Şaşılık

Şaşılık Nedir?

Şaşılık, gözlerin düzgün hizalanmadığı ve farklı yönlere baktığı bir durumdur. Bir göz ileri bakarken, diğer göz içeriye, dışarıya, yukarıya veya aşağıya döner. Bu durum devamlı olarak veya gelip geçici olarak izlenebilmektedir. Bazen şaşılık izlenen göz de değişebilmektedir. 

Şaşılık çocuklar arasında yaygın bir durumdur. Tüm çocukların yaklaşık yüzde 4'ünde şaşılık olduğu düşünülmektedir. Ayrıca şaşılık çocuklukta var olmasa bile ileriki yaşlarda ortaya çıkabilen bir hastalıktır. 

Şaşılığın kendi içinde çeşitli türleri bulunmaktadır. Ezotropyada gözler içe döner. Kendi içinde çeşitli türleri bulunmaktadır. Gözün içe döndüğü infantil ezotropya adı verilen durum (içe doğru göz kayması), bebeklerde yaygın olarak izlenen bir şaşılık türüdür. Ezotropyası olan küçük çocuklar gözlerini uyum içinde birlikte kullanamazlar. 

Akomodatif ezotropya (içe doğru göz kayması) 2 yaş ve üstü çocuklarda görülen en yaygın ezotropya (içe doğru göz kayması) türüdür. Bu şaşılıkta, çocuk gözlerini bir nesneye odakladığında, gözler içe doğru döner. Bu kesişme uzağa veya yakına odaklanıldığında yapıldığında ortaya çıkabilir. 

Ekzotropya veya diğer bir deyişle dışa dönük göz kayması, başka bir yaygın şaşılık türüdür. Bu durum çoğunlukla bir çocuk uzaktaki nesnelere odaklandığında ortaya çıkar. Çift görme daha yaygın olarak izlenir. Ekzotropya, zaman zaman, özellikle bir çocuk hayal kurarken, hastayken ya da yorgunken ortaya çıkabilir. Ebeveynler genellikle çocuğun parlak güneş ışığında bir gözü kıstığını fark eder. Beynin etkilendiği serebral palsi, down sendromu gibi durumlarda daha sık izlenmektedir. Ekzotropyası olan çocuklarda psikiyatrik bozukluklar normal bireylere kıyasla 3 kat daha sık izlenmektedir.

Bunların haricinde gözlerin dikey eksendeki bozuklukları da izlenmektedir. Yukarı doğru olan bozukluğa hipertropya denmektedir. Genellikle gözün hareketlerinden sorumlu olan troklear sinirin (4.kranyal sinir), rektus kaslarının ve bazen oblik kasların bozukluklarında izlenmektedir. Erişkinde bir anda başlayan hipertropya durumlarında beyindeki bozukluklar açısından izleme gerekebilmektedir. Bazı durumlarda myastenia hastalarında bu kaslarda tutulum görülebilmektedir. Aşağı yönlü olan bozukluğa ise hipotropya adı verilir.

Şaşılık Belirtileri Nelerdir?

Şaşılığın belirtileri gözlerin hareketlerindeki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. Bu uyumsuzluk gözlerin farklı yönlere bakması, çift görme, gözlerin ayrı hareket etmesi, bir nesneye bakarken kafayı hareket ettirme ihtiyacı, tek gözü kısma ihtiyacı gibi belirtilere neden olmaktadır. Bu şikayetlerin bazıları devamlı olarak izlenebilmekle birlikte bazıları gelip geçici özelliktedir. 

• Gözler hizalanmadığında, beyin iki farklı görüntü alır ve bu durum çift görme ile sonuçlanır. Küçük çocuklarda görsel sistem tam olgunluğa ulaşmamıştır. Beyin çift görmeyi önlemek için görüntüyü bir gözden baskılayabilir. Çift görme şaşılığın yaygın belirtileri arasındadır.
• Şaşılığın belirtilerinden bir diğeri ise gözlerin birlikte hareket etmemesidir. Bu görsel sinyallerin zayıflamasına neden olmaktadır. Görme büyük oranda etkilenmese de netlik bozulabilmektedir.
• Şaşılıkta görülen bir diğer belirti ise daha sık izlenen kazalardır. Bunun nedeni ise çift görmenin önlenmesi amacıyla beyinin bir gözdeki sinyalleri baskılaması ve bu nedenle derinlik algısının zayıflamasıdır.
• Bir cisme bakarken başın hareket ettirilmesi şaşılıkta izlenen belirtiler arasındadır. Bu durum da diğer belirtiler gibi göz hareketlerindeki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. Genellikle aileler bu durumu fark ederler ve doktor başvurusu sonucunda hastalığın tanısı konulur.
• Şaşılıkta görülen diğer şikayetler arasında baş ağrısı ve yorgunluk bulunmaktadır. Özellikle odaklama probleminin ağır olduğu hastalarda ve ek hastalığı olan bireylerde bu durum kendini daha şiddetli olarak gösterebilmektedir. Bu durumda genellikle istirahat ve ağrı kesiciler önerilir.

Şaşılık Nedenleri Nelerdir? 

Bazı şaşılık türleri, beyindeki çeşitli sistemlerin anormal gelişiminden kaynaklanır. Uyum sistemi (odaklama sistemi), gözlerimizin kırıcılığını değiştirmesini ve odaklanmasını sağlar. Böylece nesneler mesafe ne olursa olsun net kalır. 

Binoküler hizalama sistemi iki gözü olan diğer canlılarda da olduğu gibi iki gözden gelen görüntülerin beyinde üç boyutlu, tek ve net bir görüntünün oluşabilmesi için gözlerin birlikte çalışmasını düzenler. Uzaklara baktığımızda gözlerimiz düzleşir. Çok yakın bir nesneye bakıldığında gözlerimiz yakınsar ya da içeri girer ve gözlerimiz odaklanma güçlerini arttırarak bakılan nesnenin netliği artırılır. 

Odaklama sistemi ayrıca gözleri içe yakınlaştırmak için göz kaslarına sinyaller göndermeye başlayacaktır. Gözler bu kadar odaklanmak zorunda kaldığında, anormal sinyaller göz kaslarına gider ve bir gözün dönmesine ve çaprazlanmasına neden olur. Bazı çocuklar telafi edemeyebilir ve gözleri dönmeyecek, ancak aşırı odaklanmadığı için çok zayıf bir vizyona sahip olacaklardır. Beyinleri kasları düz tutmayı seçer. Ancak çok bulanık bir görüntü görürler.

Bir gözün büyük bir görme kusuru varsa ve diğer gözde bir problem olmadığında, beyin çok daha düşük veya daha küçük görme sorunu olan gözü tercih eder. Göz uzun süre kullanılmadığında, duyusal girdi beyne daha az iletilir. Başka bir deyişle, beyin o gözü kullanmıyordur. Sonuç olarak, göz dışarı doğru harekete başlayabilir. Bu, bir kişinin uzun süredir azalmış görmeye neden olan bir göz hastalığı olduğunda da ortaya çıkar. Beyin o gözden iyi bilgi almaz ve dışarı doğru hareket başlayabilir. 

Bir gözün yukarı veya bir gözün aşağıya düşebileceği dikey sapmalara genellikle dördüncü kranial sinirdeki (3-6.sinirler gibi göz hareketlerinden sorumlu olan sinirlerden biri) bir hasar neden olur. Bir felce genellikle travma, kas veya inme ve daha nadiren bir tümör neden olur. Dikey şaşılığa, bazen nörolojik problemler, tiroid hastalığı ve fibroz veya skar da neden olabilir.

Şaşılık Teşhisi 

Göz muayenesi tipik olarak, durumun bir sonucu olarak görme değişikliklerini belirlemek ve tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanılan birkaç testten oluşur. Göz damlası kullanılmadan gerçekleştirilebilir. Çünkü bu, zayıf iletişim olan hastalar için gerekli olsa da gözleri günlük çalışma koşullarında değerlendirmeye yardımcı olabilir. Aynı zamanda şaşılığın nedeninin değerlendirilmesinde bazı sendromları ve hastalıkları elemek için çeşitli kan tahlilleri ve görüntüleme yöntemleri de kullanılmaktadır. 

Aşağıdaki testler şaşılığı teşhis etmek için kullanılan göz muayenesinde genellikle kullanılır:

• Görme keskinliği testi: Kısa ve uzun mesafelerde görme ve görüş netliği değişikliklerini değerlendirmek. (örn. kısa ve uzun mesafelerde grafikteki harfleri okumak)
• Korneal ışık refleks testi: Değişiklikleri telafi etmek için gereken lens gücünün kararında yararlı olan kırılma kusurunun boyutunu belirlemek için kullanılır. (örneğin, farklı lenslerin görüşü nasıl etkilediğini test etmek için bir phoropter ve retinoskop kullanmak)
• Hizalama ve odaklanma testi: Gözlerin hareketini, odaklanmasını ve birliğini değerlendirmek.
• Retina muayenesi: Gözün, semptomlara neden olabilecek diğer göz hastalıklarının varlığını kontrol etmek için gözün fiziksel yapısının gözlenmesi.
• Kapak/açma testi: Gözlerin sapmasını ve hareketini ölçmek için.

Bu testlerin sonuçları, tedavi seçimine rehberlik etmenin yanı sıra durumun varlığını ve ciddiyetini anlamada da faydalıdır.

Şaşılık Tedavisi 

Şaşılığı olan hastanın tedavisi altta yatan nedene dayanmaktadır. Organik patolojinin yokluğunda, tedavi planı motilite (hareket) muayenesi sonuçlarının yorumlanması ve analizine ve genel oküler (göz) değerlendirmeye dayanarak formüle edilir. Tekli görüşün kurulması ve stabilize edilmesinin yanı sıra, göz teması gelişimi için normal oküler hizalama büyük önem taşımaktadır. 

Tedavinin amaçları aşağıdakileri içerebilir:

• Her gözde optimum görme keskinliği elde etme
• Gözlerin hizalanmasının uygun bir fonksiyonel görünümünü elde etme

Her hasta için endikasyonlar ve spesifik tedavi türleri bireyselleştirilmelidir. Şaşılık olan hastanın tedavisi gözlük lens kullanımı, görüş tedavisi, ameliyat ve çeşitli ilaçları içerebilmektedir. Akomodatif ezotropya olarak adlandırılan durumda uzaktaki cisimlere odaklanırken gözler içe döner. Bu tip şaşılıkta örneğin tercih edilen tedavi gözün kırıcılığının düzeltilmesine odaklanır. Ancak bu düzeltme sonucunda yarar izlenmezse ameliyat gerekebilmektedir. 

Bazı durumlarda çift görmenin önüne geçilmesi ve kısmı rahatlama sağlanması amacıyla prizmatik lensler de tercih edilebilmektedir. Bu prizmatik lensler tam iyileşme sağlayamasalar da hastalar bu tedaviden yarar görebilmektedir. 

Görme tembelliğinin derecesi ve hastanın yaşı göz önüne alınarak bazı hastalarda tutulmayan göz kapatılarak tutulum görülen gözün tek başına çalışması planlanabilmektedir. Göz tembelliği bulunan bu hastalarda hastalıklı göz bir ped yardımıyla belirli bir süre kapatılır. Bu süre zarfında gözlük kullanılmaya devam edilir. 

Cerrahi yöntemlerin kullanılması çocukların gözlük takma zorunluluğunu ortadan kaldırmamaktadır. Bu hastalığın cerrahisinde gözün hareketini sağlayan kasların boyu kısaltılabilir, uzatılabilir veya konumu değiştirilebilir. 

İlaç tedavisi şaşılıkta sadece belli durumlarda tercih edilmektedir. Özellikle infantil ezotropyası olanlarda botoks olarak da adlandırılan botulinum toksini kullanılabilmektedir. Bu toksin daha kuvvetli olan göz kasına enjekte edilerek o kasta geçici ve kısmi bir felce neden olur. Bu tedavinin 3-4 ayda bir tekrarlanması gerekebilmektedir. Bu tedavide en sık görülen yan etkiler çift görme ve göz kapağı problemleridir. Bu tedaviden özellikle guatr gibi tiroid hastalıklarının neden olduğu şaşılık durumlarında en yüksek fayda sağlanır.

Şaşılık Ameliyatı

Şaşılık tanısı konmuş gözleri düzeltmek için göz kası ameliyatı yapılır. Bu ameliyat yetişkinlerde yapılmadan önce çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü erişkin yaşta ameliyat sonrasında çift görme daha sık izlenmektedir. Yapılan ameliyatın türü ve büyüklüğü gözde yapılan ölçümlere bağlı olacaktır. Kesin bir tedavi olmamasına rağmen, göz kası cerrahisi, şaşılığı olan çocukların görsel işlevlerini geliştirerek gelişimlerine yardımcı olabilir ve bu da görmek için başın anormal hareketlerini düzeltebilir. 

• Göz kası cerrahisi, kasları gözdeki başka bir konuma ayırmayı ve yeniden takmayı içerir.
• Bu prosedür ameliyathanede gerçekleşir ve tüm ameliyat boyunca hastalar uyutulur (genel anestezi).
• Hastalar işlem sırasında herhangi bir acı hissetmezler ve ameliyat boyunca doktorlar ve hemşireler tarafından izlenirler.
• Hastalara sıvı ve ilaç vermek için bir damar yolu açılır.
• Gözü açık tutmak için göz kapağı spekulum adı verilen küçük bir alet kullanılır ve gözün beyaz kısmının şeffaf örtüsünde küçük bir kesi (veya açıklık) yapılır.
• Bu açıklıktan kaslar çıkarılabilir ve göze yeniden takılabilir.
• Şeffaf kaplama daha sonra kendi kendine çözülecek dikişlerle kapatılır.
• Ameliyat sırasında hiçbir zaman göz küresi çıkarılmaz veya ciltte veya yüzde herhangi bir kesi olmaz.

Şaşılığa Ne İyi Gelir?

Tıbbi tedavinin yerini almasa da bazı göz egzersizlerinin (şaşılık egzersizleri) şaşılığa iyi geldiği düşünülmektedir. Bu egzersizler muhakkak bir sağlık çalışanı tarafından önerilmeli ve durumun daha kötü bir hale gelmemesi için başkalarından duyularak herhangi bir egzersize/tedaviye başlanmamalıdır. Bunun dışında hastalık ve stres durumları da şaşılığı tetikleyebildiğinden varsa arkada yatan hastalıklar tedavi edilmeli ve aşırı yorgunluk ve stres gibi durumlardan kaçınılmalıdır. 

Şaşılığa Ne İyi Gelmez?

Çoğu hastalıkta olduğu gibi şaşılıkta da hastalığın geç teşhis edilmesi ve tedaviye geç başlanması hastalığın seyrini kötü etkilemektedir. Bunun haricinde doktorun önermiş olduğu ilaç, göz egzersizi, gözlük gibi tedaviye yönelik uygulamaların hasta tarafından uygulanmaması hastalığı kötü etkilemektedir. Şaşılık geleneksel veya alternatif yöntemlerle tedavi edilmeye kesinlikle çalışılmamalıdır.

Şaşılık İlaçları 

Şaşılık ve ambliyopi (göz tembelliği) tedavisi için farmakolojik araçlar 3 kategoriye ayrılabilir:

• Göz hareketlerini etkilemek için doğrudan ekstraoküler kaslarda kullanılan paralitik ajanlar (felç etkisi yaratan) (botulinum toksini);
• Gözün kırılma durumunu manipüle etmek ve böylece hizalama, odaklanma ve ambliyopiyi etkilemek için topikal (yüzeyel) olarak kullanılan otonomik ajanlar (atropin, miyotikler);
• Ambliyopide merkezi görme sistemi anormalliklerini etkileyen levodopa ve sitikolin dahil merkezi etkili ajanlar.

Botulizm zehirlenmesinin klinik semptomlarına neden olan paralitik ajan olan botulinum toksini, göz dışı kasların kontrollü felcini sağlamak için küçük miktarlarda enjekte edilebilir. Botulinum toksinin rolü, felç şaşılığı olan yetişkinlerde kullanılmasına rağmen, sık görülen çocukluk çağı şaşılığının (birincil göz kayması ve dışa doğru göz kayması) tedavisinde yararlılığı evrensel olarak kabul edilmemektedir. 

Botulinum enjeksiyonları, daha düşük derecede şaşılığı olan hastalarda ve geleneksel kas cerrahisi sonrası düzeltmeleri yönetmede daha etkili olma eğilimindedir. Bitişik kasların yanlışlıkla felci, öngörülemeyen yanıtlar ve enjeksiyonların teknik kısıtlamaları çocuklarda kullanımını sınırlar. 

Atropin vücuttaki birçok sistemi etkileyebileceğinden şaşılık tedavisi kapsamında diğer organ sistemlerini etkilememesi için yüzeyel olarak uygulanır. Atropin etkisi gereği gözün uyum yeteneğini bozar. Kullanımı ped kullanımına benzer amaç taşımaktadır. Sağlam göze uygulanarak hastalıklı göz ve beyin arasındaki duysal iletilerin artırılması amaçlanır.

Levodopa ve benzer ilaçların göz tembelliğindeki etki mekanizması net bir şekilde ortaya konulamamıştır. Yapılan bazı çalışmalarda göz tembelliğinde görmede gelişim gösterdiği izlenmiş olsa da rutin kullanımda yeri henüz yoktur.

Hamilelikte Şaşılık 

Şaşılık genel olarak hamilelik ile beraber ortaya çıkan bir hastalık değildir. Yeni hamile olan bir bayanda hamileliği sebebiyle şaşılık izlenmesi mümkün değildir. Ancak zorlu geçirilen hamilelik süreci ve doğum esnasında oluşan komplikasyonlar bebeğin şaşı olma ihtimalini arttırmaktadır. Yapılan güncel çalışmalar gebelik komplikasyonları ve şaşılık arasındaki bağı ortaya koymaya çalışmaktadır.

Çocuklarda Şaşılık

Şaşılık tipik olarak çocuklukta izlenen bir görme rahatsızlığıdır. Sağlıklı görüşe sahip bireyler bir nesneye baktıklarında beyin daha sonra üç boyutlu bir görüntü üretmek için her bir gözün görüntülerini birleştirir. Şaşılık izlenen bireylerde ise görüntü sağlıklı bireylerdeki gibi net olmayacak veya tek gözden gelen sinyaller beyin tarafından yok sayılarak derinlik algısının yitirilmesine neden olacaktır. 

Bununla birlikte, bazı çocuklar “tembel” bir göz izlenebilir; bu, o gözde zayıf görüşe ve şaşılık ile karakterize olan gözlerin yanlış hizalanmasına yol açabilir. Şaşılık dışarıdan görülebilir, bu nedenle yanlış hizalanmış gözlerinin ortaya çıkması, çocukların görünümleri hakkında utanç duymasına neden olabilir. 

Çocuk büyüdükçe, sorun kalıcı hale gelebilir ve daha büyük çocukların tedavisinde başarı gitgide azalır. Bu yüzden çocukluk çağında rutin göz doktoru muayenesi ve erken teşhis çok büyük bir önem taşımaktadır.

Bebeklerde Şaşılık

Yeni doğan bir bebeğin gözlerinin yaşamın ilk birkaç ayında asimetri göstermesi normal bir durum olarak değerlendirilebilir. Ancak bir bebek 4 ila 6 aylık olduğunda, gözler genellikle düzelme gösterir. Bir veya iki göz içeriye, dışarıya, yukarı veya aşağı harekete devam ederse şaşılıktan bahsedilebilir.

Bebeklerin gözleri genellikle çaprazlanmış gibi gözükse de aslında değildir. Bu duruma psödostrabismus (yalancı şaşılık) denir. Küçük çocukların genellikle iç göz kapağında gözlerin çapraz görünmesini sağlayan geniş, düz bir burun ve bir deri kıvrımı vardır. Bu yalancı şaşılık görünümü çocuk büyüdükçe düzelebilir. Erken teşhisin çok önemli olduğu bu hastalıkta rutin göz muayenelerinin yanında böyle bir durum saptandığında aile hekimi veya göz doktoru müracaatı için geç kalınmamalıdır. 

Şaşılık için Hangi Doktora Gidilir? 

Bir göz doktoru şaşılığı rutin bir göz muayenesinin bir parçası olarak teşhis edebilir. Bu durumun görüşünüzü etkileyip etkilemediğini belirlemek için özel bir teste veya bir uzmanın yardımına ihtiyaç yoktur. Belirtilerin fark edilmesi ile en kısa sürede doktora başvurulmalıdır. Tüm çocukların ilk muayeneleri 9 aylıkken yapılmalıdır. Bununla birlikte, aşırı veya sürekli bir göz dönüşü fark edilirse, bebek 9 aydan önce muayene edilmelidir. Şaşılık ne kadar erken tedavi edilirse o kadar iyidir. Bunun nedeni, bir çocuğun gözleri ve beyin arasındaki anahtar bağlantıların yaklaşık 8 yaşında olmasıdır.