Spinal Stenoz

Spinal Stenoz Nedir?

Spinal kolon adı verilen omurga 7 tanesi boyunda, 12 tanesi sırtta, 5 tanesi bel omuru ve 9 – 10 tanesi kuyruk sokumu bölgesinde olmak üzere 33 – 34 omurdan oluşur. 

Omurganın vücuda destek sağlamak, başın, gövdenin, göğüs ve karın boşluğundaki organların ağırlığını taşımak, baş ve gövdenin hareketlerini sağlamak gibi görevleri vardır. Ayrıca omurilik gibi hayati bir yapı omurga kanalı içinde uzanır ve omurgalar tarafından korunur. 

Spinal Stenoz diğer bir adı ile dar kanal çeşitli sebepler ile omurga kanalının daralmasıdır. En sık bel bölgesinde olmak üzere boyun bölgesinde de daralma meydana gelebilir. Meydana geldiği bölgeye göre farklı isimler alır:

• Servikal spinal stenoz (Servikal dar kanal): Boyun bölgesindeki omurgalarda daralma olup servikal miyopati olarak da adlandırılabilir.
  
• Lomber spinal stenoz (Lomber dar kanal): Daha yaygın olarak görülen tıp olup bel bölgesinde görülen spinal dar kanaldır.
  

Spinal Stenoz Belirtileri Nelerdir?

Dar kanal hastalığı olarak da bilinen spinal stenozun ortaya çıkardığı belirtiler meydana geldiği bölgeye göre değişiklik gösterir.

Servikal Spinal Stenoz Belirtileri

1. Servikal myelopati; boyun bölgesinde omuriliğin daralması sonucu sinirlere yapılan bası sonucu üst ve alt ekstremiteler olarak adlandırılan kollar ve bacaklarda meydana gelen işlev kaybıdır.
2. Servikal radikülopati; boyunda meydana gelen daralma ile sinir köklerinin tahriş olması ya da meydana gelen bası sonucu kolların belli bölgelerinde kuvvet ve duyu kaybı oluşmasıdır.
3. Hastalığın ilerlemesi ile ellerde bazı sorunlar ortaya çıkabilir; el becerileri azalır, eşyaları daha sık düşürme gözlenir, gömlek düğmeleri eskisi kadar rahat iliklenemez, hastalar el yazısının eskiye göre çirkin olduğundan şikâyetçidir.
4. Denge kaybı meydana gelebilir; eskiye oranla yürürken daha fazla eşyalara tutunma ihtiyacı hissedilir, dışardan bakıldığı zaman yürüme gözle görülür şekilde bozulmuştur.
5. Nadir gözlense de mesane ve bağırsak kontrolünde değişiklikler oluşabilir.

Lomber Spinal Stenoz Belirtileri

1. En tipik şikayet belli bir mesafe yürüdükten sonra bacaklarda meydana gelen uyuşma – karıncalanma, güçsüzlük, his değişiklikleri sonucu yürüme mesafesinin kısalmasıdır. Hastaların adım atacak halleri kalmaz ve oturacak yer ararlar.
2. Uzun süre oturma ya da uzun süre ayakta kalma sonucunda bacaklarda uyuşma - karıncalanma ve his kaybı gözlenir.
3. Servikal spinal stenozdan daha sık olarak mesane ve bağırsak kontrolünde değişiklikler gözlenir.

Spinal Stenoz Nedenleri Nelerdir?

Dar kanal sendromunun çeşitli nedenleri olabilir:

• En önemli nedeni yaşlılıktır. Yaşla birlikte omurlar arasındaki disklerin süngerimsi yapısı özelliğini kaybederek daha az su tutmaya başlar. Sertleşen diskler omurga kanalının içine doğru bombeleşerek kanalın daralmasına neden olur.
• Omurilik kanalı doğuştan dar olabilir. Bu kişilerde spinal stenoz gelişme ihtimali daha yüksektir.
• Kemik yapıların iltihabi hastalıkları olan osteoartrit ve romatoid artrit gibi durumlarda meydana gelen iltihap spinal kanalı daraltır.
  
• Omurga eğrilikleri olan skolyoz ve kifoz sonucunda omurgalarda meydana gelen eğrilikler spinal kanalın daralmasına neden olur.
• Kemiğin Paget hastalığı sonucunda omurilik kanalında daralmalar meydana gelebilir.
• Kemik tümörlerinin omuriliği tutması durumunda spinal kanalda daralma meydana gelebilir.
• Cushing hastalığı, osteoporoz, akromegali, renal osteodistrofi, psödogut, hipoparatiroidizm gibi endokrin (hormonal) hastalıklar sonucunda spinal stenoz meydana gelebilir.
• Boyun ve bel fıtığının omurilik kanalına doğru fıtıklaşması sonucu spinal kanalda daralma meydana gelebilir.
• Omurga bölgesine alınan travma ve geçirilen omurga ameliyatları sonucunda spinal kanalda daralmalar meydana gelebilir.

Spinal Stenoz Teşhisi

Spinal Stenoz şüphesi ile doktora başvuran hastalardan öncelikle detaylı bir hasta öyküsü alınır; kuvvet kaybı, uyuşma - karıncalanma belirtilerinin ne zamandır olduğu, kesik yürüme şikâyeti var ise durmadan en fazla yürünebilen mesafenin tek tek sorgulaması yapılır. 

Daha sonra bacak, kol ve boynun işlevlerini gözlemlemek için fizik muayene yapılır.

Lomber spinal stenoz şüphesinde denge testi yapılabilir, hastanın düz bir çizgi üzerinde yürüyüşü gözlenerek dengesini sağlama oranı tespit edilir.

Spinal Stenozun kesin teşhisi radyolojik görüntüleme yöntemleri ile yapılır:

• Direkt radyografi: Spinal darlığı göstermezler ancak omurgalarda meydana gelen anormalliklerin tespitinde faydalıdır. Kolay olması ve ucuz olması sebebiyle ilk tercih edilen yöntemdir.Doğuştan gelen omurga anomalileri, eklem aralıkları, duruş bozuklukları gibi sorunların tespitinde faydalıdır. Fleksiyon – ekstansiyon grafileri (yakınlaşma – uzlaşma grafisi) deformasyonların tedavi edilebilme düzeyi hakkında bilgi verir. Genel olarak ön – arka grafilerde interpedinküler mesafenin (omurların tutunma yapan çıkıntıları arası uzaklık) 25 mm' den az olması spinal stenozu düşündürür.
• Myelografi: Omurlar arası boşluğa radyoopak madde enjekte edilerek bu maddenin geçtiği yerler incelenir. Boyun ve belde dar kanal oluşan bölgelerde kum saati görünümü ortaya çıkarken tam tıkalı olan bölgelerden radyoopak madde geçişi izlenmez.Kanama, enfeksiyon, nöral doku hasarı, spinal baş ağrısı ve radyoopak madde alerjisi gibi riskleri barındırır. 
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik yapıyı en iyi gösteren, spinal stenoz için 3 ana bölge olan santral kanal, lateral reses (omurun önden arkaya ve yanlara olan tüm alanı) ve nöral foramen adı verilen sinirlerin geçtiği bölgeyi direkt görüntülemeyi sağlar. Bilgisayarlı tomografi spinal kanalın 3 boyutlu görüntülenmesini sağladığı için oldukça avantajlı bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi ile kanal çapı ve alanı ölçülebilir. Spinal kanalın önden arkaya uzunluğunun 10 mm ve altında olması durumunda kesin olarak spinal stenozdan bahsedilebilir
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Radyo dalgaları kullanılarak görüntüleme sağlayan, omurga ile ilgili hastalıklar için tanı değeri en yüksek olan yöntemdir. Aksiyel manyetik rezonans görüntüleme (enine MR) daralmış kanalı net bir şekilde gösterebilir. Elektrofizyolojik testler de spinal stenozun teşhisinde kullanılabilir:
• Elektromiyografi (EMG): Spinal darlık sonucu sinirlerde meydana gelen problemlerin tespitinde önemlidir. EMG sonuçlarının normal çıkması spinal stenoz tanısını ekarte ettirmez. Çünkü spinal stenoz çok farklı EMG bulguları verebilir. Semptomların ortaya çıkmasından sonra EMG bulgularının ortaya çıkması için 10 gün ile 6 hafta arasında çok farklı süreler mevcuttur ve ayrıca yanlış negatif değerler ortaya çıkabilir. Bu yüzden tanı konmasında güvenilir değildir.
• Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller (SEP): Duyusal uyarılara sinir sisteminin elektriksel cevaplarını gösteren somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller daralmanın yerini tam belirleme ile işlevi sınırlıdır.

Spinal Stenoz Tedavisi

Spinal Stenoz tedavisinde ilk önce cerrahi olmayan tedavi seçenekleri tercih edilir. Hastaların yaşam tarzı değişikliği yapması hareket değişikliğine gitmesi önerilir. 

Özellikle belde dar kanaldan şikayetçi olan hastalarda kullanılan bilgisayarın yüksekliğinin ve oturulan sandalyenin yüksekliğinin ayarlanması gibi önlemler alınabilir. Ağrılı bölgeye soğuk buz uygulaması ya da sıcak uygulama yapılması rahatlamayı sağlayabilir.

Ağrı kontrolünü sağlamak için ağrı kesici ilaçlar verilebilir.  Non steroid anti inflamatuvar ilaçlar adı verilen steroid olmayan iltihap önleyici ilaçların hem oluşabilecek iltihabın önüne geçmesi hem de ağrı kesici özelliği olması sebebiyle tercih edilebilir. 

Analjezik adı verilen ağrı kesici ilaçlar ile non steroid anti inflamatuvar ilaçlar ile kontrol altına alınamayan ağrılarda narkotik analjezikler reçete edilebilir. Tüm ilaçların doktor tarafından önerilen doz ve sıklıkta kullanılması çok önemlidir.

Selektif spinal enjeksiyonlar ya da bloklar adı verilen uygulama ile omurlar arasında bulunan epidural boşluk adı verilen spinal sinirler arasındaki boşluğa kortikosteroidler (kortizon) enjeksiyonu yapılabilir. 

Hastanın durumuna göre bazen tek enjeksiyon yeterli olabilir bazen ise 2 – 3 kere daha kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir.

Kortikal enjeksiyonun amacı tahriş olan sinir etrafına kortizon enjeksiyonu ile sıkışma sonucu tahriş olan ve ağrıya neden olan sinirin rahatlatılmasıdır.

Spinal Stenoz hastanın işlevselliğini önemli oranda azaltan bir hastalık olduğu için bunun önüne geçmek adına fizik tedavi programına başlanarak spinal stenoz egzersizleri yapılabilir.

• Dar kanal egzersizleri gerginleşen kasların tekrar esnekliğini arttırmak adına esneme hareketleri ile başlanarak bu hareketlerin sık sık uygulanması önemlidir.
• Sinirlerdeki kan dolaşımını arttırarak kondisyonu geliştirmek için kondisyon bisikleti, yürüme bandı ve yüzme gibi kondisyon arttırıcı egzersizler dar kanal hastalığı egzersizleri programına ek olarak önerilmektedir.
• Sinirlerdeki kan akımının artması ile spinal stenoz şikayetleri azalırken sırt, karın ve bacak kasları da kuvvetlenerek dengeyi sağlamaya yardımcı olur.
• Fizyoterapistler bu egzersizlerin uygulanması ile hastanın denge sağlama ve esnekliklerini geri kazanmalarına yardımcı olurken, ergoterapistler (iş ve uğraşı terapistleri) ise giyinme, anahtar kullanma, kapı açıp kapatma, banyo yapma, kavanoz açma gibi gündelik yetenekleri kazanmalarını sağlarlar.

Dar kanal hastalığı hem denge kaybı hem güç kaybına sebep olduğu için hastanın evinde bazı gerekli önlemler alınabilir. Bulaşık makinası, çamaşır makinesi gibi ev aletleri kullanımı daha kolay yerlere konumlandırılmalıdır. 

Denge kaybı çok gözlenen hastaların banyo ve tuvalet gibi yerlerde güvende olması için gerekli önlemler alınmalıdır. 

Yatak yanına bir komodin, koltuk yanına sehpa hastanın gündelik hayatını kolaylaştırmak için faydalı olabilir. Baston ve yürüteç gibi yürümeye destek aletler kullanılması önerilebilir. 

Boyunda dar kanal var ise boyunluk ile, belde dar kanal var ise korse ile sabitleme yapılabilir.

Cerrahi  dışı tedavilerin yetersiz kaldığı, hastaların hayatlarında kısıtlılıkların ilerlediği durumlarda cerrahi tedaviden başka seçenek kalmaz. Hastanın durumu değerlendirilerek:

• Laminektomi diğer adi ile dekompresyon cerrahisi ile omurun arkasındaki kemiğin çıkarılması,
• Laminotomi ameliyatı ile omurun tamamı değil bir kısmının çıkarılması,
• Laminoplasti ameliyatı ile ise boyundaki dar kanalın tedavisinde kullanılan ve darlığın genişletilmesi işlemi ,
• Minimal Invaziv Lomber Dekompresyon (MILD) operasyonu ile kapalı ameliyat yöntemi ile genişletme
• Spinal füzyon cerrahisi ise spinal stenoz ile birlikte omurlarda kayma olan kifoz ve skolyoz gibi hastalıkların tedavisinde omurları sabitleme yöntemleri kullanılır.

Spinal Stenoz Tedavi Edilmezse 

Dar kanal hastalığı olarak bilinen spinal stenoz uzun dönemde kişinin yaşam kalitesini ciddi anlamda bozan ve ilerlemesi ile kişilerin gündelik işlerini ve hayati fonksiyonlarını yerine getirmesine engel olan bir hastalık olup erken teşhis ve tedavisi çok önemlidir. 

Başlarda kollar ve bacaklarda uyuşma ile kendini gösteren ve boyun ve bel fıtığı ile karıştırılabilen spinal stenoz ilerledikçe uyuşma yanında karıncalanma, yanma, ağrı ve güçsüzlük ortaya çıkabilir. 

Hastalarda el ve ayaklarda güçsüzlük sonucu kişilerin el işlevlerini yitirmesi, yürümede zorlanması gibi durumlar ortaya çıkarken bu durumların ilerlemesi ile kişilerin gündelik işleri bile yerine getirememesi, idrar ve dışkıyı tutamaması gibi kişilerin sosyal hayattan uzaklaşmasına neden olan durumlar ortaya çıkabilir. 

Dar kanal sendromunun tedavisiz kalması durumunda felce varan durumlar meydana gelebilir.

Spinal Stenoz İlaçları

Spinal Stenoz sinir köklerine baskı yaparak şiddetli ağrılara sebep olabilen bir hastalıktır. Tedavide amaç cerrahi müdahale olmadan kişinin işlevlerini yerine getirebilmesi ve hayat standartlarının yüksek olması olduğu için cerrahi dışı tedavi seçeneklerinin yanında ağrıları dindirmek için ağrı kesici ilaçlar kullanılır.

Analjezikler olarak bilinen asetilsalisilik asit (aspirin), parasetamol, fenilbutazon, ibuprofen, naproksen, indometazin gibi ağrı kesiciler tercih edilir. 

Bu ilaçlar ile ağrıların dindirilememesi durumunda narkotik analjezikler olarak bilinen opioid analjeziklerden morfin, kodein ve meperidin kullanılabilir. Her ilacın doktor kontrolünde kullanılması gerekmektedir ancak özellikle bu narkotik analjeziklerin çok dikkatli ve kontrollü kullanılması gerekmektedir.

Spinal Stenoz sinir köklerine baskı yapabilir ve bunun sonucunda bölgesel inflamasyonlar ortaya çıkabilir. 

Böyle durumlarda hem inflamasyonu azaltmak hem ağrıyı kesmek amacı ile non steroid anti inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ya da diğer adı ile steroid olmayan inflamasyon önleyici ilaçlardan aspirin, diklofenak, etodolak, ibuprofen, indometazin gibi kısa etkili ilaçlar ya da nabumeton, naproksen, proksikam, tenoksikam, tenidap, fenilbutazon, azopropazob, sulindak gibi uzun etkili olanlar kullanılabilir.

Spinal Stenoz Ameliyatı

Spinal stenozun cerrahi dışı yöntemler ile kontrol altına alınamadığı durumlarda ameliyat kaçınılmaz olur. Hastanın durumuna göre farklı cerrahi prosedürler uygulanabilir.

Bunlar:

• Laminektomi (Dekompresyon cerrahisi): Daralma bölgesindeki omurun arka kısmı çıkarılarak sinirler etrafında daha fazla alan yaratılmasını sağlayan bir cerrahi yöntemdir. Genel anestezi altında uygulanan işlemde hasta yüz üstü yatırılarak omurga bölgesinden acılan bölgede omurun ilgili bölümlerini kesip çıkarır ve spinal kanalın genişlemesini sağlar.
• Laminotomi: Daralmanın gözlendiği omurun tamamen değil kısmen çıkarılması işlemidir. Sinirlerin üzerindeki basıncı azaltacak kadar bir delik açılmasıyla rahatlama sağlanır. Laminektomi ile aynı prosedürle yapılan ameliyatta genel anestezi alan ve yüz üstü yatan hastanın daralmanın olduğu bölgedeki omurun tamamı değil bir kısmı çıkarılır.
• Laminoplasti: Sadece servikal spinal stenozun tedavisinde uygulanabilen bir yöntemdir. Omurilik kanalını saran kemiklerin daha arkaya çekilmesi sağlanarak omurilik kanalındaki darlığın genişletilmesi ile sinir köklerindeki basıncın azaltılması sağlanır
• Minimal İnvaziv Lomber Dekompresyon (MILD): Açık cerrahiye ihtiyaç duyulmadan uygulanabilen bir yöntem olup omurganın yapısını bozmadan sadece kalınlaşmış ve büyümüş dokuların alınması ile kanaldaki darlıkların giderilmesi sağlanır. Doktor omurların çevresinde acılan küçük bir kesiden floroskopi adı verilen cihaz eşliğinde ameliyat malzemeleri ile daralmaya neden olan kemik ve doku parçalarını çıkarır. Omurların sinirleri üzerindeki baskı kalktığı için hastalarda rahatlama gözlenir.
  
• Spinal füzyon cerrahisi: Omurların kayması sonucu ortaya çıkan dar kanal hastalığının tedavisinde kullanılır. Dekompresyon cerrahisine ek olarak uygulanan yöntemde omurların kaymasını önlemek için kemik parçaları, kemik benzeri maddeler veya metal aletler yerleştirilebilir ve omurların birbirine kaynaşması sağlanarak hastanın omurlarının kayması önlenir. Boyun bölgesinde omurların önünden birleştirme yapılırken, bel bölgesinde bu birleştirme arkadan yapılır.
  

Spinal Stenoza Ne İyi Gelir?

Spinal stenoz tespit edildiği zaman cerrahi tedavi olabildiğince tercih edilmez. Amaç hastaların gündelik yaşamlarının kısıtlanmasının önlenmesi ve ağrı kontrolüdür.

Doktor tavsiyesi ile soğuk buz uygulaması ve sıcak uygulama ağrıların azaltılmasını ve sinirlere yapılan bası sonucu ortaya çıkan inflamasyonun azaltılmasına yardımcı olacaktır. 

Düzenli şekilde egzersiz yapılması hem kondisyon arttırmak acısından hem de esneklik sağlanması açısından önemli olup belirtilerin azalmasına yardımcı olacaktır.

Servikal spinal stenoz varlığında boyunluk, lomber spinal stenoz varlığında ise korse kullanılması sabitlemeyi sağlayarak ağrıların azaltılmasına yardımcı olacaktır.

Hamilelikte Spinal Stenoz

Hamilelik sürecinin spinal stenoz gelişmesine bir etkisi yoktur ancak hamilelikte meydana gelen fiziksel ve hormonal gelişmeler ağrıların artmasına neden olur. 

Hamilelik sürecinin ilerlemesi ile kişilerde şikayetler artabilir; eller ve ayaklarda uyuşma, yürüme mesafesinde azalma ve ağrılarda artış gözlenebilir. 

Bu süreçte esneme hareketleri yapılarak ağrıların azaltılması sağlanmaya çalışılır. Anne adayının kendini çok yormayacak şekilde kondisyon geliştirici egzersizler yapması denge sağlanmasına yardımcı olacaktır. 

Ağrı kesici ilaçların mümkün olduğunca alınmaması tavsiye edilmekle birlikte ağrıların dayanılmaz olması durumunda doktora başvurarak doktorun önerdiği ağrı kesiciler kullanılabilir.

Hamilelikte cerrahi tedavi çok mecbur kalmadıkça tercih edilmediği için mümkün olduğunca fizik tedavi, ilaçlar gibi konservatif tedavi yöntemleri ile cerrahinin doğum sonuna bırakılması uygun olacaktır.

Bebeklerde ve Çocuklarda Spinal Stenoz

Spinal Stenoz; ileri yaşlarda ortaya çıkan bir hastalık olup bebeklik ve çocukluk döneminde pek tespit edilemez. 

Ancak doğumda meydana gelen bazı travmalar, doğuştan dar kanal hastalığı ve iskelet displazisi sonucunda spinal stenozun gelişmesine zemin hazırlanabilir. 

Doğuştan dar kanal hastalığının ileri seviyede olması ile bebeklerde ve çocuklarda el ve kollarda uyuşma, el ve ayakları normalden daha az hareket ettirme eğilimi ortaya çıkabilir.

İskelet displazisi adı verilen ve halk arasında cücelik olarak bilinen hastalıkta ise bir çok kas iskelet sistemi hastalığı görülebilir ve bunlardan birisi de spinal stenozdur.

Spinal stenozun çocukluk çağında çok nadir olmakla birlikte tespit edildiği zaman egzersiz ile rahatlamalar sağlanmaya çalışılır. 

Sıcak ve soğuk uygulamalar ağrının azaltılmasına yardımcı olurken ağrının baş edilemez hale gelmesi durumunda bebek ve çocuklarda kullanılması uygun olan ağrı kesiciler ile ağrı kontrolü sağlanır.

Spinal Stenoz için Hangi Doktora Gidilir?

Hastalarda;

• Kol ve bacaklarda uyuşma – karıncalanma, 
• Gündelik işleri engelleyecek işlev kayıpları, 
• Yürüme mesafesinde kısalma, 
• Denge kaybı gibi belirtiler ortaya çıktığı zaman spinal stenozdan şüphe edilebilir.

Belirtiler ortaya çıktığında daha da kötülemeden en kısa sürede bir Beyin ve Sinir Cerrahi uzmanına başvurulması uygun olacaktır.