Anjioödem

Anjioödem Nedir?

Anjioödem; inflamatuvar (yangısal tepki) olmayan, bölgesel, çevresi sınırlı ve kısa süren şişliklerdir. Derinin en alt tabakası, cilt altı doku, üst solunum yolları ve sindirim sisteminde kılcal damarlardan dokular arasına sıvı geçişi ile meydana gelir.

Anjioödem genellikle ilaç alerjisi, anafilaksi gibi altta yatan bir durumun belirtisi olarak meydana gelir. Daha nadir olarak herediter anjioödem denen kalıtsal bir hastalık nedeniyle gelişebilir.

Diğer ödemlerden farklı olarak genellikle asimetriktir. Yerçekiminden bağımsız olarak meydana gelir. Daha çok yüz, dudak ve genital bölge gibi gevşek derili bölgelerde oluşur.

Anjioödeme sıklıkla ürtiker (kurdeşen) eşlik eder. Ürtiker (kurdeşen); kaşıntılı, ciltten kabarık, ortası soluk ve kenarları kızarık deri döküntüsüdür.

Anjioödemin tek başına görüldüğü, kurdeşenin eşlik etmediği tabloya izole anjioödem denir. İzole anjioödem oldukça nadir görülen bir durumdur ve herediter anjioödem lehine bir bulgudur.

Anjioödem Belirtileri Nelerdir?

Ödem

Anjioödemin en belirgin özelliği cilt altında şişliklerdir. Şişlikler aniden ortaya çıkabildiği gibi birkaç saat içinde de meydana gelebilir. Genellikle birkaç gün sürer.

Şişliklerin en çok görüldüğü bölgeler şunlardır:

• Göz çevresi
• Dudaklar ve dil
• Eller
• Ayaklar
• Genital bölge

Ciddi vakalarda solunum yolları ve bağırsak yüzeyinde de ödem gelişebilir.

Ürtiker

Ürtiker; deriden kabarık, etrafı kızarık kaşıntılı döküntülere denir. Kurdeşen olarak da bilinir.

Döküntüler en fazla 24 saat sürdükten sonra kaybolur ve cildin bir başka bölgesinde çıkar.

Anjioödem olgularının %90’ı ürtikerle birliktedir. Kurdeşenin eşlik etmediği  hastalarda herediter anjioödem gibi daha ciddi hastalıklar akla gelmelidir.

Solunum Güçlüğü

Ciddi alerjik reaksiyonlarda solunum yollarında ödem meydana gelmesi durumunda solunum ve yutma güçlüğü meydana gelir.

Hayatı tehdit eden ciddi bir durumdur.

Diğer Belirtiler

Anjioödemin daha nadir rastlanan diğer belirtileri;

• Konjonktivit (göz iltihabı)
• Karın ağrısı
• Halsizlik
• İshal
• Baş dönmesi
• Bayılma

Anjioödem Nedenleri Nelerdir?

Anjioödem, ortaya çıkış mekanizmasına göre ve tetikleyicilere göre sınıflandırılabilir.

Mast Hücre Aracılı (Histaminerjik) Anjioödem

Anafilaksi: Bir alerjene maruz kaldıktan hemen sonra veya birkaç saat içinde gelişen alerjik reaksiyon tablosudur. Sıklıkla kurdeşen ile birliktedir. Acil müdahale gerektiren hayati bir durumdur.

Besinler (fıstık, süt, yumurta vs.), ilaçlar (penisilin, ağrı kesici, aşı vs.), görüntüleme tetkiklerinde kullanılan radyokontrast maddeler, böcek ısırmaları ve lateks daha sık rastlanan anafilaksi nedenleri olmakla beraber herhangi bir maddeye karşı anafilaksi gelişebilir.

Alerjik reaksiyonlar: Bir alerjene karşı bağışıklık sisteminin aşırı tepki vermesi anlamına gelir. Anafilaksiye benzer mekanizmalarla ortaya çıkar. Ancak daha hafif seyirli bir tablodur. Herhangi bir besin, ilaç, radyokontrast madde veya böcek ısırmalarına karşı alerjik reaksiyon gelişebilir.

Bradikinin Aracılı Anjioödem

Non-alerjik anjioödem olarak da geçer. Gerçek bir alerjik reaksiyon değildir. Bradikinin adı verilen proteinin artışı ile meydana gelir. Klinikte doğumsal veya sonradan kazanılmış olarak karşımıza çıkabilir.

İlaçla tetiklenen non-alerjik anjioödem: Yüksek tansiyon ve kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) ve anjiyotensin reseptör blokeri grubu ilaçlar, vücutta bradikinin proteinin yıkılmasını engeller. İlaç alerjisinden farklı olarak kurdeşen meydana gelmez ve ödem tipik olarak sindirim sisteminde oluşur. Semptomlar üç ila beş gün içerisinde iyileşir.

Ağrı kesici, inflamasyonu baskılayıcı veya ateş düşürücü olarak kullanılan steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) da anjioödemin tetikleyicisi olabilirler.

Herediter anjioödem: Gen mutasyonu sonucu meydana gelen nadir bir hastalıktır. 3 alt tipi vardır. Semptomlar çocukluk veya ergenlik çağında ortaya çıkar. Ödem, karın ağrısı veya solunum yetmezliği ile seyreder. Bu hastalarda travma, enfeksiyon, gebelik, tıbbi girişim, diş tedavisi, stres ve doğum kontrol hapı kullanımı gibi durumlar anjioödemi tetikleyebilir.

Edinsel C1 INH eksikliği: C1 inhibitör, (C1 INH) bradikinin üretimini sınırlayan bir proteindir. Eksikliğinde bradikinin fazla miktarda üretilerek anjioödem tablosunun gelişmesine neden olur. Tip 1 ve tip 2 olarak iki formu vardır. Bağışıklık sistemi tarafından C1 INH proteinin parçalanması ile meydana gelir.

Çeşitli hematolojik hastalıklar bu duruma zemin hazırlayabilir. 40 yaşın üstündeki bireylerde görülür. Kurdeşenin eşlik etmediği tekrarlayan anjioödem atakları ile karakterizedir.

Kronik idiopatik anjioödem: Altı ay içerisinde kesin nedeni tespit edilememiş en az üç anjioödem atağı geçirilmesidir. Anjioödemin en sık rastlanan nedenidir. Bradikinin aracılı anjioödemin diğer tiplerinden farklı olarak ödeme kurdeşen de eşlik eder.

Gleich sendromu (Epizodik anjioödem ve eozinofili): 3-4 hafta aralıklarla ortaya çıkan anjioödem ve eozinofili (kanda eozinofil seviyesinin artması) ataklarıdır. Kurdeşen veya ateş tabloya eşlik edebilir. Tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Nadir rastlanan bir hastalıktır ve nedeni bilinmemektedir.

Anjioödem Teşhisi

Anjioödemin tek bir nedeni olmadığı için altta yatan nedeni teşhis etmek tedavi planlaması için önemlidir. Anjioödemin nedenini anlamak için tıbbi özgeçmiş ve hikaye oldukça önemlidir.

Tıbbi Özgeçmiş ve Hikaye

Aynı maddeye maruz kaldığında daha önce de benzer reaksiyon geçirmiş olan kişilerde alerjik anjioödem düşünülür. Anjioödeme sıklıkla kurdeşen eşlik eder.

Yüksek tansiyon ve kalp yetmezliği için anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) grubu ilaçları kullandıktan sonra gelişen bir anjioödem tablosu, bradikinin aracılı non-alerjik anjioödemi düşündürür.

Anjioödeme kurdeşenin eşlik edip etmemesi anjioödemin nedenini tespit etmek için önemli bir ipucudur. Tabloya kurdeşenin eşlik etmesi tanıyı alerjik reaksiyon veya kronik idiopatik anjioödem tarafına yaklaştırır. 40 yaşından sonra meydana gelen ve kurdeşenin eşlik etmediği durumlar ise edinsel anjioödem düşündürür.

Aileden birinde benzer semptomların varlığı tanıyı kalıtsal hastalıklara yönlendirebilir.

Alerji Testleri

Tıbbi hikayeye göre olası hastalık ve durumların kesin tanısı için ek testlere ihtiyaç duyulur. Alerji testleri, deri testi veya kan tetkiki şeklinde uygulanabilir.

Cilt prick testi: Alerjik hastalıklarda en sık kullanılan testlerden biridir. Olası alerjenler (polen, ev tozu akarı, lateks, böcek, hayvan tüyü vs.) hastanın ön kolunun iç kısmına küçük miktarda damlatılır.

Daha sonra steril lanset veya iğne yardımıyla deriye hafifçe basınç uygulayarak alerjenin etkinliği arttırılır. Hasta bu şekilde 15 dakika bekletildikten sonra test sonucu yorumlanır.

İntradermal deri testi: Cilt prick testinin negatif olduğu ancak hastanın şikayet ve klinik bulgularının alerji ile uyumlu olduğu durumlarda uygulanır. Solunum yolu alerjenleri, arı alerjenleri veya bazı ilaçları içeren steril ticari malzemeler ile test uygulanır.

Hastanın ön kolunun iç yüzüne veya kolun üst kısmının dış yüzeyine insülin iğnesi ile belirli dozda antijen enjekte edilir. 20 dakika sonra ciltte reaksiyon oluşup oluşmadığına bakılır. Test sonucunda alerjenin uygulandığı bölgede kızarıklık veya ödem oluşması tanı için önemlidir.

Otolog serum deri testi: Kronik kurdeşen hastalarına uygulanan bir testtir. İdiopatik anjioödem düşündüren durumlarda uygulanabilir. Hastanın toplar damarından kan alınır. 30 dk. oda sıcaklığında bekletilir. Daha sonra hastanın kendi serumu ön kolunun iç kısmına belirti aralıklarla enjekte edilir ve reaksiyon gelişip gelişmediğine bakılır.

Kan Testi

• Triptaz: Alerjik ataktan sonraki ilk 3-4 saat içerisinde alınan kan örneğinde yüksek düzeylerde saptanır.
• Antijen spesifik IgE: Belli bir alerjenden şüphelenildiğinde o alerjene karşı oluşmuş spesifik antikor düzeyleri (IgE) ELISA testi ile saptanabilir.
• C1 esteraz inhibitörü (C1INH): Bağışıklık sistemine ait bir proteindir. Bu proteinin görevi bradikinin üretimini sınırlandırmaktır. Eksikliğinde aşırı miktarda bradikinin üretilir veya bradikinin yıkımını gerçekleştiren mekanizmalar bozulur ve sonuçta bradikinin aracılı anjioödem gelişir. C1 esteraz inhibitörü düşüklüğü anjioödem teşhisinde önemli bir laboratuvar bulgusudur.
• C1Q: Bağışıklık sistemine ait kompleks bileşiktir. Herediter ve edinsel anjioödem ayırıcı tanısında değerlendirilen bir laboratuvar bulgusudur.

Eliminasyon Diyeti

Alerji geliştirdiği düşünülen besin maddesinin tüketiminden birkaç hafta süre ile kaçınılır.

Daha sonra hastanede ortamında hasta bu alerjene maruz bırakılır ve reaksiyon gelişip gelişmediğine bakılır.

Anjioödem Tedavisi

Anjioödem tedavisinde temel amaç atakları önlemektir. Hasta, alerjik reaksiyona neden olan her türlü uyarıcıdan uzak durmalıdır.

İlaçla tetiklenen alerjik olmayan anjioödem durumunda hasta ilacı bıraktıktan sonraki 24-48 saat içerisinde semptomlar geriler.

Anjioödem atağı geçiren hastada ilk önce hava yolunu açık tutmaya yönelik müdahaleler yapılır. Dilde ve boğazda anjioödem geliştiğinde hava yolunu tıkayarak solunuma engel olur. Bu hastalar için soluk borusuna tüp yerleştirilerek hava yolunun açılması (entübasyon) gereksinimi doğabilir.

İlaç Tedavisi

Akut anjioödem atağında tedavi, anjioödemin ortaya çıkış mekanizmasına göre verilir. Hayatı tehdit eden ciddi histamin aracılı ataklarda adrenalin enjeksiyonu yapılır. Uyluk bölgesine ve kas içine belirli bir dozda uygulanır.

Histaminin tansiyon düşmesi, kaşıntı, kızarıklık, kurdeşen gibi etkilerini ortadan kaldırmak için histamin reseptör blokerleri kullanılır. Acil durumlarda damar içi difenhidramin uygulaması yapılır.

Akut atak tedavisinden sonra kortikosteroid (kortizon) uygulanır. Akut atak tedavisine katkısı yoktur ancak atak sonrası vücutta meydana gelen yangısal tepkiyi (inflamasyon) baskılar. Böylece ilk ataktan 4-6 saat sonra meydana gelebilecek ikinci bir atağın önüne geçilmiş olur.

Bradikinin aracılı anjioödemde ise adrenalin ve antihistaminikler işe yaramaz. Bradikinin aracılı anjioödemin tedavi yöntemlerinden biri taze donmuş plazmadır. Taze donmuş plazma tedavisi, bir başkasına ait kanın çeşitli işlemlerden geçirilerek sadece belirli kısmının verilmesi işlemidir. Böylece hastalığa neden olan düşük C1 INH düzeylerinin yükseltilmesi hedeflenir.

Bradikinin aracılı anjioödem atakları için, bradikinin üretimi ve etkilerini azaltan yeni tedaviler gündeme gelmiştir. Icatibant ve ecallantide bu amaçla kullanılan ilaçlardır.

Önleyici Tedaviler (Profilaksi)

Bradikinin aracılı hastalıklarda önleyici tedavi kısa süreli ve uzun süreli olmak üzere iki şekilde yapılır.

Kısa süreli önleyici tedaviler diş tedavisi, cerrahi uygulama veya herhangi bir girişimsel tıbbi işlem uygulamasından önce yapılır. C1 INH takviyesi veya androjen uygulaması tercih edilebilir.

Uzun süreli önleyici tedavi her hastaya uygulanmaz. Sık atak geçiren ve sağlık kuruluşuna erişimi zor olan hastalarda tercih edilir. Androjenler (danazol veya stanozolol) ve C1 INH konsantresi uzun süreli önleyici tedavide tercih edilebilen ilaçlardır.

Anjioödem Tedavi Edilmezse

Anjioödem, kendini sınırlayan hafif reaksiyondan solunumun durmasına kadar çeşitli şekillerde meydana gelebilir.

Şiddetli anjioödem tedavi edilmediğinde;

• Solunum yollarında ödeme bağlı tıkanıklık gelişir ve hasta nefes alıp vermekte zorlanır.
• Tıkanıklığa bağlı gelişen solunum sıkıntısından farklı olarak, solunum sisteminde birtakım reaksiyonlar meydana gelir ve bu durum tabloyu daha da kötüleştirir.
• Anjioödeme bağlı solunum sıkıntısı geliştiğinde acil olarak müdahale edilmezse respiratuvar arrest denen solunum durması meydana gelir. Kısa süre içinde müdahale edilmezse kalp durması ve sonrasında ölümle sonuçlanır.

Anjioödeme Ne İyi Gelir?

Özellikle ürtikerin (kurdeşen) eşlik ettiği hafif anjioödem ataklarında semptomları hafifletmek ve hastanın rahatlamasını sağlamak amacıyla önerilen bazı yöntemler vardır.

• Tetikleyicilerden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır.
• Kurdeşenin eşlik ettiği durumlarda kaşıntıyı gidermek için antihistaminik kremler kullanılabilir.
• Etkilenen cilt bölgesine soğuk kompres veya ılık duş almak kaşıntı ve kızarıklığa iyi gelir.
• Bol, rahat ve pamuklu kıyafetler tercih etmek deri semptomlarını hafifletme açısından tavsiye edilir.

Anjioödeme Ne İyi Gelmez?

• Aşırı dar, sert veya yünlü kıyafetler kurdeşeni tetikleyebilir.
• Yoğun egzersiz, aşırı yorulma, stres ve alkol anjioödem ataklarını tetikleyebildiğinden bu uyarıcılardan uzak durulmalıdır.
• Hastaların güneş ışığı ile direkt temastan kaçınması tavsiye edilir.

Anjioödem İlaçları

İlaç tedavisi altta yatan nedene göre değişiklik gösterir.

Anjioödem tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır:

Antihistaminik İlaçlar

Histaminerjik anjioödem ataklarında tercih edilir. Histaminin ödem, kaşıntı, hava yollarının daralması gibi etkilerini ortadan kaldırmak için kullanılırlar. Birinci kuşak ve ikinci kuşak olmak üzere iki grupta incelenirler.

1. Birinci kuşak antihistaminik ilaçlar: Ağız veya damar yolu ile uygulanır. 30 dk. içerisinde semptomlarda iyileşme sağlar. Uyku getirici özellikleri vardır. Klorfeniramin maleat, hidroksizin hidroklorid, difenhidramin hidroklorid birinci kuşak antihistaminik ilaçlardır.
2. İkinci kuşak antihistaminik ilaçlar: Etki süreleri daha uzundur. Yan etkilerinin çok az olması açısından avantajlıdır. Akrivastin, azelastin, setirizin, feksofenadin, ketotifen, levokabastin, loratadin ikinci kuşak antihistaminik ilaçlardır.

Sistemik Steroidler (Kortizol)

Bağışıklık sistemini baskılayarak etki gösterirler. Anjioödem tedavisinde tek başına kullanılmazlar, antihistaminik veya adrenalin tedavisine ek olarak verilirler. Ağız veya damar yolu ile uygulanır.

Hidrokortizon, metilprednizolon ve prednizolon kortikosteroid grubu ilaçlardır.

Bradikinin Üretimini Kısıtlayıcı Tedaviler

Yeni kullanıma girmiş ilaçlardır. Bradikinin aracılı anjioödem ataklarında kullanılırlar.

• Ecallantide: Kallikrein inhibitörüdür. Herediter anjioödem akut atağı tedavisinde tercih edilir. Cilt altına enjeksiyon şeklinde uygulanır. 
• İcatibant: Bradikinin reseptörünü bloke ederek etki gösterir. Akut herediter anjioödem atağında kullanılır. Cilt altına enjeksiyon şeklinde uygulanır.

Alkillenmiş Androjenler

Herediter anjioödem hastalarında kısa süreli önleyici tedavide tercih edilir. Diş ile ilgili işlemler, cerrahi veya herhangi bir tıbbi girişim (anjiyo vs.) gibi atağı tetikleyebilecek durumlardan önce kullanılması önerilir.

Bu tür işlemlerden önce ilk tercih taze donmuş plazma tedavisidir. Ancak daha zor uygulanması ve daha pahalı olması nedeniyle androjen tedavisi tercih edilebilir.

Danazol ve stanazolol alkillenmiş androjen grubu ilaçlardır.

Antifibrinolitik ilaçlar

Herediter anjioödemin uzun süreli önleyici tedavisinde kullanılan ilaçlardır. C1 inhibitör düzeylerini arttırdığı düşünülmektedir.

Çocuk ve gebelerde androjenlerin olumsuz etkilerinden dolayı antifibrinolitik ilaçlar tercih edilir.

Herediter anjioödem tedavisinde en sık kullanılan antifibrinolitik ilaç traneksamik asiddir.

Hamilelikte Anjioödem

Östrojen, progesteron ve androjen gibi üreme hormonları bağışıklık sistemini düzenleyici etkiye sahiptir. Bu yüzden gebelikte bu hormonal dengelerin değişmesi kurdeşen ve anjioödem ataklarının artmasına neden olabilmektedir.

Genel olarak östojenin histamin salınımını arttırıcı, progesteron ve androjenin ise baskılayıcı etkisi vardır.

Herediter anjioödem gebelikte hayati riskler taşır. Atakların önlenmesi ve kontrol altında tutulması hem anne hem bebek için çok önemlidir.

Herediter anjioödem hastalarında gebeliğin son aylarına doğru atak sıklığı ve şiddeti git gide artar. Cilt, sindirim sistemi ve üst solunum sistemi sıklıkla etkilenir.

Temel hedef anjioödem ataklarının önlenmesidir. Bunun için tedavide C1 inhibitör konsantresi, ecallantide veya icatibant tercih edilebilir. Ancak en güvenilir olanı C1 inhibitör tedavisi olarak kabul edilmektedir.

Alkillenmiş androjen grubu ilaç olan danazol bebeğe toksik etkilerinden dolayı gebelikte kullanılmaz.

Çocuklarda Anjioödem

Çocukluk çağında anjioödemin en sık nedeni alerjilerdir. Kurdeşenle beraber meydana gelir. Yer fıstığı, süt, polen, arı, ev tozu akarları ve penisilin en sık görülen alerjen maddelerdir. Tanı ve tedavisi yetişkinlerde olduğu gibidir.

Anafilaksi gibi ciddi alerjisi olan çocuklara gerekli eğitimler verilmeli, otoenjektör denilen adrenalin iğnesi her zaman yanında bulundurulmalıdır.

Herediter anjioödem nadir görülen bir hastalıktır. Ancak komplikasyonları önlemek için erken tanı ve tedavi gereklidir. Tanı ve tedavi şekli yetişkinlerde olduğu gibidir.

Sık atak geçiren hastalara uzun süreli önleyici tedavi (profilaksi) önerilir. Uzun süreli profilaksi tedavisinde anabolik steroidler, antifibrinolitikler ve C1 inhibitörleri tercih edilir.

Anjioödem için Hangi Doktora Gidilir?

Anjioödem için Alerji ve Klinik İmmünoloji bölümüne gidilmelidir. Türkiye'de az sayıda alerji uzmanı olduğu için her hastanede bu bölüm bulunmayabilir.

Bu durumda Dermatoloji (Cildiye) bölümüne başvurulabilir.

Bilinen bir alerjene maruz kaldıktan sonra veya anlaşılamayan bir nedenle meydana gelen;

• Şişlik
• Kaşıntılı deri döküntüsü (kurdeşen)
• Solunum sıkıntısı

olduğunda derhal doktora gidilmelidir.