Paraneoplastik Sendrom

Paraneoplastik Sendrom Nedir?

Paraneoplastik sendrom bir tümörün varlığı veya tümörün yaptığı metastaz (tümörün başka organa yayılması) sonucu vücudun anormal davranmasına neden olan belirti ve bulgulardır. Bulgular doğrudan tümörle ilgili değildir ve tümörün olduğu yerden uzaktır. Ancak tümör veya metastaz çıkarıldığında belirti ve bulgular geriler. Belirtiler tümör hücrelerinin hormon veya sitokin (proten grubu) gibi vücutta aktif kimyasallar salınması sonucu oluşur. Ortaya çıkan semptomlar beyin, endokrin, kas ve iskelet sistemi, kalp, cilt, sindirim sistemi, böbreğin dahil olduğu renal sistem gibi birçok farklı organ ve organ sistemlerini etkileyebilir. Ateş, iştahsızlık ve aşırı zayıflık (kaşeksi) genelde görülen ortak semptomlardır. Paraneoplastik sendrom kanserli kişilerin yaklaşık yüzde 20’sinde görülür. 

Paraneoplastik Sendrom Belirtileri Nelerdir?

Paraneoplastik sendrom bulguları etkilenen organ veya sistemlere bağlı olarak değişir. Genelde orta yaş grubunda görülür. Sendrom belirtileri bazen tümör tanı almadan önce ortaya çıkabilir. En sık ortaya çıkan bulgular ateş, kilo kaybı, gece terlemesi ve iştah kaybıdır. Belirti ve bulgular birçok hastalıkla karıştığı için mutlaka doğru tanı konulmalıdır.

• Tümör hücrelerinin ürettiği pirojen (vücut sıcaklığının yükselmesine neden olan) maddeler sonucu ateş ortaya çıkar. Tümörün büyüdüğüne dair bir belirteçtir. Tümör çıkarıldıktan sonra vücutta hala tümör kalıntısı kalmış ise yeniden ateş ortaya çıkabilir.
• TNF adı verilen ve başka sitokinler salınması sonucu vücutta kaşeksi veya anoreksi olarak adlandırılan aşırı kilo kaybı görülür.  Bunun sonucunda çeşitli sindirim ve besinlerin emiliminde bozukluklar ortaya çıkar. Artan enerji ihtiyacı karşılanamaz ve halsizlik oluşur.
• Bazı hormonların ektopik (olması gereken yerden başka yerde) üretimi görülür. Bu durum başka yan etkilere neden olur.

Parathormon etkili peptit üretimi sonucu hiperkalsemi yani kalsiyum seviyelerinin vücutta olması gerekenden fazla olur. Hiperkalsemi sonucu bulantı, kusma, kabızlık, iştah kaybı, kalp ve beyin hasarları görülebilir.

Adrenokortikotropik (ACTH) hormon üretimi sonucu cushing sendromu oluşur. Cushing sendromu ödem, obezite, kemik erimesi, hipertansiyon, kolesterol yüksekliği gibi birçok bulguya neden olabilir.

Antidiüretik (ADH) hormon üretimi sonucu hiponatremi yani sodyum seviyelerinin vücutta olması gerekenden düşük olur. Hiponatremi sonucu oluşan beyin ödemine bağlı sindirim sistemi ve nörolojik sistem bulguları oluşur.

İnsülin üretimi sonucu hiperinsülinemi ortaya çıkar. Glukoz (kan şekeri) düşüklüğü oluşur ve buna bağlı olarak kas zayıflığı, yorgunluk, düşünce karışıklıkları, bulanık görme gibi bir klink oluşabilir.

• Kızarıklık, kaşıntı, iyi huylu cilt büyümeleri, döküntü gibi çeşitli deri bulguları ortaya çıkar. Ayrıca;

Skleroderma, derinin aşırı sert ve gergin olması durumu oluşabilir.

Akantozis nigrigans, cilt rengini özellikle kıvrım bölgelerinde koyulaşması ve kalınlaşması görülebilir.

Sistemik lupus eritematozus (SLE), vücutta karakteristik döküntülere yol açan hastalığın belirtileri bulunabilir.

• Bazı maddeler çeşitli organlarda birikir. 

Amiloidozis, amiloid adı verilen proteinlerin birikmesi sonucu oluşur. En çok böbrekte birikir ve nefrotik sendroma sebep olur.

Sodyum ürat maddesinin birikmesi sonucu gut hastalığı oluşur.

• Sendroma neden olan kimyasallar direkt olarak böbreğe zarar vermesi sonucu böbrek yetmezliği oluşabilir.
• Hematolojik (kan hasatlıkları) sendromlar ortaya çıkar. Kan değerlerinde anemi (kansızlık), trombositoz (trombosit yüksekliği), eritrositoz (eritrosit yüksekliği) fark edilebilir. Kanın pıhtılaşmasına eğilim artar.
• Yüksek tansiyon, çarpıntı, kalp ritim bozuklukları gibi kalp ve damar hastalıkları bulguları
• Baş dönmesi, konuşma zorluğu, reflekslerin ve koordinasyonun azalması, çift görme, bilinç bulanıklığı, konfüzyon (kafa karışıklığı), motor becerilerde kayıp, kas tonusunda azalma, nöbetler, halüsinasyonlar ve istemsiz hareketler gibi nörolojik bulgular
• İshal, bulantı, kusma gibi sindirim sistemi problemleri
• Yorgunluk ve bitkinlik
• Vücutta ödem tarzında genel bir şişlik 
• Saç dökülmesi (alopesi)
• Eklemlerde sertlik, ağrı ve şişlik
• Kaslarda ağrı ve titreme
• Tat kaybı ve ağız yaraları
• Uyku bozuklukları paraneoplastik sendrom sonucu görülen genel problemlerdir. 

Paraneoplastik Sendrom Nedenleri Nelerdir?

Paraneoplastik sendrom, tümöre karşı üretilmiş antikorların diğer dokulara saldırması, tümör tarafından üretilip doğrudan ya da dolaylı olarak etki eden maddeler, vücudun tümöre tepkisi veya normalde vücutta bulunan maddelerin tüketilmesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Kötü huylu bir tümör bir hormon veya proteini ve tümör dışında sağlıklı vücut hücrelerini de öldürmek isteyen antikor ve T hücreleri olarak bilinen beyaz kan hücrelerini gönderip otoimmün tepki oluşmasına neden olur. 

Paraneoplastik sendromun en çok görüldüğü kanserler akciğer kanseri (en çok küçük hücreli akciğer kanseri), meme kanseri, over kanseri, lenfatik sistemin kanserleri (lenfoma, lösemi), mide kanseri, pankreas kanseri olarak bilinmektedir.

Kanserlerin tipine göre salgıladığı kimyasal ve hangi paraneoplastik sendromlar vardır.

• Yassı hücreli kanserler(akciğer ve baş boyun bölgesi), meme kanseri, lenfomalar: Kalsitriol ve PTHrP (paratirod hormon ilişkili protein) aracılığı ile hiperkalsemi (kalsiyum yüksekliği)
• Akciğer kanseri (küçük hücreli akciğer kanseri tipi başta olmak üzere): Vazopressin aracılığıyla uygunsuz ADH (antidiüretik hormon) sendromu
• Akciğer kanseri, timoma, medüller tiroid kanser: ACTH (adrenokortikotropik hormon) aracılığı ile cushing sendromu
• Mezenkimal tümörler, sarkomlar: İnsülin benzeri büyüme faktörü aracılığı ile hipoglisemi (kanda glukoz düşüklüğü)
• Akciğer, kolon pankreas ve medüller tiroid kanserleri: Kalsitonin ve VIP (vazoaktif instestinal peptit) aracılığı ile diyare (ishal)
• Nöroendokrin tümörler: GH (büyüme hormonu) aracılığı ile akromegali
• Mezenkimal tümörler ve sarkomlar: FGF23 (fosfatonin) aracılığı ile onkojenik osteomalazi
• Karaciğer, böbrek, adrenal kanserler: EPO (eritropoetin) aracılığı ile polisitemi (kemik iliğinde kan hücrelerinin aşırı yapılması)
• Akciğer, gastrointestinal, over kanserleri: GCSF (granülosit koloni stimülasyon faktör) aracılığı ile nötrofili (nötrofil adı verilen kan hücrelerinin yüksekliği) ve IL-6 aracılığı ile trombositoz ( trombosit adlı kan hücrelerinin yüksekliği)
• Akciğer kanseri, lenfoma, lösemi: IL-5 aracılığı ile eozinofili (eozinofil adı verilen kan hücrelerinin yüksekliği)
• Timoma: Anti-AchR (anti astilkolin reseptör antikoru) aracılığı ile myastania gravis
• Over, meme kanseri: Anti-yo aracılığı ile serebellar (beyincik) dejenerasyon
• Küçük hücreli akciğer kanseri: Anti-hu aracılığı ile ensefalomiyelit ve anti-VGCC (voltaj bağımlı kalsiyum kanalı) aracılığı ile LEMS (lambert-eaton miyastenik sendromu ) 

Paraneoplastik Sendrom Teşhisi

Paraneoplastik sendrom teşhisi doktor tarafından yapılan fizik muayene ve hastanın tıbbi geçmişi sorgulanarak başlar. Oluşan kaşeksiden dolayı dış görünüm ve kilo bilgileri sorgulanır. Belirtilerden cilt bulgularının varlığına bakılır. Nörolojik bulgulardan dolayı refleksleri, kas tonusu, kas gücü, görme ve işitme, koordinasyon, dokunma hissi ve hafıza durumlarını ölçen test ve muayeneler yapılır.

Kan testi ile kanda bulunan antikorların varlığı, hematolojik bulguların kan değerlerine yansıması, hormonların düzeyi, besinleri  ve enfeksiyon markerları kontrol edilir.

Beyin omurilik sıvı (BOS) örneği kafa içerisinde tümör, kanama, beyin ödemi yok ise sırtta bel bölgesinde bir sıvı lokal anestezi uygulanmasından sonra bir iğne ile alınır. Değişen değerler açısından sıvının incelemesi yapılır.

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile vücutta tümör kitlelerinin yerleri, durumu, yayılımı ve uzak organ hasarı tespit edilir.

Pozitron emisyon tomografisi (PET) vücutta kan dolaşımına enjekte edilen radyoaktif bileşikler ile kesitsel ve 3 boyutlu görüntüler alınır. Tümörleri tanımlamak, kan akışını görüntülemek, nöbetleri tespit etmek ve dokuların metabolizmasına bakmak için bu teknik kullanılabilir.

Bu yöntemler ile herhangi bir bulgu bulunamaz ise tümör görüntülenemeyecek kadar küçük olabilir. Neden belirlenene kadar takiplere devam edilmelidir. 

Paraneoplastik Sendrom Tedavisi

Paraneoplastik sendrom tedavisi neden olan kanseri tedavi etmek ile başlar. Kansere yönelik kemoterapi ve radyoterapi tedavileri uygulanır. Belirtilere neden olan aşırı bağışıklık yanıtı baskılanabilir. Beyinde nöbetler oluşmuş ise bunlara yönelik ilaç tedavisi eklenebilir. 

Vücutta oluşan fazla antikorları azaltmaya yönelik yöntemler uygulanır.

İntravenöz immünoglobulin (IVIG): Sendromlara neden olan antikorları ortadan kaldırmak için kullanılan tedavidir.

Plazmaferez: Kan plazma seviyesini azaltarak antikorların sayısını da azaltan bir yöntemdir.

Oluşan nörolojik bulgular sonucu işlevlerde azalma var ise fiziksel terapi ve konuşma terapisi tedaviye eklenebilir. Hastaların konuşma ve hareket gibi motor beceri işlevlerini iyileştirmesine yardımcı olan egzersizler yaptırılır.

Oluşan tümör veya tümörün yaptığı metastaz çıkarılmaya uygun ise tedaviye cerrahi tedavi eklenebilir. 

Paraneoplastik Sendrom Tedavi Edilmezse 

Paraneoplastik sendroma neden olan tümör ve onun ortaya çıkardığı bulgular tüm vücut sistemini etkilemektedir. Bu da tedavinin hayati öneme sahip olduğunu gösterir. Tümör kontrol altına alınmaz ise vücuda karşı agresif davranmaya devam edecektir. Oluşturduğu paraneoplastik sendrom ise karaciğer, kalp, beyin, böbrek gibi hayati fonksiyonların devam etmesi için sorunsuz çalışması gereken organların çalışma performansını düşürür. Bunun sonucunda böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, beyin fonksiyonlarının zarar görmesi, kas iskelet sisteminin zarar görmesi sonucu motor fonksiyonlarda azalma gibi durumlar oluşur.  Bu durumların sonucu olarak ölümcül komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 

Paraneoplastik Sendromuna Ne İyi Gelir?

Paraneoplastik sendromun altında kötü huylu bir tümör yatar. Bu tümörlerin tedavisi genelde uzun ve zor bir yoldan geçer. Bu nedenle bu süreçte psikolojik destek almak çok önemlidir. Hastalık ve tedavi süreciyle başa çıkmak adına çeşitli seminerler, eğitimler, destek ekipleri gibi gruplarla iletişime geçmek hasta için çok faydalı olacaktır. Ayrıca hastanın çevresinin de bu konuda bilinçlenmesi ve hastaya destek olması önemlidir. Hastalığın kontrol altına alınarak normal hayatına dönüş yapabilmesi için desteklenmelidir. Resim, müzik, tasarım, teknoloji veya bilgisayar gibi hobiler edinerek moral ve motivasyonun yüksek tutulması hastalıkla mücadele için önemli adımlardır. 

Paraneoplastik Sendromuna Ne İyi Gelmez?

Paraneoplastik sendrom ve altında yatan sebepler bulunduğunda bu duruma uyum süreci sağlanmalıdır. Tedaviden kaçınmak, doktor kontrolü dışında uygun olmayan tedavilere yönelmek ve kontrolleri aksatmak gibi davranışlar hastalık ve semptomların gerilemek yerine ilerlemesine neden olabilir. Bu durum hastanın hayati fonksiyonlarını düşürecektir. Hastanın ruhsal sağlığı önemlidir. Anksiyete, depresyon ve uyum bozukluklarına neden olabilecek durumlardan hasta uzak tutulmalıdır.  

Paraneoplastik Sendrom İlaçları

Tümörleri tedavi etmeye yönelik kemoterapi ve radyoterapi tedavilerine ek olarak bu ilaçlar reçete edilebilir. İlaçlar kesinlikle doktor kontrolünde olmalıdır. Hasta doktorundan bağımsız bir şekilde ilaçlarını kesmemeli veya dozlarını artırmamalıdır. Aksi halde çok ciddi sonuçlar ile karşılaşılabilir.

Kortikosteroidler (prednizon): İnflamasyonu azaltmak için tercih edilebilir. Uzun süreli kullanımda tip 2 diyabet (şeker hastalığı), osteoporoz (kemik erimesi), yüksek tansiyon veya yüksek kolesterol durumlarına neden olabilir.

İmmunosüpresyon (azatiyoprin veya siklofosfamid): Otoimmünite oluşturan hastalıklara karşı kullanılır. Hastalıkla savaşan beyaz kan hücrelerinin üretimini azaltarak normal hücrelere de zarar vermesi engellenir. Ancak yan etki olarak enfeksiyonlara yatkınlık ortaya çıkabilir.

Antiepileptikler: Olrtaya çıkan nöbetleri engellemek için kullanılan ilaç grubudur. 

Paraneoplastik Sendrom Ameliyatı

Tümör veya tümörün yaptığı metastazın yeri araştırıldıktan sonra tıbbi onkoloji ve onkoloji cerrahisi ile ilgilenen doktorlar tarafından cerrahi bir işlem ile kötü huylu dokunun çıkarılıp çıkarılamayacağına karar verilir. Eğer tümör hücreleri çıkarılmaya uygun ise ameliyat yapılır. Tümörler çıkarıldığında paraneoplastik sendrom belirtileri gerileyebilir.

Paraneoplastik Sendrom için Hangi Doktora Gidilir? 

Paraneoplastik sendrom belirtileri ve acil olarak başka bir nedeni olmayan semptomlardan herhangi biri fark edilirse hemen doktora başvurulmalıdır. Özellikle bilinen kanser hastalığı olan hastalar bu belirtiler konusunda dikkatli olmalıdır.

Kanser hastaları tedavisi ‘İç Hastalıkları’ anabilim dalı içerisinde ‘Tıbbi Onkoloji’ bilim dalı doktorları tarafından takip ve tedavi edilir. Son 5 yılda kanser tedavisi görmüş ve paraneoplastik sendrom semptomları ortaya çıkan kişilerin kanser için yeniden taranması faydalıdır. Bilinen bir hastalık yok ise yine ‘İç Hastalıkları’ doktorları tarafından bu semptomları ortaya çıkaran neden araştırılır.