Pilor Stenozu

Pilor Stenozu Nedir?

Latinceden köken alan pilor stenoz mide çıkışının daralmasıdır. Stenoz daralma pylorus ise mide kapısı demektir. Hastalık genellikle 2 ila 10 haftalık bebekleri etkilemektedir.

Pilor gıdanın mideden duodenuma (oniki parmak bağırsak) geçişini sağlayan ve düzenleyen midenin son bölümünde bulunan bir kastır. Pilorik stenozda pilor kası kalınlaşarak (hipertrofik pilor) mide çıkışı daralmıştır.

Böylece mide içeriğinin bağırsağa geçişi azalmakta ve yiyecekler normal şekilde geçememektedir. Bunun sonucunda etkilenen bebekler her yemek veya beslenme sonrası fışkırır tarzda kusmaktadırlar.

Sürekli kusma nedeniyle yenidoğan bebeğin yeterli sıvı, yiyecek ve minerallerin alması gerçekleşmemektedir. Böylece çok kısa bir zaman içerisinde bebekte dehidratasyon (aşırı sıvı kaybı) ve kanın asitleşmesi gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar meydana gelebilmektedir.

Pilorik stenozların nedenleri büyük ölçüde bilinmemektedir. Ancak aynı ailenin bireylerinde sıklığının arttığı gözlemlenmiştir. Bu nedenle genetik faktörlerin diğer faktörlerle etkileşimi sonucu geliştiği düşünülmektedir.

Bununla birlikte tedavi imkanı bulunmakta ve çoğu zamanda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Pilorik stenoz bebekte ciddi metabolik bozukluklara yol açabileceğinden dolayı hızla tedavi edilmelidir.

Tedavisi küçük bir cerrahi girişimle mide çıkışı genişletilmesi ile gerçekleşmektedir. Bebekler cerrahi işlemden saatler içerisinde tekrar normal bebekler gibi yemek yeme düzeyine gelmektedirler.

Pilor stenozu nadir görülen bir hastalık değildir. Yaklaşık her 1.000 yeni doğan bebeklerin yaklaşık üçünde pilorik stenoz gelişmektedir. Yenidoğan erkekler kızlardan yaklaşık dört kat daha sık etkilenmektedirler.

Pilor Stenoz Belirtileri Nelerdir?

Pilorik stenozu olan bebekler yaklaşık ikinci ila dördüncü haftalarında yemeklerden yaklaşık yarım saat sonra kusmaya başlamaktadırlar. Çocuğun kısa aralıklarla kuvvetli ve fışkırır tarzda kusması pilorik stenozun karakteristik bir belirtisidir.

Belirtiler 10. haftadan sonrada ortaya çıkabilir. Kusmanın şiddeti ve sıklığı giderek artmaktadır. Kusmuk ekşi kokulu ve mide tahrişi nedeniyle kanlı görünümünde olabilir.

Pilor stenozda kalınlaşmış mide çıkışı özellikle çocuk yeni kusmuş ve mide boşalmış ise sağ üst karın bölgesinde zeytin büyüklüğünde sert bir kitle olarak dışarıdan hissedilir. Ek olarak bazen mide kaslarının belirgin hareketleri (gastrik peristalsis) çocuğun üst karnında dalgalı bir hareket olarak gözlemlenebilir.

Midenin boşalma fonksiyonu bozulması nedeniyle çocuklar sadece birkaç saat içinde büyük miktarda yiyecek ve sıvı eksikliği hissetmektedirler. Bu nedenle genellikle çok huzursuz ve emerken veya süt içerken aç kalmış gibi saldırır tarzda içmeleri dikkat çekicidir.

Mide içeriğini kusma nedeniyle midedeki asit miktarı da düşmektedir. Kandaki asit olan pH değeri alkali duruma geçmektedir (metabolik alkaloz). Ayrıca pilorik stenozun bir sonucu olarak etkilenen çocuklarda çok fazla kilo kaybı gözlemlenmektedir.

Hastalar aynı zamanda sıvıyı emmede zorlandıkları için normale göre daha az idrar üretmektedirler. İdrara çıkma azalmakta veya idrarın rengi koyu sarı renk görünümündedir.

Hastalığın seyrinde vücuttaki su içeriğinin azalmasıyla birlikte tipik dehidratasyon (dokuların kuruması) belirtileri görülebilir. Göz çevresinde derin koyu halkalar, bıngıldağın (fontanel) çökmesi ve yüzde kırışıklıkların oluşumu dehidratasyon sonucunda gelişen sorunlardır. Ayrıca cilt kuru ve soğuk olabilir.

Tekrarlanan kusma nedeniyle çocuklar üst karın bölgesinde şiddetli ağrı hissetmektedirler. Bebekler konuşamayıp dertlerini anlatamadıklarından alınları genellikle çatık ve gözle görülür işkence gören bir yüz ifadesi ile bu ağrıyı yüzlerine yansıtmaktadırlar.

Bazen çocukların cildi sararmaktadır (sarılık). Çocuklar hastalığın seyri sırasında kusmanın miktarı veya sayısının azalması iyileşme olarak yanlış yorumlanmamalıdır. Aksine çocuğun artık bitkinliğinin ve aşırı susuz kaldığının bir sonucudur. Tıbbi muayene ve tedavi acilen gereklidir.

Pilor Stenoz Nedenleri Nelerdir?

Pilor mide çıkışı ve duodenum arasında halka şeklinde bir kastır. Kontrollü mide boşalması için oldukça önemlidir. Pilorik stenoz hastalığında kaslarının krampları (spazmları) henüz netleştirilmemiş nedenlerle birlikte mide çıkışında tekrar tekrar ortaya çıkmaktadır.

Bu kramplar bir süre sonra sfinkter kasının kalınlığında bir artışa yol açmakta (hipertrofi), böylece gıda mideden çok az veya hiç geçememektedir. Bu durum midenin boşalmasında bozukluğa neden olmaktadır.

Midede gıda birikmekte ve çocuk sonunda yediği tüm yiyecekleri oluşan basınç ile birlikte fışkırır tarzda kusarak çıkarmaktadır.

Konjenital yani doğumsal hipertrofik pilorik stenozun kesin etiyolojisi yani hastalığın ortaya çıkma nedeni belirsizdir. Ancak yapılan araştırmalar sonucu genetik faktörünün de rol oynayıp kalıtsal olduğu düşünülmektedir.

Etkilenen hastanın kardeşleri, özellikle monozigotik ikizler gibi daha yüksek risk altındadır. Hamilelik sırasında annenin sigara içmesi de çocukta pilor stenoz gelişim riskini arttırmaktadır.

Yaşamın ilk birkaç haftasında belirli antibiyotiklere özellikle makrolid grubuna ait olanlar örneğin Eritromisine maruz kalan bebekler çok daha fazla risk altındadır.

Yetişkinlerde pilor stenozu çok nadiren mide çıkışında bir daralma görülmektedir. Bu gibi durumlarda edinilmiş pilor stenozlarından bahsedilmektedir. Yani bebeklerde olduğu gibi doğumsal değil sonradan başka sebeplerden dolayı oluşmuştur.

Bu başka sebepler örneğin, iltihaplanma, ülser veya mide veya duodenum kanserinden veya gastrointestinal sistemdeki cerrahi gibi durumlardır. Bununla birlikte genetik yatkınlığın da edinilmiş pilorik stenozda bir rolü olduğu görülmektedir.

Pilor stenozu yetişkinlerde çok nadir durumlarda görülmektedir. Genellikle bir yenidoğan hastalığı olup acil cerrahi gerekmektedir.

Pilor stenoz gelişimi için bazı risk faktörler belirlenmiştir. Bunlar:

• Cinsiyet: Pilor stenozu erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir. Özellikle ilk doğan erkek çocuklarında oldukça yaygın görülmektedir.
• Irk: Pilor stenozu kafkas asıllı bebeklerde daha yaygın Asyalılarda ise daha nadir olarak görülmektedir.
• Erken doğum: Pilorik stenoz erken doğan bebeklerde tam dönemli bebeklere göre daha yaygındır.
• Aile öyküsü: Çalışmalar bazı aileler arasında bu bozukluğun daha yüksek oranlarda geliştiğini bulmuştur. Pilor stenozu babada var ise çocukta olma olasılığı yaklaşık yüzde yirmidir. Annede pilor stenoz varsa çocukta yüzde 10 oranında gelişme ihtimali olduğu bulunmuştur.
• Kan grubu: B ve O kan grubuna sahip bireylerde pilor stenoz gelişme riski arttığı bulunmuştur.
• Hamilelik sırasında sigara içmek: hamilelik sırasında annenin sigara içmesi pilorik stenoz riskini neredeyse iki katına çıkarmaktadır.
• Erken dönemde antibiyotik kullanımı: Yaşamın ilk haftalarında özellikle makrolid grubu antibiyotikler örneğin boğmaca tedavisinde kullanılan eritromisin verilen bebeklerde pilorik stenoz riski artmaktadır. Ek olarak hamileliğin son dönemlerinde belirli antibiyotik alan annelerin doğan bebeklerinde de pilorik stenoz riski artabilir.
• Şişe ile beslenme: Bazı çalışmalar emzirmek yerine biberonla beslenmenin pilorik stenoz riskini artırabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmalara katılan insanların çoğu anne sütünden ziyade mama kullanmıştır. Bu nedenle artan riskin mama ile ilgili mi yoksa biberonla besleme mekanizmasıyla mı ilgili olduğu açık değildir.

Pilor Stenoz Teşhisi

Doktorlar genellikle belirgin belirtilere dayanarak pilorik stenoz şüphesinin teşhisini koymaktadırlar. Bununla birlikte gıda intoleransı, bağırsak anormallikleri, enfeksiyonlar veya metabolik bozukluklar gibi çok sayıda başka hastalıklarında ciddi kusmalara neden olabileceğinden, tanı ultrason muayenesi (sonografi) ile doğrulanmaktadır.

Pilor kası klinikte ultrason kullanılarak tam olarak ölçülebilir. Kas kalınlığının 4 mm’den fazla olması mide çıkışındaki daralmanın tedavi gerektirdiği anlamına gelmektedir.

Eğer ultrason muayenesine rağmen tanı net değilse, bir röntgen filmi çekerek (kontrast ajanla birlikte) pilorik stenoz bulgusunun doğrulanması gerçekleştirilir. Hekiminiz ayrıca olası bir metabolik düzensizliği düzeltmek için çocuğunuzun elektrolitler, mineral ve asit-baz dengesini kontrol edecektir.

Edinilmiş pilor stenozlarda, sebep olan hastalığı belirlemek için sıklıkla gastroskopi (özofago-gastro-duodenoskopi) ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.

Hastalığın teşhisi genellikle tipik belirtilere dayanarak konulmaktadır. Etkilenen bebekler genellikle 2-4 haftalıkken yemeklerden kısa bir süre sonra şiddetli kusma yaşamaktadırlar.

Bazı durumlarda kusmayla birlikte az miktarda kan fark edilebilir. Zamanla kusma daha düzenli ve daha güçlü ataklarla gerçekleşmektedir. Bazen çocuğun bağırsak hareketlerinin yavaşlaması nedeniyle dışkılama miktarının azaldığı görülmektedir.

Bu belirtiler prematüre bebeklerde (erken doğan bebekler) zamanında doğan bebeklerden daha sonra ortaya çıkabilir.

Fizik muayenede çocuk genellikle huzursuzdur. Doktora başvurulduğu sırada çocuğun yorgunluğu ve yetersiz sıvı ve beslenme eksikliği fark edilebilir düzeydedir. Üst karın bölgesinde zeytin büyüklüğünde bir kitle genelde ele gelmektedir.

Pilor Stenoz Tedavisi

Çoğu durumda pilorik stenoz tanısı konulan bebeklerin ameliyat edilmesi gerekmektedir. Bununla birlikte ameliyat gerçekleştirilmeden önce, çocuğun sıvı ve elektrolit dengesi infüzyon yapılarak dengelenmelidir.

Ayrıca ameliyattan önce midenin bir mide tüpü ile boşaltılması gerekmektedir. Böylece ameliyat sırasında mide içeriğinin nefes borusuna girmesi önlenmektedir.

Pilor stenoz tedavisinde tercih edilen ameliyat yöntemi Weber-Ramstedt pilorotomisi olarak adlandırılmaktadır. Bu ameliyat yönteminde mide çıkışında bulunan tüm kas lifleri kasın mukoza zarına zarar vermeden neşter ile uzunlamasına kesilmektedir.

Uzmanlar genellikle pilor stenoz tedavisinde çocuğun erkenden ameliyat edilmesini önermektedir. Çocuğun genel durumu genellikle hastalığın erken aşamalarında iyidir.

İyi bir genel durum ameliyat riskini önemli ölçüde azaltmaktadır. Ameliyat endoskopik olarak küçük bir kesi (laparoskopi) veya üst karın bölgesinin ameliyat ile açılması (laparotomi) ile yapılabilir.

Laparoskopik cerrahinin avantajı çocukların ameliyat sonrasında daha az ağrı ve daha az kusma yaşamasıdır. Genel olarak, pilorotomi çok sık kullanılan ve düşük riskli bir tedavi yöntemidir. Pilorotomi bir çocuk cerrahi uzmanı tarafından yapılmaktadır.

Pilor stenozu konservatif olarak da, yani cerrahi olmadan hastanın yakından takip edilmesi ile tedavi edilebilir. Bu tedavi yöntemi genellikle daha uzun sürmektedir.

Çocuğun günde yaklaşık on ila on iki küçük öğünlerle beslenmesine önem verilmektedir. Ayrıca çocuğun gövdesi 40 derece kadar yükseltilmiş olarak uyuması önerilmektedir.

Ek olarak pilor kaslarını gevşetmek ve kasların hipertrofisini tersine çevirmek için atropin (parasempatolitik) gibi ilaçlar verilebilir. Çocuğun sağlık durumu nedeniyle cerrahi tedavi mümkün değilse bu tedavi yöntemi uygulanabilir.

Hastalığın prognozu yani gidişatı genellikle çok iyidir. Pilor stenoz ameliyatı güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Ameliyat sırasında veya sonrasında komplikasyonlar çok nadir durumlarda gelişmektedir. Bebek genellikle ameliyattan hemen sonra iyileşmektedir.

Pilor Stenoz Tedavi Edilmezse

Pilorik stenoza erken müdahale edilip tedavi edilirse ciddi vakalarda bile hastalığın gidişatı genellikle iyidir. Ameliyattan sonraki iki ila ila dört saat sonra çocuk süt ile beslenmeye başlanabilir.

Çocuk yine de tekrar kusmakta ise yemeklerin miktarı önce biraz azaltılmalı ve yavaş yavaş artırılmalıdır. Pilorik stenoz genellikle tekrarlamamaktadır. Yapılan başarı ameliyatlar sayesinde günümüzün ölüm oranı yüzde birin altındadır.

Pilorik stenoz tedavi edilmeyip ameliyat edilmezse, büyük metabolik bozukluklar (metabolik alkaloz ve dehidrasyon) nedeniyle ciddi hayati risk vardır. Zamanında tanı ve tedavi ile ciddi komplikasyonlar önlenebilir.

Çocuklara başlangıçta sıvı ve elektrolit dengesini stabilize etmek için infüzyon verilmektedir. Çocuğun durumu stabil hale geldiğinde, pilorik stenoz cerrahi olarak tedavi edilebilir.

Pilor Stenoz Ameliyatı

Ameliyata hazırlık aşamasında özellikle kan elektrolit seviyelerini ve kan gazını kontrol etmek için laboratuvar değerleri alınmalıdır. Muhtemel olan bir elektrolit dengesizliği ameliyattan önce düzeltilmelidir.

Çocuk çok sık kusmakta ise mideyi rahatlatmak amaçlı bir mide tüpü yerleştirilir. Mide çıkışının fonksiyonel bir daralması söz konusu olduğundan, bu çocuklar ameliyat öncesi beslenmemektedirler.

Ameliyat sadece genel anestezi altında yapılmaktadır. Anestezi uzmanı mide boşalma bozukluğu nedeniyle midenin dolu olabileceğini göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Ameliyat sırasında genellikle bir anestezi uzmanı ve anestezi hemşiresine ek olarak iki cerrah ve iki cerrahi hemşiresi bulunmaktadır.

Ameliyatın ortalama süresi yaklaşık 30 dakikadır.

Ameliyat edilecek bölgeye erişim cerrahın tekniğine bağlı üst karın insizyonu (kesisi), göbek insizyonu veya laparoskopi yöntemi ile gerçekleşmektedir. Pilor kavranır ve seroza (bağırsağın dış tabakası) neşter ile damardan ağından fakir olan tarafından uzunlamasına kesilmektedir.

Daha sonra altta yatan kas lifleri küçük bir klips ile ayrılır. Ameliyatın amacı kalınlaşmış kasları ‘zayıflatıp’ böylece gıdanın mideden onikiparmak bağırsağına geçmesine izin verilmesidir.

Ameliyattan hemen sonra bebek kusmadan normal bir şekilde beslenebilir. Genellikle ameliyat sonrası yaralar sekel bırakmadan iyileşmektedir. Doktor muayenesi sadece yarayı kontrol etmek amaçlı bir hafta sonra gereklidir. Çoğunlukla çözülebilir iplikler kullanıldığı için dikişlerin çıkarılmasına gerek yoktur.

Ameliyat sonrası beslenme yaklaşık 3-5 gün içinde yavaşça aşama aşama yapılmalıdır. Ek olarak bebeğin enfeksiyonu artırabilecek yaraları yumuşatmaktan kaçınmak için bir hafta yıkanmaması gerekmektedir.

Ameliyattan sonra erişim yoluna bağlı olarak, sağ üst karın bölgesinde veya göbekte bir yara izi veya göbek, sol ve sağ üst karın bölgesinde (laparoskopiden dolayı) olmak üzere üç küçük yara izi kalabilir.

Ameliyat sonrası özel bir ilaç verilmesine gerek yoktur. İstisna olarak ağrı kesiciler gerektiğinde doktor tarafından verilebilir.

Pilor Stenoz için Hangi Doktora Gidilir?

Bebeğiniz her emzirmeden veya beslenmeden sonra kusmaya devam etmekte ve kilo alamıyorsa pilor stenozu aklınıza gelmelidir.

Pilor stenozlu bebeklerin kusmukları genellikle ekşi ve keskin kokmaktadır.

Eğer bu belirtiler ve şikayetler günlerdir düzelmemekte ve artmakta ise mutlaka acilen bir Çocuk Hastalıkları Uzmanı ve Çocuk Cerrahı tarafından durumu değerlendirilmelidir.