Tularemi

Tularemi Nedir?

Tularemi , Francisella Tularensis isimli bakteri tarafından oluşturulan bir enfeksiyon hastalığıdır. Hayvan kaynaklı bir hastalıktır. İnsanlarda ve hayvanlarda ortak görülen hastalıklardandır. 

Tularemi ilk olarak 1911 yılında Kaliforniya'nın Tulare kasabasında kemirgenlerde ortaya çıkmış ve hastalığa bu kasabanın ismi verilmiştir. İnsanlarda ilk hastalık ise 1959 yılında tanımlanmıştır. Hastalık Edward Francis tarafından tanımlanmıştır. Tularemi etkeni olan Francisella Tularensis ismi buradan gelmektedir.

Tularemi sıklıkla kuzey yarım kürede görülen bir hastalık olmasına karşın güney yarım kürede de bildirilen vakalar bulunmaktadır. Kuzey Avrupa ve İskandinav ülkeleri en sık görüldüğü ülkelerdir. Ülkemizde en sık görüldüğü yerler Marmara ve Karadeniz bölgeleridir.

Hastalığı taşıyan ve bulaştıran hayvanlar; tarla faresi, su faresi, yaban tavşanları, sincaplar ve köstebek gibi kemirgenlerdir. Bu hayvanlara hastalık sivrisinek, kene gibi vektörler aracılığıyla bulaşır. Bu hayvanlara daha çok temas eden kırsalda yaşayan insanlarda daha sık görülmektedir. 

Tularemin 6 tipi bulunmaktadır. Bunlar; Ülseroglandüler Tularemi, Glandüler Tularemi, Oküloglandüler Tularemi, Pnömonik Tularemi, Tifoid Tularemi, Orofarenjiyal Tularemidir. Bu tipler arasındaki temel fark hastaların klinik durumlarındaki ve belirtilerindeki farklılıklardır. 

Ülseroglandüler tip en sık görülen Tularemi tipidir.

Tularemi Belirtileri Nelerdir?

Belirtiler alınan bakteri miktarına, bakterinin giriş yerine, kişinin bağışıklık durumuna ve tulareminin tipine göre değişkenlik göstermektedir. Belirtiler bakterinin vücuda girişinden sonraki 1 - 21 gün arasında oluşur. Bu süre ortalama 3 - 5 gündür. Belirtiler aniden başlar.

38 - 40 derece arasında seyreden ateş en önemli bulgudur. Üşüme, bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, terleme gibi belirtiler görülmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda ateş haftalarca devam edebilir.  Boğaz ağrısı, öksürük, kas ağrıları, karın ağrısı, ishal gibi şikayetler ile başvuran tularemi hastaları olabilir. Bazı hastalarda kalp atım sayısında azalma görülebilir. Buraya kadar bahsedilen belirtiler hastalığın 6 tipinde de bulunan belirtilerdir. Tiplere göre değişkenlik gösteren belirtiler ise;

Ülseroglandüler tipte; Ciltte bulunan deriden kabarık küçük lezyonlardır. Genellikle kırmızı renkli olan bu lezyonlara papül denir. Papüller çoğunlukla dış ortamla temas halinde olan el ve parmaklar gibi bölgelerdedir. Papüller ağrılıdır ve genellikle ateşin başladığı gün oluşmaya başlar. Birkaç gün içinde papüller kuruyarak yerlerinde bir kabuk oluşturur. 

Glandüler tipte; lenf düğümlerinde belirgin şişlikler olur. Koltuk altı gibi lenf düğümlerinin çokça bulunduğu bölgelerde ağrı ve kızarıklıkta şişliklere eşlik eder. 

Oküloglandüler tipte; gözlerde de enfeksiyon oluşur. Bu sebeple gözlerde ağrı, kızarıklık, kaşınma, sulanma da görülebilr. 

Pnömonik tipte; Ateş ve öksürüğün yanısıra göğüste yanma, yan ağrısı ve balgamda görülür.

Tifoid tipte; ortak belirtilere ek olarak şiddetli baş ağrısı, yaygın vücut ağrıları ve kilo kaybı şeklinde belirtiler de görülür. Sindirim sistemi belirtilerinden ishal, kusma ve karın ağrısı görülür.

Orofarenjiyel tipte ise ortak belirtilere ek olarak ağızda aft benzeri lezyonlar görülür. Bu lezyonlar ağrılıdır. 

Tularemi Nedenleri Nelerdir?

Tularemi'de temel sebep Francisella Tularensis isimli bakterinin 4 ayrı tipi tarafından oluşturulan bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu tipler Tularensis, Palaearctica, Madiasiatica, Novicida'dır.

Bakterinin bulaşında 4 farklı yol bulunmaktadır. 

1- Deriden bulaş; Francisella Tularensis bakterisine deri yoluyla temas sonucu oluşur. Bakteri enfekte hayvanlarda ve etlerinde bulunur. Bu yolla bulaş avcılar, kasaplar ve veteriner hekimlerde sık görülür. 

2- Deriden vektör bir canlının ısırması ile bulaş; bu canlılar keneler, sinekler, bit, pire, tatarcık gibi hayvanlardır. Bu yolla bulaş bahar aylarında sık olur.

3- Enfekte hayvanların kirlettiği suların içilmesi ile bulaş; bu yolla bulaş ülkemizdeki en önemli bulaş sebebidir. Sonbahar ve kış aylarında yaygınlaşır.

4- Enfekte hayvanlarla aynı havanın solunması sonucu bulaş; nadir görülür.

İnsandan insana bulaş olmaz. Bu sebeple hasta birey ile aynı ortamda bulunulması sonucu hastalık oluşumu açısından risk taşımaz.

Francisella Tularensis bakterisi çok az sayıda bulunsa bile hastalık yapabilen bir bakteridir. Bu nedenle laboratuvar çalışanları da hastalardan alınan örneklerin tetkiki esnasında hastalığa yakalanma riski bulunan bir meslek grubudur. Bu sebeple gerekli önlemler laboratuvarlarda alınmalıdır.

Hastalığın en çok etkilediği organlar; lenf düğümleri, akciğer, plevra, dalak ve böbreklerdir.

Tularemi Teşhisi

Tularemi bir enfeksiyon hastalığı olduğundan hastaların en sık başvuru sebebi genellikle ateştir. Ateşle başvuran hastada ateşin kaynağının tespit edilmesi için hastanın anamnezi ve diğer şikayetleri değerlendirilmelidir. 

Detaylı bir anamnezde hastanın şikayetlerinin ne zaman başladığı, başlatan bir faktör olup olmadığı, çevresinde, ailesinde veya yaşadığı yerde kendisine benzer hastaların olup olmadığı öğrenilir. Tularemi gibi su kaynaklarını kirlenmesiyle oluşabilecek hastalıklarda hastanın çevresinde de belirtileri olan hastalar bulunur. Hastalığın önemli bir bulaş yolu olan enfekte hayvan temasının olması da tularemiyi akıllara getirir. 

Hastanın şikayetleri ve hikayesinin yönlendirdiği sistemler detaylı olarak muayene edilmelidir. Örneğin hasta ateş, öksürük, yan ağrısı gibi şikayetlerle başvurmuş ise hastanın solunum sistemi muayene edilir. Akciğerlerinde oluşan bir anormal bir ses pnömonik tipte tularemiye yönlendirebilir. Ya da ateşe ek olarak ishal, bulantı ve kusma gibi şikayetleri olan hastada kemirgen bir hayvanla temasta bulunmuşsa tifoid tipte tularemi mutlaka akla gelmelidir. 

Tularemi olduğu düşünülen hastadan istenecek laboratuvar tetkiklerinde;

Tam Kan Tetkikinde; WBC olarak isimlendirilen beyaz kan hücrelerinin sayısı ve alt tiplerine göre miktarları, PLT değeri,

Rutin Biyokimya Tetkiklerinden; CRP, Sedimantasyon, CK, AST, ALT, ALP, BUN, Kreatinin, Na,K, Cl değerleri

Tam İdrar Tetkikinde (TİT); beyaz kan hücresi olan lökosit değeri değerlendirilir.

Ancak bu testlerdeki değerlerin hiçbiri Tularemi hastalığına özel değildir. Diğer birçok hastalıkta da bu değerler değişir. Tularemi hastalığı tanısı koyulmasında en etkili testler;

1- İmmunohistokimyasal boyama yöntemleri

2- ELISA testi ile antikor tayini

3- PCR Testi

4- F. Tularensis kültürü

5- Tüp aglütinasyon veya mikroaglütinasyon yöntemi olarak 5 başlıkta incelenir.

İmmunohistokimyasal boyama yöntemleri her hasta ve her örneğe uygun olmayan bir yöntemdir. Bu sebeple nadir kullanılan bir yöntemdir.

ELISA testi için gerekli ekipmanlar her hastanede bulunmadığından yalnızca büyük merkezlerde kullanılır.

PCR testi bakterinin genetik materyalinin incelenmesi ile tanıya yardımcı olan bir testtir. Her sağlık merkezinde bulunmayıp büyük merkezlerde bulunan bir yöntemdir.

F. Tularensis kültürü bu testlerden en güvenilir olanı ve kesin tanı koyduranıdır. Ancak laboratuvarda bu kadar saldırgan bir bakterinin üretilmesi biyogüvenlik açısından çok risklidir. Bu sebeple Tularemili hastadan alınan örneklerin laboratuvarlara yollanmadan önce mutlaka bilgilendirilmeleri gerekir.

Tüp aglütinasyon veya mikroaglütinasyon yöntemi en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Bu yöntemle antikor tayini yapılmaktadır. 1/160 ve üzerindeki değerler tanısal değer taşımaktadır. Ancak bu testin olumsuz yönü ise testin ancak hastalığın 2. haftasında pozitifleşmesidir.

Tularemi sık görülen bir hastalık olmasına rağmen diğer enfeksiyon hastalıkları ile aynı belirtileri gösterdiğinden tanı alması hekimin dikkatine bağlıdır.

Tularemi Tedavisi

Tularemi bakteriyel bir enfeksiyon hastalığı olduğundan tedavinin temelini antibiyotikler oluşturur. Beta laktam antibiyotikler, makrolidler ve sülfonamidler tularemide etkisizdir. Bu geniş antibiyotik gruplarının etkisiz oluşu tedavide kullanılan seçenekleri daraltmaktadır.

Tedavide kullanılan ilaç grupları aminoglikozitler, kinolonlar ve tetrasiklinlerdir. Aminoglikozitlerle tedavi 10-14 gün tetrasiklinlerle ise 14-21 gün sürer. Menenjit (beyin zarlarının enfeksiyonu) gelişen olgularda tedavide kloramfenikolde kullanılır. İlk seçilecek antibiyotik aminoglikozitlerden Streptomisindir.

Uygun zamanda başlayan antibiyotik tedavisi lenf düğümlerinin enfeksiyonunu engeller. Gereken hastalarda bu lenf düğümlerinin cerrahi olarak boşaltılması elzemdir.

Bu hastalarda antibiyotik tedavisinin yanı sıra destek tedavide çok önemlidir. Hastanın ateşi yüksekse düşürmeye yönelik antipiretikler, ishali ve kusması olan hastaya sıvı ve elektrolit tedavisi de verilmelidir.

Tularemi insandan insana bulaşmadığından tespit edilen hastayı günlük yaşamdan izole etmeye gerek yoktur. Bulaşı engellemenin yolu su kaynaklarının temizliğinden emin olmak, enfekte hayvanlarla teması engellemek ve sinek, kene gibi vektörlerle bulaşı engellemekten geçer. 

Tulareminin bir canlı aşısı da mevcuttur. Aşı risk altındaki bireylere yapılmalıdır. Bunlar mesleği gereği hayvanlarla temas halinde olan kasap, veteriner hekim gibi meslek grupları veya kırsallarda yaşayan bireylerdir. Korunmayı sağlayacak antikor düzeyi aşıdan iki hafta sonra oluşmaktadır. Tulareminin geçirilmesi sonucu hastada kalıcı bağışıklık gelişir.

Tularemi Tedavi Edilmezse

Tularemi hastalığı tedavisiz kaldığında aylarca sürebilir. Ve ölüm oranları çok yükselir. Antibiyotikle tedavi edilen olgularda ölüm oranları %4' ün altındadır. Hastalığın tedavi edildiği durumlarda insandan insana bulaş olmadığından bu yolla bir salgına yol açmaz. Ancak hastalığın kaynağı tespit edilemediğinde ana kaynaktan hastalık yayılmaya devam eder. Bu sebeple tedavinin korunma ile yakından ilişkilidir. 

Tularemi İlaçları

Tularemi tedavisinde kullanılan ilaçların en önemlisi antibiyotiklerdir. Antibiyotiklerden ilk tercih aminoglikozitlerden Streptomisindir. Gentamisin ve Amikasin ise tercih edilen diğer aminoglikozitlerdendir. Aminoglikozitlerin kullanımı bazı hastalarda kısıtlanır. Bu hastalar böbrek yetmezliği bulunan hastalar ve gebelerdir. Bu sebeple tedavide alternatif bir grup olarak tetrasiklinler kulanılır. Tetrasiklinlerden doksisiklin ve minosiklin Tularemi tedavisinde önemli yer tutar. 

Tularemi tedavisinde kullanılan diğer bir grup ise kinolonlardır. Kinolonlar çocuklar için uygun olmayan bir gruptur. Kinolonlardan Siprofloksasin ve Levofloksasin en sık kullanılanlardır. 

Kloramfenikol ise genellikle menenjitli (beyin zarlarının enfeksiyonu) ve pnömonili (akciğer enfeksiyonu) olgularda kullanılır. 

Çocuklarda Tularemi 

Tularemi çocuklarda erişkinlerdeki belirtiler ile aynı belirtileri verir. Ancak çocuklar oluşan bu klinik durumdan daha fazla etkilenir. Ateş çocuklarda da en sık görülen bulgudur. Ateşin kontrol altında tutulması çocuklarda çok önemlidir. Bu sebeple yakın takip gerekir. 

Sindirim sistemi ile alakalı bulgulardan olan ishal ve kusma çocuklarda daha şiddetlidir. Bu sebeple sıvı elektrolit tedavisi çocuklarda daha büyük önem kazanır. Sıvı kaybının da ateşi tetiklediği unutulmamalıdır. 

Çocuklarda tulareminin tedavisinde kullanılan ilaçların öncelik sırası değişir. Çocuklarda kinolonlar kullanılmadığından ilk tercih Streptomisin veya Doksisiklindir. 

Tularemi için Hangi Doktora Gidilir?

Tularemi bir enfeksiyon hastalığıdır. Ancak ateş, kusma gibi tedirgin edici belirtileri dolayısıyla ilk başvuru genellikle acil servislere yapılmaktadır. Acil servislerde rutin olarak taranan testlerde tulareminin anlaşılması güçtür. Bu noktada hekimin dikkatli olması çok önemlidir. Hastanın durumu ve belirtilerin bir enfeksiyona işaret etmesi sebebiyle enfeksiyon hastalığı kliniğine yönlendirilir. Tularemi tanısını koyarak tedaviyi sağlamak enfeksiyon hastalıkları kliniğinin görevidir. Hastalığın kaynağının tespit edilmesi açısından Halk Sağlığı birimleri de bilgilendirilmelidir. Tespit edilen Tularemi vakaları Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü'nün Tularemi Bigi Sistemine kaydedilir.