Myelofibrozis

Myelofibrozis Nedir?

Normalde vücutta bulunan kemik iliği sürekli yeni kan hücreleri üretip kana verir. Böylece vücuda gerekli olan tüm kan hücreleri sağlıklı bir şekilde üretilmiş olur. Myelofibrozis, bu kan hücrelerinin normal üretiminin bozulduğu, nispeten daha nadir görülen bir kemik iliği kanseri türüdür. Myelofibrozis, tahmini olarak ortalama 100 bin kişide bir görülür. Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir ancak genellikle 60 ila 70 yaşları arasındaki kişileri etkiler. Myelofibrozise ayrıca primer myelofibrozis, idiyopatik myelofibrozis gibi isimler de verilmektedir. 

Myelofibroziste, normal kemik iliği dokusu yavaş yavaş yerini fibröz adı verilen anormal bir dokuya bırakır. Bu doku değişimi de zamanla ilerleyerek kemik iliği yetmezliğine sebep olur. Normal koşullar altında kemik iliği, kök hücrelerin bölünebileceği ve büyüyebileceği ince bir lif ağı oluşturur. Fibroblastlar olarak bilinen kemik iliğindeki uzmanlaşmış hücreler bu lifleri yapar.

Myelofibroziste, vücutta pıhtılaşmayı sağlayan hücreler olan trombosit ve megakaryositler tarafından salınan kimyasallar fibroblastları aşırı uyarır. Fibroblastların aşırı çalışması sonucu, kemik iliğinde normal kemik iliği dokusunun yerini alan kalın kaba lifler oluşur. Zamanla bu, normal kemik iliği ortamını tahrip ederek yeterli sayıda kırmızı hücre (alyuvar), beyaz hücre (lökosit) ve trombosit üretimini önler. Alyuvarların azalması sonucu anemi meydana gelir. Trombositlerin azalması sonucu hastada beklenmeyen ve durmayan kanamalar oluşabilir. Ayrıca genelde myelofibroziste dalak büyümesi de görülür. 

Myelofibrozis Belirtileri Nelerdir?

Myelofibrozis, oldukça yavaş gelişen bir hastalıktır. Yani hastalığın erken dönemlerinde fark edilmesi biraz zordur. Myelofibrozis artık kemik iliğinde normal üretilen hücrelerin azalması ile belirti vermeye başlar. Bu hücrelerin eksikliği vücuttaki normal işleyişi bozar. Bu eksilen hücreler çoğunlukla eritrosit adı verilen alyuvarlardır. Daha sonra trombosit eksiklikleri de görülebilmektedir. Myelofibroziste görülebilecek belirtiler şu şekilde sıralanabilir: 

1-) Anemi nedeniyle gittikçe artan bir yorgunluk

2-) Nefes darlığı

3-) Güçsüzlük ve halsizlik

4-) Dalak büyümesi nedeniyle sol kaburga altında dolgunluk hissi veya ağrı

5-) Ufak travmalarda bile morarma

6-) Durdurulamayan veya zor durdurulabilen kanamalar

7-) Özellikle geceleri artan terlemeler

8-) Ateş

9-) Bazı kemik bölgelerinde ağrı

Myelofibrozis Nedenleri Nelerdir?

Myelofibrozis esas olarak kemik iliğinde bulunan ve kan hücrelerini üreten kök hücrelerinin DNA'larındaki mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Kemik iliğinde bulunan kök hücreler, alyuvar, akyuvar ve trombosit gibi birçok hücreyi bölünerek oluşturma yeteneğine sahiptir. Kemik iliği kök hücrelerindeki bu genetik mutasyonların nedeni kesin olarak bilinmemektedir. 

Mutasyon geçirmiş kemik iliği kök hücreleri bölünüp çoğaldıkça, mutasyonlar oluşan yeni hücrelere geçer. Bu mutasyona uğramış hücreler arttıkça, kan üretimi üzerinde ciddi etkileri olmaya başlar ve belirtiler oluşmaya başlar. Tüm bu süreçlerin sonunda da genelde kırmızı kan hücreleri azalır, beyaz kan hücreleri yani lökositler artar ve trombostilerde azalma eğiliminde olsa da miktarları değişkenlik gösterebilir.

Myelofibrozis hastası olan kişilerde birkaç spesifik gen mutasyonu tanımlanmıştır. En yaygın olanı Janus kinaz 2 (JAK2) genidir. Bu gen hastalık düşünülen kişilerde taranan bir gendir. JAK2 genindeki mutasyonun varlığı ve myelofibrozisle olan ilişkisi hastalığın gidişatını tahmin etme ve tedavi şeklinin belirlenmesinde önem taşımaktadır. 

Myelofibrozisin nedeni tam olarak bilinmese de hastalığın oluşma riskinin arttığı bazı durumlar tanımlanmıştır. Bunlar şu şekilde sıralanabilir: 

Yaş: Myelofibrozis her yaştaki insanı etkileyebilir, ancak çoğunlukla 50 yaşından büyük insanlarda teşhis edilir.

Başka bir kan hastalığı varlığı: Bazı durumlarda myelofibrozis hastalarının bir kısmı esansiyel trombositemi veya polisitemi vera gibi diğer kan hastalıklarının bir sonucu olarak görülebilmektedir. 

Bazı zararlı kimyasallara maruziyet: Myelofibrozis, benzen gibi endüstriyel amaçla kullanılan bazı kimyasallara uzun süre maruz kalma ile ilişkili olabilmektedir. 

Radyasyona maruziyet: Herhangi bir nedenle aşırı yüksek dozda radyasyona maruz kalan kişilerde myelofibrozis görülme riski artabilmektedir. 

Myelofibrozis Teşhisi

Myelofibrozis, genişlemiş bir dalak, kan testleri ve kemik iliği testleri ile hastalığın varlığını gösteren bir fizik muayene kombinasyonu kullanılarak teşhis edilebilmektedir. Ancak myelofibrozis genelde kemik iliğinde fibröz bir doku değişimi yaratabilecek diğer durumların dışlanmasıyla tespit edilir. Bu hastalıklar bazı lösemiler, lenfomalar veya kemik iliğini yayılım gösteren diğer kanserlerdir. Ayrıca myelofibrozis teşhisinde genetik mutasyonların tanımlanması da önemlidir. 

Tam Kan Sayımı

Myelofibrozis hastası olan kişiler hastanelere genellikle değişen derecelerde anemi ile başvururlar. Mikroskop altında kan örnekleri incelendiğinde kırmızı kan hücreleri genellikle "gözyaşı damlası" şeklinde görülür. Bu hastalığın erken evrelerinde kan incelemelerinde normalden daha fazla sayıda beyaz hücre ve trombosit bulunabilir, ancak myelofibrozis evreleri ilerledikçe hem beyaz hücrelerin yani lökositlerin hem de trombositlerin sayısı düşer. 

Kemik İliği Testleri

Kemik iliğinde normalde olması gereken dokunun yerini fibröz, sert bir doku aldığı için kemik iliğinden incelemek üzere örnek almaya çalışırken bile zorlanma yaşanır. Hatta çoğu zaman enjektöre herhangi bir materyal bile gelmez. Kemik iliği tıpkı kurumuş gibi görülür. Örnek alınabildiği durumda da mikroskop altında kemik iliğinde anormal fibröz dokular izlenir. 

Moleküler Testler

Kan ve kemik iliği hücrelerinin sitogenetik ve moleküler analizi de tanıyı doğrulamaya yardımcı olmaktadır. Myelofibrozis hastalarının yaklaşık% 50'sinde JAK2'de bir mutasyon saptanmaktadır. Ancak her JAK2'de mutasyon saptanan kişide myelofibrozis gelişmez veya her hastada JAK2'de mutasyon saptanmaz. 

Myelofibrozis Tedavisi

Bazı hastalarda myelofibrozis tanısı konsa bile hiçbir belirti görülmez. Böyle durumlarda hekimin durumun ilerleyişini ön görmesiyle herhangi bir tedavi verilmeden sadece düzenli kontrollere gelerek süreç takip edilebilir.  

Halsizlik, güçsüzlük gibi anemi semptomları olan hastalarda ise tedavi büyük ölçüde destekleyicidir. Düşük kan hücreleri ve genişlemiş dalak (splenomegali) nedeniyle oluşabilecek komplikasyonları ve belirtileri önlemeyi amaçlayan tedaviler uygulanır. Bu tedavilerle hastanın yaşam kalitesi yükseltilmeye çalışılır. Anemiyi önlemek için düzenli olarak kan nakillerine ihtiyaç duyulabilmektedir. Ayrıca durumu kontrol altına almak adına biyoterapi ve kemoterapi yöntemleri uygulanabilir. Bu süre içerisinde azalmış kan hücrelerine bağlı oluşabilecek herhangi bir enfeksiyonu önlemek ve tedavi etmek için dönem dönem antibiyotik tedavileri gerekli olabilmektedir. 

Büyümüş ve genişlemiş bir dalağı küçültmek için biyoterapi yöntemleri kullanılabilir. Bazı durumlarda, dalağın cerrahi olarak çıkarılması (splenektomi) gerekebilmektedir. Özellikle dalak şiddetli semptomlara neden olacak kadar büyüdüyse veya sürekli kan nakline ihtiyaç duyulacak düzeyde bir anemi varsa cerrahi düşünülmektedir. Çünkü dalak aşırı büyüdüğünde kan hücrelerinin yıkılmasına ve daha hızlı azalmasına neden olabilmektedir. Dalağın boyutunu azaltmak için dalağa küçük dozlarda radyasyon da uygulanabilir. Bu genellikle yaklaşık 3 ila 6 ay süreyle geçici rahatlama sağlar.

Uygun bir donör bulunan bazı genç hastalara allojenik kök hücre nakli önerilebilir. Bu, myelofibrozisli hastalar için tamamen düzelme adına tek tedavi şansı sunan tıbbi bir prosedürdür. Öncelikle radyoterapi veya radyoterapi olmadan çok yüksek dozlarda kemoterapi kullanılır ve ardında uygun donörde nakil yapılır. Kök hücre nakilleri önemli riskler taşır ve sadece genç hastaların küçük bir azınlığı için uygundur. 

JAK2 inhibitörleri, JAK2 proteininin aktivitesini bloke ederek çalışır. Böylelikle dalağın büyümesi ve semptomların şiddeti azaltılmış olur. JAK2 mutasyonu olmayan myelofibrozisli hastalarda da bu yöntem etkili olabilmektedir. Yan etkiler arasında aneminin şiddetinin daha da artması ve trombosit sayısının daha da düşmesi sayılabilir. 

Myelofibrozis Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Myelofibrozis ve etkilerinin vücutta oluşturabileceği bazı komplikasyon bulunmaktadır. Bunlar şu şekilde sıralanabilir:

Sindirim sistemi kanaması: Normalde dalaktan alınan kan belli damarlarla portal ven denilen damara dökülür ve portal ven de karaciğere ilerler. Dalak aşırı büyüdüğünde portal vendeki basınç artar. Bu duruma portal hipertansiyon adı verilir. Portal hipertansiyon sonucunda basıncı tolere etmek için yemek borusu, mide gibi bölgelerdeki damarlarda da basınç artar. Sonuç olarak bu damarların aşırı gerilmesi ile birlikte kanamalar oluşabilir. Belirti olarak kan kusma, dışkıda kan gibi semptomlar oluşur.

Şiddetli ağrı: Dalağın aşırı şekilde büyümesi sonucu, şiddetli karın ve sırt ağrıları oluşabilir.

Kemik iliği dışı üretim: Kemik iliğinin kan hücresi oluşturma yeteneği kaybolduğunda, vücuttaki diğer kısımlarda üretim başlayabilir. Buna ektramedüller hematopoez adı verilir. Bu durumda vücudun diğer kısımlarında tümöral oluşumlar meydana gelebilir. Bu oluşumlar, sindirim sistemi kanaması, omuriliğin sıkışması sonucu nöbet gibi durumlara sebebiyet verebilir.

Akut lösemi: Bazı myelofibrozisli hastalarda, hızlı ilerleyen bir kemik iliği kanseri türü olan akut myeloid lösemi oluşabilmektedir. 

Myelofibrozis için Hangi Doktora Gidilir?

Myelofibrozis için gidilmesi gereken bölüm dahiliyenin bir alanı olan hematolojidir. Hekim hem hastalığın tanısı koyabilir hem de tedavisinin yapabilir. Myelofibrozis kesinlikle bir hekimin görmesi gereken bir hastalıktır. Zaten anemi kaynaklı halsizlik gibi semptomlar veya trombosit eksikliğine bağlı kanama gibi durumlar görüldüğünde hasta hekime başvurur. Daha sonra yapılan tetkiklerle ve diğer olası nedenleri dışlanmasıyla myelofibrozis tanısı konabilir.