Pemfigus

Pemfigus Nedir?

Pemfigus, nadir görülen, deri ve mukozalardaki hücreler arası bağlantı bütünlüğünün bozulmasıyla ortaya çıkan otoimmün bir hastalıktır. Otoimmün hastalıklar, vücutta dışarıdan giren virüs, bakteri gibi mikroorganizmalara karşı geliştirdiği savunma mekanizmasının yani bağışıklığın vücudun kendi dokularına da mekanizma geliştirmesiyle ortaya çıkar. Yani bağışıklık sisteminin etkinliğinde gelişen bir bozuklukla veya hastalıkla vücudun kendi sağlıklı hücrelerine karşı antikor geliştirmesi ve bir dizi reaksiyon zincirini başlatmasıdır. Pemfigus da otoimmün hastalık sınıflamasına dahildir.

Pemfigus hastalığında gelişen derinin farklı katmanlarına karşı bağışıklık yanıtı ile oluşan antikorlar deride hücreler arası ve katmanlar arası bağlantıları bozar ve bül adı verilen içi sıvı dolu geniş kabarcıklar oluşturur. Pemfigus hastalarının büyük bölümü orta ve ileri yaştadır. Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür. Bulaşıcı bir hastalık değildir.

Pemfigusun şiddeti, vücut sıvıları ve protein kaybının yol açtığı artmış vücutta yıkım olayları, bakteriyel ve viral enfeksiyonlara sekonder gelişen sepsis yani kanda mikroorganizmaların artışı ve kalp yetmezliğinin eşlik edebileceği ilerleyici bir seyir ile ilişkilidir.

Pemfigus hastalığının klinik ve patolojik olarak 4 alt tipi vardır.

• Pemfigus Vulgaris: En sık rastlanan ve en şiddetli olan tiptir. Mukoza ve deriyi tutan bir hastalıktır. Deride özellikle saçlı deri, yüz, koltuk altı, kasık, gövde ve basınca maruz kalan noktalarda ağrılı, kaşıntıya sebep olmayan içi sıvı dolu kabarcıklar şeklinde kendini gösterir. Bu lezyonlar kolaylıkla patlayan ve kabuklanma gösteren erozyone şekillerdir. Kabarcıklar ilk olarak ağızda çıkar, yemeyi zorlaştıran, ağrılı, inatçı lezyonlarla karakterizedir, daha sonra vücudun diğer kısımlarında baş gösterir. Lezyonlarda kaşıntı olmaz. Tırnak tutulumu gözlenebilir.
• Pemfigus foliaseus: Üst gövdede ve yüzde küçük kaşıntılı kabarcıkların oluşmasına neden olur. Pemfigus Vulgaris'den daha hafiftir. Kabarcıklar başlangıçta küçük çaplı olurlar fakat ilerleyen zamanda büyüyüp açılarak içerisindeki sıvıyı kaybedip yaralara dönüşebilirler. Mukozaları tutmadığı için Pemfigus vulgaris gibi ağızda lezyonlar görülmez. Bu tip Güney Amerika’da yaygın, diğer ülkelerde tek tük vakalar şeklinde bildirilmiştir.
• Pemfigus Eritamatozus: Pemfigus foliyasus’un alt tipidir. Yüz ile sınırlı, içleri sıvı dolu kabarcıklarla karakterizedir. Lupus Eritematozus hastalarında görülür.
• Pemfigus Vejetans: Genellikle içi sıvı dolu kabarcıklar şeklinde değil siğil benzeri, içi irin dolu plaklar şeklinde ortaya çıkan ve nadir görülen bir tiptir. Bu tipte özellikle kasık, koltuk altı ve bükülme yerleri tutulur.

Pemfigus Belirtileri Nelerdir?

Pemfigus, lezyonların öncelikle ağız içinde oluşmaya başlayıp daha sonra deride de kabarık şekillerde ortaya çıkmasıyla tanınır. Ağızda çıkan lezyonlar genellikle diş etleri ve arka yanak mukozası yerleşimlidir. Bu belirtilerin çıkma süresi kişiden kişiye değişebilir. Özellikle ağız mukozasında, deride, vajinada 15 günü aşan geçmeyen yaralar pemfigusu düşündürür. Pemfigus’un tipik belirtileri olmakla beraber bu belirtilere göre sınıflama yapılabilir.

• Ağız veya cilt bölgelerinde başlayan ağrılı içi sıvı dolu kabarcıklar
• Cildin yüzeyine yakın cilt kabarcıkları
• Kabarcıkların içindeki sıvının sızıp kabuklar oluşturması, soyulmalar
• Siğile benzer görünümde içleri irin dolu lezyonlar

Ağızda görülen ağrılı kabarcıklar pemfigus vulgarisi düşündürür. Mukozal tutulum bu tipte olduğu için diğer tiplerde ağız içi tutulum gözlenmez. Yine lezyonların kaşıntılı olması da pemfigus foliaseus için belirleyicidir. Pemfigus vulgaris’te lezyonlar kaşıntılı değildir.

Pemfigus Hastalığının Nedenleri Nelerdir?

Pemfigus hastalığının oluşumunda rol oynayan ana mekanizma otoimmünitedir. Bağışıklık sisteminin sağlıklı deri ve mukozalardaki hücrelere veya hücreler arası bağlantıyı sağlayan proteinlere karşı antikor üretmesi yani vücudun yabancı gördüğü yapılara karşı ürettiği savunma molekülleri ve bu antikorların cilt altında vücudun yabancı olarak gördüğü yapılarla kenetlenerek etkileşim sağlaması sonucu, deri katmanları arasındaki bütünlük bozulur. Bu bozulan bütünlük, yerine ağrılı kabarık lezyonları bırakır. Bağışıklık sisteminin pemfigusu oluşumunun ilk halkası olan bu cilt altı dokulara karşı neden antikor geliştirdiği bilinmemektedir.

Genetik yatkınlık bu hastalık için muhtemel olabilir. Aynı ailede birden fazla kişide görülmesi bu ihtimali düşündürür fakat doğrudan anne-babadan çocuklara geçiş yoktur.

Diyabet, yüksek tansiyon, geçirilmiş verem hastalığı, geçirilmiş beyin veya mide-barsak kanamaları kemik erimesi, katarakt gibi hastaya ait ve pemfigusa eşlik eden pek çok farklı etmen pemfigus oluşumuna neden olmaz fakat pemfigusun gidişatını ve tedavisini doğrudan etkileyebilir. 

Geçirilmiş bir hastalık veya var olan hastalıklar pemfigus tedavisini etkileyebileceği gibi, pemfigus tedavisi de bu hastalıkların seyrini, tedavisini etkileyebilir, bazı durumlarda yeniden alevlendirebilir.

Pemfigus Teşhisi

Hastada şikayetlerin başlamasıyla başvurduğu dermatolog tarafından yapılan fizik muayenede Nikolsky belirtisi aranır. Bu belirti, lezyon yüzeyinin pamukla veya elle yanlara doğru silinmesiyle cildin kaymasıdır.

Yine dermatolog tarafından, deri ve ağızdaki lezyonlardan biyopsi materyali alınır. Biyopsi örneği küçük bezelye büyüklüğünü geçmeyecek büyüklükteki bir deri parçasını, birkaç dikişlik operasyonla alınır. Alınan parça patoloji laboratuvarına gönderilir ve patologlarca incelenerek çıkan sonuca göre yorumlanır ve teşhis konarak tedaviye başlanır.

Pemfigus Tedavisi

Pemfigus tedavisinde amaç uygun ilaç ile hastaya minimum etkin doz ile maksimum fayda sağlamak ve en az yan etki görmektir.

Yüksek doz kortikosteroidler bu hastalıkta temel tedaviyi oluşturmaktadır. Vücutta gelişen deri ve mukozalara karşı olan bağışıklığı baskılayarak lezyonların oluşumu önlenir. En sık kullanılan kortikosteroid Prednizon ve Prednizolon’dur.

Kortikosteroidlere yanıt vermeyen hastalarda bağışıklık sistemi baskılayıcı ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaç grubu arasında sıklıkla kullanılan Azotiyopürin’dir. Yan etki bakımından daha az yan etkilere sahip olduğu için ve malignite yani kötü huylu kitle/tümör riski daha az olduğu için özellikle gençlerde tercih edilmektedir. Mikofenolat mofetil, Rituksimab da bu grupta kullanılabilecek ilaçlardandır.

Şiddetli ağız ülserlerinden dolayı ağızdan beslenemeyen hastalar için damar içi beslenme uygulanır.

Oluşmuş ağır yaraların tedavisi için yatıştırıcı losyonlar, ağrı kesici ilaçlar, pansumanlar, ağız kabarcıkları için uyuşturucu pastiller kullanılabilir. Lezyonları tahriş edebilecek baharatlı, asitli, tuzlu, sıcak yiyeceklerden uzak durulmalıdır. Yara iyileşmesini hızlandırmak için güneşten bir süre kaçınılmalıdır.

Pemfigus, cilt enfeksiyonlarına da davet çıkarabilir. Cilt enfeksiyonlarını önlemek için antiviral, antifungal, antibiyotik kullanılabilir. Sistemik enfeksiyonlar da pemfigusda görülen bir durumdur. Ağır olgularda akciğeri tutan pemfigus, akciğer enfeksiyonlarına da zemin hazırlayabilir.

Pemfigus hayat boyu süren bir hastalıktır. Vücutta oluşan otoimmünitenin sebebi henüz bilinmediği için pemfigusu ortadan kaldırmak mümkün değildir. Kortikosteroid tedavisi ile hastalık genellikle 6-8 haftada geriler. Bazı hastalarda tekrar nüksedebilir. Bazılarında uzun yıllar sessiz kalır veya hiç tekrarlamazken bazı hastalarda hayat boyu bu ilaçların düşük dozlarda kullanım zorunluluğu olabilir.

Pemfigus Tedavi Edilmezse

Tedavi edilmeyen pemfigus hastaların yaşam kalitesini oldukça kötü etkilemektedir. Yaşamı tehdit edici boyutlara ulaşabilir. Ciltteki yaralar derinleşip enfeksiyonlara zemin hazırladığı için pemfigus hastalarının en sık ölüm sebebi sekonder gelişen enfeksiyonlardır.

Ağızdaki ağrılı yaralardan dolayı iyi beslenemeyen hastalarda ileride beslenme bozukluğuna bağlı hastalıklar ortaya çıkabilir. Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve rahatsızlıklarını gidermek adına uzman hekimlerce tanı konması ve tedaviye başlanması çok önemlidir. Pemfigus hastalığı için ölüm oranı %5-15 arasında değişmektedir.

Pemfigus Tekrarlamasına Neden Olan Faktörler

Pemfigus kesin tedavisi olmayan, iyileştikten sonra ara ara tekrarlayabilen veya bazı durumlarda iyileşmesi zor olan bir hastalıktır. Lezyonlar ve şikayetler geriledikten sonra yıllar içinde tekrarlayabilir. Tekrarlamasında kesin faktörler kanıtlanamamış olsa da bazı faktörlerin pemfigusu uyandırmada etkili olduğu bilinmektedir.

• Deride oluşan yaraların iyileşmesi ve tekrarlanmaması açısından güneş ışınlarından kaçınmak çok önemlidir. Mümkün olduğunca güneşten kaçınmak, yüksek faktörlü güneş koruyucular kullanmak, öğle saatlerinde güneş almamak, güneşlenmemek hastalığın sessizliğinin sürdürülmesinde oldukça önem taşır.
• Enfeksiyonlar bu hastalığı tekrar alevlendirebildiği için kış aylarında gribal enfeksiyonları önlemek için hasta kişilerle temasta bulunmamak, kişisel hijyeni maksimum seviyede tutmak, havasız ve kalabalık ortamlarda bulunmamak önemlidir.
• Pemfiguslu hasta ameliyat veya diş ile ilgili cerrahi girişimlerden önce mutlaka doktoruna durumu ayrıntılarıyla izah etmeli, tedavisini ona göre yönlendirmeyi sağlamalıdır. Doktorun bu konuyla ilgili tavsiyelerine uymalıdır. Zorunlu cerrahi girişimlerde ilgili hekim hastanın durumuna göre tedaviyi yönlendirecektir.

Pemfigusu tetikleyen faktörler de vardır. İlaçlar pemfigus sıklığındaki artışın en rastlanan sebeplerindendir. Tiyol grubu ilaçlar (örn; penisilamin, kaptopril, penisilin, sefalosporinler), fenol grubu içeren ilaçlar (örn; sefalosporinler, aspirin, rifampin, levodopa) ve ACE inhibitörleri, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, nifedipin en sık hastalık tetikleyici ilaç gruplarıdır. Kontakt allerjenler, diyet ve sigara kullanımı pemfigusu tetikleyen çevresel faktörler olarak bildirilmiştir.

Pemfigus için Genel Öneriler

Uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullanımının ciddi yan etkileri olacağından dolayı öncelikle hastalar uzun süreli bu tedavinin etkileri ile ilgili bilinçlendirilmelidir. Uzun süreli olarak bağışıklık sisteminin baskılanması ile oluşan olumsuz etkileri daha da arttıran sigaradan kaçınılmalıdır.

Özellikle kortikosteroid kullanımından kaynaklanan osteoporozdan (kemik erimesi) korunmak için gerekirse destek tedaviler verilmeli, düzenli olarak kemik yoğunluğu ölçümleri yapılmalı, hastalar osteoporoz riskini arttıran kafein, alkol ve sigara gibi faktörler konusunda bilinçlendirilmelidir. Mutlaka takip edilmelidir.

Bazı ilaç gruplarının pemfigusu tetikleyebildiği bilinmektedir. Hastalara bu ilaçlar konusunda bilgilendirme mutlaka yapılmalıdır. Riskli olan ilaç gruplarının bir listesi hastaya verilmeli ve uyarılmalıdır. Yüksek tansiyon hastalarında tedavide kullanılan ACE inhibitörü ilaçlar ve beta blokerler konusunda çok dikkatli olunmalıdır. Uzman görüşü alınarak bu ilaçların yerine reçete edilebilecek diğer ilaçlar verilmelidir. 

Benzer biçimde allium cinsi tiyol içeren soğangiller grubu (soğan, sarımsak, pırasa gibi) besinlerin pemfigusu tetikliyor olması kesin olmamakla birlikte bu besinlerin içerdiği tiyolden dolayı pemfigusu kötü etkilediği bilinmektedir.  Hastalara anlaşılır bir şekilde bu besinlerin etkileri hakkında ve fazla tüketilmemesi konusunda uyarıda bulunmak oldukça yararlı olur.

Protein ve kalsiyumdan zengin diyet fayda sağlamaktadır. Diyetten mümkün olduğunca yağlı, tuzlu ve şekerli besinler çıkarılmalıdır. Yağsız süt ve süt ürünleri pemfigus hastaları için oldukça uygun gıdalardır.

Hastalığın seyrini kötüleştiren tüm faktörler hayattan uzaklaştırılmalıdır. Pemfigusun tekrarlamasına neden olan bütün çevresel faktörler (güneş gibi), kötü etkileyen gıdalar, ilaçlar, kötü beslenme, sigara kullanımı vs. uzaklaşılmalıdır. Yaşam tarzı değişikliği hastalığın gidişatında oldukça etkilidir.

Paraneoplastik Pemfigus Nedir?

Paraneoplastik pemfigus (PNP), başta non-Hodgkin lenfoma ve kronik lenfositik lösemi olmak üzere diğer lenfositlerin oluşturduğu tümöral hastalıklar ve timoma, Castleman hastalığı ile birliktelik gösteren nadir bir pemfigus tipidir. Diğer pemfigus tiplerinden hücresel ve yapısal olarak farklılıklar içerir. Kötü gidişatlıdır. Ölüm oranı yaklaşık olarak %90’dır. Ölüm, hastalığın direkt yolla solunum yolları yüzeyel dokusunu etkilemesi sonucu oluşan solunum yetmezliği, enfeksiyon ve çoklu organ yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkar. 

Ağızdaki ağrılı erozyonlar tüm olgularda görülür. Benzer lezyonlar vücuttaki diğer mukozal yüzeylerde de görülebilir. Göz tutulumu, nazal tutulum yani burun mukozasında lezyonlar, reflüye neden olabilen yemek borusu tutulumu olabilir. Karakteristik akciğer tutulumu yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur.

Paraneoplastik pemfigusun tedavisi altta yatan tümöral hastalığın otoimmunitenin yani vücudun kendine karşı geliştirdiği bağışıklığın birlikte tedavisini içerir. 

Pemfigus Hastalığı için Hangi Doktora Gidilir?

Pemfigus büyük çoğunluğu deri tutulumlu olan bir hastalık olduğu için hastada belirtiler görülür görülmez deri hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır. Uzman tarafından yapılan gerekli tetkikler sonucu, teşhis konarak hastanın sahip olduğu veya daha önce geçirmiş olduğu hastalıklar, kullandığı ilaçlar, almış olduğu tedavilere göre pemfigus için uygun bir tedavi başlatılmalıdır.