Rett Sendromu

Rett Sendromu Nedir?

Rett sendromu; beyin gelişimini etkileyerek motor ve konuşma becerilerinde kayıplara yol açan genetik ve nörolojik bir hastalıktır. 15.000-20.000 canlı kız doğumda bir görülür. Neredeyse sadece kız çocuklarını etkiler. X kromozomu üzerindeki bir gen mutasyonu nedeniyle meydana gelir.

Küçük yaşlarda ortaya çıkan bilişsel, sözel, motor hareket, kas koordinasyonu ve iletişim problemleri ile karakterizedir. Nöbet ve entelektüel kapasitede azalmaya neden olur.  Anormal ve tekrarlayıcı el hareketleri (ovalama, alkışlama gibi) görülür.

Rett Sendromunun Belirtileri Nelerdir?

Rett sendromlu çocuklar genellikle sağlıklı bir gebeliğin ardından normal bir şekilde dünyaya gelirler. Çoğu bebek ilk 6 ay içerisinde anormal davranış sergilemez. İlk 6 aydan sonra semptom ve bulgular kendini göstermeye başlar. Rett sendromuna bağlı belirtiler ve belirtilerin şiddeti oldukça değişkendir.

Büyüme geriliği: Bu çocuklarda doğumdan sonra yapılan rutin ölçümlerde baş çevresinin yavaş büyüdüğü ve yaşıtlarına göre geride kaldığı görülür. Sıklıkla ilk semptom kafa küçüklüğü yani mikrosefalidir.

Hareket güçlüğü ve koordinasyon kaybı: İlk fark edilen belirtilerden birisi de yürüme, emekleme ve ellerin kullanımı gibi motor hareketlerde yetersizliktir. Aniden ortaya çıkar ve git gide daha belirgin hale gelir. Daha sonra kas güçsüzlüğü veya anormal postüre neden olan kas kasılmaları meydana gelir.

İletişim eksikliği: Rett sendromlu çocuklarda tipik olarak konuşma yetisinde kayıp, göz kontağı kuramama ve iletişime kapalı olma durumu görülür. Etrafındaki insanlara, oyuncaklara veya çevrelerinde dönen şeylere ilgisizdirler. Bazı çocuklarda bu kayıplar ani gelişir ancak zamanla göz teması ve sözlü olmayan diğer iletişim becerilerini geri kazanırlar.

Anormal el hareketleri: Rett sendromlu çocuklar tipik olarak anlamsız ve tekrarlayıcı el hareketleri yapar. Bunlar elleri ovuşturma, sıkma, vurma, alkışlama ve elleri ağza götürme şeklinde olabilir.

Alışılmadık göz hareketleri: Rett sendromlu çocuklar göz kırma, gözleri bir noktaya dikme, şaşılık veya bir gözünü kapatma gibi olağan dışı göz hareketleri yapma eğilimindedirler.

Solunum problemleri: Nefesini tutma, hızlı ve derin nefes alma, zorlu nefes verme gibi problemler görülebilir. Bu problemler genellikle çocuğun uyanık olduğu saatlerde meydana gelir.

İrritabilite: Rett sendromuna sahip çocuklar yetişkinlik dönemine kadar gitgide ajite ve huzursuz olma eğilimindedirler. Ortada bir sebep yokken ani gelişen ağlama ve korku nöbetleri saatlerce sürebilir.

Bilişsel bozukluk: Temel becerilerin azalması ve entelektüel fonksiyon kaybı görülür.

Nöbet: Rett sendromuna sahip olan çocukların çoğu en az bir kez nöbet geçirir. Bu nöbetler değişik tiplerde olabilir. EEG (elektroensefalogram) ile görüntülenir.

İskelet deformiteleri (skolyoz): Skolyoz, Rett sendromuna sıklıkla eşlik eder. 8-11 yaşlarında başlar ve yaşla birlikte şiddeti artar. Ciddi skolyoz vakalarında ameliyat gerekebilir.

Kalp ritim bozuklukları: Rett sendromuna sahip çocuk ve yetişkinlerde hayatı tehdit eden ciddi bir durumdur. Ani ölümlere yol açabilir.

Uyku bozukluğu: Düzensiz uyku, gün içinde uyuklama, geceleri uyuyamama, uykudan korku veya ağlayarak uyanma şeklinde olabilir.

Diğer semptomlar: Semptomlar oldukça çeşitlidir. Hastaların çoğunda çiğneme ve yutma problemi, salya akıtma, diş gıcırdatma, bağırsak motilite bozukluğu, reflü gibi sindirim sistemiyle alakalı problemler görülür.

Rett sendromunun belirtileri genellikle evreler halinde ortaya çıkar.

Hastalık, semptomlara göre dört evrede incelenir:

• Evre 1: İlk 6-18. aylarda ortaya çıkıp birkaç aydan bir seneye kadar uzayabilen belirtilerdir.  Belirtileri silik olması nedeniyle kolaylıkla gözden kaçar. Bu evrede bebekler çevresine karşı ilgisizdir, göz teması kurmaz, oyuncaklarına olan ilgisi gittikçe azalır. Bazı bebeklerde oturma ve emeklemede problemler olabilir.
• Evre 2: Hızlı gelişimsel gerileme dönemi olarak adlandırılır. 1-4 yaşları arasında ortaya çıkar. Ani ortaya çıkan ateş ve çevreye karşı duyarsızlık (apati) sonrası gelişen kişilik değişiklikleri, gece ağlaması, nedeni bilinmeyen ateş ile karakterizedir. Anormal el hareketleri, hızlı ve derin soluk alıp verme (hiperventilasyon), sebepsiz korku ve ağlama nöbetleri, hareket ve koordinasyon eksikliği, sosyal iletişimde gerileme gibi belirtiler ortaya çıkmaya başlar.
• Evre 3: Plato evresi de denir. 2 ila 10 yaşlarında başlayıp yıllarca devam eder. Hareket ile ilgili problemler devam eder ancak çocuk yürümeyi öğrendi ise bunu devam ettirebilir. Ağlama ve korku nöbetleri, anormal el hareketleri ve sosyal iletişim problemleri açısından kısmen gelişme vardır. Nöbetler bu evrede ortaya çıkar.
• Evre 4: Geç motor kötüleşme evresidir. Genellikle 10 yaşından sonra başlar, yıllarca devam eder. Hareketlilik azalır, kas güçsüzlüğü ve skolyoz gibi iskelet deformiteleri ortaya çıkar. Anlama ve sosyal iletişim becerisi ile anormal el hareketleri genellikle stabildir. İlerleme veya iyileşme olmaz. Nöbetler daha az sıklıkla meydana gelir.

Rett Sendromu Neden Olur?

Rett sendromu genetik bir hastalıktır. İnsan DNA’sında çeşitli proteinlerin üretiminden sorumlu gen bölgeleri vardır. Bu genlerde meydana gelen mutasyonlar sonucu üretilmesi gerekenden farklı proteinler üretilir, bu da sağlıklı işleyişi bozar. Rett sendromundan X kromozomunda bulunan MECP2 adlı gendeki mutasyonlar sorumlu tutulmaktadır.  Ancak bu hastalığın birçok varyantı vardır ve mutasyonlar da çeşitli şekillerde meydana gelmektedir. Sonuçta MeCP2 adı verilen protein üretilemez ve Rett sendromu olarak karşımıza çıkar.

Bu genin ürettiği MeCP2 proteini vücutta yaygın olarak bulunsa da en fazla beyinde bulunur, dolayısıyla bu proteinin üretimi ile ilgili aksaklıklar daha çok beyni etkiler. Rett sendromlu çocuklarda beyin gelişiminde problem vardır.

Klasik tip Rett sendromunda %95 oranında MECP2 gen mutasyonu vardır. Rett sendromunun bir varyantı olan atipik rett sendromunda ise MECP2 mutasyonu %75 oranında görülür.

Rett Sendromu Teşhisi

Rett sendromu teşhisi büyük oranda hastanın şikayetleri, hekimin muayenesi ve aldığı öyküye göre konur. Özellikle çocuğun ellerini daha az kullanmaya başlaması, konuşma yetisinde kayıp, anormal yürüme ve emekleme, anormal el hareketleri gibi bulgular teşhis için güçlü ipuçlarıdır.

Klasik (tipik) Rett Sendromu için Ana Kriterler

• Amaçlı el hareketlerinin kısmen veya tamamen kaybı
  
• Kazanılmış konuşma yetisinin kısmen veya tamamen kaybı
  
• Duruş anormallikleri
  
• Tekrarlayan amaçsız el hareketleri (sıkma, ovalama, alkışlama, elleri ağza götürme, kıvırma)
  

Klasik Rett sendromu tanısı için bu kriterlerin tamamını karşılaması gerekir. Destekleyici başka bir kritere ihtiyaç yoktur. Ancak bazı durumların varlığında Rett sendromu dışlanır.

Aşağıdaki durumlardan bir veya birkaç tanesi varsa tanıda Rett sendromundan uzaklaşılır:

• Doğum sırasında veya doğumdan sonra travmaya bağlı beyin hasarı
• Diğer nörolojik ve metabolik hastalıklar
• Nörolojik hasar bırakabilecek enfeksiyonlar
• İlk 6 ayda anormal psikomotor gelişim

Bazı Rett sendromlu hastalar klasik tip Rett sendromundan biraz daha farklı klinik belirtilere sahiptirler. Bu duruma atipik (varyant) Rett sendromu denir. Atipik Rett sendromu tanısı için ana kriterlere ek olarak destekleyici kriterlere ihtiyaç duyulur.

Atipik (varyant) Rett sendromu için destekleyici kriterler:

• Uyanıkken solunum anormallikleri
• Uyanıkken diş gıcırdatma
• Bozuk uyku düzeni
• Anormal tonusu
• İskelet deformiteleri (Skolyoz,kifoz)
• Büyüme geriliği
• Küçük ve soğuk el-ayak
• Uygunsuz gülme ve çığlık atma atakları
• Ağrıya cevabın azalması
• Göz dikme davranışı

Atipik Rett sendromu tanısı koyabilmek için en az iki ana kritere ek olarak en az beş destekleyici kriteri sağlaması gerekmektedir.

Rett sendromuna ait bulgulardan yola çıkarak hekim, genetik inceleme isteyebilir. Hastadan alınan kan örneğinde MECP2 gen mutasyonu olup olmadığına bakılır. Klinik olarak Rett sendromu düşündüren olguların yaklaşık %80-95 ‘inde MECP2 mutasyonu tespit edilir.

MECP2 geni bazı kişilerde hastalık oluşturmayacak şekilde değişkenlik gösterir. Genetik teste dayanarak kişiye yanlışlıkla Rett sendromu teşhisi konulabilir ancak Rett sendromu teşhisi için mutlaka klinik belirtilerin eşlik etmesi ve kriterleri karşılaması gerekir. Genetik test tanı için şart değildir, yalnızca doğrulama amaçlı kullanılır.

Rett sendromu tanısı koyarken semptomların benzerliği açısından diğer birçok hastalıktan ayırt edilmesi gerekir. Diğer hastalıkları ekarte etmek için kan testi, idrar testi, MRG ve tomografi gibi görüntüleme yöntemleri, işitme ve görme testleri ile elektroensefalogram (EEG) yapılabilir.

Rett Sendromu Tedavisi

Rett sendromunun bilinen kesin bir tedavisi yoktur. Yaşam kalitesini artırmaya yönelik semptomatik tedaviler ve özel eğitim desteği ile hasta izlenir.

• Devamlı tedaviler: Hastalık birçok sistemi etkilediği için semptomatik tedavide birçok branş işin içine girer. Hastalar skolyoz, sindirim sistemi problemleri ve kalp hastalıkları açısından düzenli olarak monitörize edilmeli, gerektiğinde müdahale edilmelidir.
  
• İlaç tedavisi: Rett sendromunu doğrudan tedavi etmeye yönelik bir ilaç yoktur. Ancak hastalığa bağlı nöbet, kas güçsüzlüğü, uyku problemleri, solunum güçlüğü, sindirim sistemi veya kalp ile ilgili durumları kontrol altına almak için çeşitli tedaviler uygulanabilir.
  
• Fiziksel tedavi: Özellikle skolyozun eşlik ettiği durumlarda ve el kullanımının geliştirilmesinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Bazı hastalarda fizik tedavi ile hareket, oturma pozisyonu, yürüme kabiliyeti ve denge açısından iyileşme gözlenir.
  
• Dil ve konuşma terapisi: Bu terapi yardımı ile çocuğun sözel olmayan yollar ile çevresindekilerle iletişim kurması desteklenir.
  
• Beslenme desteği: Çocukluk çağında beslenme; fiziksel, mental ve sosyal olarak gelişme için çok önemlidir. Rett sendromlu çocuklarda yüksek kalorili dengeli bir diyet önerilir. Bazı hastalarda direkt olarak mideye inen tüpler aracılığıyla beslenme gereksinimi (gastrostomi) doğabilir.
  
• Davranış terapileri: Kaliteli uykunun sağlanması için uyku alışkanlıklarının geliştirilmesi hastaya yararlı olabilmektedir.
  

Rett Sendromu Tedavi Edilmezse

Rett sendromunun bilinen bir tedavisi yoktur. Ancak hastalarda meydana gelen solunum yetmezliği, solunum durması ve kalp hastalıkları nedeniyle ani ölüm riski diğerlerine göre fazladır. Bu yüzden hastalar düzenli olarak takip edilir. Ayrıca çocuklarda sindirim sistemiyle ilgili problemlere bağlı beslenme yetersizliği meydana gelebilir, bu da büyüme ve gelişme geriliğine neden olur.

Rett Sendromuna Ne İyi Gelir?

Rett sendromu için tavsiye edilen yöntemlerin etkinliği ve faydaları kesin olarak kanıtlanmamıştır. Ancak bu hastalara fiziksel hareket ve sosyal etkileşimi arttıracak etkinlikler tavsiye edilir. Bunlardan bazıları:

• Müzik terapisi
• Masaj terapisi
• Hidroterapi (yüzme, su oyunları)
• Hayvanlarla etkileşim

Rett Sendromu İlaçları

Rett sendromuna özel bir ilaç tedavisi yoktur. İlaçlar hastanın semptomlarına göre belirlenir. Sendroma solunum sıkıntısı, kalp yetmezliği, nöbet (epilepsi) gibi birçok sistemik hastalık eşlik ettiği için şikayetleri kontrol altında tutmak için çeşitli ilaçlar tercih edilebilir.

Hastada kabızlık varsa laksatif ilaçlar, epilepsi nöbeti varsa antiepileptikler, uyuma bozukluğu varsa antidepresanlar, kalpte ritim bozukluğu varsa antiaritmik ilaçlar ve reflü varsa mide asidi üretimini önleyen ilaçlar kullanılmaktadır.

Çocuklarda Rett Sendromu

Yaklaşık 1-4 yaş arasında hastalık evre 2’ye ilerler. Çocuk; el hareketleri veya basit kelimeleri telaffuz etme gibi edinilmiş becerilerini de kaybetmeye başlar. Bu kayıplar aniden gelişebileceği gibi kademeli şekilde de olabilir.

Büyüme ve gelişme geriliği, anormal el hareketleri, anormal solunum, ağlama ve korku nöbetleri, hareket ve koordinasyon güçlüğü, sosyal iletişim eksikliği gibi durumlar devam eder.

Bu evrede panik atak, diş gıcırdatma (bruksizm), ellerde titreme ve öğrenilmiş anlamlı hareketleri gerçekleştirememe (apraksi) gibi otizm benzeri bulgular da tabloya eşlik eder. Bu evrede nöbet görülebilir ancak 2 yaşından önce nöbet meydana gelmesi beklenmez. İstemli kasların koordineli şekilde hareket etmesi güçleşir, denge problemleri meydana gelir. Uyanıkken veya uykudayken solunumla ilgili problemler görülür. Bunlar; normalden az veya fazla soluma, zorlu nefes alıp verme, hava yutma veya solunumun geçici olarak durması (apne) şeklinde olabilir.

2-10 yaş arasında hastalık evre 3’e ilerler. Bu evrede ağlama nöbetleri ve panik ataklar biraz daha azalır. Ellerin kullanılması ve sosyal iletişimde gelişme kaydedilebilir. Yürüme becerisi olan hastalar bunu devam ettirebilir hatta bu evrede yürüme becerisi kazanabilir. Bu evrede göz teması ve göz dikme hareketi belirginleşir.

10 yaşından sonra hastanın motor becerilerinde gerileme meydana gelir.  Bazı hastalar yürüme becerilerini kaybeder, bazıları ise sınırlı olarak devam ettirebilir. Bu evrede hastada kas gücünde azalma, eklem hareketliliğinde kısıtlılık, istemsiz kas kasılmaları gözlenebilir. Bu evre yıllar boyu devam eder.

Bebeklerde Rett Sendromu

Rett sendromlu bebeklerde ilk 6 ay boyunca belirgin olarak büyüme ve gelişme geriliği gözlenmez. Bu evrede fark edilmesi neredeyse imkansızdır. Ancak yine de hastalığın bu evresinde etkilenen bebekte durgunluk, emme güçlüğü, kas güçsüzlüğü gibi semptomların görüldüğünü belirten çalışmalar da mevcuttur. Yaygın olmasa da ilk 3 aylık dönemde baş çevresi ölçümlerinde yaşıtlarına göre geri kalma durumu olabilir.

Yaklaşık 6-18. aylarda bebek, büyüme ve gelişme açısından duraklama dönemine girer. Göz teması kuramaz, çevresindeki insanlara ve oyuncaklara karşı ilgisizdir ancak ebeveynlerine karşı az da olsa ilgili olabilir. Bu dönemde bebeklerde huzursuzluk baş gösterir. Sürekli ağlama eğilimindedirler.

Rett Sendromu için Hangi Doktora Gidilir?

Rett sendromu için Çocuk Nöroloji kliniğine gidilmelidir. Çocuk nörolojinin bulunmadığı kurumlarda çocuk hastalıkları uzmanına gidilebilir.

İlk 6 aylık dönemde bebekteki değişimleri fark etmek oldukça güçtür. Ancak 6 aydan sonra bazı anormallikler göze çarpar.

Çocukta tekrarlayıcı el hareketleri varsa, 1 yaşını geçmesine rağmen konuşmaya başlamadıysa, yürümeye çalışırken veya emeklerken anormallik gözlemlediyseniz, insanlara ve oyuncaklara karşı ilgisizse, solunumunda anormallik gözlemlediyseniz ve yaşıtlarına göre büyüme geriliğinden şüpheleniyorsanız derhal doktora gitmelisiniz.