Nörofibromatozis

Nörofibromatozis Nedir?

Nörofibromatozis, sinir dokudan tümörler gelişmesine sebep olan genetik bir hastalıktır. Gelişen tümörler genellikle iyi huylu; beyin, omurilik ve uzuvlardaki sinirler de dahil olmak üzere bütün sinirlerden kaynaklanabilir. Oluşan tümörlerin büyüklükleri ve çokluğu hastadan hastaya değişebilmektedir. Bu tümörlere geliştikleri sinirsel yapılara göre nörofibrom veya schwannom denir. Hastalık sıklıkla çocukluk ve gençlik yıllarında teşhis edilir.

Nörofibromatozis, gelişim sebepleri ve klinik özellikleri bakımından üç farklı alt türe ayrılmaktadır. Bu alt türler nörofibromatozis 1, nörofibromatozis 2 ve schwannomatozistir.

Nörofibromatozis 1: En sık görülen nörofibromatozis alt türüdür. Çocukluk çağında ortaya çıkmaktadır. Vücutta yaygın nörofibromlar gelişir.

Nörofibromatozis 2: Çocukluk çağında ortaya çıkmaktadır. Nörofibromatozis 1'den farkli olarak schwannomlar da görülebilir.

Schwannomatozis: En seyrek görülen nörofibromatozis alt türdür. Nörofibromatozis 1 ve 2 çocukluk yaşlarında ortaya çıkarken schwannomatozis, yirmi yaşın üzerinde ortaya çıkmaktadır.

Nörofibromatozis hastalarında çeşitli şikayetler sağlıklı nüfusta görülenden sık olsa da herhangi bir komplikasyon gelişmeyen nörofibromatozis hastalarında beklenen ömür azalmamaktadır.

Nörofibromatozis Belirtileri Nelerdir?

Farklı nörofibromatozis alt türleri, hastalarda farklı belirtilere sebep olmaktadır.

Nörofibromatozis 1

Nörofibromatozis 1, ilk belirtilerini sıklıkla doğumun hemen sonrasında vermekte ve hastaların çoğu on yaşına kadar tanı almaktadır. Belirtileri çeşitlilik arz etmektedir.

• Cafe au lait lekeleri: Doğum sonrası dönemde bebekte açık kahve ve yüzeyden kabarıklık yapmayan lekeler bulunabilmektedir. Bu lekelerin sayısının altıyı geçmesi durumunda hastalarda genellikle nörofibromatozis 1 tespit edilmektedir. Lekeler sıklıkla hayatın ilk bir yılında ortaya çıkar ve bundan sonra yeni lekeler oluşmaz.
  
• Çiller: Koltuk altında ve kasık bölgesinde, üç ila beş yaşına kadar çillenme görülmesi nörofibromatozis 1 ile ilişkili olabilir.
  
• Lisch nodülü: İriste oluşan ufak tümseklerdir. Kolaylıkla fark edilemezler ve görüşü etkilemezler.
  
• Nörofibrom: Nörofibromlar cildin altında veya üzerinde, oluşabildiği gibi iç organlarda da görülebilir. Genellikle bezelye büyüklüğündeki iyi huylu tümörlerdir. Tek bir sinirden kaynaklanabileceği gibi farklı sinirler de tümörün yapısına katılıyor olabilir. Yapısında birden çok sinir bulunan tümörlere pleksiform nörofibrom denir. Yüzde yerleşen pleksiform nörofibromlar yüz şeklinde bozulmalara yol açabilir.  Yaşın ilerlemesiyle nörofibromların sayısı artmaktadır.
  
• Kemiklerde şekil bozuklukları: Nörofibromatozis 1 hastalarında kemik mineral yoğunluğunda azalma görülmektedir. Buna bağlı olarak bacak kemiklerinde eğilmeler ve skolyoz görülebilmektedir.
  
• Optik gliom: Optik gliom, görme siniri üzerinde üç yaş civarında ortaya çıkan bir tümördür. Görüşü etkileyebilmektedir.
  
• Öğrenme Güçlüğü: Nörofibromatozis 1’de hafif öğrenme güçlüğü görülmesi yaygındır. Bu öğrenme güçlüğü sıklıkla bir öğrenim alanıyla ilgilidir, diğer konularda öğrenim hızı normal olan çocukta okuma güçlükleri veya matematik öğreniminde sıkıntılar görülebilmektedir. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), nörofibromatozis 1’li hastalarda yaygın olarak görülen bir başka bozukluktur.
  
• Geniş baş çevresi: Beyin hacminin artmasına bağlı olarak baş çevresi ortalamanın üstünde olabilmektedir.
  
• Boy kısalığı: Nörofibromatozis 1’li çocuklar genellikle yaşlarının boy ortalamasının altında kalmaktadır.
  

Nörofibromatozis 1’de görülen nörofibromlar bu kadar yoğun olabilmektedir. Birden çok sinir kökünün katıldığı nörofibromalar özellikle yüzde oluştuklarında şekil bozukluklarına yol açarlar.

Nörofibromatozis 2

Nörofibromatozis 2’de belirtilerin çoğuna kulaklarda gelişen, yavaş büyüyen, akustik nörom olarak adlandırılan tümör sebep olmaktadır.

• Duyma güçlüğü: Duyma güçlüğü genellikle hafif başlar ve zamanla ilerler.
  
• Kulaklarda çınlama
• Denge bozukluğu
• Baş ağrısı
  

Nörofibromatozis 2’de schwannom gelişimi de görülebilmektedir. Beyin, omurilik, görme sinirlerinde ve çevresel sinirlerde görülen schwannomlar farklı belirtilere sebep olabilmektedir.

• Uyuşma ve güçsüzlük: Kol ve bacak sinirlerinde görülen schwannomlar kol ve bacakta uyuşma ve kas güçsüzlüğüne sebep olabilmektedir.
• Acı
• Denge bozukluğu
• Yüzde simetrinin bozulması
• Görme bozuklukları: Görme sinirlerinde meydana gelen schwannomlar görme bozukluklarına ve katarakt gelişimine sebep olabilmektedir.

Schwannomatozis

Schwannomatosis, belirtilerinin genellikle yirmi yaşın üzerinde başlamasıyla diğer nörofibromatozislerden ayrılmaktadır. Bu hastalıkta vücutta schwannomllar oluşmaktadır.

• Kronik ağrı: Ağrılar vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilmekte ve kişinin hareket yeteneğini kısıtlayacak düzeylere çıkabilmektedir.
  
• Uyuşma ve güçsüzlük
• Kas kaybı
  

Nörofibromatozis Nedenleri Nelerdir?

Nörofibromatozis genetik bir hastalıktır. Çeşitli genlerde gerçekleşen mutasyonlar kişide nörofibromatozis gelişimine sebep olmaktadır. Bu mutant genler kişiye ebeveynlerinden aktarılabileceği gibi, kişiye aktarılmış sağlıklı genler de yaşam sırasında mutasyona uğrayabilmektedir.

Nörofibromatozis 1

On yedinci kromozom üzerinde bulunan nörofibromatozis 1 geni, nörofibromin adı verilen bir protein sentezlemektedir. Nörofibromin, hücre büyümesinin düzenlenmesinde etkilidir. Nörofibromatozis 1 genindeki mutasyon, nörofibromin kaybına yol açarak hücre büyümesinin düzenini bozmaktadır.

Nörofibromatozis 2

Yirmi ikinci kromozom üzerinde bulunan nörofibromatozis 2 geni, merlin ya da schwannomin olarak adlandırılan bir protein sentezlemektedir. Merlin proteini, tümör gelişimini baskılamaktadır. Nörofibromatozis 2 genindeki bir mutasyon sonucunda merlin proteininde azalma meydana gelmesi durumunda hücre büyümesinin düzeni bozulmaktadır.

Schwannomatozis

Yirmi ikinci kromozom üzerinde bulunan, tümör baskılayıcı olarak bilinen iki gende görülen mutasyonların schwannomatozise sebep olduğu tespit edilmiştir.

Nörofibromatozis Teşhisi

Nörofibromatozis kalıtsal olduğu için, nörofibromatozisten şüphelenilen kişinin aile öyküsü teşhiste önemli yere sahiptir. Nörofibromatozis 1 için, cildin özel bir ışık altında cafe au lait lekeleri için incelenmesi gerekir.

• Göz muayenesi: Lisch nodülleri ve katarakt gelişiminin tespiti, nörofibromatozis 1’in teşhisi için önemli olabilir.
• İşitme ve Denge Testleri: Odyometri ismiyle bilinen bir test, işitme duyusundaki kaybın tespitini sağlayabilmektedir. 
• Elektronistagmografi: Göz hareketlerinin kaydını sağlamaktadır. Beyin sapı işitsel uyandırılmış potansiyeli (Brainstem auditory evoked response- BAER) duyma ve denge problemlerinin tespitini sağlayabilmektedir. Bu testler nörofibromatozis 2’nin teşhisinde önemlidir.
• Görüntüleme teknikleri: Çeşitli görüntüleme teknikleri nörofibromatozisin belirtilerinin ortaya çıkarılmasını sağlayabilir. Sinir sisteminin manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi aracılığıyla görüntülenme cilt bulgusu vermeyen tümörlerin tespitini sağlayabilir. Direkt grafide kemiklerde eğriliklerin tespiti nörofibromatozis 1’in teşhisinde önemlidir.
• Genetik test: Nörofibromatozis 1 ve 2’nin doğum öncesinde (prenatal) tespiti mümkündür. Schwannomatozis durumunda genetik testler yapılmakla birlikte, schwannomatozise sebep olan genlerin hepsi bilinmediği için test sonucunda schwannomatozis tespit edilememesi bebekte bu hastalığın olmadığı anlamına gelmemektedir.

Genetik testin pozitif çıkması kişide nörofibromatozis gelişeceğini gösterir. Genetik testin yapılamadığı durumlarda nörofibromatozis tanısı belli klinik kriterler çerçevesinde konmaktadır.

Nörofibromatozis 1 Tanı Kriterleri

Aşağıdaki yedi kriterden ikisi veya daha fazlasının bir kişide görülmesi ile kişiye nörofibromatozis 1 tanısı konabilir:

1. Vücutta altı tane veya daha fazla ve geniş çaplı cafe au lait lekelerinin bulunması
2. Vücutta iki tane veya daha fazla nörofibrom, ya da bir tane pleksiform nörofibrom bulunması
3. Kasık veya koltuk altı bölgelerinde çiller
4. Optik gliom
5. İki tane veya daha fazla Lisch nodülü varlığı
6. Kemikte displazi
7. Birinci dereceden akrabada nörofibromatozis 1 görülmesi

Nörofibromatozis Tedavisi

Nörofibromatoziste tam bir iyileşme sağlanması mümkün olmamaktadır, ancak bulguların hafifletilmesi sağlanabilmektedir. Hastalığın teşhisi ne kadar erken gerçekleşirse seyri o kadar iyidir ancak nörofibromatozis acil bir durum değildir.

İzlem: Nörofibromatozis 1’in tespit edildiği durumlarda, hasta çocukluktan itibaren yüksek kan basıncı, erken ergenlik, katarakt gibi hastalıkla ilişkili komplikasyonlar açısından takip edilir.

Kanser Tedavisi: Nörofibromaların kötü huylu olduğu durumlarda radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavi ile standart kanser tedavisi uygulanır.

Ağrı Tedavisi: Schwannomatozis tedavisinde ağrının giderilmesi önemli bir yer tutmaktadır.

Sterotaktik Radyocerrahi: Bu tedavide vücudun kesilmesi gerekmeden, tümör bölgesine yoğunlaştırılmış radyasyon gönderilmektedir. Nörofibromatozis 2’de akustik nöromların tedavisi stereotaktik radyocerrahi ile sağlanabilmekte ve işitme korunabilmektedir.

Kohlear İmplant: Nörofibromatozis 2’de işitme kaybının tedavisinde kullanılır.

Nörofibromatozis 1 geninin hedef alındığı gen terapileri üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.

Nörofibromatozis Tedavi Edilmezse

Nörofibromatozisin kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Ancak nörofibromatozis hastalarının düzenli takibi ve ortaya çıkan sorunlara yönelik tedaviler uygulanması hayat kalitesinin korunması için önemlidir. Nörofibromatozis 1’de kemiklerde mineral kaybı meydana gelir, bu sebeple omurga eğrilikleri (skolyoz) gelişme ihtimali artar. Ayrıca bu hastalara uygun destek tedavisi verilmezse yine kemik mineral kaybıyla seyreden osteoporozun görülme sıklığı da artmaktadır. Optik gliomalara müdahale edilmemesi görme kaybına sebep olabilir.

Nörofibromatozis 1 hastalarının kan basıncı değerleri düzenli takip edilmediğinde, yüksek kan basıncı ve buna bağlı kalp ve dolaşım rahatsızlıkları yaşayabilirler. Baskı yapan tümörlerin çıkarılmaması durumunda pleksiform nörofibromlar hava yollarına baskı yaparak kişide nefes darlığı görülmesine sebep olabilir.

Nörofibromatozis 1’li hastalarda kanser taramaları sağlıklı kişilere göre daha erken başlamalıdır, bu hastalıkta kanser görülme sıklığı artmıştır ve genellikle cilt altındaki Nörofibromlarla pleksiform nörofibromlar kanserleşme eğilimindedir. Böbrek üstü bezlerinin adrenalin hormonunu sürekli salgılaması (feokromasitoma) ile kan basınç değerleri kontrol altına alınamayabilir. Bu durumda böbrek üstü bezi cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Nörofibromatozise Ne İyi Gelir?

Çocuklarda görülen nörofibromatoziste ömür boyu görülecek bu hastalık için destek alınması önemlidir. Nörofibromatozis hastası çocuğun durumunu düzenli takip eden bir doktorunun bulunması komplikasyonlara karşı erken tedavi imkanlarının kaçırılmasının önüne geçebilir.  The Children’s Tumor Foundation (Çocuk Tümörleri Vakfı) nörofibromatozis alanında özelleşmiş uzmanları bulmanıza yardım edecek çevrimiçi araçlara sahiptir.

Çocuklarında benzer hastalıklar görülen ailelerin bir araya geldiği destek gruplarına katılmak, durumun psikolojik boyutuyla başa çıkmanızda yardımcı olabilir. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun görüldüğü durumlarda bir psikologdan yardım almak önemlidir. Öğrenme güçlüğü yaşanıyorsa çocuğa özel eğitim verilmesi uygun olabilmektedir.

Nörofibromatozise Ne İyi Gelmez?

Nörofibromatozis genetik geçişli bir hastalıktır. Bu hastalıktan şüphelenilerek doktora başvurulması halinde hastanın genetik yakınlığı olan kişilerin sağlık durumları biliniyor olmalıdır. Yakınları bilinmeyen çocuklarda nörofibromatozisin teşhis edilmesi güçleşebilir.

Nörofibromatoziste görülen bazı belirtiler aynı zamanda farklı hastalıklara ve kullanılan ilaçlara da bağlı olabilir. Bu sebeple nörofibromatozis hastası olduğundan şüphelenilen kişinin genel sağlık durumu, kronik hastalıkları ve kullandığı ilaçlar iyi bilinmelidir. Hastaların sadece fiziksel sağlıklarına odaklanılmamalı, bu hastalığın tespit edildiği durumlarda destek gruplarından ve psikologlardan yardım almaktan kaçınılmamalıdır.

Nörofibromatozis İlaçları

Schwannomatozislerde ağrının tedavisi için ilaçlar kullanılmaktadır. Sinir ağrıları için gabapentin ve pregabalin kullanılabilir. Trisiklik antidepresanlar, epilepside kullanılan karbamazepin ağrıların giderilmesini sağlayabilir.

Nörofibromatozis 2'de görülen ve duymayı etkileyen akustik nörom, bir kanser ilacı olan bevacizumab sayesinde gerileyebilir ve riskli bir ameliyat gerekmeksizin işitme düzelebilir. Ancak kanser ilaçları ciddi yan etkilere sebep olabilen güçlü ilaçlardır, her tedavi her hasta için uygun olmamaktadır. Size en uygun tedavi için doktorunuza danışmanız gerekmektedir.

Nörofibromatozis Ameliyatı

Pek çok nörofibromatozis hastası için hiç cerrahi işlem gerekmezken bazı hastalar pek çok kez ameliyata alınabilmektedir. 

Nörofibromatoziste ameliyat çeşitli sebeplerle yapılabilmektedir:

• Nörofibromatozis 2’de akustik nörofibromaların çıkarılması işitme kaybının tedavisini sağlar.
• Nörofibromların alınması nörofibromatozis belirtilerinin azaltılmasını sağlayabilir.
• Schwannomların alınması ağrıların tedavisi için önemlidir.
• Tümörün kanserleştiğinden şüphelenilmesi durumunda tümörden biyopsi uygulanması amacıyla parçalar alınabilir.
• Vücut şeklini bozan pleksiform nörofibromalar psikolojinin ve hayat kalitesinin yükseltilmesi amacıyla çıkarılabilir.
• Bazı tümörlerin çıkarılması sinirsel işlevlerin düzelmesini sağlamaktadır.

Nörofibromatozis ameliyatının planı tamamen hastaya ve deneyimlediği sıkıntılara özeldir. Uygulanmaması bir hastaya gerekli tedavinin verilmediği anlamına gelmemektedir.

Nörofibromatozis için Hangi Doktora Gidilir?

Nörofibromatozis belirtileri ortaya çıktığında Nöroloji ve Çocuk Nörolojisi bölümlerine başvurulmalıdır.

Vücutta altının üstünde cafe au lait lekesinin bulunması, işitme kaybının görülmesi, cilt üzerinde tümörlerin görülmesi durumunda doktora başvurulması önem arz etmektedir.