi için pıhtı oluşumunun, doku hasarının lokalize bölgeleri ile sınırlı olması gerekir. Bunun yanında kan akışını engelleyen herhangi bir pıhtı, hasar vermese bile anormal kabul edilir ve kalıtsal veya sonradan edinilmiş pıhtılaşma faktörleri damar içinde pıhtı oluşumuna neden olabilir. Oluşan bu anormal pıhtı durumunda, atar damar tamamen tıkanana kadar pıhtı yayılabilirken, yerinden koparak damarı tıkanmasına neden olacak şekilde kan akışıyla aşağıya doğru akabilir.  

Fibrinolitik tedavinin uygulanmasında mutlak ve bağıl fibrinolitik kontrendikasyonları göz önünde bulundurulması gerekir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir:

Mutlak Kontrendikasyonlar

• Yeni geçirilen kafa içi kanaması 
• Yapısal serebrovasküler lezyon (beyni besleyen damarların tıkanması veya kanaması sonucu oluşan hastalık)
• İntrakraniyal neoplazm (beyin tümörü)
• Üç ay içinde yaşanan iskemik inme
• Olası aort diseksiyonu (atar damar yırtılma)
• Adet dönemi hariç aktif kanama veya kanama diyatezi  (kalıtsal veya yapısal bir yatkınlık) 
• Üç ay içinde önemli kafa travması veya yüz travması geçirmek
• Son zamanlarda kafa içi veya omurga cerrahisi geçirmek
• Şiddetli kontrolsüz hipertansiyon
• Önceki tedaviden kaynaklı verilen kan pıhtısı ilaçlarını son altı ay içinde kullanmak

Bağıl Kontrendikasyonlar

• Şiddetli ve kötü kontrol edilen hipertansiyon öyküsü
• Şiddetli hipertansiyon (diyastolik kan basıncı> 110 mmHg ya da sistolik kan basıncı> 180 mmHg)
• Üç hafta içinde uzun süreli (> 10 dakika) kardiyopulmoner kalp masajı veya büyük bir cerrahi operasyon geçirmek
• İskemik inme tarihi
• Demans (bunama)
• 2 ila 4 hafta içinde iç kanama geçirmek
• Kanama kontrolünün yapılamadığı bir damar sorununa sahip olmak
• Gebelik
• Aktif peptik ülser (mide yarası)
• 1.7'den yüksek INR test sonucu (kan sulandırıcı gibi ilaçların etkinliğini izlemek için yapılan test) veya 15 saniyeden uzun protrombin zamanı (pıhtılaşmayı izlemek için yapılan test) ile ilişkili mevcut bir antikoagülan tedavisi almak

Fibrinolitik Tedavi Riskleri

Fibrinolitik tedavinin en sık görülen komplikasyonu kanamadır ve iğne batırılan alanda veya vücudun herhangi bir yerinde kendiliğinden ortaya çıkabilir. Bununla birlikte intrakraniyal kanama veya hemorajik inme en büyük endişedir. Hemorajik komplikasyonlarla ilişkili risk faktörleri arasında yaşlı hasta, kontrolsüz hipertansiyon, yakın zamanda geçirilmiş inme veya cerrahi, kanama hastalığı varlığı ve eşzamanlı antikoagülan kullanımı yer alır. Doz aşımı çoğunlukla vücut ağırlığına göre ayarlanmadan uygulandığında ortaya çıkar ve ciddi hemorajik komplikasyonlara ve risklere neden olabilir. Bu riskler şu şekildedir;

• Kanama, 
• Hipotansiyon, 
• Alerjik reaksiyonlar, 
• Anjiyoödem, 
• Reperfüzyon aritmileri (akut MI'da kullanıldığında)

Tedavi edilen hastaların yaklaşık %5'inde büyük bir kanama yaşanırken, beyinde kanama riski kabaca %1'dir. Tedavi sırasında kanama ortaya çıkması durumunda hemen durdurulur. Bunun yanında kanama, IV'leri yerleştirmek için kullanılan deri üzerindeki herhangi bir delinme bölgesinden veya başka herhangi bir yeni yara veya yaralanma bölgesinden meydana gelebilir. Hatta söz konusu bu kanama bazı bölgelerde kendiliğinden gelişebilir. Kanamanın en yaygın görüldüğü alanlar şunlardır; 

• İdrarda kan 
• Burun kanaması 
• Kanlı dışkı 
• Beklenmedik veya alışılmadık derecede ağır vajinal kanama 
• Beyin kanaması 

Fibrinolitik tedavisinin bir başka olası riski embolizasyondur. Pıhtı yumuşayıp çözülürken, küçük parçalar kopabilir ve etkilenen organda örneğin bacak veya akciğerlerde daha derine inerek semptomları kötüleştirebilir. 

Fibrinolitik Tedavi Sonrası İyileşme ve Bakım

Fibrinolitik tedavi yaşanılan semptomları tersine çevirir veya hafifletir. Bununla birlikte, bu tedavi her zaman başarılı olmayabilir ve özellikle tedavinin başlaması gecikmişse, kan pıhtısını çözmeyebilir. Oluşan pıhtısı tedavi öncesinde çözülmüş olsa bile etkilenen dokular, kan akışının uzun süreli kısıtlanması nedeniyle kalıcı olarak hasar görebilirler. Fibrinolitik tedavinin başarısı işlem başarısı kadar iyileşme süresinde dikkat edilmesi gerekenlere gösterilen hassasiyete de bağlıdır. Genellikle yoğun bakımda bir gün geçirilmesi gerekirken, dikkat edilmesi gerekenler şu şekilde sıralanabilir;

• Genellikle 12-14 saat içinde pıhtının çözülmesini sağlamak için ek ilaç verilir.
• Tedaviden sonra damar semptomlar yeniden değerlendirilir. Herhangi bir kalıntı kan pıhtısı olup olmadığının kontrolü için CT taraması, ekokardiyogram, arteriyogram veya venogram gibi görüntüleme testleri yapılır. 
• Pıhtıyı önleme amaçlı bacağa veya kola bir kompresyon çorabı veya kılıf geçirilir.
• Pıhtı oluşumunun altında yatan nedene bağlı olarak, damarlar için daha ileri tedavi önerilebilir ve bu bir tür minimal invaziv prosedür içerebilir. (Örneğin, balon anjiyoplasti, stentleme veya açık cerrahi)
• Kişiye değişse de genellikle 3-6 ay boyunca kullanılmak üzere kan inceltici ilaç verilir.

Başarılı bir tedavi ile bile, pıhtı aynı kan damarı içinde yeniden gelişebilir. Bu durumda, kan pıhtılaşmasının altında yatan nedenleri ele almak gerekirken, hasarlı doku ve organları onarmak için daha ileri bir tedavi yapılması gerekir.