Kasık Fıtığı

Kasık Fıtığı Nedir?

Halk arasında fıtık olarak bilinen tıbbi olarak herni diye adlandırılan hastalık grubu, karın içi organlarının karın duvarından konjenital (doğumsal) ya da edinsel bir zayıflık nedeni ile anormal şekilde dışarı çıkmasıdır.

Fıtıklar en sık inguinal bölge olarak adlandırılan kasıklar üzerinde görülür ve tüm fıtıklar içinde görülme oranı %75-80'lere varabilmektedir. Tıbbi olarak inguinal herni denilen kasık fıtığı karın içi yapıların kasıklardaki zayıf bölgelerden protüzyonudur.

Temel olarak direk inguinal herni ve indirek inguinal herni diye kasık fıtıkları olarak ikiye ayrılır. Direk ve indirek inguinal fıtığın birlikte görülmesine de pantolon herni denir. Yine kasık bölgesinde görülen bir diğer fıtık ise femoral herni olup inguinal kanalın arka tarafındaki femoral kanaldan gelişir.

İnguinal kanal olarak adlandırılan yapı anne karnında iken karın içinde bulunan testislerin gebeliğin sonlarına doğru skrotuma (testis torbası) inerken izlediği yoldur. İnguinal kanal her iki tarafta da yer alıp doğumdan kısa bir süre sonra kasların da gelişmesiyle fizyolojik olarak kapanır. Ancak bazen bu iki kanaldan biri ya da ikisi herhangi bir nedenle kapanmayıp kasık fıtıkları için zayıf nokta oluştururlar. Erkeklerde kasık fıtığının kadınlarda kasık fıtığı oluşmasından daha sık olmasının bir nedeni de budur.

İndirek kasık fıtığı erkek ve kadında en sık görülen fıtık çeşididir ve erkeklerde 5-10 kat daha sık olarak görülür. İndirek inguinal fıtık direkte göre beş kat daha fazladır. İndirek tip fıtık çocukluk çağından yaşlılık çağına kadar her yaşta görülür ama gençlik döneminde daha sık görülür.

Direk kasık fıtığı, inguinal kanal içinden değil direk olarak karın duvarındaki zayıf bir noktadan çıkar. Daha çok ileri yaşlarda ve kasların zayıflaması sonucu olur. Karın içi basıncı arttıran durumlarda ve ayakta iken belirgindir. Çocuklarda nadir görülür.

Femoral fıtık kadınlarda daha sık görülür. Genellikle fiziksel zorlanma ve hamilelik ile ilişkilidir. Burada fıtık inguinal kanal değil femoral kanal olarak adlandırılan bacağa giden ana damarların içinden geçtiği kanaldan gelişir.

Çocuklarda fıtık hemen hemen daima indirek fıtıktır ve inkanseredir (fıtık kesesi ve içindeki yapıların karna geri itilememesi).

Kasık Fıtığı Belirtileri

Fıtıkların bazıları fark edilebilir olmasına rağmen herhangi bir şikayete yol açmaz. Kasık fıtıkları, genel olarak kasık bölgesinde meydana gelen şişlik ile karakterizedir. Kasık fıtığı sonrası şişlik, kişinin ağrı duymasına neden olabilir.

Kasıklarda oluşan şişlik daha çok karın içi basıncın arttığı durumlarda ortaya çıkıp, yatar pozisyonda ya da istirahat halindeyken kaybolur. Ağırlık kaldırma, ıkınma, kabızlık, uzun süren öksürük, karın içi tümör ya da kitleler ve travmalar karın içi basıncı arttıran durumlardır. Gebelikte kasık fıtığı bu nedenle belirginleşebilir ve şikayetler artabilir.

Bazı fıtık tiplerinde, fıtık testis torbasına kadar inip testis torbasında şişlik ve ağrıya neden olur. Testis bölgesinde görülen şişliğin fıtık olabileceği unutulmamalıdır.

Fıtık kesesinde sıkışan organın kanlanmasının bozulmasıyla gangrene giden bir süreç ve peritonit olarak adlandırılan karın içi zarı iltihaplanmasına yol açabilir. Bu durum ateş ve şiddetli karın ağrısı yapar.

• Kasık şişliği neredeyse tüm hastalarda karın içi basıncın arttığı durumlarda olsa da bazı hastalarda şişlik olmayabilir. Şişlik dinlenmede iken ve yatar pozisyonda kaybolabilir. Bir kısım hastada ise şişlik süreklidir.
• Kitle kasık ağrısı yapabilir. Bu ağrı karın ve bel bölgesine yansıyıp buralarda da ağrı hissine neden olabilir. Eğer fıtık testis torbasına kadar inmişse erkeklerde testislerde de ağrıya neden olur.
• Fıtık kesesine barsak bölümlerinin inmesine bağlı olarak barsak içeriği birikmesi ve besinlerin emiliminde yavaşlama sonucu kabızlık görülebilir.
• Peritonit (karın içi zarı iltihaplanması) tablosu gelişmesi sonucu hastalarda şiddetli karın ağrısı da görülür.

Kasık Fıtığı Nedenleri Nelerdir?

Kasık fıtığının oluşmasında birçok neden vardır. Bu nedenler doğumsal ya da sonradan edinilmiş olabilir. Temel mekanizma kasık bölgesinde zayıf noktaların bulunması ve buradan karın içi yapıların dışarı çıkmasıdır.

Zayıf noktaların oluşmasında ve fıtığa sebep olan faktörler şöyle sıralanabilir:

• Fizyolojik olarak doğumdan sonra kapanması gereken inguinal kanalın açık kalması
• Kalıtımsal faktörler nedeniyle ailesel bir yatkınlık
• Destek görevi gören bağ dokunun zayıflaması ve bağ doku elemanları olan kollajen sentezinin azalması
• Yaşlılık sonucu bağ dokuların zayıflaması destek yapan dokuların gevşemesi
• Aşırı zayıflık ya da aşırı kilolu olma
• Karın içi basıncı arttıran durumlar(ağırlık kaldırma, ıkınma, kabızlık, uzun süren öksürük, hamilelik, karın içi tümör ya da kitleler ve travmalar)
• Kasık bölgesinden daha önce ameliyat olmak
• Daha önce kasık fıtığına yakalanmak
• Aşırı egzersiz
• Sigara kullanımı
• Prostat hipertrofisi (aşırı büyümesi), mesane tıkanıklığı
• Kronik akciğer hastalıkları, astım
• Kolon (kalın barsak) veya rektum kanserine bağlı darlık oluşması

Kasık Fıtığı Teşhisi

Kasık fıtığında tanının temelini anamnez (hastadan alınan öykü) ve fizik muayene oluşturur.

Hastaların fizik muayenesi ayakta ve yatar pozisyonda ayrı ayrı yapılmalıdır. Büyüklüğü pozisyona bağlı olarak değişebilen kitle görülebilir. Kitlenin üzerine basınç uygulandığında karna doğru itilebilir. Kitle küçük ve ele gelmiyor da olabilir.

Muayenede doktor işaret parmağını inguinal kanalın dış halkasından geçirerek ilerletir. Hasta öksürtülür. Parmak ucuna bir kitlenin çarptığının hissedilmesi indirekt fıtık, parmak pulpasına bir kitlenin çarptığının hissedilmesi ise direkt fıtık lehine bir bulgudur.

Kasık Fıtığı Tedavisi

Kasık fıtığının tek tedavi yöntemi cerrahi olup herhangi bir ilaçla tedavisi yoktur. Fıtık onarımı laparoskopik cerrahi (kapalı ameliyat) ya da açık ameliyat ile yapılabilir. Her iki ameliyatta da mesh adı verilen yama kese içindeki organlar yerine alındıktan sonra bu bölge üzerine konup dikilerek yapılır.

Tedavide genel prensipler şunlardır:

• Fıtık içeriğinin karın boşluğuna geri döndürülmesi
• Fıtık kesesinin tabanının bağlanması (yüksek ligasyon)
• Rekürrensi (tekrarlama) önlemek için karın duvarı hasarının onarılması

Çocuklarda sadece yüksek ligasyon ile kesenin bağlanması yeterlidir. Çünkü çocuklarda arka duvar onarımını gerektirecek karın duvarı defekti yoktur.

Kasık fıtığı korsesi zararları yararından daha çok olduğundan, fıtık tamiri öncesi ya da tedavi edici yöntem olarak kabul edilemez. Çünkü kaslarda zaafiyete sebep olarak hem herninin büyümesine hem de yapışıklıkları arttırarak strongülasyon (kan akımı bozulması) ve inkarserasyon (geri itilememesi) ihtimalini arttırır. Ancak fıtık onarımı herhangi bir nedenle yapılamıyorsa ya da hasta cerrahiyi reddediyorsa doktor kontrolünde kısıtlı şekilde kullanılabilir.

Kasık Fıtığı Tedavi Edilmezse

Kasık fıtığı eğer tedavi edilmezse bazı komplikasyonlara yol açabilir.

• Obstrüksiyon (tıkanıklık): Barsak kısımlarının oluşan patolojik hasardan geçip mekanik olarak tıkanmaları sonucunda oluşan komplikasyondur. İntestinal obstrüksiyon (barsak tıkanıklığı) bulgularıyla gelen bir hastanın mutlaka fıtık bölgeleri de muayene edilmelidir.
• İnkarserasyon (geri itilememe): Fıtık kesesi içindeki organların redükte edilememesi durumudur. İndirek inguinal fıtık ve femoral fıtıklarda daha sık olarak görülür.
• Strongülasyon (kan dolaşımının bozulması): Bu durum daha çok fıtık ağzının dar olmasından kaynaklanır. Strongülasyon gangrene neden olup acil girişim gerektirebilir ve karın fıtıklarına bağlı cerrahide ölümlerin başlıca nedenidir. En sık strongüle olan fıtıklar inguinal fıtıklardır. İkinci sırada femoral fıtık gelir. Her zaman fıtık bölgesinde ağrıya sebep olur. Strongülasyon barsak tıkanıklığına sebep olabileceğinden tüm barsak tıkanıklığı bulgularını gösterir. Hastada ateş, taşikardi, hipotansiyon görülmesi tedavide geç kalındığının gösteresidir. Acil cerrahi girişim şarttır.

Kasık Fıtığına Ne İyi Gelir?

Fıtık ancak cerrahi ile düzelir. Ameliyat sonrası tekrarlamasını önlemek ve toparlanmayı hızlandırmak için doktorun tavsiyelerine uyulmalıdır.

Ameliyat sonrası lifli gıdalar, meyve, sebze tüketmek ve bol su içmek kabızlığı önler.

Sigarayı bırakmak, ağır işlerden kaçınmak, öksürüğe neden olacak hastalıklar için tedavi olmak iyileşme sürecine olumlu katkıda bulunacaktır.

Kasık Fıtığına Ne İyi Gelmez?

Karın içi basıncı arttıracak olan durumlar kasık fıtığına iyi gelmez. Bu durumlardan sakınmak gerekir.

Kabızlık karın içi basıncı arttıran bir durumdur ve ıkınmaya sebep olur. Ikınmayla karın içi basınç daha çok artar ve fıtığın genişlemesine yol açabilir.

Kabızlık gibi karın içi basıncı arttıracak olan ağırlık kaldırmak, aşırı egzersiz, uzun süreli öksürük ve gebelik de fıtığa iyi gelmez.

Aynı zamanda direk inguinal herni de olduğu gibi bağ doku ve kaslarda güçsüzlüğe neden olan sigara, aşırı zayıflık, obezite ve kasık bölgesinden ameliyat olmak fıtığa iyi gelmez.

Kasık Fıtığı İlaçları

Kasık fıtığının tek tedavi yöntemi cerrahidir. Kasık fıtığının ilaçlı tedavisi bulunmamaktadır. Ancak fıtığa zarar verebilecek ve belirtileri arttıracak durumlar tedavi edilmelidir. Bunlar karın içi basıncı arttıracak olan kronik öksürük, kabızlık, aşırı zayıflık ve şişmanlık gibi durumlardır.

Kronik öksürüğü olan hastaların antitussif (öksürük önleyici) ilaçları kullanmaları, kabızlığı olan hastaların laksatif ve purgatif ilaçları (kabızlık ilaçları) kullanmaları hastalığın kliniği için yararlı olacaktır. Yine bol su içme ve lifli gıdalar da kabızlık için faydalı olacaktır.

Aşırı zayıf ve şişman hastalara da uygun diyetle birlikte gerektiğinde ilaç tedavisi uygulanabilir.

Kasık fıtığı her ne kadar ilaçla tedavi edilmese de, akut peritonit gibi bir komplikasyonu için antibiyotik tedavisi gereklidir. Antibiyotik tedavisi gerekliliğine doktor karar vermelidir. Doktor kontrolü olmadan antibiyotik kullanılmamalıdır. Tedaviyi alırken de hekimin uygun gördüğü ilacı, uygun dozda ve yeterli gördüğü süre boyunca kullanmak gerekir. Aksi halde antibiyotik tedavisinden fayda görülmeyebilir ve bakteriyel direncin gelişmesine sebep olabilir.

Kasık Fıtığı Ameliyatı

Kasık fıtığı ameliyatlarında birçok onarım tekniği vardır. Açık anterior onarım olarak adlandırılan tekniklerde inguinal kanal mesh (yama) kullanılmadan kapatılır. Yama onarımlarında ise nonabsorbable (emilemeyen) sentetik yamalar kullanılır. Prosedür lokal, spinal ya da genel anestezi altında yapılır.

• Laparoskopik (kapalı teknik) onarım yapılırsa yara yeri problemleri ile fazla karşılaşılmaz ve hasta işine erken döner. Bilateral (iki taraflı) ve rekürren (tekrarlayan) hernilerde uygun bir yaklaşımdır. Bu onarımla ilgili yapılan çalışmalarda %10’dan az komplikasyon, %0-3 civarında nüks görüldüğü rapor edilmiştir. Daha uzun sürmesi, teknik gereksinimler ve maliyetin fazla olması dezavantajlarıdır. Prosedür genel anestezi altında yapılır.
• Açık ameliyat fıtık çok büyükse, genel anestezi kullanımı mümkün değilse ve bu gibi nedenlerle kapalı teknik uygulanamayacaksa yapılır.

Ameliyattan sonra kısa bir süre içinde hastalar toparlanır. Hastalar ameliyat sonrası ağır işlerden kaçınmalılar. Fazla kilo alıp vermemeye dikkat etmeliler.

Hamilelikte Kasık Fıtığı

Hamilelikle daha çok ilişkili olan femoral fıtıktır. Femoral fıtık gebelikle de ilişkili olarak kadınlarda daha sık görülür. Gebelik karın içi basıncı arttıran bir durumdur. Bu da fıtık için risk taşır.

Gebelerde tanı için dikkatli olunmalıdır. Gereksiz yapılacak bir ameliyat erken doğuma ya da düşüğe neden olabilir. Gerekirse görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır.

Bebeğin büyümesiyle karın içi basınç daha da artacaktır. Anneye ve bebeğe zarar vermemesi için doktorun uygun gördüğü zamanda fıtığa veya gebeliğe müdahale edilir.

Çocuklarda Kasık Fıtığı

İnguinal fıtıklar (kasık fıtıkları) 2 ana bölümde incelenir: Direkt ve indirekt fıtıklar. Bu ayrım fıtığın anatomik yerleşimine göre hekim tarafından yapılmaktadır, genelde hastada belirtiler açısından ciddi farklılık arz etmez fakat operasyonları farklıdır. Çocuklarda ve bebeklerde kasık fıtıklarının neredeyse tamamı indirekt fıtıktır. İndirekt fıtıklarda genellikle, fıtık kesesi içine dahil olan bağırsak kısmı ve diğer dokular kolayca geri itilebilir ve hareketli olmaz. Buna inkanserasyon (sıkışıklık) denir. Çocuklarda bu olasılık yetişkinlerden daha yüksektir. Erken müdahale edilmezse sıkışan bağırsak kısmı boğulabilir, buna strongülasyon adı verilir. Boğulma durumunda organa giden damarlar da boğulacağından doku beslenemez ve ölmeye başlar yani kangren gelişir.

Sıkışıklıkların yaklaşık %5'i boğulmaya ilerler ve bu durumda bağırsak tıkanıklığı tablosu kaçınılmazdır. Çünkü fıtık içine sıkışan kısımda bağırsaktan geçiş sağlanamayacaktır. Hastanın genel durumu hızla kontrol altına alınıp acil müdahale edilmesi gerekir. Kansere olmuş yani geri itilemeyen fıtıkların cerrahisi acildir.

Bebeklerde Kasık Fıtığı

Yenidoğan bebekte kasık fıtığı, zamanında doğanlarda %1, prematürelerde (erken doğum) %30’ dur.

Kasık kanalında periton (karın içi zar) kısmına processus vaginalis denmektedir. Processus vaginalis doğuma yakın kapanarak fibröz bir bağ halini alır. Eğer kapanmazsa yenidoğanda sıklıkla görülen indirek inguinal herni oluşur.

Processus vaginalisin kızlardaki karşılığı nuck divertikülü olarak adlandırılır. Processus vaginalis ve nuck divertikülü potansiyel birer fıtık kesesidir.

Sol testis, sağ testise göre biraz daha erken skrotuma (testis torbası) indiği için, sağ tarafta fıtık ve inmemiş testis daha sık olur. Kasık fıtığının %60’ı sağda, %30’u solda ve %10-20’si iki taraflıdır. Fıtık vakalarının %5-20 aile üyelerinde de fıtık vardır.

Kasık fıtığının ilk belirtisi kasık bölgesinde ailenin dikkatini çeken şişliktir. Bu şişlik genellikle karın içi basıncın arttığı durumlarda daha belirgin hale gelir. Muayenede kasık şişliği basmakla kaybolur. Ağrı fıtık kesesi içerisindeki yapıların sıkışması olmadan görülmez. Sıkışma olmuşsa şişlik ellendiği zaman ağrılıdır ve çocuk ağlar.

Sıkışma devam ederse testiküler ven (toplardamar) ve arter (atardamar) de sıkışıp dolaşımı bozulur. Bunun sonucunda geç dönemde testislerde atrofi (küçülme) görülebilir. İnkansere (geri itilemeyen) vakaların çoğu 1 yaşın altındadır. Yaş ne kadar küçükse inkanserasyon riski o kadar yüksektir.

Fıtık tespit edildikten sonra en kısa süre içinde cerrahi yapılmalıdır. Cerrahi tedavide yaş endikasyonu yoktur. İnkarserasyon riski yüksek olduğu için zaman kaybedilmemelidir. Standart onarım tekniği inguinal kanal açılmadan fıtık kesesinin tabanının bağlanmasıdır (yüksek ligasyon). İyi bir cerrahi teknik ve beceri gerektirir. Testis de gangrenöz ise testisin alınması yapılır.

Kasık Fıtığı için Hangi Doktora Gidilir?

Kasık fıtıkları ile ilgilenen asıl bölüm Genel Cerrahi bölümüdür. Kasık fıtığı her zaman masum bir hastalık olmadığı için kasık fıtığı başlangıcı fark edildiğinde en kısa zamanda bir genel cerrahi uzmanına danışılmalıdır. Zamanında yapılacak müdahale ile fıtığın ciddi komplikasyonlarının da önü alınmış olur.

Şiddetli karın ağrısı, ani başlayan testis ağrısı, kasık ağrısı akut peritonit veya gangrenöz bir olayın habercisi olabilir. Bu durumda acil servise de başvurulabilir.