Non Hodgkin Lenfoma

Non-Hodgkin Lenfoma Nedir? 

Non-Hodgkin (Hodgkin dışı) lenfoma vücutta lenfoid organlardaki lenfosit adlı bağışık yanıttan sorumlu hücrelerin aşırı ve kontrolsüz çoğalması ile oluşan kötü huylu bir hastalıktır. Kısaca lenf kanseri olarak bilinir.

Tüm kanserlerin %4’ünü oluşturur. En sık görülen kanserler arasında 5. sıradadır. Yaş arttıkça görülme sıklığı da artar. Erkeklerde ve beyazlarda sıklığı artar. Çocuklarda daha agresif seyreder.

Lenfositler lenfoid organlarda üretilip kana verilen, bağışık yanıtta rol alan beyaz kan hücrelerdir. 

Lenfositler; B lenfositleri, T lenfositleri ve NK hücreleri (doğal öldürücü) olmak üzere üçe ayrılır. Lenfomalar bu üç tipin hangisinden kaynaklandığına göre alt tiplere ayrılırlar.

Lenfomalar Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar olmak üzere 2 çeşittir.

Non-Hodgkin lenfomanın Hodgkin lenfomadan farkı; vücutta daha geniş bir alana yayılır, lenfoid organ dışı (mide, bağırsak, karaciğer, beyin) tutulumu daha sıktır, kan ve kemik iliği tutulumu daha sıktır ve yayılımı daha hızlıdır. 

Bu yüzden Hodgkin lenfoması iyi bir seyir gösterirken non-Hodgkin lenfoma daha agresif seyreder. Hodgkin lenfoma o kadar iyi seyirlidir ki artık Hodgkin hastalığı olarak adlandırılmıştır.

Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomanın klinik özellikleri ve tedavileri farklıdır.Non-Hodgkin lenfoma her yaşta görülebilmek ile birlikte 4 yaşın altında nadir görülür. 

Cinsiyete bağlı görülme oranları ise hastalığın alt tipine göre farklılık göstermektedir. Altmışa yakın alt tipi vardır.

Non-Hodgkin Lenfoma Tipleri

• Diffüz büyük B hücreli lenfoma: En sık görülen non-Hodgkin lenfoma tipidir. %30-58’ini oluşturur. Görülme olasılığı yaşla birlikte artar. Agresif bir seyir gösterir. Tedavi edilmezse ortalama ömür 1.5 yıldır.
• Folliküler lenfoma: %20 civarı sıklıktadır. Yavaş seyir gösterir.
• Lenfoblastik lenfoma: %15-20’sini oluşturur. Lösemiye dönüşümü sıktır.
• Burkitt lenfoma: %15-20’sini oluşturur. Daha sık olarak çocuklarda görülür. Ebstein-barr virüs (EBV) sıklıkla pozitif bulunur. Çok hızlı büyür. Afrika’da endemik olarak bulunur ve genellikle çocuklarda çene kemiğini tutar. Çenede büyük bir kitle oluşturur. Ülkemizde ise daha çok ince bağırsağı kalın bağırsağa bağlayan bölgede görülür ve karında büyük bir kitle olarak tespit edilir.
• Marjinal zone lenfoma: Non-Hodgkin lenfomalar arasında 3. en sık görülendir. Ortalama 60 yaşlarında görülür. Kadınlarda görülme olasılığı daha yüksektir.
• AIDS ilişkili lenfoma: HIV pozitif hastaların %30-40’ında kanser gelişir. Bunun %10’u ise non-hodgkin lenfomadır. En sık yaygın tipleri görülür. Bunun dışında primer beyin lenfoması ve primer efüzyon lenfoması da görülebilir. AIDS’li hastada genel popülasyona göre agresif lenfoma riski 400 kat artmıştır.
• Mantle hücreli lenfoma: %6 civarındadır. Yavaş seyreder. Erkeklerde daha sık görülür.
• Küçük hücreli lenfositik lenfoma: Yavaş seyirli bir lenfomadır. Küçük hücreli lenfositik lösemi ile benzerlik gösterir.
• Mukoza ilişkili lenfoid lenfoma: Genellikle midede Helicobacter Pylori enfeksiyonuna bağlı olarak çıkar. Diğer lenfomalardan farklı olarak H. Pylori enfeksiyonuna yönelik antibiyotik tedavisiyle iyileşme sağlanabilir.
• Derinin T hücreli lenfoması (mycozis fungoides): Deride yama şeklinde ortaya çıkar.

Non-Hodgkin Lenfoma Belirtileri Nelerdir?

Non-Hodgkin lenfoma çok hızlı büyüyerek tümör oluşturur. Belirtiler bu tümörün direkt olarak hissedilmesi veya tümörün vücutta bası yaptığı yere bağlı semptomlar olarak ortaya çıkar. 

Bunun dışında diğer kötü huylu hastalıklarda ortaya çıkan vücudun düşkünleşmesine bağlı genel belirtiler görülebilir.

Non-Hodgkin lenfomada en sık görülen belirtileri şöyle sıralayabiliriz.

• Ateş, gece terlemesi,kilo kaybı: Bu üç semptom genel olarak kanserlerin ortak belirtisidir. Gece terlemesi demek için her gece en az 2-3 kez atlet ya da t-shirt değiştirmek gerekir. Kilo kaybı ise son 6 ayda normal kilosunun %10 veya daha fazlasının kaybı demektir. Bu kilo kaybının herhangi bir rejim veya egzersiz programı uygulaması ile olmaması gerekir.
• İştahsızlık, yorgunluk: Bu genel belirtiler tek başına kesinlikle hiçbir şey ifade etmez ama lenfoma hastalarında sık görülen belirtilerdir.
• Lenf büyümesi: Direkt olarak büyüyen lenf bezinin ele gelmesi veya basıya bağlı semptomlar olarak ortaya çıkar.
• Dalak büyümesi
• Karaciğer büyümesi
• Yüzde ödem, kızarıklık, boyun damarlarında genişleme, nefes darlığı, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı: Bu semptomlar büyüyen lenf bezinin baştan kirli kanı toplayan ana toplardamara bası yapması sonucu oluşur. Buna vena cava superior sendromu denir. Acil bir durumdur.
• Hidronefroz (böbrek büyümesi): İdrar yollarının basısına bağlı böbreğin şişmesi
• Sarılık: Safra yollarına büyümüş lenf bezi basısı sonucu oluşur.
• Karında yaygın sıvı birikimi
• Sık enfeksiyon geçirme 

Non-Hodgkin Lenfoma Nedenleri Nelerdir?

Büyük ölçüde tam olarak nedeni bilinmemekle birlikte bazı risk faktörleri varlığında görülme sıklığı artmaktadır. 

Bilinen risk faktörleri:

• İleri yaşlarda, beyazlarda ve erkeklerde görülme olasılığı artar.
• Genetik yatkınlık: Ailesinde non-Hodgkin lenfoma öyküsü olan kişilerde risk artmıştır. Nedeni tam bilinmemektedir.
• Kalıtsal bağışıklık yetmezlikleri: Doğumsal olan bu hastalıklarda bağışıklık sistemi gelişmez ve kanserli hücreleri yok edemez. Bunlara örnek verecek olursak; Wiskott-Aldrich sendromu (sık enfeksiyon, egzama, kan pulcuklarının çok düşük olması, erken yaşta ölüm), hipogamaglobulinemi (sık enfeksiyon, lenf bezlerinin büyümesi), kombine immün yetmezlikler (sık enfeksiyon,hem T hem B hücrelerinin azlığı)…
• Edinsel bağışıklık yetmezlikleri: Organ nakilleri, kemik iliği nakli, uzun süreli kortikosteroid (kortizol) tedavisi, AIDS 
• Otoimmun hastalıklar: Vücudun kendi dokularına karşı bağışık yanıt geliştirmesi sonucu gelişen hastalıklardır. Hashimoto tiroiditi (tiroid bezinin az çalıştığı hastalık), sjögren sendromu (ağız ve göz kuruluğunun olduğu romatolojik hastalık) gibi hastalıklarda T hücreli non-Hodgkin lenfoma riski artmıştır.
• Kimyasal maddeler: Hidrokarbonlar, boyalar, solventler, tarım ve böcek ilaçları. Bu yüzden çiftçilerde ve boyacılarda risk artmıştır.
• İyonize edici radyasyon: UV radyasyondan farklı olarak cilde zarar vermeyip iç organlara zarar verir.
• Kemoterapi ilaçları: Kanser tedavisinde kullanılan en temel ilaç grubu olsalar da, esasen kanserojen özellik gösterip lenfomaya yol açabilirler.
• Kişide daha önce geçirilmiş non-Hodgkin lenfoma öyküsü: Non-Hodgkin lenfoma nüks edebilen bir kanserdir. Geçirilmiş lenfoma öyküsü tekrar görülme olasılığını arttırır.
• Bazı enfeksiyon etkenleri: Ebstein-barr virüs, helicobacter pylori, insan T hücreli lenfoma virüsü (HTLV), HIV, hepatit C virüsü
• DNA tamir bozuklukları: DNA tamiri bozulduğunda hücre hatalı bölündüğünde bu hücre tamir edilemez ve kanserli hücreler oluşur. Ataksi-telenjiektazi (gözde ve yüzde kılcal damarların belirginleştiği, yürümenin bozuk olduğu genetik hastalık), kseroderma pigmentozum (deri kanserine sebep olan genetik deri hastalığı)
• Fenitoin: Esasen epilepsi ilacıdır. Uzun vadede kullanımının non-Hodgkin lenfoma riskini arttırdığı gösterilmiştir.

Non-Hodgkin Lenfoma Teşhisi

Teşhis için öncelikle hekimin belirtiler doğrultusunda lenfoma tanısından şüphelenmesi gerekmektedir. Sonrasında ise aşağıda sıralanmış olan tetkikler ile tanı konulur. Bu yöntemlerle tanı konmasın yanı sıra non-Hodgkin lenfoma evrelemesi yapılır.

Evrelemede hastalığın yayılımı (lokal veya yaygın) ve semptomların varlığına göre yapılır. Semptom yoksa ve lokal hastalık varsa iyi gidişlidir.

Teşhis koymak için şu adımlar izlenmelidir:

• Hastadan anamnez (hastalığın öyküsü) alınmalı ve fizik muayene: Anamnez ile şikayetleri, ne zaman başladığı, süresi sorgulanmalı; detaylı fizik muayene ile lenf bezleri, karaciğer, dalak büyüklüğüne bakılmalı. Sarılık, anemi (kansızlık) bulguları değerlendirilmeli.
• Tam kan sayımı ve biyokimya: Beyaz kan hücreleri, kırmızı kan hücrelerinin sayısı ve diğer kan değerlerine bakılmalı.
• Periferik (çevresel) kan yayması: Alınan kan mikroskopta incelenir. Beyaz kan hücrelerinin sayıları, şekilleri, olgunlukları değerlendirir. Kan hastalıklarında çok önemli bir tetkiktir.
• Lenf bezi biyopsisi: Lenfoma için lenf bezi biyopsisi şarttır. Farklı şekillerde olabilir. İnce iğne, kalın iğne veya eksizyonel (bezin tamamen çıkarılması) biyopsi şeklinde olabilir. İğne biyopsilerde her zaman doğru tanı konamayabilir. Bu yüzden daha çok eksizyonel biyopsi kullanılır.
• Kemik iliği aspirasyon biyopsisi: Lokal (bölgesel) ve genel anestezi altında kalça kemiğinden kemik iliği örneği alınır. Bu örnek hematolog veya patolog tarafından incelenir. Hatta bu örnekten varsa kromozom anormallikleri saptanabilir. Kemik iliği biyopsisi tanı koymada ve tanı konduktan sonra hastalığın evrelemesinde oldukça önemlidir.
• İmmunohistokimyasal yöntemler: Lenfomanın alt tiplerini belirlemek amacıyla kanserli dokuda bazı maddeleri ortaya çıkarmak için özel boyaların kullanıldığı yöntemdir.
• Sitogenetik analiz: Kandan veya kemik iliğinden alınan hücrelerin mikroskobik olarak analizidir. FISH yönteminde floresan boyalar kullanılır.
• Lomber ponksiyon: Bu yöntemle lokal anestezi ile omurların arasından girilir ve beyin-omurilik sıvısı (BOS) örneği alınır. Tanı ve evreleme için önemlidir.

Bunlar dışında lenfomanın yayılımı, iç organ tutulumu hakkında bilgi edinmek için bir takım görüntüleme yöntemi kullanılır.

• Akciğer grafisi: Kanserin akciğere yayılımı olup olmadığını ve akciğerlerin çevresindeki lenf nodları tutulumunu değerlendirmek için kullanılır.
• Bilgisayarlı tomografi: Karın ve göğüs tomografileri çekilir. Akciğer, karaciğer, bunların etrafındaki lenf düğümü tutulumuna bakılır.
• Kranial MR: Beyin tutulumu olup olmadığına bakılır.
• PET, PET-BT: Pozisyon emisyon tomografisi, damardan radyoaktif madde verilip, bu radyoaktif maddenin biriktiği yerlere bakarak anormal durumları saptar. Lenfomanın yaygınlığını değerlendirmek amacıyla sık kullanılan yöntemdir.

Non-Hodgkin Lenfoma Evreleme 

Dört evre vardır. Evreleme lenf nodu tutulumu ve semptomların varlığına göre yapılır.

• Evre 1: Tek bir bölgede lenf nodu tutulumu vardır.
• Evre 2: Göğüs bölgesinde birden fazla lenf tutulumu veya lenf nodu dışı tutulum vardır.
• Evre 3: Hem göğüs hem karında lenf tutulumu vardır.
• Evre 4: Karaciğer, kemik iliği, akciğer tutulumu vardır.
• Evre 1 ve 2’de hastalık iyi seyirlidir. Evre 3 ve 4 olan hastalara ise daha yoğun bir tedavi uygulanmalıdır.

Evre belirtirken eğer hastada kilo kaybı, gece terlemesi, ateş bulguları varsa B, yoksa A ekleriz. Örneğin evre hastada kilo kaybı, ateş, gece terlemesi yoksa evre 2A, varsa evre 2B deriz. Yüksek evrelerde ve semptom varlığında hastalık daha kötü seyreder. 

Non-Hodgkin Lenfoma Tedavisi 

Non-Hodgkin lenfoma tedavisi; lenfomanın alt tipi, hastalığın evresi, hasta yaşı ve kanserli hücrelerin mutasyonlarına, kromozomal yapılarına göre değişir. Bununla birlikte bazı yavaş seyirli lenfomalarda tedavisiz izlem yapılabilir.

Yaşam süresi ise yine lenfomanın yaygınlığına, hasta yaşına, tedaviye uyuma göre değişir. Hızlı ilerleyen alt tiplerde, çok ileri yaşlarda, tedaviye uyumun az olduğu durumlarda yaşam süresi kısalır. 

• Kemoterapi: Tedavinin temelini oluşturur. Kemoterapi ilaçları kanserli hücrelerin çoğalmasını engelleyen ilaçlardır. En fazla etkiyi bir arada kullanıldıklarında gösterdiklerinden kombine olarak kullanılırlar.
• Radyoterapi: Non-Hodgkin lenfomanın erken evrelerinde yani tutulum sınırlı olduğu zaman, tedavi başarısı artırmak amacıyla hastaların bir kısmında  kullanılabilir. Diğer kullanımı ise kemoterapi ilaçlarını etki etmediği beyin ve testiste hastalık gelişmesini önlemek için hastalık gelişmeden radyoterapi verilmesidir. Radyoterapide ışınlar bölgesel olarak verilir. Dozu ise tümörün büyüklüğü ve alt tipine göre değişir.  
• Kemik iliği nakli: Mevcut tedaviler işe yaramadığında bazı hasta gruplarında tercih edilebilir. Yaşlı olgularda yüksek ölüm oranı nedeniyle tercih edilmez. 
• İmmünoterapi: Bu tedavi yöntemi vücudun bağışık yanıtını arttırarak kanserli hücrelerle savaşmayı sağlar. Radyoterapi veya kemoterapi ile kombine edilerek kullanılabilir.

Bunun dışında bazı alt tip non-Hodgkin lenfomalarda tedavi farklılıkları görülebilir.

• MALT lenfoma: Midede helicobacter pylori enfeksiyonuna bağlı oluştuğu için bu bakteriye yönelik antibiyotik tedavisi ile tamamen kür sağlanabilir.
• Splenik marginal zon lenfoması: Dalakta görülür. Hepatit C enfeksiyonu ile birliktelik gösterebilir. Tedavide splenektomi (dalağın ameliyatla çıkarılması), immünoterapi ve varsa hepatit C tedavisi uygulanır. Dalağı çıkarılan hastalara belli aralıklarla pnömokok aşısı yapılmalıdır.
• Mantle hücreli lenfoma: Kemoterapiye ilk yanıttan sonra kök hücre nakli yapılır.

Non-Hodgkin Lenfoma Tedavi Edilmezse 

Bazı yavaş seyirli lenfomalar tedavi edilmeden de izlenebilir. Bu hastalar doktorun söylediği sıklıkta kontrole gelmeli ve belirtiler ortaya çıkmaya başladığında verilecek tedaviye hazır olmalıdır.

Hızlı seyreden alt tipleri ise tedavi edilmezse hızla yayılır, daha fazla organı etkiler ve kısa sürede ölüme götürebilir. Tedavi edilmeyen olguların bir kısmı ise hastalığın ilerlemesine bağlı acil durumlarla gelebilir (kafa içi basınç artış sendromu, tümör lizis sendromu, vena kava superior sendromu).

Non-Hodgkin Lenfomaya Ne İyi Gelir? 

Beslenme ile non-Hodgkin lenfoma arasındaki ilişki net olarak bilinmemektedir. Buna rağmen sebze ağırlıklı beslenenlerde görece olarak daha az görülür. Hasta tedavi sürecinde dengeli beslenmeli, yeterli kalori almalı ve fiziksel olarak aktif kalmalıdır.

Bu süreçte hasta yeterli kalori alamıyorsa doktor veya doktorun önerdiği bir diyetisyen tarafından belirlenen uymalıdır. Yüzme, yürüyüş, yoga gibi egzersizler kemoterapi ilaçlarının yan etkileri olan bulantı ve ağrıya iyi gelebilir. Böylece stresi azaltır ve tedaviye uyumu arttırır.

Non-Hodgkin Lenfomaya Ne İyi Gelmez? 

Et ağırlı beslenenlerde non-Hodgkin lenfoma nispeten daha sık görülür. Ama net ilişki bulunamamıştır. 

Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu zamanlarda toplu ortamlara girmek tehlikelidir.

Enfeksiyona açık olan hastanın bu gibi ortamlardan uzak durması gerekir.

Non-Hodgkin Lenfoma İlaçları

Kanser ilaçları geniş bir grubu içerir ve her geçen gün yapılan çalışmalar sonucu yenileri eklenir. Bu ilaçlar ciddi yan etkileri olan pahalı ilaçlardır. İlaç tedavisi kesinlikle doktor kontrolünde olmalıdır.

Kemoterapi ilaçları, geniş bir gruptur. Non-Hodgkin lenfoma tedavisi için belirlenmiş protokoller vardır. Başka seçenekler olmasına rağmen en sık kullanılan protokol R-CHOP protokolüdür. Bu protokolde siklofosfamid, adriamisin, onkovin (vinkristin) ve prednisolon yer alır. Buna ek olarak immünoterapi ilaçlarından ritüksimab da tedaviye eklenebilir.

Kemoterapi ilaçlarına bağlı ciddi yan etkiler görülebilir. Bulantı, kusma, saç dökülmesi, ağızda yaralar, idrarda kan görülmesi, kabızlık, ishal en sık görülen yan etkilerdendir. Doktor kontrolünde bu yan etkiler için ek ilaçlar kullanılabilir.

İmmünoterapi ilaçları nispeten yeni bir gruptur. Her geçen gün piyasaya sürülen yeni immünoterapi ilaçları vardır. Monoklonal antikorlar, onkolitikler ve T hücre inhibitörleri olarak üçe ayrılırlar. En sık kullanılan kemoterapi tedavisine eklenen ritüksimabdır.

Tirozin kinaz inhibitörleri ise enzimlerin çalışmasını engelleyerek kanserli hücrelerde iş görür.

Non-Hodgkin Lenfoma Ameliyatı

Cerrahi lenfoma tedavisinde çok kısıtlı bir kullanıma sahiptir. Cerrahide esas amaç lenf nodlarının çıkarılarak evreleme yapılmasıdır. Bazı durumlarda semptomları rahatlatmak ya da biyopsi almak amacıyla yapılır.

Malt lenfomada evrelemenin yanı sıra tedavi amacıyla da cerrahi yapılabilir. Cerrahi ile malt lenfomada kür sağlanabilir. Primer beyin lenfomasında da beynin tümörün bası etkisine bağlı herniasyonunu (fıtıklaşmasını) önlemek amacıyla cerrahi yapılabilir.

Burkitt lenfomada ise karında veya çene kemiğinde aşırı büyüyen tümörü çıkarmanın sağ kalım oranlarını arttırdığı gösterilmiştir.

Hamilelikte non-Hodgkin Lenfoma 

Hamilelikte sıklık olarak artış veya azalış net bir şekilde bildirilmemiştir. Ancak hastalık bağışıklık baskıladığı için hamilelikte süreç daha zorlu geçer.

Zaten hamilelik tek başına bağışıklığın baskılandığı bir durumdur. Sık geçirilen enfeksiyonlar bebeğe ve anneye zarar verir.

Diğer önemli konusu ise kemoterapi ve radyoterapi için bebek için çok zararlı olmasıdır. Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda gebelik önerilmez. 

Bunun dışında bu tedaviler doğurganlığı etkilediği için tedavi öncesinde yumurta dondurma gibi işlemler hastaya önerilebilir.

Çocuklarda Non-Hodgkin Lenfoma

Çocuklarda tüm lenfomaların %60’ını oluşturur. Her yaşta görülebilmesine rağmen 7-14 yaş arası sıktır. 4 yaşın altında nadir görülür. 1 yaşın altında görüldüğünde ise oldukça agresiftir.

Çocukluk çağında görülenler daha hızlı büyüyen, agresif alt tipleridir. Erkeklerde daha sık görülür. 

Çocuklarda non-Hodgkin lenfomaların çoğunu ise Burkitt lenfoma ve diffüz büyük B hücreli lenfoma oluşturur. Tedavi protokolleri erişkinlerle farklılık göstermez.

Non-Hodgkin Lenfoma Yaşam Süresi

Yaşam süresi lenfomanın seyrinin yavaş veya hızlı olmasına göre, tedaviye uyuma göre değişir. 

Hızlı ilerleyen lenfomalar tedavisiz haftalar içinde kaybedilebilir fakat yavaş ilerleyen tipler tedavisiz 15-20 sene bile yaşayabilir.

Tedavi ile evre 1 ve 2 non-Hodgkin lenfomada 5-10 yıllık sağ kalım olasılığı %90’dır. Evre 3 ve 4’te ise 5 yıllık sağ kalım %60 civarındadır.

Non-Hodgkin lenfomadan kurtulma şansı; erken evrelerde %50-90 arası iken ileri evrelerde bu kadar yüksek olmuyor.

Non-Hodgkin Lenfoma için Hangi Doktora Gidilmeli? 

Kişide lenf büyümesi, uzun süredir düşmeyen ateş, hızlı kilo kaybı veya diğer acil olmayan bulgular ortaya çıktığında ilk önce bir Dahiliye (İç Hastalıkları) uzmanına başvurmalıdır. 

Eğer hastada ani kafa içi basınç artışına bağlı ciddi baş ağrısı, bilinç bulanıklığı gelişirse veya ani nefes darlığı, yüzde ödem ve boyun toplardamarlarında ani genişleme görülürse hızlı bir şekilde acile başvurulması gerekir.

Non-Hodgkin lenfoma asıl olarak dahiliyenin yan dalı olan hematolojinin ilgi alanına girer. Dahiliye uzmanı lenfomadan şüphelendiğinde hematoloji uzmanına yönlendirir.

Esas olarak hematoloji tarafından takip edilse de hastalığın yayılımına göre de Genel Cerrahi, Gastroenteroloji, Onkoloji, Beyin Cerrahisi, Nefroloji gibi diğer bölümlerle koordine şekilde takip edilir.