Nöropatik Ağrı

Nöropatik Ağrı Nedir?

Vücudumuzda hissettiğimiz ağrı, sıcaklık ve dokunma gibi duyular nöron adı verilen sinir hücreleriyle algılanır. Vücuttan duyu alan sinirlerin zedelenme ve hastalıklarından kaynaklanan ağrılara nöropatik ağrı denmektedir. Nöropatik ağrılar farklı sebeplere bağlı olabilmekte ve farklı hastalıklarda ortaya çıkabilmektedir.

Nöropatik ağrı dışındaki ağrılar, sinir hücrelerinin duyarlı olduğu bölgede meydana gelen doku hasarından kaynaklanır. Ancak nöropatik ağrıların sebebi sinir hücrelerinin duyarlı olduğu dokunun değil sinir sisteminin hasar ve hastalıklarıdır. Sinir sisteminin herhangi bir bölgesinin zedelenmesi nöropatik ağrılara sebep olabilmektedir. Duyuyu alan ilk sinir hücresinin zedelendiği durumların yaklaşık %5’inde ve omuriliği zedelenenlerin yaklaşık %50’sinde, sinirlerin duyu aldığı bölgede nöropatik ağrı geliştiği görülmüştür.

Kişinin deneyimlediği ağrının yapısı ağrının doku hasarı kaynaklı olup olmadığının tahmin edilmesine yardımcı olabilir. Doku hasarı kaynaklı olmayan, nöropatik ağrılar genellikle elektrik çarpması, yanma, iğne batması gibi hissedilmektedir. Bu ağrıların hissedilmesi vücudun bir bölgesinin uyarılmasıyla ortaya çıkabileceği gibi kendiliğinden de oluşabilmektedir.

Nöropatik Ağrı Belirtileri Nelerdir?

Nöropatik ağrı çeken kişi, uyaranlara sağlıklı bir kişiden daha farklı tepkiler vermektedir. Sağlıklı bir kişinin vücudunda hafif bir acıya sebep olacak uyaran, nöropatik ağrısı olan kişinin vücudunda ciddi ağrılara yol açabilmektedir. Ağrıya duyarlılığın arttığı bu duruma hiperaljezi denir. Normal bir insanı ciddi biçimde rahatsız etmeyecek bir iğne batması, hiperaljezisi olan kişilerin dayanma gücünü zorlayabilir. Hastalar ağrı hissetmelerine sebep olması beklenmeyen cisimlerin dokunmasıyla da ağrı çekebilmektedir. Bir tüyün vücuduna değdirilmesi hastalar için çok ağrılı olabilir. Normalde ağrı hissetmemesi gereken uyaranlar karşısında ağrı çekme durumuna allodini denmektedir.

Nöropatik ağrı yaşayan hastalarda hem hiperaljezi hem de allodini görülebilir. Hastalarda ağrı dışında rahatsız edici hisler de bulunabilmektedir. Ciltte uygun bir uyaran olmadan ağrı dışında rahatsız edici hislerin olmasına parestezi denir. Parestezi durumunda kişiler, dış uyaran veya sebep bulunmaksızın kaşıntı ve uyuşma gibi rahatsız edici hisler deneyimler. Aynı zamanda hastalarda nörolojik sistemle ilişkili farklı belirtiler de görülebilmektedir.

• Kas krampları
• Uyuşma
• Felç
• Aşırı terleme
• Uyku bozuklukları

Uzun süre geçmeyen nöropatik ağrılar hastanın yaşam kalitesini ve ruhsal durumunu olumsuz etkilemektedir. Hastalar sürekli ağrı çekmeye bağlı olarak depresyona ve benzeri ruhsal durum bozukluklarına daha yatkın olmaktadır.

Nöropatik Ağrı Nedenleri Nelerdir?

Nöropatik ağrı, sinir sisteminin zedelenme ve hastalıklarına bağlıdır. Omurilik zedelenmelerinin yarısı ve sinir lifi zedelenmelerinin %5’i nöropatik ağrılara sebep olmaktadır. Nöropatik ağrılar sinir liflerinden kaynaklanıyorsa, çevresel (periferik), omurilik veya beyinden kaynaklanıyorsa merkezi ağrılar olarak sınıflandırılabilir.

Nöropatik ağrıya sebep olabilecek pek çok farklı durum bulunabilir:

• Kemoterapi ilaçları
• Kanserler
• Diyabet (şeker hastalığı)
• Aşırı alkol tüketimi
• Radyoterapi
• Omurilik disklerinin fıtıklaşması (bel ve boyun fıtıkları)
• Suçiçeği geçiren kişilerde meydana gelen zona
• Sifiliz
• HIV enfeksiyonları, AIDS
• Hayalet uzuv ağrısı
• B vitamini eksikliği
• Karpal tünel sendromu
• Tiroid hastalıkları
• Trigeminal nevralji
• Ameliyatlar sırasında meydana gelen sinir zedelenmeleri
• Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (siklosporin)

Bazı ağrıların sebebi bulunamaz. Bu durumda ağrılar beraber görülen rahatsızlıklara veya  çeşitli özelliklerine göre sınıflandırılabilir. Fibromiyalji, bir nöropatik ağrı sendromudur. Genellikle üreme çağındaki kadınlarda görülür. Sinir sisteminde ağrının iletiminden sorumlu kimyasalların uygunsuz miktarlarda bulunmasından kaynaklandığı düşünülmektedir ancak kanıtlanmış bir sebebi bulunmamaktadır.

Suçiçeği, bir virüsün vücudu enfekte etmesiyle gelişen ve tipik deri bulguları olan hastalıktır. Hastalık atlatılsa da virüsler enfekte ettikleri cilt bölgelerinden bu bölgelere gelen sinirlere ilerleyip sinirlerde yerleşebilirler. Sağlıklı kişiler sinir sisteminde depolanan bu virüslerden etkilenmezken kişinin hastalanması gibi bir sebebe bağlı olarak bağışıklık sisteminin zayıflamasıyla virüsler bu sinirlerden sinirlerin bağlı olduğu deri bölgesine yayılmakta ve zona hastalığını oluşturmaktadır. Zona hastalığı yalnızca suçiçeği geçirmiş insanlarda görülür ve tipik deri döküntüleri mevcuttur. Suçiçeği aşısı olmuş ve suçiçeği geçirmemiş kişiler zona olmazlar, aşılama yoluyla bağışıklık zonadan da koruyucudur, bu sebeple kişilerin hastalığı geçirerek bağışıklık kazanmak yerine aşı olmaları son derece önemlidir.

Çevresel bir sinirin hasarı sebebiyle sinirin duyu aldığı bölgede ortaya çıkan nöropatik ağrılara nevralji denir. En sık görüldüğü sinir yüzün duyusunu alan trigeminus isimli sinirdir. Bu sinirin nöropatik ağrısı olan trigeminal nevralji, kişinin gülmesi, konuşması, yüzüne dokunulması gibi durumlarda ciddi ağrılara sebep olan hiperaljezi ve allodini durumudur.

Trigeminal nevraljide ağrı çok kuvvetlidir. Yüzde sağ ve solda olmak üzere iki trigeminus siniri bulunmaktadır. Nevralji her iki siniri tutmuş da olabilir, ancak genellikle tek bir sinir hasarlanmıştır. Bu durumda yüzün bir yarısında ciddi ağrı görülür. Trigeminal sinir diş köklerinden de duyu aldığı için trigeminal nevralji ağrısı diş çürüklerinden kaynaklanan ağrılarla karıştırılabilir, tanı koymanın geciktiği durumlarda hasta ağrı sebebiyle yüzünün bir yarısındaki dişleri çektirmiş olabilmektedir.

B₁₂ ve B₉ vitaminleri hücrelerdeki yapım ve yıkım olaylarında önemli rol oynamaktadır. Bu vitaminlerin düşük seviyelerde bulunması, sinir liflerinin düzgün çalışmasını engelleyerek nöropatik ağrılara sebep olabilir. B₆ vitamininin çok yüksek seviyelerde bulunması da nöropatik ağrılarla ilişkilendirilmiştir.

Vücutta tiroid hormonlarının düşük seviyelerde bulunduğu hipotiroidi hastalığının uzun süre tedavi edilmediği durumlarda allodini görülebilmektedir. Hipotiroidi, ödeme sebep olabilen bir durumdur. Vücutta biriken ödemin sinir liflerinin çevresinde toplanması ve oluşan şişliğin sinir liflerine bası yapmasıyla ağrı duyusuna sebep olduğu düşünülmektedir.

Kanser hastalarında tümörün yaptığı bası dışında kana salgıladığı kimyasallarla vücudun genelini etkileyen rahatsızlıklara yol açması paraneoplastik sendrom olarak adlandırılır. Tümörlerin salgılanmasına sebep olduğu kimyasallar çevresel sinirleri etkilediğinde nöropatik ağrılar görülebilir. Paraneoplastik sendromlara sıklıkla sebep olan kanserlerden biri küçük hücreli akciğer kanseridir.

Ameliyatlar sırasında yapılan kesiler, atılan dikişler veya diğer müdahaleler çok ince olan çevresel sinirlere zarar verebilmektedir. Bu durum genellikle fıtık ameliyatları sonrasında görülür. Ameliyatlar sırasında vücudun diğer dokuları da kesi ve dikişlerden zedelenmiş olabileceği için ağrının sebebinin değerlendirilmesinde dikkatli olunmalıdır. Ağrı hareketle ve kişinin pozisyonuyla ilişkiliyse genellikle sinir hücrelerinin duyu aldığı dokuların hasarından kaynaklanmaktadır. Egzersiz yapılması bu ağrının hissedileceği süreyi kısaltmaya yardımcı olabilmektedir.

Hayalet uzuv ağrısı, ciddi yaralanmalar ve hastalıklar sebebiyle ağrı çekildikten sonra ağrıyan uzvun ampute olması (kontrollü veya kontrolsüz şekilde gelişen uzuv kaybı) durumunda kişinin amputasyon öncesi ağrılarını deneyimlemeye devam etmesidir. Bu durumda kişiler var olmayan bir uzuvlarının ağrıdığını hissetmektedirler.

Aşırı alkol tüketen kişilerde nöropatik ağrılar görülebilmektedir. Kanda uzun süreler boyunca yüksek miktarda alkol bulunması sinir sistemine doğrudan zarar verebilir. Ayrıca alkol; vitamin E, B₆, B_12, B₉ gibi sinir sisteminin işlevlerinin sağlıklı sürdürülebilmesi için gerekli besin maddelerinin bağırsaklardan emiliminin bozulmasına sebep olarak sinir sistemine hasar vermektedir.

Vücuttaki sinirlerin belli bir bölgeden geçerken sıkışmasıyla oluşan nöropatiler tuzak nöropatilerdir. El bileğinden geçen duyu sinirlerinin bu bölgedeki kas ve benzeri yapıların altında sıkışmasıyla oluşan nöropatiye karpal tünel sendromu denir. Baş, orta ve işaret parmaklarının iç yüzünde uyuşma ve ağrı şikayetleri ortaya çıkar.

Nöropatik Ağrı Teşhisi

Ağrı, kişisel bir deneyimdir. Ağrının objektif olarak ölçülmesi için çeşitli araçlar kullanılıyor olsa da kişilerin ağrıyı tarif etmeleri teşhiste esas alınır. Nöropatik ağrının teşhisinde yapılması gereken hastanın belirttiği ağrının türünün teşhis edilmesidir.

Ağrılar doku hasarından kaynaklanmalarına göre üç alt tipte incelenirler: nöropatik ağrılar, doku hasarı kaynaklı ağrılar ve karma ağrılar.

Ağrı ile gelen hastada ağrı bölgesinde veya çevresinde doku hasarı varlığı araştırılmalıdır. Bu bölgede herhangi bir rahatsızlık tespit edilemeyen ve ağrıyı elektrik çarpması, yanma, batma gibi tarifleyen hastalarda nöropatik ağrı düşünülmeli ve sinir sistemi hasar ve hastalıkları araştırılmalıdır. Hastanın hem sinir dışı dokularında hem de bu bölgeden duyu alan sinirlerinde görülen rahatsızlıklar, ağrı duyusunun sebebi olabilir. Buna karma ağrı denmektedir. Kişinin ağrıyan bölgesinde hasar olsa da bu durum kişinin sinirlerinin sağlam olduğunu göstermediği unutulmamalı ve gerekli durumlarda ağrı sebeplerinden birinin de sinir zedelenmeleri olup olmadığı araştırılmalıdır.

Ağrı şikayetiyle başvuran kişilerde, ağrının nöropatik ağrı olma ihtimali derecelendirilebilir. Hastanın nöropatik ağrıya sebep olabilecek bir hastalığı varsa ve ağrıyan bölge belli bir sinirin duyu aldığı alanla uyumluysa nöropatik ağrı ihtimali üzerine gidilir. Bu koşulları karşılamayan ağrının nöropatik ağrı olma ihtimali çok düşüktür.

Hastalara fizik muayene uygulandığında ağrıyan bölgede sinir hasarları ve hastalıklarıyla ilişkili olabilecek başka bulgularla karşılaşılırsa hastada nöropatik ağrı olma ihtimali artar ve bu durumdaki hastalara nöropatik ağrı tedavileri uygulanabilir. Nöropatik ağrı hakkında daha çok bilgi edinmek ve tanıyı kesinleştirmek için kullanılabilecek çeşitli testlerle hastanın durumunun daha iyi anlaşılması ve tedavinin daha uygun verilmesi mümkündür. Bu durumda hastaların sinirsel bir hastalık veya hasarları olup olmadığı araştırılır.

Ağrı bölgesinden duyu alan sinirin kontrol ettiği motor davranışlar ve reflekslerin değerlendirilmesi sinir hasarı hakkında bilgi verebilir. EMG (elektromanyetik grafi) çekilen sinirlerde elektriksel iletimin sağlamlığı değerlendirilebilir. Beynin Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlı Tomografi görüntüleri, merkezi kökenli nöropatilerin teşhisinde yardımcı olabilir.

Fibromiyalji sendromundan muzdarip kişilerle yapılan bir çalışma, beyin omurilik sıvılarında ağrı iletimine sebep olan kimyasalların, ağrıyı baskılayan kimyasallara oranının sağlıklı kişilere göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. Rutinde kullanılmasa da şiddetli ağrılarının sebebi bulunamayan hastaların beyin omurilik sıvılarından lumbal ponksiyon işlemiyle örnek alınarak sıvıdaki kimyasalların oranı incelenebilir.

Nöropatik Ağrı Tedavisi

Bir sebebe bağlanmış nöropatik ağrıların giderilmesi için sebebin ortadan kaldırılması veya ağrıya sebep olan mekanizmanın kontrol altına alınması önemlidir.

Diyabete bağlı nöropatik ağrılarda kan şekerinin sağlıklı sınırlarda tutulması ağrıların hafiflemesini ve geçmesini sağlayabilir.

Sigara kullanımı sinir sistemini besleyen damarlarda hasarlara yol açarak nöropatilere sebep olabilir, nöropatik ağrı yaşayan sigara kullanıcılarının sigarayı bırakması ağrılarının azalmasına yardımcı olabilmektedir.

B vitamini seviyelerinin kontrol altında tutulması, B₁₂ ve B₉ seviyeleri düşük kişilere B vitamini takviyesi verilmesi nöropatik ağrıların geçmesini sağlayabilir.

Ağrıların başlangıcından hemen önce kullanımına başlanan ya da dozu artırılan ilaçlar ve bitkisel ürünler nöropatik ağrıya sebep olmuş olabilir. Bu ürünler incelenmeli ve uygun doz ayarlamaları yapılmalıdır.

Sebebi bulunamayan nöropatik ağrılarda ağrı kesicilerle ağrı hafifletilmeye çalışılabilir.

Ağrıyan bölgeye deri üzerinden düşük voltajda elektrik verilmesi ağrıyı hafifletebilmektedir. Bu işleme transkütanöz (cilt üzerinden) elektriksel sinir uyarımı denir.

Ağrıların herhangi bir sebebe bağlanamadığı durumlarda akupunktur ve masaj gibi yöntemlerle ağrının kontrol edilmesi denenebilmektedir. Ağrı bölgesine soğuk uygulamaları yapılması ile ağrının azaltılmaya çalışılmasına kriyoterapi denir. Kriyoterapi, ödemli ve şiş bölgelerde iltihaplanmaya bağlı ağrıyı azaltmakta yardımcı olabileceği gibi sinir liflerinin uyarımını da etkiler ve çevresel sinirlerden kaynaklanan nöropatik ağrının azaltılmasında etkili olabilir.

Nöropatik Ağrı Tedavi Edilmezse

Nöropatik ağrı çok şiddetli olabilmekte ve kişinin hayat kalitesini düşürebilmektedir. Kişinin ellerinde allodini görülmesi kişinin nesnelere dokunmaktan kaçınmasına sebep olabilir ve özellikle elleriyle çalışması gereken kişilerin çalışma performansını düşürür.

Hastaların doktora gitmekten sıkılıp, reçetesiz bir şekilde uzun süreler boyunca ağrı kesici kullanmaları ağrı kesicilerin etkisiz hale gelmesine ve hatta kişilerin ağrı kesicilere bağımlı olmasına sebep olabilir. Uzun süreli ağrılar çeken kişiler bu durumu mutlaka doktora danışmalı ve önerilmeyen ilaçları kullanmamalıdır.

Nöropatik Ağrıya Ne İyi Gelir?

Özellikle fibromiyalji hastalarında yapılan çalışmalar sinirler arası aralıklarda ağrı iletimi ile ilişkili kimyasalın arttığını göstermektedir. Bazı kimyasallar ağrı iletimini engelleyebilir. Bunlardan biri mutluluk hormonu olarak bilinen endorfindir. Vücudumuzdaki endorfinin egzersiz sırasında arttığı bilinmektedir. Bundan dolayı, sebebi bilinmeyen ağrılarda kişiyi yormayacak ve sakatlanma riski düşük egzersizler ağrının azalmasında ve geçmesinde yardımcı olabilmektedir.

Özellikle kişinin artık vücudunun bir parçası olmayan bir organında hissettiğini belirttiği, hayalet uzuv ağrısında kişinin psikolojik durumu ve beden algısı önemlidir. Bu durumlarda kişinin vücudunda olmayan uzvu kafasında var ve sağlıklı olarak kurgulaması ağrıyı azaltabilir. Kişiler bu durumda farklı yollar deneyebilirler.

Kayıp uzuv vücutta iki tane bulunması gereken bir uzuvsa ve diğeri sağlıklı ise (özellikle bacak ve kol kayıplarında) kişinin sağlıklı uzvunun önüne ayna konularak kişinin kendini bütün ve sağlıklı olarak görmesiyle beyindeki ağrı hissinin geçirilmesi denenebilir. Kayıp uzuv yerine protez kullanan kişilerde ağrı çok şiddetlendiğinde protez vücuttayken proteze iğne batırılması, hafifçe vurulması gibi etkiler uygulanarak kişinin proteze olan etkileri hissedemediğinin örneklenmesi sağlanarak, o bölge ile ilişkili duyuları baskılanmaya çalışılabilir.

Kayıp uzvunun protezini kullanmayan hastaların sağlıklı bir uzuv görüntüsü veren protezler kullanması, hissedilen ağrının azalmasında yardımcı olabilir.

Nöropatik Ağrıya Ne İyi Gelmez?

Özellikle fibromiyalji üzerine yapılan çalışmalar nöropatik ağrıların stresli bir yaşam süren insanlarda daha çok görüldüğünü ortaya koymuştur. Kişinin stresli bir hayatının olması, yorgunluk, mineral ve vitamin eksiklikleri nöropatik ağrıların ortaya çıkmasına ve daha ağır hissedilmesine neden olmaktadır. Ayrıca stresli bir hayat yaşayan çoğu insan, yaygın vücut ağrılarına alışkın olduğu için nöropatik ağrılar ortaya çıktığında durumu önemsemeyebilmektedir. Ağrının önemsenmemesi gün geçtikçe kötüleşmesine ve tedavi olanaklarının kaçırılmasına sebep olabilir.

Nöropatik Ağrı İlaçları

Diyabetik nöropatik ağrılarda diyabet ilaçları olan insülin ve metformin gibi ilaçların diyabet tedavisini yürüten doktorun önerdiği dozlarda kullanılması ve kan şeker değerinin kontrol altında tutulması çok önemlidir. Nöropatik ağrısı olan hastalarda vitamin değerleri ölçülerek gerekli durumlarda B vitamini takviyesi verilebilmektedir. Ağrının altında tetkiklerde gözükmemiş bir iltihabın rol oynadığı düşünüldüğünde Nonsteroidal antienflamatuar (steroid yapısında olmayıp iltihabı tedavi eden) ilaçlar verilebilir.

Ağrının yanlış etkinleşmiş bağışıklık sisteminden kaynaklandığı düşünülüyorsa bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar uygulanabilir. Antidepresanlar nöropatik ağrı tedavisinde kullanılabilmektedir. Bu ilaçlar hem nöropatik ağrıyı çözmede hem de ağrı yaşayan kişinin ruhsal durumunu düzeltmede önemli olabilir.

Nöropatik ağrının tedavisinde sıklıkla kullanılan antidepresanlar şunlardır:

• Amitriptilin
• Duloksetin
• Gabapentin
• Pregabalin

Nöropatik Ağrı için Hangi Doktora Gidilir?

Kişi, hissettiği ağrının sebebini bilemeyebilir. Vücutta hissedilen bütün kronik ağrılar nöropatik ağrı olmayabilir. Bu nedenle vücutta hissedilen ağrının yerine ve özelliklerine göre doktora başvurulabilir. Vücudun ağrıyan bölgesinde deri döküntülerinin olması zonayı düşündürebilir. Deri bulguları olan hastalar Dermatoloji ya da Enfeksiyon Hastalıkları tarafından tedavi edilebilir.

Ağrıya eşlik eden başka şikayetler kişinin başka bir bölüme gitmesini gerektirmiyorsa Nöroloji polikliniklerine başvurulmalıdır. Sinir hasarları, nevraljiler gibi nöropatik ağrı sebebi olabilecek pek çok durumla nörologlar ilgilenmektedir. Ayrıca Algoloji klinikleri ciddi ağrı sorunları yaşayan hastalarla ilgilenmekte ve ağrıya yönelik çeşitli tedaviler bu kliniklerde uygulamaktadır.

Uzun süre geçmeyen ağrılarda doktora başvurulmalıdır, aralıklarla gelen ağrılarda ağrısı geçen kişiler doktora başvurmaktan vazgeçebilir. Ancak nöropatik ağrılar tedavi edilmedikleri zaman kötüleşmektedir.