Erkek Tipi Saç Dökülmesi

Erkek Tipi Saç Dökülmesi Nedir?

Erkek tipi saç dökülmesi hastalığının tıp literatüründeki adı “androgenetik alopesi”dir. “Andro-“ kelimesi cinsiyet hormonlarından “androjen”in bu hastalıkla yakından ilişkili olmasından, “-genetik” kelimesi ise yine bu hastalığın oluşmasındaki en büyük etkenlerden birinin genetik kaynaklı olmasından ileri gelir. “Alopesi” ise latincede “kellik” anlamına gelmektedir.

Saç dökülmesinin pek çok nedeni olabilir. Beslenme yetersizliği, saç mantarları, genetik faktörler, kanserler, ilaçlar gibi nedenler saç dökülmesine neden olabilir. Ancak erkek tipi saç dökülmesinin karakteristik bir dökülme şekli vardır. Alın bölgesinden, tepe bölgesinden (vertex) ya da her iki bölgeden aynı anda başlayan saç tellerinde incelme, saçlarda seyrekleşme ve dökülme ile karakterizedir. Bazı kaynaklar alın bölgesinden başlayan dökülmeleri “U” şeklinde, “at nalı” şeklinde ya da “M” biçiminde dökülme olarak da nitelendirirler. Genellikle yetişkin çağda başlarken bazı kişilerde ergenlikte de başlangıç gösterebilir ve dökülmeler bazen hızlanarak bazen de minimal aktivite göstererek dalgalı bir seyir izler.

Erkek tipi saç dökülmesindeki mekanizma saç tellerinin, deride içinde bulunduğu “folikül” denilen çukurcukların zaman içerisinde daralması ve küçülmesine bağlı yeni oluşan saçların daha kısa ve daha ince çıkmasına bağlıdır. Giderek daralan bu çukurcuklar zaman içerisinde kaybolur ve içerisinde yeni saç teli gelişemez hale gelir.

Erkek tipi saç dökülmesi hastalığı isminde geçtiği gibi sadece erkeklerle sınırlı değildir. Erkeklerde görüldüğü kadar sık görülmese de kadınlarda da erkek tipi saç dökülmesi görülebilir. Kadınlarda androgenetik alopesi, üç farklı patern izler. Birincisi erkek tipi saç dökülmesi, ikincisi diffüz saç dökülmesi, üçüncüsü ise alın bölgesinde kama şeklinde dışa doğru genişler tarzda olan saç dökülmesidir.

Erkek Tipi Saç Dökülme Belirtileri Nelerdir?

Saç dökülmeleri nedenlerine göre farklı belirtiler gösterebilir. Mantar enfeksiyonlarına bağlı saç dökülmelerinde saç derisinde kızarıklık, kaşıntı, deri döküntüleri görülebilir. Ya da kansere bağlı saç dökülmelerinde hızlı gelişen ve saçlı deride bölge ayırt etmeksizin dökülen saçlar görülebilir.

Erkek tipi saç dökülme hastalığında ise;

• Saç dökülme bölgeleri hastalığa hastır. Alın bölgesinden “U” ya da “M” biçiminde, tepe bölgesinden (vertex) veya her iki bölgeden aynı anda saçlar dökülmeye başlar.
• Terminal saç kılı denilen saç tellerinin olgun son haline ulaşma olasılıkları azalır. Saçlarda incelme ve seyrekleşme görülebilir.
• Dökülmenin başladığı bölgelerde çıkan saçlar diğer bölgelere göre daha kısa olabilir.
• Bazı hastalar saçlı deride kaşıntı şikayetiyle gelebilir. Bu durum hastaların kafasında seboreik dermatit, mantar enfeksiyonu gibi hastalıkların olabileceği sorusunu uyandırır.
• Kadınlarda erkek tipi saç dökülmesi hastalığının yanı sıra adet düzensizliği, seste kabalaşma, vücudun çeşitli bölgelerinde kıllanma artışı şikayetleri olabilir.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi Nedenleri Nelerdir?

Saç dökülmesinin pek çok nedeni olabilir. Beslenme yetersizlikleri, ilaç kullanımı, kanser, hormonal bozukluklar gibi. Ancak erkek tipi saç dökülmesinin şu ana kadarki çalışmalarda bulunan en büyük iki nedeni genetik ve erkeklik hormonudur.

Bu nedenleri biraz açmak gerekirse;

• Erkeklik hormonuna testosteron denilir. Vücutta bulunan 5 alfa redüktaz adı verilen bir enzim testosteronu, dihidrotestosterona (DHT) çevirir. 5 alfa redüktazında iki tipi vardır. Tip 1 ve tip 2.
• Saç tellerinin içinde bulundukları çukurcukların, saç tellerinin kılıflarının ve saç tellerinin köklerinin üzerinde bu tip 2 5 alfa redüktaz enzimi ile oluşmuş dihidrotestosteronun etkili olduğu bilinmektedir. Tip 2, 5 alfa redüktaz enzimi ile oluşan dihidrotestosteron seviyesi daha yüksek kişilerde erkek tipi saç dökülmesinin daha sık görüldüğü çalışmalarda gösterilmiştir.
• Yapılan klinik çalışmalar incelendiğinde babasında erkek tipi saç dökülmesi olan gençlerin, babasında erkek tipi saç dökülmesi olmayan gençlere göre 5 kat daha fazla ilerleyen süreçte erkek tipi saç dökülme hastalığından etkilendikleri görülmüştür.
• Anne tarafındaki akrabalarında erkek tipi saç dökülme hastalığı olan bireylerin, baba tarafındaki akrabalarında erkek tipi saç dökülme hastalığı olanlara göre daha fazla risk altında bulunduğu tespit edilmiştir.
• Bazı vücuttaki sinyal ve haberleşme yolakları ile alakalı da şüpheler bulunmaktadır. Prostaglandin D2 sinyalleri, janus kinaz sinyalleri gibi sinyallerin erkek tipi saç dökülmesinde rol oynadığı düşünülmektedir. Bu yolaklar üzerinden tedavi çalışmaları yürütülmektedir.
• Stres vücuttaki hormonların seviyesini artırdığından stres de erkek tipi saç dökülmesinin nedenlerinden sayılabilir.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi Teşhisi

Erkek tipi saç dökülmesi hastalığı genellikle ileri bir tetkike gerek kalmadan hastanın öyküsüne ve yapılan fizik muayenede bulunan bulgulara bakılarak konulabilir. Ancak burada önemli nokta şudur ki, erkek tipi saç dökülmesi olan bir hastanın aynı zamanda eşlik eden başka bir saç dökülme nedeni de olabilir. Erkek tipi saç dökülme hastalığı eşlik eden hastalığı gizleyebilir. Onun için öykü alınırken sorulması gereken ve fizik muayenede dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır.

Hastanın hikayesi alınırken;

• Öncelikle erkek tipi saç dökülmesi hastalığı yüksek oranda genetik geçişli bir hastalık olduğundan hastanın ailesinde bu tip hastaların olup olmadığı sorulmalıdır.
• Sonra saç dökülme şikayetinin ne zaman başladığı ve nasıl seyrettiği sorgulanmalıdır. Örneğin; hızlı seyreden bir saç dökülmesi klinisyeni erkek tipi saç dökülmesi tanısından uzaklaştıracaktır. Erkek tipi saç dökülmesi erken yetişkinlik döneminde başlayan ve yavaş seyreden bir hastalıktır.
• Kadın hastalarda saç dökülmesine eşlik eden vücudun değişik bölgelerinde kıllanma artışı olup olmadığı, seslerinde kabalaşma olup olmadığı sorgulanması gereken belirtilerdendir.
• Yine kadın hastalarda saç dökülmesinin yanı sıra adet düzensizliklerinin olup olmadığı sorgulanmalıdır.
• Hastaların doğum kontrol hapı gibi içinde androjen bulunduran ilaç veya ek besin tüketip tüketmediği sorgulanmalıdır.
• Hastayı aşırı derecede rahatsız eden kaşıntı, ağrı, saçlı deride hissedilen sertlikler var mı yok mu sorgulanmalıdır. Erkek tipi saç dökülmesinde bu eşlikçi rahatsızlıklara genellikle bulunmaz. Ama yine de her ihtimale karşı iki hastalığın bir arada bulunabileceği unutulmamalı ve bu belirtiler de sorgulanmalıdır.
• Hastanın saçlarının stili de önemlidir. Eğer ki hasta düzenli olarak saçlarının aynı bölgesine tekrarlayıcı ve uzun süreli gerim uyguluyorsa o bölgede zaman içerisinde dökülmeler meydana gelecektir. Onun için hastanın saç stili de sorgulanabilir.
• Hastalar bazen psikolojik bir bozukluk olan trikotillomani görülebilir. Trikotillomani hastanın saçlarını içinde bulundukları psikolojik durum sebebiyle koparması hastalığıdır. Hasta öyküsü alınırken böyle bir durumu olduğunu da ifade edebilir.

Fizik muayenede saptanabilecek bulgular;

• Erkek tipi saç dökülmesinde, saçların karakteristik bir dökülme şekli vardır. Alın bölgesinden başlayan “U” veya “M” şeklinde, tepeden (vertex) başlayan ya da her iki bölgeden eş zamanlı başlayan bir dökülme paterni gözlenebilir.
• Saç tellerinin inceliği, kalınlığı, boyu değerlendirilebilir. Erkek tipi saç dökülmesi hastalığında saç dökülmesinin başladığı bölgedeki saç telleri ince ve kısa görülecektir.
• Dermoskopik muayenede saç köklerinin girdiği çukurcuklar incelendiğinde diğer bölgelere göre daha küçük ve daha az sayıda olduğu görülecektir.
• Saç çekme testi de fizik muayenede gerçekten hastada hastalık sayılabilecek bir saç dökülmesi olup olmadığını saptamak için kullanılabilecek yöntemlerdendir.
• Kadın hastalarda erkek tipi saç dökülmesinin karakteristik saç bulgularının yanı sıra vücudun çeşitli bölgelerinde kıllanma artışı, sivilceler ve obezite saptanabilir.
• Hastanın saçlı derisinde saç dökülmesine eşlik eden kızarıklık, kepeklenme, içi sıvı dolu kabarcıklar vb. bulguların bulunup bulunmadığı çok önemlidir. Eşlikçi bulgular klinisyeni erkek tipi saç dökülmesinden oldukça uzaklaştırır.

Saçlı deri biyopsisinde saptanabilecek bulgular;

• Biyopsiye çoğunlukla gerek kalmaz.
• Çok arada kalınan durumlar 4 mm’lik iki alandan alınan iki ayrı biyopsi örneği incelenir.
• Saç teli köklerinin yerleştiği çukurcuklar küçülmüş bulunabilir.
• Saç köklerinin çevresindeki yağ bezleri azalmış bulunabilir.
• Saç tellerinin incelenmesinde olgunluk derecelerine bakılabilir. (Anajen/Telojen)
• Saç diplerinde iltihabi reaksiyon hücrelerinin varlığı saptanabilir.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi Tedavisi

Öncelikle erkek tipi saç dökülmesi hastalığı acil tedavi gerektiren bir hastalık değildir. Tedavi edilmediği takdirde hastanın hayati fonksiyonlarını etkileyecek hiçbir durum söz konusu değildir. Tedavinin verilmesi biraz daha hastanın tedavi isteğiyle alakalıdır. Çünkü bazı kişiler saç dökülmelerinden dolayı ciddi özgüven kaybına uğramaktadır ve ciddi sosyal problemler yaşamaktadır. Bu durumda hastanın mevcut durumunun uygunluğuna ve biraz da hastanın tercihine bağlı hasta ve hekimin ortak kararıyla bir tedavi yöntemi seçilir.

• İlk olarak hastaya herhangi bir medikal, cerrahi ya da başka bir tedavi önermeden önce hastanın sorununu yan etkisi olmayan daha basit yöntemlerle çözmeye odaklanılmalıdır. Mesela nispeten daha az miktarda saç problemi yaşayan hastalara saç stillerini değiştirerek bu dökülmeleri gizleyebileceği tavsiye edilebilir. Ya da hastanın mevcut saçlarına yapay saç tellerinin dokunarak dökülmüş bölgelerin kapatılması yine hastanın sorununu ilaçla ya da girişimsel bir tedavi yöntemi uygulanmadan giderebilir.
• İlaçla tedavi edilecek hastalar için mevcut ilaç tedavileri kısıtlıdır. Erkek tipi saç dökülmesi hastalığının yüksek oranda genetik kaynaklı ve hormonal sebeplerle meydana geldiği bilinmektedir. Mevcut tedavi yöntemleri arasında hastanın genetiğine müdahale edebilen bir ilaç tedavisi yoktur. Hastanın hormonal dengeleriyle ve bu hormonların saç köklerine olan etkileri üzerine müdahale etmek şu anda var olan ilaç tedavilerinin ana amacıdır. Finasterid, minoksidil, dutasterid, spironolakton erkek tipi saç dökülmesi üzerinde etkisi gösterilmiş ilaçlardandır.
• Cerrahi tedavi de erkek tipi saç dökülmesinin tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Hastaların saç dökülmesinden etkilenmeyen saçlı deri bölgelerinden toplanan foliküller, hastalıktan etkilenen bölgelere ekilerek saçsız bölgelerde de yeniden saç çıkması sağlanır.
• Düşük seviye lazer ışın tedavisinin de erkek tipi saç dökülmesi hastalarında etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle erkek hastalarda gözle görülür bir biçimde terminal saç kıllarını kalınlaştırdığı gösterilmiştir. Nasıl bir etki mekanizmasıyla saç tellerini kalınlaştırdığı şu an için bilinmese de faydalı olduğu bir gerçektir.

Erkek Tipi Saç Dökülme Tedavi Edilmezse

Erkek tipi saç dökülme hastalığı tedavi edilmezse hastada buna bağlı ek tıbbi (psikolojik bozukluklar hariç) herhangi bir sorun gelişmez. Hastanın hayatını tehdit edecek bir hastalık kesinlikle değildir. Dalgalı bir seyir gösterir. Saç dökülmesinin arttığı, azaldığı dönemler görülebilir. Hastalık kişinin genetik yapısına ve saç köklerindeki androjen reseptörlerinin sayısına göre kendini yıllar içerisinde sınırlayacaktır.

Erkek tipi saç dökülmesi dünya genelinde başta erkeklerde olmak üzere sık görülen bir sağlık sorunudur. Hastaların bazıları bu durumla yaşamayı öğrenip kolaylıkla başa çıkarken, bazı hastalar bu durumla o kadar da kolay başa çıkamayabilirler. Depresyon, özgüven problemleri, kozmetik kaygılar erkek tipi saç dökülme problemi yaşayan hastaların karşılaşabileceği sorunlar arasında yer almaktadır. Bu hastalar psikolojilerini sağlamlaştıracak işlerle, hobilerle ilgilenerek bu kaygılarını aşabilecekleri gibi, kar zarar ilişkisini göz önünde bulundurarak medikal ya da diğer tedavi yöntemleriyle de bu sorunu aşabilirler.

Erkek Tipi Saç Dökülmesine Ne İyi Gelir?

• Özellikle nispeten az miktarda erkek tipi saç dökülmesi problemi yaşayan bireyler saç stilistlerinden alacakları tavsiyelerle bu seyrek kısımları gizleyebilirler.
• Şapka, bere gibi stil tamamlayıcı ekipmanlarla hastalar yeni bir tarz edinebilir. Bu da hastaların tedavilerin yan etkilerine maruz kalmalarının önüne geçebilir.
• Peruk kullanımı da yine saç dökülmesini gizlemek için çözüm olabilir. Peruk stilistleri tamamıyla doğal görünüm sağlayabilecek peruk seçimi ve kullanım şekilleri ile ilgili hastalara yardımcı olabilirler.
• Kişinin kendi doğal saçlarını dikilebilecek dokuma saçlar da hastaların saçlarının seyrelmiş kısımlarını gizlemesine yardımcı olabilir. Tabi bu yöntemin uygulanabilmesi için hastanın kafasında yeterli uzunlukta ve miktarda saç olması gerekmektedir.
• Saç dökülmesini fazlasıyla kafasına takan bunu psikolojik problem sayılabilecek derecede kabullenemeyen hastalar için psikolojik danışmanlık almaları bu problemleri aşmaları konusunda ciddi faydalar sağlayacaktır.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi Ne İyi Gelmez?

• Stres vücuttaki hormonların üretiminde ve kana geçişinde artış yaratacağından saç dökülmesini arttırıcı bir faktör olarak karşımıza çıkabilir.
• Saçların uzun süreli gerilmeye maruz bırakıldığı saç modelleri kullanan kişiler düzenli olarak bu modelleri kullanmaya devam ettikleri müddetçe saç dökülmelerini hızlanacaktır.
• Yapay iplerden oluşturulan yapma saçların kafa derisine dikimi enfeksiyon riskini çok fazla artırdığından FDA (Food and Drug Association) tarafından yasaklanmıştır.
• Kafa derisine saç parçalarının dikimi de yine deri enfeksiyonları, apseler, yaralar oluşturacağından uygulanmaması gereken işlemlerdendir.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi İlaçları

Erkek tipi saç dökülmesi acil tedavi gerektiren bir durum değildir. Tedavide hastanın kaygılarını gidermek ve ilaç tedavisi ya da cerrahi tedavi verilmeden önce yapılabilecek alternatif işlemleri değerlendirilmek önceliklidir. Hasta mevcut durumunun bir an önce giderilmesinde ısrarcıysa, tavsiyeler sorunun çözülmesine yardımcı olmadıysa ilaç tedavisi başlanabilir. İlaç tedavisi verilirken de hastalar ilaçların yan etkisi hakkında bilgilendirilmelidir.

Finasterid: Finasterid ağız yoluyla kullanılan bir ilaçtır.

• 5 alfa redüktaz inhibitörüdür. Vücutta dihidrotestosteron oluşumuna engel olur.
• Hastaların saçlarının yeniden çıkmasını ve daha ince olan saç tellerinin kalınlaşması sağladığı klinik çalışmalarla ispatlanmıştır.
• Prostat büyümelerinde de kullanılan bir ilaç olan finasterid ek avantaj olarak saç dökülmesi için finasterid kullanan hastalarda prostat büyümelerini azalttığı tespit edilmiştir.
• Ancak finasteridin nadir de olsa görülen bazı yan etkileri vardır. Cinsel fonksiyon bozuklukları, isteksizlik, boşalamama problemleri bu yan etkilerden bazılarıdır. Daha uzun dönem ilaç kullanımı ve daha ileri yaşlarda ilaç kullanımının bu yan etkilerin görülme olasılığını arttırdığı bilinmektedir.
• Yan etkiler ilacın kullanılmasının bırakılmasını takiben genellikle geriler. Geri dönüşümlüdür. Ancak kalıcı yan etkilerin görüldüğü vakalar da bildirilmiştir.

Minoksidil: Minoksidil solüsyon ve köpük formları olan, Saçlı deriye sürülerek kullanılan bir ilaçtır.

• Farklı konsantrasyonlardaki formları mevcuttur.
• Küçülen saç kökü çukurcuklarının büyümesini sağlayarak, saç tellerinin daha ince daha güçsüz olduğu fazı (telojen) kısaltıp daha kalın daha güçlü olduğu fazı (anajen) uzatarak saçların daha kalın olmasını sağlar ve dökülme miktarını azaltır.
• Aynı zamanda minoksidilin saçlı derideki damarları gevşetip genişleterek saçlı derinin daha iyi beslenmesini ve saç kökü çevresindeki hücrelerin daha iyi gelişmesini sağladığı tespit edilmiştir.
• Minoksidilin bir diğer pozitif etkisi de saçlı derideki damarlardan damar endoteli büyüme faktörü (VEGF) denilen yeni damar oluşumunu sağlayan maddelerin salınımını artırarak saçlı derinin daha iyi kanlanmasına yardımcı olmaktır.
• Minoksidil direkt deriye uygulanan bir ilaç olduğu için yan etkileri finasteride göre daha düşüktür. Yabancı madde temasından kaynaklanan egzamalar (kontakt dermatit) en sık görülen yan etkisidir. Bunun dışında yüzde kıllanma artışı (hipertrikoz) görülebilir.
• Minoksidil kalp rahatsızlıkları olan hastaların kullanılması önerilmeyen bir ilaçtır. Çeşitli kalple alakalı yan etkileri görülebilmektedir.
• İlaç kullanma süresi uzadıkça ve kullanılan ilacın konsantrasyonu arttıkça yan etkilerin görülme olasılığı artmaktadır. Ancak ilacı bırakmayı takiben 4 ay içerisinde yan etkiler gerileyecektir.

Dutasterid: Finasteridle aynı mekanizmayla etki eder. Ama çok daha az etkiye sahiptir.

Spironolakton: Saç kökündeki androjen reseptörlerini bloklar ve zayıf da olsa androjen sentezini baskılar. Diğer ilaçlara kıyasla saç dökülmesini önlemede ve saç tellerini kalınlaştırmada daha etkisizdir.

Hiçbir şekilde doktorunuz tavsiye etmeden ilaç kullanmayınız.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi Ameliyatı

Erkek tipi saç dökülmesinin tedavi yöntemlerinden birisi de cerrahidir. Bu cerrahi yöntem kabaca saç köklerinin içinde bulunduğu “folikül” adı verilen çukurcukların sağlam saçlı deri bölgesinden alınıp hastalıktan etkilenmiş bölgeye ekilmesi işlemidir. Öncelikle hastanın bu işlem için uygun özelliklere sahip olması gerekmektedir.

• Hasta kişinin saç dökülmesi ilaç tedavisiyle kontrol altına alınmış olmalıdır.
• Hastanın hastalıktan etkilenmiş bölgeye ekilecek foliküllerinin toplanacağı yeterli alanda sağlam saçlı derisi bulunmalıdır.

Folikül toplama işlemi çoğunlukla hastalıktan daha az etkilenen kafanın arka bölgesinden yapılır. Folikül toplama işlemi için kullanılan iki yöntem vardır. Folikül birimlerini nakletme ve folikül birimlerini çıkarma.

Folikül birimlerini nakletmede, hastanın kafasının arka bölgesinden lokal anestezi altında 8-15 mm derinliğinde 20-30 cm uzunluğunda bir doku parçası çıkarılır. Daha sonra mikroskop altında bu doku parçasının içerisinden foliküller zarar verilmeden çıkarılır ve hasta bölgeye yerleştirilir. Bu teknikte hastanın kafasının arka bölgesinde yatay bir yara izi kalır.

Folikül birimlerini çıkarmada, foliküller tek tek kafanın arka kısmından toplanarak hasta bölgeye birer birer ekilir. Bu yöntem kozmetik açıdan daha kullanışlıdır. Hastada iyileşme sürecinden sonra herhangi bir yara izi kalmaz.

Bu cerrahi işlemler 5 ile 8 saat arasında sürmektedir. Toplanıp ekilecek folikül sayısına göre süre değişkenlik gösterir. Folikül birimlerini çıkarma yöntemi folikül birimlerini nakletme yöntemine göre biraz daha uzun sürmektedir.

Hastanın ameliyat sonrası rutin tedavisine devam etmesi hasta açısından faydalıdır. Çünkü nakil kısımları dışında kalan hastalıktan etkilenen bölgelerde saç dökülmeleri devam edebilir bu da kozmetik açıdan hoş bir görüntü olmayacaktır.

Erkek Tipi Saç Dökülmesi için Hangi Doktora Gidilir?

Erkek tipi saç dökülmesi hastalığı, hastanın hayatını tehdit edecek ya da başka organlarına zarar verecek bir hastalık değildir. Tedavi edilmese bile hasta sağlıklı bir şekilde hayatına devam edebilir. Ancak kişiden kişiye değişmekle birlikte bazı bireylerde ciddi özgüven kaybına, psikolojik baskılara neden olabilmektedir. Bu ve benzeri koşullardaki hastalar sosyal hayatlarında zafiyete uğradıklarında bir uzmandan yardım alabilirler.

Dermatoloji ya da diğer ismiyle Deri ve Zührevi Hastalıkları polikliniği, erkek tipi saç dökülmesine sahip bireylerin ilk olarak başvurması gereken uzmanlık alanıdır. Dermatoloji polikliniğinde öykü alma, fizik muayene ve gerekli testler yapıldıktan sonra saç dökülmesinin gerçekten erkek tipi saç dökülmesi olup olmadığı belirlenir. Erkek tipi saç dökülmesi hastalığı olduğu tespit edilen hasta için bilinen mevcut tedaviler hafiften ağıra doğru olmak üzere hastaya uygulanmaya başlanır.