SMA Hastalığı

Spinal Musküler Atrofi Nedir?

Halk arasında gevşek bebek sendromu olarak bilinen Spinal Musküler Atrofi (SMA), kalıtsal bir motor nöron hastalığıdır. Motor nöron hastalıkları, hastanın algılarına zarar vermeden hareket yeteneğini etkileyen sinirsel hastalıklardır. Hastalık, SMN proteininin (sinir ve hareket hücrelerinin canlılığını sağlar) üretilememesi ve proteinin eksikliğine bağlı olarak nöronların kısalıp ölmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bu durumda genlerden birinin çalışmaması kişide hastalık oluşturmaz, çalışan genin proteini sentezliyor olması kişide belirtilerin görülmesini engellemektedir.

Hasta kişilerin hücrelerindeki her iki SMN1 geninde, protein üretmelerini engelleyen tahribatlar bulunmaktadır. Genetik analiz yaptırmayan bir birey, bu genlerinden birinin hasarlı olduğunu bilemeyeceği için bu gen toplumda yaygın görülür. Ayrıca kişiler bu durumdan haberdar olmadan SMA hastası çocuklara sahip olabilmektedir. SMA, bebek ölümlerinin en sık genetik sebebidir.

Toplumda her 6000 ila 10.000 kişide 1 SMA hastalığı görülmekteyken, yaklaşık 40 kişiden birinin 5. kromozomlarından biri SMN1 proteini üretimine katılmamaktadır. SMN1 proteininin üretilememesinin en sık sebebi genin yokluğu iken, bazı durumlarda gen var olmasına rağmen hasar almıştır ve SMN proteinini üretemez haldedir.

SMN proteininin artması, hastalığın belirtilerinin azalmasına ve daha geç ortaya çıkmasına sebep olur. Belirtilerin ciddiyeti ve ortaya çıktıkları döneme göre SMA dört grup altında sınıflandırılmıştır:

• SMA Tip 1: Hastalığın en ağır seyirli halidir. Bu durumda hastalık, bebek 6 ayını doldurmadan belirti vermektedir. Kaslarını kasamayan bebeklerde duruş bozulur ve hareketleri azalır. Hastalığın adı bu formu sebebiyle gevşek bebek hastalığı olarak da bilinmektedir. Bu bebekler genellikle iki yaşlarını doldurmadan, solunum yolu enfeksiyonları sebebiyle kaybedilirler.
• SMA Tip 2: Hastalık 6 ila 18. aylar arasında ortaya çıkmaktadır. Bu durumda da solunum yolu enfeksiyonları sıklaşmıştır. SMA’ ya bağlı görülen solunum yolu enfeksiyonlarının temelinde bebeğin öksürmek için kullanacağı kasların zayıf olması yatar. Öksürmekte güçlük yaşayan bebek, rahatsız edici yabancı maddeleri ve onları tutan solunum yolu sıvılarını vücuttan atamaz. Tip 2 SMA hastası bebekler yürüyemezler. Bu bebeklerde, kaslarındaki orantısız güç kaybına bağlı skolyoz (omurga eğrilikleri) gelişebilir.
• SMA Tip 3: Bu hastalığa sahip olan çocuklarda solunum yolları hastalıkları çok baskın değildir. Bebekliklerinde yürümeye başlayabilirler, ancak zaman geçtikçe kasları güçsüzleşir ve yürüme yetilerini kaybederler. Kasları dik oturmalarını sağlayacak kadar kasılabilir.
• SMA Tip 4: Erişkinlerde ortaya çıkmaktadır. Geç yaşta başlar ve vücuda yakın kaslarda güçsüzlük ile kendini gösterir. Diğer tiplere göre çok daha yavaş bir ilerleme gösterir.

Bunlar dışında farklı gen bölgelerindeki bozukluklar, benzer belirtilere sebep olabilir. Bu durumda nadir SMA tipleri ortaya çıkar. SMA hastaların %95’i tip 1,2,3,4’ ten birinden muzdaripken, %5’i nadir SMA tiplerinden muzdariptir.

Spinal Musküler Atrofi Belirtileri Nelerdir?

SMA hastası bebekler, hastalığın tipine göre farklı belirtiler göstermektedir. Tip 1 SMA’ da bebeklerde doğduğu andan itibaren hareket azlığı görülür ve bu bebeklerin yürüme gibi motor becerileri geliştirmeleri beklenmez. %65’i yaşamın ilk iki yılı içerisinde hayatını kaybetmektedir.

Tip 2 SMA’ dan muzdarip bebekte yürüme görülmez. Ancak hareketler, tip 1 SMA hastası bebeklerden daha canlıdır. Yaşam beklentileri daha uzun olsa da, yaşam süreleri içerisinde ileri motor beceri geliştirmeleri beklenmez.

Tip 3 SMA hastası bir bebekler 18 aylık olduktan sonra güç kaybı başlar. Yürüyememe, omurga eğrilikleri ve buna bağlı duruş bozuklukları gelişebilir.

SMA tip 4’ te sıklıkla vücuda yakın kas grupları tutulur. Ellerde ve dilde seğirmeler görülebilir. Bazı hastalarda yutma ve solunum bozuklukları oluşabilir. Ancak hastalığın bu seviyelere ilerleyişi çok yavaş gerçekleşmektedir.

Hastalarda beklenen belirtiler sadece motor becerilere yöneliktir, hastalığın başlamasıyla bilişsel becerilerde azalma veya duyu kaybı beklenmez.

Hastalarda kas güçsüzlüğüne bağlı olarak iskelet bozuklukları gelişebilir. Eklemlerin hareket açıklığı artar. Bunun sonucunda skolyoz ve kalça çıkıkları, SMA hastası olmayanlara göre daha sık görülebilmektedir.

Spinal Musküler Atrofi Nedenleri Nelerdir?

SMA, genetik geçişli bir hastalıktır. Her iki ebeveyninden de düzgün SMN1 geni alamamış bebeklerde SMA hastalığı görülecektir. Sağlıklı bir hücrede her genin, iki kopyası bulunmaktadır. SMN1 geni kopyalarından birinde görülen bir bozukluk, hastalığa sebep olmamaktadır. Bu sebeple hasarlı geni taşıyan bireyler durumdan haberdar olmadan çocuk sahibi olabilmektedir. Her iki ebeveyndeki SMN1 genlerinden birinin hasarlı olması durumunda herhangi bir çocuklarının SMA hastası doğma ihtimali %25’tir. Ailesinde SMA hastalığı bulunanların genetik danışmanlık almaları gerekmektedir.

Spinal Musküler Atrofi Teşhisi

Genetik bir hastalık olan SMA, şüpheli durumlarda gen testi yapılarak teşhis edilebilmektedir. Tip 1,2,3 ve 4’ ün teşhisi için kişide SMN1 genine bakılmaktadır. SMA hastalarının %5’ inde belirtilerin sebebi, başka genlerde görülen farklılıklar olabilmektedir.  Bu hastalar SMA tip 1,2,3 ya da 4’ ün kapsamına girmez. Belirtilerine sebep olan genetik farklılığa göre gruplandırılırlar.

SMA teşhisi için yapılacak ilk test SMN 1 gen delesyon testidir. Gen delesyonu, geni içeren bir bölgenin kromozomlar üzerinde bulunmaması anlamına gelir. Hastaların %90’ ında hastalığın sebebi bu genin yokluğudur. Hastalıktan şüphelenildiği, ancak gen yokluğunun gösterilemediği durumlarda kullanılır.

Genin bulunduğu bölge çoğaltılarak genetik şifresi incelenebilir. Genetik şifrede yaşanmış bir değişiklik, genin işlevini yerine getirip SMNt proteinini üretmesini engelliyor olabilir. Hastalık tespit edildiğinde, kişide bulunan SMNc geninin kopya sayısı belirlenerek hastalığın ilerleyişi hakkında fikir yürütülebilir. 5 kopyanın bulunması daha yavaş bir ilerleyişi gösterirken, kopya sayısı azaldıkça hastalığın daha ağır seyredeceği düşünülür.

Ailesinde SMA hastası bulunan ya da daha önce SMA tanılı bebek sahibi olmuş bireylerde SMN1 genlerinden birinin eksik olması yüksek bir ihtimaldir. Bu bireyler bebek sahibi olmak istediklerinde tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebekler doğurmaları sağlanabilmektedir. Ailesinde SMA hastası bulunan kişi ebeveyn olacağında, anne karnındaki bebeğe SMA testi yapılabilir. Tanı, bebeğin içinde bulunduğu amniyon sıvısının test edilmesiyle (amniyosentez) veya bebeğin beslenmesini sağlayan plasentadan alınan örneğin incelenmesi ile (kordon villüs biyopsisi) konulur. Kişi  henüz çocuk sahibi olmamış ancak olmayı düşünüyorsa, kendisinden kan örneği alınarak SMA taşıyıcılık testi uygulanabilir. Test sonucunun negatif olduğu durumların %5’ inde, kişi yine de SMA taşıyıcısı olmaktadır. Daha önce SMA sahibi bebeği olmuş kişilerin bütün çocuklarına SMA testleri uygulanmalıdır.

Spinal Musküler Atrofi Tedavisi

SMA için onaylanmış yalnızca bir ilaç bulunmaktadır ve SMN 2 geninden sentezlenen SMN proteininin artırılmasını sağlar. Bu ilaç, Türkiye’ de yalnızca tip 1 SMA hastalarında kullanılmaktadır. Etkileri daha açık bir şekilde ortaya çıkarılana kadar farklı SMA tiplerinde kullanımı onaylanmamıştır.

SMN proteininin artırımında bir etkisi bulunmayıp, yalnızca hastalığın ortaya çıkardığı sorunları çözen çeşitli tedaviler bulunmaktadır. Hasta bebeklerin uygun pozisyonlarda taşınması, omurga eğriliklerinin önlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Kasların zayıflamasının yavaşlatılması için hastalara fizik tedavi uygulanabilir. Solunum zorlukları ve besinlerin solunum sistemine kaçmasının önlenmesi için hastaya solunum fizyoterapisi uygulanabilir. Hastaların solunumlarının en rahat gerçekleşeceği pozisyonu bulmak önemlidir. Hastaların ortez kullanması, uzuvlarda şekil bozukluklarının önlenmesi ve işlevlerin korunmasını sağlayabilmektedir.

Spinal Musküler Atrofi Tedavi Edilmezse

SMA için hâlihazırda etkin bir tedavi bulunmamaktadır. Hastalığın seyri SMNc geninin kopya sayısına göre değişmektedir. Tip 1 hastalarının %65’ i bütün tedavilere rağmen yaşamlarının ilk iki yılında kaybedilirler. Daha geç başlayan SMA hastalıklarında destek tedavilerin yapılmaması, yaşam beklentisini ve kalitesini düşürebilmektedir. Solunum yolu enfeksiyonlarından korunmalı ve gerektiğinde tedavi edilmeli, kas zayıflığına bağlı oluşabilecek omurga eğriliği gibi belirtilere yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Spinal Musküler Atrofiye Ne İyi Gelir?

Genetik geçişli hastalıklara karşı alınabilecek ilk önlem, geçmişinde bu hastalığın olduğu bilinen ya da bu hastalıkta görünene benzer belirtiler göstermiş kişilerin SMA genini taşıma ihtimaline karşı test edilmesidir. Her iki ebeveyn hastalık yapabilecek gene sahipse tüp bebek denenebilmektedir.

Hastaların yaşadıkları belirtilerin iyileştirilmesi için uygulanabilecek egzersizler vardır. Hastaya verilen besinlere dikkat edilmelidir, sık sık kabız olan hastalar rahatsızlıklarını en aza indirecek şekilde lifli gıdalarla beslenmelidir. Hastada yutma güçlükleri görülebileceği için beslenme sırasında boğulma tehlikesi bulunmaktadır.

Spinal Musküler Atrofiye Ne İyi Gelmez?

Hastalarda kas iskelet sistemi bozuklukları bulunmaktadır. Kas gücü bozulan çocuklarda gelişen kemikler yeterince güçlü olmamaktadır. Ayrıca kas gücü eksiklikleri sebebiyle hareket güçlüğü çeken çocukların kemik kırığı riski artabilmekte ve bu durum hareketlerini daha kötü etkileyebilmektedir.

Hastaların duruş bozuklukları, SMA’ da daha sık görülen bir bozukluk olan skolyozun erken ortaya çıkmasına ve hızlı ilerlemesine sebep olabilir.

Spinal Musküler Atrofi için Hangi Doktora Gidilir?

Belirtiler başladığı andan itibaren çocukların durumu pediatristlere danışılmalıdır. Hastalığın ortaya çıkardığı omurga eğrilikleri ve kalça çıkıkları için Ortopedi ile Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinin takibi gerekmektedir. Hastalar, güçsüzlük belirtileri başladıktan sonra 3 ila 6 ayda bir kas gücü muayenesi olmalıdır. Hastalığın kanıtlanması ve yeni gebeliklerde tekrarının önlenmesinde genetik bölümünden katkı alınmaktadır.