Derin Ven Trombozu

Derin Ven Trombozu Nedir?

Derin ven trombozu, tanımı yapmadan önce ven ve tromboz tanımlarını yapmak uygun olacaktır. Ven, vücuttaki toplardamarlara verilen tıbbi addır. Tromboz ise, vücutta bir damarın kan pıhtısı (trombüs) ile tıkanması durumudur. Yani, özellikle de bacak kaslarının derininde seyreden toplardamarların pıhtı ile tıkandığı tıbbi duruma derin ven trombozu denir.

Derin ven trombozunda tıkanan toplardamarların görevi vücudun her bölgesinde dolaşan kullanılmış, oksijenden fakir (kirli) kanı kalbe götürüp akciğerler vasıtası ile temizlenmesini sağlamaktır. Bu damarlarda bir tıkanıklık olması durumunda dokuda dolaşım bozulur, sonucunda ödem ve ağrı ortaya çıkar. Nadiren pıhtı dokudaki tüm dolaşımı etkilemezse belirti vermeyebilir.

Bu tıbbi durumun en çok bacaklarda görülmesinin sebebi kalbin altında olduğu için kan akımının yer çekimine ters hareket etmek zorunda kalmasıdır. Zaten, derin ven trombozunun en sık görüldüğü durumlar bacakların hareketsiz ve aynı pozisyonda çok uzun süre kaldığı yatak istirahatinde olmak, bacak ve kalça kırıkları, yeni doğum yapmış olmak gibi durumlardır.

Derin ven trombozu, çok ciddi ve acil bir sağlık problemidir. Bunun sebebi ise, damarı tıkayan kan pıhtısından parçaların koparak en sık akciğerler olmak üzere beyin, kalp gibi hayati organlara kan götüren damarları tıkama olasılığıdır. Bu aşamaya gelmeden fark edilmesi ve pıhtıya müdahale edilmesi hayati önem taşır.

Günümüzde tedavi ve nüksü önlemek amacı ile pek çok yöntem geliştirilmiş ve başarı ile uygulanmaktadır. Genellikle gürültülü bir tablo oluşturduğu için de erken müdahale edilir. Yine de ölümcül olabilen önemli bir sağlık problemidir.

Derin Ven Trombozu Belirtileri Nelerdir?

Derin ven trombozu genellikle ani gelişen, yoğun ve rahatsızlık verici pek çok belirti ile seyreder fakat nadiren çok hafif belirtilerle ya da belirtisiz ortaya çıkabilir.

En sık görülen belirtileri ise şunlardır:

• Ağrı: Bacaklarda ani başlayan, kramp tarzında, yoğun ağrı görülmesi tipiktir. Genellikle arka alt bacakta hissedilir, bazen üst bacakta da olabilir.
• Ödem: Bacakta dolaşım bozukluğu için gözle bile görülebilen yaygın bir şişkinlik oluşur.
• Kızarıklık: Genellikle ödem ve ağrıya eşlik eden bir kızarıklık mevcuttur.
• Sıcaklık: Kızarıklık, ödem ve ağrının bulunduğu bacak bölümünde dokunma ile hissedilen bir ısı artışı olur.

Bazen tıkalı damardan kopan parçalar akciğerlere gider ve organda tıkanıklığa, dolaşım bozukluğuna neden olur. Bu durumda acilen en yakındaki sağlık kuruluşuna başvurmak şarttır, hayati tehdit oluşturan bir tablodur. Bu duruma pulmoner tromboemboli adı verilir ve belirtileri şunlardır:

• Ani başlayan nefes darlığı
• Göğüs ağrısı ya da daralma-rahatsızlık hissi
• Öksürük (bazen kanlı ya da pıhtılı olabilir)
• Hızlı nefes alıp verme
• Artmış nabız, çarpıntı hissi
• Panik hissi
• Bilinç bulanıklığı, bayılma

Derin Ven Trombozu Nedenleri Nelerdir?

Derin ven trombozu pek çok zeminde oluşabilen bir problemdir. Damarlardan, pıhtılaşma sisteminden, kişinin hareket kapasitesinden ya da kullandığı ilaçlardan kaynaklı herhangi bir sorun olması derin ven trombozu oluşturabilir.

En sık görülen nedenler ya da genel olarak ele alınırsa derin ven trombozu risk faktörleri şunlardır:

• Uzamış yatak istirahati ve kısıtlanmış hareket kapasitesi: Kaslar hareket ettikçe aralarında kalan toplardamarlar da hareket ederek kanı yukarı göndermeleri kolaylaşır. Bu sebepten dolaşım bozuklukları daha az görülür.
• Uzun süren uçak ya da otobüs seyahatleri
• Felç gibi yatak bağımlılığına yol açan hastalıklar
• Operasyon geçirme öyküsü, büyük ameliyatlar
• Toplardamar hastalıkları
• Kanda pıhtılaşma artışı yapan hastalıklar (faktör 5 leiden mutasyonu gibi)
• Gebelik: hem hareket kısıtlılığı hem de özellikle son dönemlerde çok büyüyen karnın ana toplardamarlara bası yapar hale gelmesinden kaynaklı gebelik DVT için önemli bir risk faktörüdür. Ek olarak gebelerde pıhtılaşma materyalleri de artar ve kan daha yoğun bir kıvama gelir. Bu da riski artırır.
• Doğum kontrol hapı (oral kontraseptif) kullanıyor olmak ya da hormon replasman terapisi alıyor olmak: Bu ilaçlar kanın pıhtı oluşturma kapasitesini arttırır.
• Obez veya aşırı kilolu olmak
• Sigara içmek
• Kalp yetmezliği: Kalp ve akciğer kapasitesini bozan hastalık, özellikle derin ven trombozunun pulmoner tromboemboliye dönmesini kolaylaştırarak ölümcül seyredebilir.
• İnflamatuvar bağırsak hastalıkları olan Crohn hastalığı ve ülseratif kolit
• Kişinin kendisinde veya ailesinde geçirilmiş derin ven trombozu öyküsü olması ya da başka pıhtılaşma bozuklukları
• Yaşın 60 üzerinde olması: pıhtılaşmada doğal bir artışa neden olur.

Derin Ven Trombozu Teşhisi

Derin ven trombozu genellikle tipik ve gürültülü belirtiler verir, teşhis süreci de acil serviste başlar. Fakat daha sessiz ilerlediği de olabilir. Teşhis sürecinde hekim öncelikle şikayetleri ve tıbbi hikayeyi dinleyecektir. Tıbbi hikaye içerisinde, kullanılan ilaçlar, mevcut hastalıklar, hareket kapasitesi, uzun süren yolculuk öyküsü, ailede benzer hastalık geçmişi gibi faktörler sorgulanır.

Tıbbi hikaye alınmasının ardından fizik muayene yapılır. Fizik muayenede saptanabilen derin ven trombozu bulguları şunlardır: bacakta şişlik, hassasiyet, kızarıklık, bölgede ısı artışı.

Ardından ek yöntemler yardımı ile tanı kesinleştirilir ve tedaviye başlanır. Bu yöntemler şunlardır:

• Kan tahlili: Rutin kan tahlilinde pıhtılaşma belirtilerinin varlığı ve ek hastalıklara dair ipuçları aranır. Özellikle D-dimer adlı pıhtı yıkımı materyalinin kanda artması şüphe uyandırır.
• Ultrason: Ultrason, insana zararı olmayan ses dalgaları yardımı ile vücudun çeşitli bölgelerinin görüntülenmesini sağlayan bir cihazdır. Ultrason başlığı (prob) jel sıkılmış bacak bölgesinde dolaştırılır ve damarların içinde pıhtı varlığı belirlenmeye çalışılır. Her zaman pıhtıları görüntülemek kolay olmaz, büyük pıhtılar daha net görülür. Hastaya herhangi bir zararı yoktur, acı vermez ve radyasyon içermez.
• BT (bilgisayarlı tomografi) veya MR (manyetik rezonans): Bu yöntemler pıhtının doğrudan görülmesine olanak verirler. Tomografi kısa sürede çekilir ve radyasyonla çalışır. MR ise, daha uzun süre (ortalama 20 dk.) alır ve radyasyonsuz bir görüntüleme yöntemidir.
• Venografi: Büyük bacak damarlarına görüntülemede renk verecek özel bir boya verilir ve ardından bacak röntgeni çekilir. Boyanın akışında bir bozulma varsa bu bölgenin tıkanıklığına işaret eder. En son başvurulan yöntemdir çünkü bu boyalar kronik böbrek hastalığı gibi durumların varlığında sorun yaratabilir.

Derin Ven Trombozu Tedavisi

Derin ven trombozu tedavisinin en önemli amacı pıhtının küçültülmesi, büyümesinin önüne geçilmesi ve pulmoner tromboembolinin önlenmesidir. Pulmoner tromboemboli, pıhtıların akciğere ulaşıp akciğeri tıkayarak solunum yetmezliğine neden olduğu acil tablodur. Acil tedavi yapıldıktan sonra da en önemli hedef ise derin ven trombozunun tekrarlamasını önlemektir.

Bu amaçlarla uygulanan tüm tedavi basamakları şunlardır:

• Kan sulandırıcı ilaçların kullanımı ile yeni pıhtıların oluşması önlenmeye çalışılır.
• Ciddi ve hızlı seyreden, pulmoner tromboemboliye ilerlemiş vakalarda doğrudan pıhtı eritici ilaçlar devreye sokulur.
• Büyük damarlara filtre takılarak pıhtı kaynağından çıktıktan sonra dolaşıma geçmesi engellenir. Bu amaçla en sık filtre takılan damar alt caval ven olup karında yerleşen ve tüm alt vücudun oksijenden fakir kanını toplayıp kalbe götüren oldukça büyük bir damardır.

Bu sayede, alt bacakta pıhtı oluşsa bile filtreye takılacak ve çeşitli organlara giderek tıkanmasının önüne geçilecektir.

• Varis çorabı kullanımı ile derin ven trombozunun tekrarlanmaması için önlem alınır. Varis çorabı, düşünüldüğünden daha etkin ve faydalı bir yöntemdir. Kullanımı hastalar için her zaman konforlu ya da estetik olmasa da basit ve ucuzdur. Bacakları kan dolaşımını engellemeyecek derecede sıkıştırarak kasların arasında damarlara genişleyecek yer bırakmayıp yapılarını korumalarını sağlar.

Derin Ven Trombozu İlaçları

Derin ven trombozu ilaçları arasında en önemlileri ve en uzun süre kullanılanları kan sulandırıcı ilaçlardır. Problemin büyüklüğü, kişinin ek hastalıkları ve tedavi süreci göz önünde bulundurularak tedaviye eklemeler yapılabilir. Genel olarak kullanılan ilaçlar şunlardır:

Kan sulandırıcılar (antikoagülan ilaçlar): Halk arasında kan curultucu veya kan inceltici olarak da bilinen bu ilaçlar kanın pıhtı oluşturma yeteneğini düşürerek etki gösterirler. Yani, mevcut pıhtılara etki etmezler ama yeni pıhtıların ortaya çıkmasını ve pıhtının büyümesini engellerler. Bu açıdan pek çok hastalıkta (geçirilmiş kalp krizi, ritim bozukluğu, atriyal fibrilasyon, kalp kapak hastalıkları gibi) uzun süre düzenli kullanılan önemli ilaçlardır.

Kan sulandırıcı ilaçlardan heparin, fondaparinux, enoxaparin, dalteparin gibi ilaçlar cilt altı dokuya enjekte edilerek kullanılırken warfarin, dabigatran gibi ilaçlar hap formundadır ve oral kullanılır. Hap şeklinde alınan ilaçlara doğrudan başlanmaz, hasta öncelikle enjekte edilen ilaçlarla tedavi edilir 2-3 gün bazen daha uzun bir sürenin ardından bu ilaçlara geçilebilir. Hap kullanılırken enjekte edilen ilaçlar kesilir, aynı anda kullanılmaz. Rivaroksaban, apiksaban, edoksaban gibi ilaçlar bu sürece gerek duyulmadan doğrudan hap olarak başlanarak kullanılabilir.

Bu ilaçlar oldukça ciddi yan etkilere sahip olabilir bu sebeple kullanımına oldukça titizlik gösterilmelidir. En az 3 ay süre ile bazen yıllarca kullanılmaları gerekebilir ve bu süreçte belirli aralıklarda kontroller yapılarak kan değerleri incelenir. İlacın gerekenden az veya çok etki etmesi oldukça ciddi sonuçlar doğurabilir. Warfarin, INR değeri ile kontrol altında tutulur. Normal insanlarda bu değer 0.9-1.1 aralığındadır fakat riskli hasta grubunda hastaya bağlı olarak daha yüksek aralıklarda tutulması gerekir.

Kan sulandırıcı ilaçların en önemli yan etkileri fazla alıma bağlı olarak oluşan kanama riskidir. Vücutta nokta nokta kanama odakları, burun kanaması, herhangi ufak bir kesilme sonucu durmayan kanama bu konuda belirteç olabilir. Özellikle heparine (ve türevleri olan fondaparinux, enoxaparin, dalteparin) bağlı olarak kan pulcuklarında azalma (trombositopeni), görülebilir, bu da kanama tablolarını şiddetlendirir. Kan sulandırıcıların diğer sık izlenen yan etkileri ise, kanama, dışkı ve idrar renginde koyulaşma, adet kanamasının uzaması, eklem ve baş ağrısı, karın ağrısı gibi problemlerdir. Bu durumlarda vakit kaybetmeden hekime başvurulması gerekir.

Pıhtı eritici ilaçlar: Pıhtı eritici ilaçlar, belirli sağlık şartlarını sağlayan hastalara uygulanabilir ve mevcut pıhtıları eritmek amacı ile kullanılır. Hastane şartlarında olay anında uygulanır, düzenli olarak hastalara verilen ilaçlar değillerdir. Pıhtıları çözerek hem diğer organlara gidişini engellerler hem de gittikleri organları tıkamalarına engel olurlar.

Kuvvetli ilaçlar olduklarından ciddi kanama yapma riski bulundururlar bu açıdan aktif iç kanaması ya da beyin kanaması, beyin tümörü, geçirilmiş inme öyküsü, Aort damarı yırtılması gibi kanamaya yatkınlık oluşturan durumlarda kullanılmazlar. Hastanın ve yakınlarının tıbbi öyküsünü doğru vermesi bu açıdan hayatidir.

Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar, streptokinaz, alteplaz ve tPA’dır.

Derin Ven Trombozu Tedavi Edilmezse

Derin ven trombozu tedavi edilmezse çok büyük ihtimalle hayati risk doğuracaktır. Bu derin ven trombozuna bağlı oluşan ek hastalık tablolarına derin ven trombozu komplikasyonları adı verilir. En sık izlenenler pulmoner tromboemboli ve postflebitik sendromdur.

Pıhtıya ve bozulan vücut fonksiyonlarına müdahale edilmezse pıhtı büyüyecek, kan akımının etkisi ile pıhtıdan parçalar kopmaya başlayacak ve akciğerlere gidecektir. Bu tabloya pulmoner tromboemboli adı verilir ve ölümcüldür. Akciğerlerin ani tıkanmasına bağlı olarak nefes darlığı, kanlı ya da kuru öksürük, baş ağrısı, bilinç kaybı, göğüs ağrısı belirtileri görülür ve müdahale edilmezse ölümle sonuçlanır.

Derin ven trombozunun tedavisiz kalması neticesinde oluşabilecek bir diğer hastalık da postflebitik (posttrombotik) sendromdur. Derin ven trombozunda damar uzun süre tıkalı kalırsa dolaşım için yüzeysel ve yan damar yolları vücut tarafından genişletilmeye çalışılır. Bu sayede damar yapısında kalıcı bozukluklar oluşabilir. Bu yan yollar çok ideal çalışmazlar ve bacağın bütününde ciddi bir ödem, ağrı, ağırlık hissi, morarma gibi belirtiler görülür. Ana damardaki tıkanıklığın ciddiyetine bağlı olarak belirtiler daha hafif veya ağır seyredebilir. Hasta zamanla problemli bacağını kullanmakta zorlanacak ve aksamaya başlayacaktır. Ayrıca bu bacaktaki belirtiler de gittikçe artacak ve ciltte de beslenme bozulmasına bağlı ülserler görülmeye başlanacaktır. Bu tıbbi tabloya belirtilerin kalıcı olması nedeni ile kronik derin ven trombozu da denmektedir.

Derin Ven Trombozuna Ne İyi Gelir?

Derin ven trombozu acil ve hayati tehdit oluşturan bir problemdir bu sebepten derhal acil tıbbi yardım almak gerekir. Evde herhangi bir şekilde çözülebilecek bir sorun değildir. Ancak tedavinin etkinliğinin artması ve tekrar oluşumun engellenmesi için şu önerilerde bulunulabilir:

• Bacakta şişme, kızarıklık, ağrı gibi belirtiler varsa vakit kaybetmeden hekime başvurulmalıdır.
• Nefes darlığı, öksürük, bayılma hissi, nabızda artma, çarpıntı gibi belirtiler varsa çok acil bir sağlık kuruluşuna başvurulmalı, hastane araçla çok yakında değilse ambulans çağırılmalı, ilk müdahaleler burada uygulanmalıdır.
• Tedavi için verilen kan sulandırıcı (inceltici) ilaçlar düzenli ve doğru dozda kullanılmalıdır, ilaçlara bağlı herhangi bir yan etki (kanama gibi) görüldüğünde mutlaka hekim başvurulmalıdır.
• Kişilerin aktif bir hayat sürmesi, mutlaka egzersiz ve düzenli yürüyüş yapması gerekir.
• Eğer kişilerde yatağa bağımlılık ve ciddi hareket kısıtlılığı varsa yakınları ya da bir profesyonel tarafından fizik tedavi uzmanlarının önerdiği uygun egzersiz programları hastaya uygulanmalıdır.
• Fazla kilolar verilmeli, sağlıklı vücut ağırlığına ulaşılmalıdır.
• Varis çorapları önerilen sürede, sıklıkta ve doğru şekilde kullanılmalıdır.
• Mutlaka hastanın kontrollerine düzenli gitmesi ve her zaman tıbbi yardıma yakın olması gerekir.

Derin Ven Trombozuna Ne İyi Gelmez?

Derin ven trombozunun hayati tehlike arz eden bir duruma dönüşme ihtimalini arttıran, tedavinin etkinliğini azaltan ve tekrarlama riskini arttıran kaçınılması gereken eylemler şunlardır:

• Ortaya çıkan hastalık belirtilerini önemsememek, geçiştirmek veya zaman kaybederek hekime geç başvurmak
• Verilen ilaçları, özellikle de oldukça ciddi ilaçlar olan kan sulandırıcıları doğru ve düzenli kullanmamak, yan etkilerini takip etmemek
• Derin ven trombozu için risk oluşturan doğum kontrol hapları gibi ilaçların kesilmemesi, kullanılmaya devam etmesi
• Sigara kullanımı
• Düzensiz beslenme ve kilo artışı
• Hareketsizlik, sabit yaşam ve egzersiz yapmama

Derin Ven Trombozu Ameliyatı

Derin ven trombozunda ameliyatla tedavi yapılmaz fakat, karındaki ana toplar damarlar olan vena cavalara filtre takılması işlemi bir operasyonla gerçekleştirilir. Operasyon genellikle lokal anestezi altında gerçekleştirilir çünkü hastanın ağrı duyacağı tek kısım ciltten damar sistemine alet ile girildiği kısımdır.

Bazen boyun bazen de kasıktaki büyük toplardamarlardan girilerek kılavuz bir tel yardımı ile gerekli damara ulaşılır. Bu esnada görüntüleme yöntemi ile işlemin doğruluğu ve bölgenin anatomisi kontrol edilir. Sorun yoksa filtre damara yerleştirilir ve işlem biter.

Ortalama 1 saat kadar sürer ve Girişimsel Radyoloji Bölümü tarafından gerçekleştirilir. Genellikle riskli sayılabilecek bir operasyon değildir. Filtrenin tutmaması veya durması gereken damarı delerek vücuda zarar vermesi kötü senaryolardır fakat oldukça nadir gerçekleşir.

Hamilelikte Derin Ven Trombozu

Gebelikte ve gebeliğin ardından lohusalık döneminde derin ven trombozu sık olmasa da izlenebilen bir tablodur zira gebelik derin ven trombozu için bir risk faktörüdür. Bu durumun en önemli sebebi, gebeliğin özellikle son dönemlerinde çok büyüyen rahim ve karın bölgesinin büyük damarlara bası yapabilmesidir.

Gebeliği risk faktörü haline getiren ikinci sebep ise, gebelikte belirli kan proteinlerinde artışa bağlı oluşan pıhtılaşma eğilimidir. Pıhtılaşma eğilimi arttıkça vücut kanı koyulaşır. Pıhtılar normalde kanayan bir vücut bölgesi için oluşturulan doğal tıkaçlardır. Gebelerde kanama olmaksızın rastgele pıhtılar oluşabilir ve bunlar bacak damarlarını tıkayarak derin ven trombozuna neden olurlar. Bacak damarları özellikle tıkanır çünkü gebelikte ve lohusalık döneminde ister istemez yatak istirahati ve hareket kısıtlılığı oluşacaktır.

Gebelerde de belirtiler, bacakta kızarıklık, ağrı, hassasiyet, sıcaklık artışı gibi tipik seyreder. Tanı yöntemleri de ultrason, mr başta olmak üzere gerekirse venografidir. Tedavi toplumun geri kalanından farklılık arz edebilir çünkü özellikle hap formunda kullanılan kan sulandırıcılardan warfarin, anne karnındaki bebekler için ciddi yan etkileri olan bir ilaçtır, gebelikte kullanımı uygun değildir. Doğumsal anatomik problemlere ve ciddi gelişme geriliklerine zemin hazırlar. Bu açıdan gebe kalmayı planlayan hastaların mutlaka gebe kalmadan warfarin kullanımını keserek alternatif bir ilaca hekim önerisiyle geçmesi gerekir.

Gebelik döneminde tercih edilen kan sulandırıcı ilaçlar düşük molekül ağırlıklı heparinlerdir. Bu grupta fondaparinux, dalteparin, enoksaparin gibi ilaçlar bulunur. Hasta ve özel sağlık durumuna göre heparin de kullanılabilir. Bu ilaçlar gebelik için güvenli kabul edilir tek dezavantajı hap formlarının olmaması ve bu yüzden cilt altı dokuya enjekte edilerek kullanılmalarıdır.

Çocuklarda Derin Ven Trombozu

Çocuklarda derin ven trombozu oldukça nadir görülen bir durumdur çünkü çocuklar çoğunlukla yetişkinlerden çok daha hareketlidir. Hareket kısıtlaması olsa bile, çocukların kas ve damar yapısı anatomik olarak derin ven trombozu oluşturmaya elverişli değildir.

Derin ven trombozunun çocuklarda en olası sebebi kandaki pıhtılaşma bozukluklarıdır. Böyle bir durum mevcutsa pek çok ek belirti de oluşturacak ve büyük ihtimalle kontrol altında tutulan kronik bir hastalık olacaktır dolayısı ile nadiren ciddi bir tablo oluşturur.

Derin Ven Trombozu için Hangi Doktora Gidilir?

Derin ven trombozu acil ve ani gelişen bir problem olduğu için tanısı acil serviste konabilir. Acil serviste derin ven trombozundan şüphelenilmesi durumunda gerekli kan testleri istenir ve Kalp Damar Cerrahisi (Kardiyovasküler Cerrahi) bölümüne hasta devredilir. Tanıyı kesinleştiren ve tedavi ile esas ilgilenen bölüm de budur.

Kişide veya bir yakınında, ani başlayan bacak ağrısı, bacakta şişme/ödem, kızarıklık, bölgede ısı artışı gibi belirtiler varsa ve hatta pıhtının akciğere ulaşması ile pulmoner tromboli oluştuğu durumda, nefes darlığı, öksürük, kanlı öksürük, panik hissi, çarpıntı, nabız hızlanması gibi belirtiler varsa mutlaka acilen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.