Tetanoz

Tetanoz Nedir?

Tetanoz, Clostridium tetani adlı bakteri nedeniyle görülen bir hastalıktır. Bu bakterinin salgıladığı zehirli kısım, sinir sistemi üzerine kontrol edilemeyen ve dışarıdan gelen uyaranlarla artan kasılmalara yol açar. Tetanoz hastalığı, ağrılı tonik-klonik (kişinin kaskatı kesilmesi ve sonrasında gevşemesi) kas kasılmalarıyla seyreden bir enfeksiyon tablosudur.

Bakterinin bunları yapmasına neden olan iki toksin vardır; tetanolizin ve tetanospazmin. Bu toksinler bir kez sinir içine girerse hiçbir ilaçla etkisi kaybedilemez.

Clostridium tetani bakterisinin özellikleri kısaca şu şekildedir: Sadece oksijensiz ortamda yaşayabilir, flagella denen kuyrukları ile hareket edebilir, ince-uzun, düz yapılı, uçları yuvarlak, kapsülsüz ve çoğunlukla çubuk biçimli bir bakteridir. Oksijenin olmadığı ortamda zehirli madde üretir. Oksijenin olduğu ortamda ise çoğalır.

Clostridium tetaninin insan dokusunda gelişebilmesi için dokunun kanlanması bozulmalı, doku canlılığını yitirmiş olmalı ve bulunduğu yaranın üzerinden en az 6 saat geçmiş, 1 cm’den derin, düzensiz ve yabancı cisim içermesi gerekir. Böyle dokulara “teratojen doku” denir.

İyi kanlanan ve canlı dokunun olduğu yaralarda gelişip toksin üretemezler. Tetanoz kişiden kişiye bulaşan bir enfeksiyon hastalığı değildir. İlk Hipokrat tetanoz için “Yaralanma sonrası gelişen, kasılmalarla seyreden ölümcül bir hastalıktır.” demiştir. Tedavi çalışmaları da 19.yy dan itibaren başlamıştır.

Clostridium tetani bakterisi toprakta doğal olarak bulunur. Çeşitli hayvanlarda (at, koyun, sığır, köpek, kedi, tavuk, fare vb.) ve insanların bağırsak florasında da bulunur. Hastalık dünyada yaygın bir şekilde görülür. Daha çok da gelişmemiş ülkelerde ortaya çıkar. Gelişmiş ülkelerde erişkinlerde, gelişmekte olan ülkelerde ise yenidoğanlarda önemli bir sağlık sorunudur.

Dünya çapında yıllık tetanoz görülme sayısı 1.000.000 civarındadır. Dünya Sağlık Örgütü raporu, ülkemizde 2004 senesinde görülen anne –yenidoğan tetanoz oranının, 1994 senesine oranla %50’den fazla azaldığını göstermektedir. Nisan 2009’da ise anne-yenidoğan tetanoz vakaları ortadan kalkmıştır. Halk arasında bu hastalığa kazıklı humma denilir.

Tetanoz Belirtileri Nelerdir?

Tetanoz belirtileri bakterinin kuluçka süresine (mikrobun vücuda girmesiyle hastalığın belirmesi arasında geçene zaman), yaranın büyüklüğüne ve yaranın merkezi sinir sistemine olan uzaklığına bağlı olarak değişir. Genel tetanoz bulguları şu şekildedir:

• Yara yerinde ağrı ve rahatsızlık hissi: Kasılmalar bazen yara bölgesinde başlar, çoğunlukla ilk belirti yüzde görülür. Masseter kası (çiğneme kaslarının en önemlisi) ilk tutulan kastır. Buna bağlı çene kilitlenmesi (trismus) gelişir ve çok uzun sürer. Daha sonra yüzde bulunan diğer kaslar tutulur ve alaycı gülüş manzarası görülür (risus sardonicus).
• Nöbetler sırasında omurganın yanında yer alan kasların kasılmasına bağlı olarak hastanın gövdesi ve başı geriye doğru çekilir. Kollar öne doğru havaya kalkar, bacaklar ise düz olarak kasılı kalır. Bu pozisyona tıpta opistotonus denilir.
• Eller hiçbir zaman hastalıktan etkilenmez.
• Hastanın bilinci, hasta ölümünden önceki son döneme kadar etkilenmez. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı olarak hastada terleme, kalp atım sayısında artma, tansiyonunda değişiklikler görülür. Kas kasılmalarına bağlı olarak kabızlık görülür.
• Hastanın ateşi normaldir. Ancak başka bir enfeksiyon varlığında ya da ölüme yakın son evrede gelişen akciğer enfeksiyonuna bağlı olarak ateş yükselmeleri görülebilir.
• Çok ağır olgularda bilinç kaybı görülür. Tanı almamış ya da uygun tedavi edilmemiş hastalarda, genellikle 2 hafta içerisinde oluşan istenmeyen etkilerden dolayı ve solunum kaslarının deforme olması dolayı gelişen solunum sıkıntısı başlıca ölüm nedenidir.

Klinik yaklaşımda, tanı koyma, izleme ve tedavide kolaylık sağlamak amacı ile 4 farklı türe ayrılır:

Jeneralize tetanoz: En sık görülen tetanoz türüdür. İlk başta hasta huzursuzdur, baş ağrısı, ve hafif ateş gibi yaygın bulgular görülür. Semptomlar yavaş yavaş ve sinsi başlar. Kasılma, ilk olarak yüzde başlar. Daha sonra masseter kası etkilenir ve çene kilitlenmesi olur. Diğer yüz kasları da olaya katılınca alaycı bir gülüş ortaya çıkar.

Boyun kasları da kasılmaya başlayınca ses kısıklığı ve yutma güçlüğü belirginleşir. Hatta bu kasılmalar ses, ışık, dokunma gibi küçük uyaranlarla bile alevlenebilir. Yara enfeksiyonu ya da akciğer enfeksiyonu gibi komplikasyonlar olmadıkça hastada ateş görülmez. Nöbetlere bağlı şiddetli kasılma sonucu omurga kırıkları ve kas içi kanamalar görülür. 

Ölüm, en çok boyun kaslarının kasılmalarına bağlı oluşan nefes alamamaya bağlı olarak gerçekleşir. Hastalığın hiçbir evresinde bilinç değişikliği olmaz. Semptomlar 1 hafta içerisinde en şiddetli halini alır. 1 ay sonra iyileşme izlenilir. İyileşmenin belirtisi, kas kasılmalarının düzelmesidir. Bu evrede hastada en son çene kitlenmesi düzelir.

Yenidoğan tetanozu (neonatal tetanoz): Özellikle aşı yapılmamış anneler ve uygun olmayan koşullarda kesilen göbek bağının enfeksiyonu sonucunda gelişir. Toprakta kundaklama gibi gelenekler, yeni doğan tetanozu için bir risk faktörüdür. İlk ortaya çıkan belirti, doğumdan bir hafta sonra bebekte görülen huzursuzluk ve emme güçlüğüdür. Daha sonra nedeni bilinmeyen huzursuzluk, dış uyaranlarla gelişen kasılmalar ve sertlik eşlik eder. Hastalık yüksek oranda öldürücüdür. Tedavi geciktirilirse veya tedavi edilmezse gelişen su kaybı, akciğer enfeksiyonu, akciğerdeki kanamalar sonucu hasta kaybedilir 

Sefalık tetenoz: Genellikle kulak iltihabı, burundaki yabancı cisimler ve baş bölgesindeki yaralanmalar sonrasında görülür. 2 günlük sessiz dönemden sonra gelişen ve ölüm oranı yüksek olan bir tablodur. Yüz felci ilk bulgudur. Yutma güçlüğü ve göz kaslarının tutulumu da tabloya eklenir. 

Lokalize tetanoz: Bu bakterinin toksinine karşı bağışıklığı olan kişilerde, yara yerinde yakın olan kaslarının tutulumu ve hafif düzeyde kasılma ile ortaya çıkan ve çoğu zaman kendiliğinden iyileşen bir tablodur. Çoğu zaman 2 hafta içinde herhangi bir iz bırakmadan iyileşir. Tanı konulması zor bir formdur. Ölüm oranı ise %1 kadardır.

Tetanoz Nedenleri Nelerdir?

Kazıklı humma hastalığı diye bilinen tetanozun asıl nedeni, clostridium tetani denen bakterinin çeşitli yollarla vücuda girmesi ve sinir sistemine ulaşıp sinir sisteminin normal fonksiyonunu bozmasıdır.

Bakterinin vücuda girmesinin kolaylaştığı durumlar şunlardır:

• Çivi, diken, toprakla kirlenmiş çeşitli aletlerle yaralanmalar, kıymık batmaları, trafik kazası sonucu oluşmuş yaralar
• Kas kuvveti yerinde olmayan yaşlılarda
• Toprakla veya kirli ortamlarda çalışanlarda
• Yeni doğan bebeklerde tetanozlu toprakla kundaklama, göbek kordonunun tetanoza bulaşmış aletlerle kesilmesi 
• Bakterinin bulaşmasının arttığı yaz ayları
• Temiz olmayan iğnelerle ilaç kullanımı
• Aşılanmamış bir annenin temiz olmayan bir ortamda bebeğini doğurması
• Uzun süredir kapanmamış yaralar, apseler

Tetanoz Teşhisi

Tetanoz tanısını koymak için herhangi bir laboratuvar testi, herhangi bir görüntüleme tekniği ve herhangi özel bir test yoktur. Tanı için esas olan klinik belirtilerdir. Hastanın hikayesi iyi bir şekilde sorgulanmalı ve iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. 

• Travma hikayesi, çene kilitlenmesi, kas kasılmalarının görülmesi, belirgin bir ateş olmaması tanı için ipuçlarıdır.
• Yara yerinde tetanoz bakterisinin, yani clostridium tetaninin gösterilmesi zordur. Direkt boyalı materyallerde Gram pozitif basillerin gösterilmesi hastalığın olabilirliğini destekler.
• Bakterinin özel preparatlarda üretilmesi veya hayvanlar üzerinde yapılan testlerle gösterilmesi hastalığa yakınlaştırır.
• Beyinde bulunan sıvıdan alınan örnekte inceleme hastalık hakkında bilgi vermez.
• Kanda bakterinin toksinine ve toksine karşı üretilen maddenin düzeylerine bakılarak hastalık veya hastalığa karşı savunma sisteminin cevabı incelenir.

Tetanoz Tedavisi

Tetanozdan şüphelenilirse vakit kaybetmeden karar verilmeli ve hastanın tedavisine başlanmalıdır. Tedavi basamakları şu şekildedir:

1. İlk olarak hasta dış ortamdan gelebilecek uyaranların önlenmesi için karanlık, loş, sakin, sessiz bir odaya alınmalıdır. Bu oda yoğun bakım olanaklarına hızla erişilebilecek bir konumda olmalıdır.
2. Hasta dış etkenlere karşı hassas olduğu için ses, ışık, hava cereyanı gibi kasılmalara neden olabilecek etkenlerden uzaklaştırılmalıdır.
3. Ağızdan beslenme durdurulmalı, damar yolu açılmalı ve sıvı tedavisine başlanmalıdır.
4. Daha sonraki aşama ise sedasyon (hastayı rahatlatmak) ve kas kasılmaları için ilaç tedavisidir. Sedasyon sürekli yapılmalıdır ve derinliği hastanın semptomlarına göre olmalıdır.  
5. Diazepam 1-2 mg/kg/gün şeklinde devamlı damar yolu ile verilir. Diazepam yerine veya birlikte fenobatbital (4-6 saate bir 50-100mg) ve klorpromazin verilebilir.
6. Kas kasılmaları için de dantrolenden yararlanılır. Buna rağmen kas gevşeyemiyorsa nöromüsküler kavşak blokörleri olan vekuronyum (0.1mg/kg) rokuronyum(0.6mg/kg) kullanılır ve gerektiğinde hasta solunum cihazı desteği alır.
7. Bunlara ek olarak baklofen omurilik sıvısından uygulanır ve kas gevşekliği sağlar.
8. Solunum desteği hasta için son derece önemli ve hayati önem taşır. Bunun için hasta gerekirse makineye bağlanılır. Hastanın boğazından tüp sokulduğu zamanlar bazen kasılmalar gerçekleşir bunun içinde soluk borusu dışarıya ağızlaştırılır. Ayrıca hastaya rahatlatıcı ilaçlar verilince bazen boğazındaki salgılar akciğere kaçar bunun için dikkatli olunmalıdır.
9. Hastanın tetanoza özgü tedavisi için antitoksik serum uygulanmalıdır. Bu serum içindeki ilaçlar sinir sistemine geçemez sadece kandaki toksinleri yok eder. İki tip serum kullanılır homolog immünglobulin bağışık insanlardan hazırlanılır 500-5000 ünite kas içine enjekte edilir. Heterolog immünglobülin ise sığır veya atlardan hazırlanılır 1500-3000 ünite kas içine enjekte edilir. Bunların koruyuculuk süreleri yaklaşık 3 haftadır. Ayrı bir yere de 1 mililitre tetanoz aşısı uygulanır.
10. Yara bakımı tedavide önemli yer kaplar. Yara yerinde yeni toksinler oluşmadan yara yeri havalanmalı, cerrahi olarak yara yerindeki yabancı cisimler, ölü dokular temizlenmelidir. Yara yeri alkolle yıkandıktan sonra temiz bir gazlı bezle sarılmalı ve bu sargı sık sık değiştirilmelidir.
11. Antibiyotik tedavisi olgunlaşmamış bakteriye karşıdır. Bu bakterinin yeni toksin üretmesini önler. Metronidazol (4x500mg iv. 7-10 gün) veya doksisiklin(2x100mg) kullanılır.
12. Ayrıca bazı semptomlar içinde morfin verilir.
13. Tetanoz sağlam bir bağışıklık bırakmaz. Bunun için tetanoz geçirenlerde aşı yapılmalıdır. 1 mililitre kas içine enjekte edilir.

Tetanoz Tedavi Edilmezse Neler Olur?

Tetanoz tedavi edilmezse ölüm oranı çok yüksek olan bir hastalıktır. Bunun en önemli nedeni, solunum kaslarını tutması ve buna bağlı nefes alınamamasıdır. Bunun dışında istenmeyen belirtiler şunlardır:

• Kas içi kanamalar, kas yırtıkları,
• Omurga kemiklerinde kırıklar,
• Akciğere salgı kaçması buna bağlı akciğer enfeksiyonu, kalpte düzensiz ritimler, ani kalp durması, kalp kasının iltihabı, kanın iltihabı, 
• Kabızlık, mide ülserleri, mide kanamaları, 
• Hamile kadının düşük yapması ve 
• Psikolojik sıkıntılar.

Tetanoza Ne İyi Gelir?

Ölüm ihtimali yüksek bir hastalık olduğu için, herhangi bir şüpheli durumda ya da kesin tanısı konulan hastalarda acilen tedavi edilmelidir. Hastaya iyi gelecek öneriler:

• Tetanoz dış uyaranlara oldukça hassas bir hastalıktır. Bundan dolayı bu hastalar hemen sessiz, loş, karanlık bir ortama alınmalıdır. Bu hastada oluşabilecek istenmeyen olayları önler.
• Yara yeri kirliyse oksijenli suyla yıkanılır. Yabancı cisimler yaradan uzaklaştırılır. Yara yerinin enfeksiyon kapmaması için antibiyotik verilir.
• Hastaya hemen kandaki zehirli etkiyi ortadan kaldırmak için insan antikoru enjekte edilir. Vücudun başka bir yerine ise tetanoz aşısı enjekte edilir. Bu da bağışıklığı sağlar.
• Kas kasılmaları ilaçlarla önlenerek nefes alması kolaylaştırılır. Belirli bir süre sonra geçer. Herhangi bir hasar kalmaması için hasta fizik tedaviye gidilir.
• Hastalık sonrası psikolojik sıkıntıların giderilmesi için hasta psikolojik danışmanlık alınır. 

Tetanoza Ne İyi Gelmez?

Tetanoz, dışarıdan gelen bir etken olduğu için bulaşması oldukça kolaydır. Bazı durumlar bu hastalığa zemin hazırlar. Bunlarda tetanoza iyi gelmez. Bu durumlar şu şekildedir:

• Çivi, diken, toprakla kirlenmiş çeşitli aletlerle yaralanmalar, kıymık batmaları, trafik kazası sonucu oluşmuş yaralar
• Kas kuvveti yerinde olmayan yaşlılarda
• Toprakla veya kirli ortamlarda çalışanlar da
• Yeni doğan bebeklerde tetanozlu toprakla kundaklama, göbek kordonunun tetanoza bulaşmış aletlerle kesilmesi 
• Bakterinin bulaşmasının arttığı yaz ayları
• Temiz olmayan iğnelerle ilaç kullanımı
• Aşılanmamış bir annenin temiz olmayan bir ortamda bebeğini doğurması
• Uzun süredir kapanmamış yaralar, apseler 
• Yara yerinin açık olması, yara üzerinde toprak olması, yara yerinde ölü doku olması, yara üzerinde kirli materyal olması
• Paslı materyallerle yaralanma durumları tetanoza iyi gelmeyen durumlardır.

Tetanozda Kullanılan İlaçlar Hangileridir?

Diazepam, devamlı infüzyonla verilir. Diazepam yerine veya birlikte fenobatbital ve klorpromazin verilebilir.

Kas kasılmaları için de dantrolen den yararlanılır. Buna rağmen kas gevşeyemiyorsa nöromüsküler kavşak blokörleri olan vekuronyum ve rokuronyum kullanılır. Gerektiğinde hasta solunum desteği alır.

Bunlara ek olarak baklofen omurilik sıvısından uygulanır ve kas gevşekliği sağlar.

Antibiyotik tedavisi olgunlaşmamış bakteriye karşıdır. Bu bakterinin yeni toksin üretmesini önler. Metronidazol veya doksisiklin kullanılır. 

Ayrıca kalp atım sayısı artışı, terleme gibi semptomlar için de morfin verilir.

Tetanoz için Ameliyat Yapılır mı?

Tetanoz, Clostridium tetani diye adlandırılan bir bakterinin salgıladığı zehirli kısmının sinir sistemi üzerine oluşturduğu bir enfeksiyon tablosudur.

Tedavisi hastayı rahatlatma, solunum desteği sağlama, kas kasılmaları için kas gevşetici verme, yara yerinde oluşabilecek enfeksiyonu önlemek için antibiyotik verme, kandaki zehirli etkiyi ortadan kaldırmak için immünglobulin enjekte etme ve bağışıklığı güçlendirmek için de aşı yapılarak tedavisi sağlanmış olur. Hasta bu müdahalelerle iyileşir. Hastanın tedavisi sağlandığı için herhangi bir ameliyata gerek yoktur.

Hamilelerde Tetanoz Hastalığı

Hamile bireyler tüm hastalıklara karşı oldukça savunmasızdırlar. Tetanozda bu hastalıklardan biridir. Anne adayı tetanoz hastalığına yakalanırsa hem kendi hayatı hem de bebeğin hayatı tehlike altında olur. Bu önlenebilir bir durumdur. 

Gebe kadınlarda da tetanozun klasik belirtileri görülür. Baş ağrısı, ve hafif ateş gibi özgü olmayan bulgular burda da karşımıza çıkar. Kasılma ilk olarak yüzde başlar. Daha sonra masseter kası etkilenir ve çene kilitlenmesi olur. Diğer yüz kasları da olaya katılınca alaycı bir gülüş ortaya çıkar.

Boyun kasları da kasılmaya başlayınca ses kısıklığı yutma güçlüğü belirginleşir. Hatta bu kasılmalar ses, ışık, dokunma gibi küçük uyaranlarla bile alevlenebilir. Sırt, boyun ve bacak kaslarının sürekli kasılmalarıyla vücut gerilir ve yay gibi bir hal alır buna opistotonus denilir.

Anne adayı hamilelik düşündüğü anda tetanoz aşısı için herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Ülkemizde gebeler için birinci basamak sağlık kuruluşlarında tetanoz aşısı ücretsiz yapılmaktadır

Çocuklarda Tetanoz Hastalığı

Yetişkinde olduğu gibi çocuklarda da tetanoz oldukça tehlikeli bir hastalıktır. Yetişkinlerdeki bulguların tümü çocukta da görülür. Genellikle kasılmalar yaygın bir şekilde görülür. Kasılmalar bazen yara bölgesinde başlar ama çoğunlukla yüzde başlar. Yüzdeki kasların etkilenmesiyle çene kitlenmesi gelişir. Buna trismus denilir. Çok uzun sürer. Daha sonra yüzde bulunan diğer kaslar tutulur ve alaycı gülüş manzarası olaya eşlik eder. 

Nöbetler sırasında omurganın yanında yer alan kasların kasılmasına bağlı olarak gövde ve başı geriye doğru çekilir. Kollar öne doğru havaya kalkar, bacaklar da düz olarak kasılı kalır. Bu pozisyona da opistotonus denilir. Bunlar gelişmeden hastanın bir an önce tedavisi başlanmalıdır.

Bebeklerde Tetanoz Hastalığı

Bebeklerde tetanoz belirtisi ise normal erişkinlerden biraz daha farklıdır. Genelde bebeklerde görülmesinin nedeni aşı yapılmamış anneden kaynaklanır. Bu bebeklerin göbek bağı uygun olmayan koşullarda kesilir. Kesilen yerde enfeksiyon hakim olur.

Toprakta kundaklama gibi gelenekler de bebekler tetanozu için bir risk faktörüdür. İlk ortaya çıkan belirti doğumdan bir hafta sonra bebekte görülen huzursuzluk ve emme güçlüğüdür. Daha sonra nedeni bilinmeyen huzursuzluk dış uyaranlarla gelişen kasılmalar ve sertlik eşlik eder. 

Hastalık yüksek oranda öldürücüdür. Tedavi geciktirilirse veya tedavi edilmezse gelişen su kaybı, akciğer enfeksiyonu, akciğerdeki kanamalar sonucu hasta kaybedilir.

Tetanoz için Hangi Doktora Gidilir?

Ele, ayağa ya da vücudun herhangi bir bölümüne paslı, kesici, delici bir cisim veya materyal battığı zaman en yakın sağlık kuruluşuna müracaat edilmelidir.

Tetanoz ile ilgilenen branş, enfeksiyon hastalıkları bölümüdür. Tetanozla ilgilenen doktor ise enfeksiyon hastalıkları uzmanıdır.