Spastisite

Spastisite Nedir? 

Kaslarımız vücudumuza destek sağlayan, hareket etmeye yarayan yapılardır. Kaslarda hareket mevcut değilken bile belli bir gerginlik hali vardır, kaslara gelen sinir uyarıları ile kasların canlı ve harekete hazır halde ancak fazla da gergin olmayan bir durumda tutan güce kas tonusu denir. 

Bazı durumlarda kas tonusunda değişiklikler meydana gelebilir; tonusun artmasına hipertoni, azalmasına ise hipotoni adı verilir. 

Hipertonitede normal dinlenme halinde yumuşak ve gevşek olması gereken kasların bariz biçimde gergin ve elle hissedilebilen bir sertlikte olmasıdır.

Hipertoninin 2 tipi mevcuttur:

• Rijidite: Agonist (aynı hareketi yaptıran) ve antagonist (zıt hareket yaptıran) kasların ikisinde de tonus artmıştır. Parkinson hastalığı tipik bir örneği olup; bu hastalarda kollarda ön kolun açılması sırasında kastaki direnç kesik kesik olarak çözülür ve buna dişli çark belirtisi adı verilir. Ayrıca bu hastalarda ön kolun hem kolun katlanması hem açılması esnasında rijidite yavaşça çözülür ve buna da kurşun boru rijiditesi denir ve bu durumda tonus artışı hareket hızından bağımsızdır.
• Spastisite: Bu hastalarda ise agonist (aynı hareketi yapan kaslar) ya da antagonist kaslardan birinde tonus diğerine göre daha fazla artmıştır. Spastisite vücuda yayılabilir buna yaygın spastisite adı verilir ya da el bileğine, ayak bileği gibi küçük bir bölümü etkiler buna ise fokal spastisite denir. Hafif bir sertlikten kontrol edilemeyen aşırı kasılmalara kadar yaygın bir kliniği vardır.

Spastisite mekanizmasında eksitatör (kasları uyarıcı) ve inhibitör (kasların çalışmasını önleyen) mekanizmaların bozulması ve eksitator mekanizmaların baskın hale gelmesi temeline dayanır. 

Gerilme hareketleri esnasında hıza bağımlı tonus artışı ile aşırı uyarılma sonucu tendon cevaplarının artması ile meydana gelir. Tonus artışı sadece hızla değil kas uzunluğu ile ilişkilidir.

Rijidite ve spastisite farkı etkilenen kas gruplarının kasılma oranına dayanır ve belirtiler buna göre oluşur. Rijiditede harekete karşı istemsiz olarak iki kas grubu tarafından da meydana gelen hızla alakasız şekilde meydana gelen dirençlerdir. 

Spastisite Belirtileri Nelerdir?

Kaslardaki aşırı gerginlik durumu yürüme, hareket etme ve konuşma gibi birçok günlük aktiviteyi kısıtlayan ciddi belirtilere neden olur. 

Spastisite tüm vücutta yaygın görülebileceği gibi bazı durumlarda yalnızca el, ayak, kol ve bacaklarda ortaya çıkabilir ve bu durumda belirtiler tutulan bölgeye bağlı olarak değişir.

• Spastisite meydana gelen uzuvda anormal şekilde bükülmüş duruşlar gözlenebilir.
• Gerginlik dolayısı ile kol ve bacaklar normal duruşundan çıkarak çapraz hale gelebilir.
• Kaslardaki aşırı kasılmalara bağlı olarak sürekli tekrarlayan hareketler gözlenir.
• Tüm vücuda yayılan spastisitede duruş bozuklukları ve anormal duruş gözlenir.
• Spastisite yüz ve boyun bölgesindeki kaslarda meydana gelmesi sonucu konuşma sorunları gözlenir.
• Kasların birleşme bölgesindeki eklemlerde eklem katılığı gözlenir.
• Tonus artışı sebebi ile kas spazmları meydana gelir bu spazmlar ağrılı kas spazmları şeklinde gözlenebilir. Bazı durumlarda spazmın çok olması durumunda sakatlayıcı kas spazmaları şeklinde ortaya çıkabilir.

Spastisite Nedenleri Nelerdir?

Spastisite genel olarak beyin zarı, beyin sapı ve omurgada meydana gelen bölgesel ve yaygın hasarlanmalara bağlı olarak meydana gelir. 

• Serebral palsi: Spastisite hastalarının 3’ te 2’sinde altta yatan neden serebral palsidir. Beynin erken dönem gelişimi sırasında meydana gelen hasarlanmalar ve anomaliler sonucu motor geriliğe bağlı ilerleyici olmayan ancak farklı tablolar ortaya çıkaran bir rahatsızlıktır. Burada ilerleyici olmayandan kasıt lezyonun ya da anomalilerin sabit olmasını ifade etmektedir, hastanın klinik belirtileri değişiklik gösterebilir.
• Travmatik beyin hasarlanması: Yüksekten düşme, trafik kazası gibi durumlarda beynin kas tonusunu ayarlayan bölgesinde meydana gelen hasarlanmalar spastisiteye neden olabilir.
• Omurilik yaralanması: Travmalar sonucu omurilikte meydana gelen hasarlanmalar kas tonusu üzerine etkili olan eksitatör ve inhibitör mekanizmaların bozulması sonucu spastisite ortaya çıkar.
• Multiple skleroz: Bağışıklık sistemindeki bozukluklar sonucu beyin ve omurilikte meydana gelen plaklar sonucu kas tonusunda artma ile spastisite meydana gelebilir. Multiple sklerozda iki tıp spastisite gözlenir. Birinci tip olan fleksör spastisitede istemsiz olarak kalça ve diz eklemi bükülürken ikinci tıp olan ekstansör spastisitede alt ekstemite olan bacaklarda istemsiz düzleşme gözlenir.
• Beynin oksijensiz kalması: Beynin oksijensiz kalması sonucu beyindeki kas tonusunu düzenleyen bölgelerde de hasarlanma meydana gelebilir ve bunun sonucunda kaslar aşırı kasılı duruma geçebilir.

Spastisite Teşhisi

Spastisite hayat boyu devam edecek bir durum olup teşhisi için klinik evreleme, radyolojik görüntüleme ve hareket analizi yapılması uygundur. 

Önce ayrıntılı bir hasta öyküsü alındıktan sonra klinik evreleme yapılır.

Altında yatan nedene göre spastisite belirtileri farklı ortaya çıkar. Klinik ölçümler; eklem hareket açıklığı, tonus yoğunluğu ölçümleri, Modifiye Ashworth skalası ve Tardieu skalası olup bunların değerlendirilmesi önemlidir.

Eklem hareket açıklığı: Kasların tonusunun artması durumunda kol ve bacaklarda açılma sorunu oluşur. Hareket açıklığının azalması spastisitenin ileri derece olduğunun göstergesidir.

Tardieu skalası: Değişik hızlarda kas tonusunun şiddeti değerlendirilir. 

• Pasif hareket boyunca direnç yok ise 0,
• Pasif hareket boyunca hafif direnç ancak herhangi bir spesifik açıda yakalama hissi yok ise 1,
• Pasif hareket spesifik açıda yakalama hissi ile kesilir daha sonra rahatlama gözlenir ise 2,
• Basınç devam ettirildiğinde spesifik bir açıda oluşan 10 saniyeden daha az devam eden yorgunluk oluşturan klonus gozlenir ise 3,
• Basınç devam ettirildiğinde spesifik bir açıda oluşan 10 saniyeden daha fazla devam eden yorgunluk oluşturan klonus gözlenir ise 4,
• Tutarsız ölçümler veya farklı açılarda yakalama hissi olduktan sonra rahatlama olmaması değerlendirilemeyen olarak gruplandırılır.

Modifiye Ashworth skalası: Uluslararası platformda en sık kullanılan skala olup, sırt üstü rahat pozisyonda yatan hastanın eklemleri tekrarlayıcı ve hızlı hareket ettirmeye gösterilen direnç  evrelendirilir.

• Tonus artışının olmaması 0,
• Hareket açıklığının sonunda yakalama ve gevşeme veya minimal bir direnç ile karakterize hafif tonus artışının olması 1,
• Eklem hareket açıklığının yarıdan azı boyunca, minimal direncin izlendiği hafif kas tonusu artışı olması 1+,
• Kas tonusu tüm eklem hareket açıklığı boyunca ve daha fazla artmış, fakat eklemler kolayca hareket ettirilebiliyor ise 2,
• Pasif hareketi zorlaştıran belirgin tonus artışı mevcut ise 3,
• Etkilenen kısımlar fleksiyon ve ekstansiyonda rijit olması ise 4 puan olarak değerlendirilir.

Radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılarak hastanın nöroradyolojik değerlendirilmesi önemlidir. 

Bu yöntemler arasında en güvenilir yöntem olan kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile beyindeki hasarın görüntülenmesi ve hasarın boyutunun tespiti meydana gelebilecek klinik tablo açısından önemlidir.  

Hareket analizi ya da diğer adı ile yürüme analizi yöntemleri ile hastanın hareketinin gözlenmesi önemlidir.

• Gözlemsel yürüme analizi: Subjektif bir yöntem olup, belirgin yürüme anomaliklerini ortaya koyar ve daha hafif anormallikleri gözlemleme acısından yararsızdır.
• Kinematik yürüme analizi: Eklem açısal hareketlerini göstermeye yarayan yöntem objektiftir ve gözlemsel analize göre daha yararlıdır.
• Kinetik yürüme analizi: Eksternal kuvvetlerin ölçülmesine dayanan yöntemde bacakların açılma yeteneği tespit edilir.
• Yüzeyel Elektromiyografik Yürüme Analizi: Kinetik ve kinematik analizlerin birlikte değerlendirilmesine olanak sağlayan yöntem kas fonksiyonu ve motor performans hakkında bilgi verir.
  

Spastisite Tedavisi

Spastisite hayat boyu hastalara eşlik edecek bir durum olup tedavi seçenekleri sadece hastaların hayatlarını kolaylaştırmak için uygulanır.

Tedavi hedefleri arasında; 

• Tonusu azaltmak, eklem hareket açıklığını arttırmak,
• ortez (işlev arttırıcı cihazlar) kullanımını için uygunluğu arttırmak
• kontraktür (eklemin anormal kısalması) gelişimini engellemek,
• Ortopedik girişim ihtiyacını azaltmak,
• Ağrı ve spazmı azaltmak,
• Kozmetik görünüşü iyileştirmek,
• Rehabilitif yaklaşımın kolay uygulanmasını sağlamak ve fonksiyonları arttırmak sayılabilir.

Medikal tedavi olarak jeneralize (yaygın) spazmı olan hastalara verilen oral ilaçlar ile eksitatör ve inhibitör dengesi sağlanabilir. 

Ayrıca kaslarda meydana gelen ağrılar için analjezik adı verilen ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçlar hem oral (ağızdan) olarak alınabilir hem de krem olarak ağrı olan bölgeye uygulanabilir.

Kasların gevşemesini sağlamak için kaslar arasına botulinium toksini enjeksiyonu yapılabilir. 

Ayrıca hastalara spastisite rehabilitasyonu önerilebilir. Düzenli uygulanan egzersizler ile kasların gevşemesi böylece spastisitenin seviyesinin kontrol altında tutulması ve hareket açıklığının arttırılması sağlanır.

Spastisite egzersizlerini uygulamadan 20 – 30 dakika kadar önce soğuk buz uygulaması egzersizlerin etkinliğini arttırabilir. 

Koroner kalp hastalığı (KKH) olanlarda ve soğuk alerjisi olanlarda kullanılması uygun değildir.

Ayrıca sıcak uygulama da kaslarda rahatlama ve gevşeme sağlayacağı için spastisite tedavisinde faydalıdır.

İlaç tedavisine cevap vermeyen hastalarda son seçenek olarak cerrahi tedaviye başvurulabilir. 

Bu yöntemler:

• Perkütan RF Rizotomi: Hastanın omurgasında bel omurlarına skopi yardımı ile arka sinir köklerinin kesilmesi ile spastisitenin azaltılması hedeflenir.
• Selektif Periferal Nörotomi: Motor sinirlerin hasarlanması sağlanarak kasların uyarılması azaltılır. Kolay bir işlem olmakla birlikte tecrübeli bir ekiple uygulanması gereken hassas bir yöntemdir.
  
• Longitudinal Miyelotomi: Bel bölgesindeki motor fonksiyonları, seksüel ve idrar fonksiyonlarını kaybetmiş hastalarda uygulanan bir yöntemdir
  
• Selektif Dorsal Rizotomi: Bel ve kuyruk sokumu bölgesindeki omurları uyaran sinir köklerinin kesilmesi işlemidir.
• DREZ ameliyatı: Dorsal (sırt bölgesindeki) köklerin hasarlanması yöntemi olup sırt ve bel bölgesindeki omurlara uygulanır. Basari oranı oldukça yüksektir.

Spastisite Tedavi Edilmezse 

Spastisitenin kesin tedavisi mümkün değildir. Sadece kişilerin hayat kalitesini artırmaya yönelik tedaviler mevcuttur. 

Bu hayat kolaylaştırıcı tedavilerin uygulanmaması durumunda hastaların kaslarının aşırı kasılması ile işlev kaybı meydana gelir.

Kişiler hareket etmekte, konuşmakta, yürümekte zorlanır. Hastalar bazen iki bacak, iki kol ya da hem kollar ve bacaklarda felç riski ile karşı karşıya kalabilir. 

Başkalarına bağımlı yaşamak zorunda kalmak kişiler için çok zor bir durum olabilir spastisite hastalarının tedavi alması önemlidir.

Spastisite İlaçları

Spastisite tedavisinde amaç hastanın hayat kalitesini artırmaktır. Bu amaçla kas tonusunun fazla olması sebebiyle meydana gelen ağrıların azaltılması için analjezik adı verilen ağrı kesici ilaçlar kullanılabilir.

Bu amaçla kullanılan ilaçların etken maddeleri:

• Asetil salisilik asit (aspirin)
• Parasetamol
• Fenilbutazon
• Ibuprofen
• Naproksen
• Indometazin

sayılabilir.

Ayrıca tonusu artmış kasların gevşemesi için kas gevşetici ilaçlar da tercih edilebilir. 

Bu ilaçların etken maddeleri arasında:

• Diklofenak sodyum
• Tiyokolşikosid
• Biperiden hidroklorür
• Metil salisilat
• Dekstketoprofen trometamol
• Flurbiprofen

sayılabilir.

Ayrıca jeneralize spazmlar meydana gelen spastisite hastalarında beyinden eksitator (uyarıcı) nörotransmitter (sinir hücresi olan nöronlar ya da hücreler arasında iletişimi sağlayan kimyasallar) salınımını azaltan ya da inhibitör nörotransmitter salınımını artıran ilaçlar kullanılabilir. 

Bu amaçla kullanılan ilaçların etken maddeleri:

• Baklofen
• Diazepam
• Tizanidin
• Dantrolen' dır.

Spastisite Ameliyatı

İlaçlar ile kontrol altına alınamayan spastisite hastalarında cerrahi müdahale gerekebilir. Bu yöntemlerin genel yöntemi kasları uyaran sinir liflerinin hasarlandırılarak uyarılmanın azaltılmasını sağlamaktır. 

• Perkütan RF Rizotomi: Bacaklarda spastisite olan, kalça bölgesinde yoğun ağrı hisseden, mesane fonksiyonları artmış hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Bel bölgesi omurlarına girilerek skopi yardımı ile radyofrekans dalgaları gönderilerek hasarlanma sağlanır. Öncesinde cilt bölgesine lidokain enjekte edilerek anestezi sağlanır. Daha sonraki aşamada 70 santigrad derecede bir buçuk dakika radyofrekans verilerek her bir sinir kökü tek tek yakılır.
• Selektif Periferal Nörotomi: Çok sınırlı bir kas grubunun tutulduğu hastalarda uygulanabilen bir yöntemdir. Periferal sinirlerin motor dalları hasarlandırılırken duyusal dalları sağlam bırakılır. Deneyimli bir ekip tarafından yapılması önemlidir çünkü yanlışlıkla duyusal dalların kesilmesi ile deafferantasyon ve kozalji adi verilen özel ağrı tabloları ortaya çıkar.
• Longitudinal Miyelotomi: Bacak bölgesinde spastisite ve ağrı şikayetleri olan, motor, seksüel ve idrar fonksiyonları bozulmuş hastalara uygun bir yöntemdir. Total laminektomi (omurganın omurunu oluşturan lamina adı  verilen kemiklerin alınması) sonrası sırt bölgesinin altı ve bel omurlarının  sınır köklerinin hasarlandırılması sağlanır.
  
• Selektif Dorsal Rizotomi: Bacaklarda felç olan ve ağrılı spazmlar yaşayan hastalarda en çok tercih edilen yöntemdir. Bel ve kuyruk sokumu bölgesindeki omurlar arasına girilerek dorsal (sırt bölgesi) ve ventral (karın bölgesi) sınır köklerinin birbirinden ayrılması sağlanır.  Elektromiyelografi (EMG) ile sinir köklerinin uyarılara cevabı incelenir. Anormal cevap gözlenen sinirler yakılarak kesilir.  
  

Spastisiteye Ne İyi Gelir?

Spastisite hastalarının tam tedavisi mümkün değildir. Bu hastaların çeşitli yöntemler ile semptomlarının azaltılması sağlanır. Spastisitesi olan hastalara soğuk buz uygulaması fizik tedavi etkinliğini artırarak kasların esnemesine yardımcı olur. Ayrıca kas tonusunun arttığı bölgelere sıcak uygulama yapılması kasların gevşemesine yardım olacaktır. 

Ayrıca hastaların kas gevşetici egzersizleri yapması ile kasların gevşemesi sağlanır. Hareket açıklığı egzersizi ile hareket kısıtlaması yaşayan hastaların rahatlaması sağlanır.

Hamilelikte Spastisite

Hamilelikte meydana gelen hormonal ve fiziksel değişiklikler ile kas sistemi oldukça etkilenir. Hamilelikte salgılanan hormonlar kas ağrılarının daha fazla hissedilmesine neden olur. 

Spastisite hastaları gebe kaldığı zaman ağrıları ciddi oranda artar. Bu süreçteki anne adayları için uygulanacak en iyi yöntem kas gevşetici egzersizler uygulanmasıdır. 

Ağrı durumunda sıcak uygulama yapılması ağrıların giderilmesine yardımcı olacaktır. Gerekli durumlarda kas gevşetici kremlerin uygulanması ile hastaların yaşam konforu arttırılmaya çalışılır. 

Hamilelik sürecinde cerrahi müdahale anne adaylarının korktuğu bir durumdur. 

Normalde cerrahi müdahalenin gebeliğe bir zararı gösterilmemiş olsa da hem anne adayının tercihi hem de ötelenebilmesi sebebiyle ameliyat yöntemleri uygulanacaksa doğum ve lohusalık dönemi sonrası uygulanması uygun olacaktır. 

Bebekler ve Çocuklarda Spastisite

Anne karnındaki dönemde, doğum esnasında ve yenidoğan döneminde bazı sebeplerle beyinde ve omurilikte hasarlanmalar meydana gelebilir ve bunun sonucunda bebek ve çocuklarda spastisite gözlenebilir.

Bu sebepler içinde en yaygın olanı serebral palsidir. Spastisite bebeklik döneminde keşfedilebilir; spastisite mağduru bebekler akranlarına göre daha az kol ve bacaklarını hareket ettirirler ve uzuvları hiçbir zaman olması gereken yumuşaklıkta olmaz.

Spastisite hastası bebekler için en önemli risk faktörü prematuritedir (normal doğum zamanından önce doğma). Bu bebeklerde beyin yapısı daha tam gelişmediği bu bebeklerde beyin hasarlanmaları daha kolay olabilmektedir.

Bebeklik döneminde spastisitenin teşhis edilip tedavisine başlanması çok önemlidir. Çünkü gelişme ve büyüme aşamasındaki bebeklerde beyindeki bazı hücreler ölmüş  ve  buna bağlı spastisite ortaya çıkmışsa uygun tedavi ile çevresindeki hücrelere ölen hücrelerin görevleri öğretilebilir ve buna nöroplastisite adı verilir.

Spastisite tanısı alan bebeklerde tedavi fizik tedavi ile başlar. Hafif spastisite olgularında uygun ve düzenli egzersizler ile tam çözüm sağlanabilir. Burada önemli olan egzersizlerin her gün düzenli olarak uygulanmasıdır.

Ağır spastisite olgularında fizik tedavi tedavide yeterli olmayacaktır ve bu durumda cerrahi seçeneği değerlendirilmelidir.

Spastisite cerrahisinin 3 – 6 yaş arasında uygulanması en uygunudur. Çok erken ve çok geç cerrahi uygulamalar çocuklar için zararlı olabilir.

Tedavi edilmeyen spastisite olgularında büyüme ile kemikler uzarken spazmlar ile kendini kasan kaslar doğru orantılı uzamaz ve bunun sonucunda çocuklarda yaşla birlikte hareket kısıtlılığı artar.

Spastisite için Hangi Doktora Gidilmeli?

Spastisite genel olarak beyin ve omurilik bölgesinde hasarlanma sonucu ortaya çıkar ve hastanın hayatını ciddi anlamda etkiler. 

Uzuvlarda şekil bozuklukları, duruş bozuklukları, konuşma bozuklukları meydana gelebilir. Bu belirtiler görüldüğü zaman bir Beyin ve Sinir Cerrahi uzmanına ve nöroloji uzmanına muayene olunması gerekir. 

Beyin ve sinir cerrahi uzmanı ve Nöroloji uzmanının tavsiyesi ile bir Fizik Tedavi uzmanının da görüşünün alınması uygun olacaktır.