Hepatorenal Sendrom

Hepatorenal Sendrom Nedir?

Hepatorenal sendrom, karaciğer yetmezliği olan hastalarda böbrek yetmezliğine yol açacak bir neden bulunmaksızın aniden böbrek yetmezliği gelişmesi olayıdır. Karaciğer yetmezliği düzeltildiği takdirde böbrek yetmezliği de gerileyebilir. Böbrek yetmezliği gelişiminde birçok mekanizma fikri öne sürülmüştür. Bunlardan en kabul göreni batındaki kan dolaşımının bozulması, damarların çaplarının genişlemesi fakat sistemik dolaşımın tam tersi yönde damarları daraltacak şekilde kendini düzene sokmasıdır. Batındaki kan damarlarının genişlemesine neden olan faktörler damar içindeki nitrik oksit gibi damarı gevşetici moleküllerin salınımındaki artıştır.

Bir diğer mekanizma da, ileri evre karaciğer yetmezliğinde, batındaki lenf nodlarına sindirim sisteminden bakterilerin bulaşması fikridir. Lenf nodlarında bulaş sonucu başlayan enflamasyon bu bölgedeki kan damarlarını genişletir ve benzer şekilde böbrek yetmezliğine götürecek tabloyu yaratır.

İç kanama, diüretiklerin sık veya yanlış kullanımı, ishal gibi kan volümünü azaltan faktörler de böbrek yetmezliğine yol açarak hepatorenal sendrom gelişimine neden olur.

epatorenal sendrom gelişen karaciğer yetmezlikli hastalar, bu sendromun görülmesiyle karaciğer yetmezliğinin son evresine geçilmiş olduğu anlaşılır. Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliğine sahip hastaların ölümünü hızlandırır. Hepatorenal sendrom başlangıçta idrar miktarında düşme ile kendini gösterir ve sonrasında kanda üre nitrojeni ve kreatinin düzeylerinde artış görülür.

Hepatorenal Sendrom Belirtileri

hepatorenal sendrom, karaciğer yetmezliğine sahip hastalarda, böbrek yetmezliğine neden olacak belirgin bir neden yokken aniden böbrek yetmezliği gelişen ve acil müdahale edilmesi gereken tıbbi bir durumdur.  Ani olarak idrar çıkışında azalma ile kendini gösterir. İdrar çıkışındaki azalmaya bağlı olarak idrar rengindeki koyuluk da dikkat çeker. Bununla birlikte hastalarda mide bulantısı, kusma, şişmiş karın, sarılık gibi belirtiler de görülür.

Karaciğer yetmezliğine bağlı olarak bu hastalarda sarılık görülür. Cilt renginde sararma, göz akının sararması gibi belirtilerle kendini gösterir. Hepatorenal sendromlu hastalarda sistemik kan dolaşımı bozulduğundan dolayı bilinç bulanıklığı, sayıklama, kendinden geçme gibi psişik belirtiler de görülebilir.

• İdrar çıkışında azalma
• Koyu renkte idrar çıkarma
• Şişmiş karın
• Deri ve göz akında sararma
• Mide bulantısı
• Kusma
• Bilinç bulanıklığı
• Sayıklama
• Kendinden geçme

Hepatorenal Sendrom Nedenleri

Siroz, portal hipertansiyon, sistemik enfeksiyon gibi çeşitli nedenler zemininde gelişen karaciğer yetmezliğine, bazı sistemik nedenlerle böbrek yetmezliğinin de eklenmesi sonucu hepatorenal sendrom gelişir. Hepatorenal sendrom, acil müdahale edilmesi gereken tıbbi bir durumdur. Böbrek yetmezliği ileri karaciğer yetmezliği olan hastalarda ölümü hızlandıran bir durumdur.

Karaciğer yetmezliğine sahip hastalarda, batındaki kan damarlarında çeşitli mekanizmalarla genişleme görülür, bunun tam tersi olarak sistemik damarlarda daralma gelişir. Böbrekler başlangıçta bu durumu kompanse edebilirler fakat ilerleyen aşamalarda düzenleyici mekanizmalar yetmemeye başlar ve böbrek yetmezliği gelişir. Batındaki kan damarlarındaki bu gevşekliğe, sindirim sisteminden kaçan bakterilerin lenf nodlarına ulaşması ve burada enflamasyonu başlatması da neden olabilir. enflamasyonla açığa çıkan sitokinler bölgedeki kan akımını arttırır ve devamında patolojik süreç başlar.

Sindirim sistemindeki kanamalar, iç kanamalar, diüretik ilaçların aşırı ya da yanlış kullanımı, akut olarak gelişen hepatitler, karaciğer enfeksiyonları ve böbrek enfeksiyonları da böbrek yetmezliği gelişimine katkıda bulunan dolayısıyla hepatorenal sendroma yol açan faktörler arasındadır.

• Sindirim sistemi kanamaları/ iç kanamalar
• Akut hepatit
• Diüretik ilaç kullanımı
• Bakteriyel peritonit (karın zarı iltihabı)

Hepatorenal Sendrom Tanısı

Böbrek yetmezliği gelişen karaciğer yetmezlikli hastalar, acile başvurduklarında gerekli tetkikler ve muayene ile tanısı konur. Ardından acil tedavi altına alınırlar.

• Hastanın öyküsü: Hastadan veya bilinç bulanıklığı yaşayan hastanın yakınlarından alınan öyküde; belirtiler, şikayetler, belirtilerin başlangıç zamanı ve sıklığı, kullandığı ilaçlar, yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonlar, yaşam tarzı gibi bilgiler sorgulanır.
• Fizik muayene: Hastadan alınan öykünün ardından, batın muayenesi, cilt muayenesi, göz muayenesi yapılır.
• Böbrek fonksiyon testleri: Tanıya gitmede kesinlikle yapılması istenen böbrek fonksiyon testlerinde, böbrek fonksiyonlarında azalmanın saptanması ile tanı konur.
• Biyokimya testleri: Hastadan alınan kan, analiz edilmek üzere biyokimya laboratuarına gönderilir. Kanda kan üre nitrojen düzeylerinin ve kreatinin düzeylerinin yükseldiği görülür.  Bu yüksekliklerin saptanması, hepatorenal sendromun tanısını koymada yardımcı olur.
• Renal ultrasonografi: Hepatorenal sendromdan şüphe edilen durumlarda böbrekler ultrasonla bakılır. Hepatorenal sendromda, böbrek dokusu bozulmamıştır, böbreklerde fibrozis, nekroz gibi oluşumlar yoktur. Böbreklerin ultrasonda sağlam ve hasarsız görülmesi diğer böbrek hastalıklarından ayırt ettirir ve hepatorenal sendrom tanısını kuvvetlendirir.

Hepatorenal Sendrom Tedavisi

Hepatorenal sendrom tanısı konduktan sonra vakit kaybetmeden tedaviye başlanması gerekir. Hastanın durumuna göre tedavi yoğun bakım altında yürütülebilir veya ayaktan tedavi uygulanabilir. Hasta eğer kullanıyorsa diüretiklerin kullanımı derhal bırakılmalıdır.

• Medikal tedavi: Batındaki kan damarlarında gevşekliği düzenlemek amacıyla çeşitli ilaçlar verilir. terlipressin, ornipressin gibi vazopressin analogları,oktreotid, mitodrin ve norepinefrin gibi alfa adrenerjik analoglar kullanılır. Enfeksiyon varlığında enfeksiyona yönelik antibiyotikler verilir.
• Transjuguler intrahepatik şant: Karaciğer yetmezlikli hastalarda karaciğer içi basıncını düşürmek için uygulanır. Böylece hastanın uzun vadede karaciğer yetmezliğinin hafiflemesi sağlanmış olur.
• Karaciğer transplantasyonu: Karaciğer yetmezliği, ileri evrede karaciğer nakli gereken bir durumdur. Böbrek yetmezliği gelişen olgularda ne yazık ki karaciğer yetmezliği ileri evrededir. Bu evrede yapılan tedaviler palyatiftir, en kısa zamanda karaciğer nakli yapılmalıdır.
• Böbrek transplantasyonu: Böbrek yetmezliği gelişen hastalarda, karaciğer yetmezliği tedavi edilirse başlangıç evresinde böbrek yetmezliği de kendiliğinden geriler. Fakat tedaviye yanıtın alınamaması, karaciğer yetmezliğinin ileri durumda olması, tedaviye geç başlanması gibi çeşitli nedenlerle böbrek yetmezliği de ilerler ve bu durumda tek tedavi yolu böbrek naklidir.

Hepatorenal Sendrom Ameliyatları

Hepatorenal sendrom gelişen bir hastada öncelikli olarak hastanın stabilizasyonunun sağlamak gerekir. Karaciğer yetmezliği ileri seviyedeyse ve böbrek yetmezliği gelişmişse karaciğer nakli gerekebilir. Başlangıç evresindeki karaciğer yetmezliği durumlarında yetmezliğin gerilemesiyle böbrek yetmezliği de kendiliğinden geriler. Fakat çoğunlukla böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliğinin ileri safhalarında geliştiği için bunun kendiliğinden geri döndürülmesi zordur.

Yapılacak karaciğer nakli, yeni gelişen böbrek yetmezliğinin kendiliğinden gerilemesini sağlayabilir. Fakat ileri durumlarda karaciğer nakli ile birlikte böbrek naklinin de yapılması gerekebilir.

Karaciğer nakli öncesi hastanın durumu değerlendirilmelidir. Koroner arter hastalığı, kanser hastalığı, akciğer hastalığı gibi hastalıkları varsa ameliyat sonrası oluşacak komplikasyonlar hastaya belirtilmelidir. Özellikle kanser türüne göre nakil için 2 ila 5 yıl beklenmesi gerekir. Akciğer hastalığı olan hastalarda ameliyat sonrası akciğer enfeksiyonları görülebilir. Koroner arter hastalarında ameliyat öncesi anjiografi ile damarlar incelenmeli, hastanın ameliyatı ve ameliyat sonrası durumu kaldırıp kaldıramayacağı tespit edilmelidir. Bununla birlikte idrar ve kan tetkikleri, eko, EKG, BT, PET gibi tetkikler de kullanılarak hastanın her açıdan hazır olduğu kanıtlanmalıdır.

Karaciğer nakli için hastanın yakınlarından, vericiyi risk altında bırakmayacak, hastanın da yaşamasına yetecek kadar büyüklükte bir parça alınır. Bu işlem alıcı ve vericinin aynı ameliyat salonunda olduğu bir ortamda yapılır. Ya da kadavradan alınan bütün karaciğer dokusu da çıkartılarak hastaya nakledilebilir. Hastadan hastalıklı karaciğer dokusu çıkarılır ve yerine yenisi takılır. Bu ameliyat 8-18 saat arasında değişebilir. Riskli bir ameliyat olduğu için bu işte uzmanlaşmış doktorlar yapmaktadır. Verici kişi, ameliyattan sonra birkaç gün hastanede gözlem altında tutularak daha sonra taburcu edilir. Nakil olan hasta ise yoğun bakım altında gözlemlenir.

Aynı durum böbrek nakli için de geçerlidir. Hasta öncesinde birçok tetkikten geçer ve hazır olduğu anda nakil işlemine başlanır. Nakil ameliyatı ortalama 2-4 saat sürer. Ameliyat süresi, ameliyatın gidişatına ve hastanın durumuna göre bu süre uzayabilir. Ameliyattan sonra hasta yaklaşık 10 gün hastanede gözlem altında tutulur.

Her iki organ naklinde de nakilden sonra vücudun dışarıdan gelen yabancı organı kabul etmesi, ona karşı bağışık yanıt geliştirmemesi için immunsupresif denilen bağışıklık baskılayıcı ilaçlar verilmelidir. Hasta bu ilaçları ömür boyu kullanmak zorundadır, ilaçlar kullanılmazsa veya eksik kullanılırsa vücutta bağışık yanıt gelişir ve organa karşı savaş başlar. bu da organın kaybına ve zamanla hastanın kaybına yol açabilir. Başlangıçta yüksek doz ayarlanır, ardından hastanın durumuna göre doz ayarlaması yapılır.

Karaciğer yetmezliğinden dolayı vücutta birçok işleyiş bozulur. Bozulan fonksiyonlardan birisi de üreme fonksiyonlarıdır. karaciğer naklinden sonra kadınlar eski hormonal işleyişe geri döner ve hamile kalmaları mümkündür.

Hepatorenal Sendrom Tedavi Edilmezse Ne Olur?

hepatorenal sendrom, ileri evre karaciğer yetmezliğiyle birlikte böbrek yetmezliğinin geliştiği bir durumdur ve acil müdahale edilmesi gerekir. Sonradan gelişen böbrek yetmezliği, tedavi edilmeyen her an ilerler ve hastayı ölüme yaklaştırır. Karaciğer yetmezliğiyle birlikte böbrek yetmezliği gelişirse hastalarda ölümü hızlandıran süreçler başlamış olur. Bu nedenle karaciğer yetmezliğine sahip hastalar takip edilmeli, yetmezlik düzeltilmeli, böbrek yetmezliği gelişirse acil müdahale edilmelidir. Her hastalıkta olduğu gibi hepatorenal sendromda da erken tanı ve uygun tedavi hayatta kalma şansını arttırır.

Çocuklarda Hepatorenal Sendrom

Çocuklarda büyüyememe, sürekli uyku hali, yorgunluk, karında şişkinlik ve gerginlik gibi durumlar karaciğer yetmezliğine işaret eder. Özellikle yeni doğanlarda 2 aydan uzun süren sarılıklarda karaciğerle ilgili bir sorun olduğu akla gelmelidir. Karaciğer yetmezliği olan çocuklar, yakın takip altında izlenmelidir. Böbrek yetmezliği nadir de olsa gelişebilir. Böyle durumlarda acil müdahale hayat kurtarır. Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği ile birleşince ağır seyreden bir durumdur. Çocuğun durumuna göre yoğun bakım altında veya ayaktan tedaviye başlanmalıdır.

Gebelerde Hepatorenal Sendrom

Gebelik döneminde karaciğerde meydana gelen bazı değişimler fizyolojiktir. Doğumla birlikte geriye döner ve risk taşımaz. Fakat bazı durumlarda, karaciğer yetmezliğine gidebilir ve durum ciddi olabilir. Böyle hastalar, kadın doğum uzmanı ve dâhiliye uzmanı ile birlikte yakından takip edilmelidir. Karaciğer yetmezliği olan gebelerde nadiren de olsa böbrek yetmezliği gelişebilir. Gebelik döneminde vücutta meydana gelen değişimlerden dolayı hepatorenal sendrom daha ağır seyreder ve yakın takip altında tedavi gerektirir. Ağır durumlarda gebelik sonlandırılabilir.

Hepatorenal Sendrom için Hangi Doktora Gidilir?

hepatorenal sendrom, karaciğer yetmezliğine sahip hastalarda ölümü hızlandıran ve hayatta kalma şansını düşüren acil bir durumdur. İdrar çıkışında azalma, koyu renkli idrar çıkarma, bilinç bozuklukları, karında şişlik, sarılık, mide bulantısı, kusma gibi hepatorenal sendrom belirtileri görüldüğü andan itibaren geç kalınmadan en yakın acil servise başvurulmalıdır. Acil servise gidilemiyorsa bile dahiliye uzmanına başvurulması gerekir. Acil müdahale, hayatta kalma şansını arttırdığından dolayı geç kalınmamalıdır.