Prader Willi Sendromu

Prader Willi Sendromu Nedir? 

Prader-Willi sendromu genellikle on beşinci kromozomda bulunan anormallikten kaynaklı zeka geriliği, duygulanım bozukluğu (duygusal dengesizlik), vücuttaki tüm kaslarda güç kaybı, tüm kaslarda kas gevşekliği, büyüme hormonu tedavisi alamayan hastalarda kısa boy, cinsel gelişimin tamamlanamaması ve iştahta bozukluk (özellikle de sürekli açlık hissi) bağlı morbid obezitenin geliştiği nadir görülen kompleks nöro-davranışsal genetik bir hastalıktır. 

Bu hastalık adını 1956 yılında sendromu ilk kez tarif eden üç doktor olan Prader, Labhart ve Willi’den almıştır.

Hastalığın görülme sıklığı ortalama 16.000 canlı doğumda bir (1/16000) olarak kabul edilir. Hastalık erkek ve kız çocuklarında eşit oranda görülmektedir. Genetik geçişli bir hastalık olmasından dolayı doğuştan itibaren ortaya çıkar. Bu hastalık hem anne hem babadan geçebilirken kendiliğinden oluşan mutasyon sonucunda da meydana gelebilir. İstisnai bir durum olarak ise doğumdan sonra da oluşabilir; doğum sonrası hipotalamusa verilecek herhangi bir zarar bu sendromun oluşumuna neden olabilmektedir. Hipotalamus hasarı sonucu oluşan Prader-Willi Sendromunun iki evresi vardır;

1. Evresinde: Sürekli olarak uyku ve uyuklama, solunumda problemler, cinsel organların yeterince gelişememesi, altı yaşına kadar gelişimde bozukluk, altı yaşından öncesinde aşırı iştah artışı, ilerleyen ve erişkin yaşlarda obezite, büyüme hormonu azlığı, cinsiyet fark etmeksizin ince ses tonu, vücut ısısında anormallikler gibi durumlar bu evrede gözlenir.
2. Evresinde: Hafif veya orta derece zihinsel gerilik (40-105 arası IQ), koordinasyonda, dengede, motor becerilerde gelişimsel gerilik, gelişme geriliğinden dolayı çocuklarda konuşmada gecikme, kısa süreli bellekte, davranış problemleri (inatçılık, kavgacı kişilik, tutturma, öfke nöbetleri, çalma, obsesif davranışlar), dikkat ve kavramada gerilik, ileri yaşlarda tip-2 diabet hastalığı, yüksek tansiyon, sağ kalp yetmezliği, mide ülseri gibi durumlar hastada gözlenmektedir. 

Prader Willi Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Bu hastalığın belirtilerinin yaş gruplarına göre sınıflandırılması genellikle şu şekildedir;

• Prenatal (doğum öncesi) dönemde: Bebeğin aktivitesinde azalma, polihidramniyoz (bebeğin amnion sıvısının normalden daha fazla olması), anne karnında bebeğin uygunsuz pozisyon alması

• Bebeklik döneminde: Hipotoni(anormal derece düşük kas tonusu) , asfiksi(oksijensizlik sonucu boğulma), emememe, zayıf ağlama, bebeğin üreme organlarında gelişememe

• Erken çocukluk (0-6 yaş) döneminde: Çocuğun motor becerilerinde geri kalma durumu olur yani çatal kaşık tutmak gibi ince işler gerektiren hareketleri yapamama durumu olur çocuklarda, aşırı iştah açıklığı, kendini tutamayacak derece yeme isteği, önüne geçilemeyen kilo alımı, GH (büyüme hormonu) eksikliği, davranış bozukluklukları özellikle inatçılık-tutturma -Obsesif Kompulsif Bozukluk-otizm gibi, okul ve performansında düşüklük görülür.

• Geç çocukluk ve ergenlik döneminde: Erken dönemde ergenliğe girmeye bağlı genital bölgeler ve koltuk altında kıllanmalar az miktarda da olsa başlar, sekonder seks karakterleri denilen kadın ve erkek cinsiyeti birbirinden ayırmaya yarayan fakat direk üreme ve üreme organları ile ilgili olmayan özelliklerin gelişmesinde gecikme olur. Seconder seks karakterlerine en iyi örnekler; kadın tipi kıllanma, memelerde büyüme, erkektelerde ses kalınlaşması.

• Erişkin yaş döneminde: Obeziteye bağlı hastalıklar görülür; Tip 2 Diabet, Kalp ve 

Prader Willi Sendromunun Nedenleri Nelerdir? 

Prader-Willi-Sendromu genetik mutasyonlardan kaynaklanan bir hastalıktır. Bu mutasyon birden fazla şekilde oluşabilir; 

1-) 15q11.2-q13 mikrodelesyonu sonucu oluşan prader willi sendromu: Angelmann sendromunda da olduğu gibi bu sendrom da 15. Kromozomun küçük bir parçasının (15q11.2-q13) koparak ortadan kaybolması ile ortaya çıkabilir. Prader Willi sendromunu  Angelmann sendromundan ayıran fark kromozomdan koparak kaybolan parçanın babadan gelen 15. Kromozomun üzerinde gerçekleşmiş olmasıdır. Bu mutasyon sonucu oluşmuş olan Prader-Willi Sendromlu hastalar, vakaların % 70’ni oluşturur.

2-)Çok az hastada ise yine 15. kromozomun SNORD116 olarak adlandırılan başka bir lokusundaki (lokus) kromozomların üzerindeki bölgelere verilen isimdir.) silinmeden kaynaklanan Prader-Willi- Sendromu vakaları da bulunmaktadır. 

3-) Maternal Uniparental Dizomi - 15 (UPD): Bu hastalığa sebep olan hata, biri adet anneden bir diğeri ise babadan gelmiş olması gereken 15. kromozomların her ikisinin de anneden gelmesiyle oluşur. Bu şekilde oluşmuş olan Prader-Willi Sendromlu vakalar, tüm vakaların yaklaşık % 25 - %30 nu oluşturur. 

4-) Imprinting center mutasyonları: Imprinting kelimesi tıbbi olarak bebeğe ait olan genlerden herhangi birinin sadece anne yada sadece babadan gelmiş olduğu ve tek bir kromozomda bu genin bulunduğu durumu açıklamak için kullanılır. Imprinting center ise bu tür genlerin kontrolünü ve sağlıklı çalışmasını sağlayan merkezlerdir ve bu merkezlerin mutasyonu sonucu (15 Kromozomun Imprinting centerı çalışamaz ise) da Prader-Willi Sendromu oluşabilir. PWS vakalarının sadece % 1’i bu hatadan kaynaklanır. 

Prader-Willi Sendromu Teşhisi 

Tanı genellikle kliniğin moleküler testlerce desteklenmesiyle konulur;  

• Klinik özellikleri uyan bebek ve çocuklardan olan gerekli genetik testler istenmelidir. Bu testler Prader-Willi Sendromu için;

1) Paternal 15q11 – q13 delesyonu testi (%65-%70) oranında görülür.

2) Maternal uniparental dizomi testi (%20-%30) oranında görülür.

3) İmprinting gen defektleri testi (%1-3) 4) DNA metilasyon testi :

Bu test hem anne hem babadan gelen genetik materyalleri ayrı ayrı göstererek Prader-Willi Sendromu ile Angelman Sendromunu ayırmaya yarayan testtir.       

Prader-Willi Sendromu Tedavisi 

Prader Willi sendromunu tamamen yok edecek herhangi bir tedavi bulunmuyor. Ancak hastalığı yönetmek ve komplikasyonları minimum seviyeye indirebilmek için belli başlı bazı tedaviler yer almaktadır. 

Bu hastalıkta obezite çok ciddi bir problemdir. O yüzden dengeli ve sağlıklı beslenme ile kilo dengesini korumak en önemli unsurdur. Ayrıca konuşma ve dil terapisi, seks hormonu değişimi, uyku izleme ile beraber fiziksel ve davranışsal terapi yöntemleri yine bu hastalık için ele alınan tedaviler içerisinde yer almaktadır. Bunları uygulamalı şekilde ve aşamalı olarak gerçekleştirirerek, çocukların ileriki yaşlarda sosyal yaşama daha etkili şekilde katılmaları ve hayatlarını düzene sokmaları sağlanır. 

Prader-Willi Sendromlu hastalar özellikle bazı durumlarda medikal tedaviye ihtiyaç duyarlar: 

1. Kas direncinde azalma (hipotoni) yönetimi: fizyoterapi ile her yaşta bebek ve çocuk desteklenmelidir. Çocuk kendi kendine spor yapabilecek yaş ve olgunluğa geldiğinde ise spora ve beden eğitimi dersine teşvik edilmelidir.
2. Obezite ve hızlı kilo alımının yönetimi:

Diyet tedavisi erken çocukluk döneminde uygulanmaz. Çünkü aşırı yeme atakları 1-6 yaş civarında başlar ve bu yeme düzeni kesinlikle bir diyetisyen eşliğinde olmalıdır. Buzdolaplarının kapılarına kilit takılması, mutfak kapısının kapalı tutulması, daha küçük boyutlarda tabakların kullanılması gibi günlük yaşamda küçük önlemler alınmalıdır.

1. İlk bir yaşta bebeğin emememesine bağlı yetersiz beslenmenin yönetimi: beslenemeyen ve emme reflexinde sıkıntı yaşayan bebekler beslenme sondası ile hayatını idame ettirecek kaloride besin verilir.
2. Bebek ve çocuklardaki eksik hormonların tedavisi

Büyüme hormonunun eksik olduğu vakalarda hormon replasman tedavisi ile (eksik hormonun tamamlanması tedavisi) yağsız vücut kütlesini iyileştirir, kemik yoğunluğunun azalmasını minimuma indirger.

1. Uyku apnesi tedavisi: CPAP (Continious Positive Airway Pressure = Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı)  tedavisi uygulanır. Bu cihaz ile tedavide amaç hastaya sabit ve  sürekli hava basıncı uygulanarak uyku süresince kapanan üst hava yollarını açık tutmaktır.
2. Obeziteye bağlı gelişen tip-2 diyabet tedavisi
3. Omurga eğriliği (Skolyoz) tedavisi ve takibi
4. Diş ve diş eti sorunlarının tedavisi
5. Anksiyete ve davranış sorunlarının tedavisi : özel eğitim ve konuşma terapileri ile çocuk sosyal yaşantıya hazırlanır. Psikoterapilerle kötü alışkanlıklar ve yeme bozukluklarından uzak tutulur.

Cerrahi Tedavi Ne Zaman Uygulanır?

Prader-Willi Sendromunda hastalar;

• Kriptorşidizm (testislerin inmemesi durumu) tedavisi
• Skolyoz (omurga eğriliği) tedavisi
• Kolesistit (Safra kesesi iltihabı)
• Apandisit  
• Uyku apnesi  rahatsızlığı olan ve CPAP ile sonuç alamayan hastalarda bademcik ameliyatı (tonsilektomi), ) geniz eti ameliyatı (adenoidektomi), trakeostomi (soluk borusuna delik açılması)

Durumlarında cerrahi müdahale ve tedaviye ihtiyaç duyabilirler. 

Prader-Willi Sendromunda Hastalığın Seyri Nasıldır? 

Prader-Willi Sendromlu hastalar yetişkin yaşlara kadar gelebilirler ve çoğu sosyal aktiviteye katılım gösterebilirler.

Obezite, anskiyete, kemik erimesi, diş rahatsızlıkları, kemik kırıkları, tip 2 diyabet rahatsızlığı ,sinir ve öfke nöbetleri gibi problemler hastaların ve çevrelerinin  yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Bu sıkıntıların tedavisini aldıkları müddetçe hiçbir sıkıntı yaşamadan yaşamlarını idame ettirebilirler.

Prader-Willi Sendromlu çocuklar tıpkı diğer çocuklar gibi normal okullarda normal sınıf ortamında derslere katılabilirler. Sözel olarak becerilerini geliştirebilmek için ek konuşma terapileri ve özel konuşma eğitimlerine ihtiyaç duyabilirler.

Prader-Willi Sendromlu hastalar erişkin yaşlarda meslek edindirme programları ile meslek sahibi olabilirler. 

Prader-Willi Sendromu Tedavi Edilmezse 

Prader willi sendromu tedavi edilmediği takdirde hastalığın birçok yan etkisi ortaya çıkmaktadır. Özellikle kemikler üzerinden yaşanan sorunlar çok ciddi hayati problemler dahi yaratabilmektedir. Zeka geriliği tedavi görmeyen kişilerde ilerleyebilir. Bu sebeple erken tanı ve teşhisle birlikte doğru tedavi yöntemlerinin de yapılması çok önemlidir. 

Prader-Willi Sendromuna Ne İyi Gelir?

Bu hastalıkta bebek/çocuk için yapılabilecek en akıllıca ve uygun adım hastalığın ilerlemesinin önüne geçmektir.

Hastalarda özellikle aşırı derecede yemek yeme ve buna bağlı kilo alımı durumu vardır. Bu durumu en aza indirebilmek için hastaların içecek ve yiyeceklere erişimlerinin kısıtlanması şarttır.

Bu hastaların aileleri ve bakıcılarının Heimlich manevralarını öğrenmeleri gerekmektedir. Obezitesi olan hastalarda düzenli bir şekilde tip 2 diyabet taraması yapılmalı, uyku apnesi rutin olarak izlenmeli, büyüme hormonu tedavisine başlayacak olan hastaların tedaviye başlamadan önce bir uyku merkezinde uyku incelemesi yapılmalıdır.

Çocuklarda omurga eğriliği taraması düzenli bir şekilde yapılmalıdır.

Bunlara ek olarak

• Fizyoterapi ile bebeğin kaslarını kuvvetlendirmeye yönelik çalışmalar
• Vojda Tedavisi ile beyin ve vücuttaki özel bası noktalarını uyararak bloke olmuş hareket noktaları ve modelleri etkinleştirilir ve bebeğin kaslarına yardımcı olan bir başka tekniktir.
• Bobath tedavi konsepti ile beyin ve merkezi sinir sisteminin sağlıklı bölgelerinin, beynin hasta veya zarar görmüş kısımlarının görevlerini üstlenebileceği varsayılır. Bobath konseptinin işleyişi oyun gibidir. Kendiliğinden harekete geçme dürtüsünü uyarır ve hareket etmekten duyulan sevinci teşvik eder. Konuşma terapisinde, Bobath konsepti ağız ve yüz bölgesindeki hareketleri ve fonksiyonları iyileştirmek için kullanılır.
• Osteopati / kraniosakral tedavi : Vücuttaki sıkıntılı alana göre değişen bu tedavide terapist, elleriyle vücuttaki blokajları ve deformasyonları hissederek bunları düzeltmeye çalışır.
• Barbara Zukunft-Huber’e göre üç boyutlu manüel ayak tedavisi
• Psikomotor aktiviteler ve motor becerilerin geliştirebilmesi için fizik tedavi
• Ergoterapi
• Okul çocuklarını yüzme gibi sporlara yönlendirme
• Konuşma tedavisi de hastalığa ve hastaya çok iyi gelecektir.

Prader- Willi Sendromunda Kullanılan İlaçlar

SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor): Seçici seratonin geri alım inhibitörleri grubu antipsikotik ilaçlar Prader-Willi Sendromlu hastaların davranış bozuklukları, sinir krizleri ve öfke ataklarını önlemede sıkça kullanılan bir ilaç grubudur. 5-HT (5-Hidroksitriptamin) geri alımının önlenmesi yoluyla, seçici olarak beyinde serotonin (insanlara mutluluk canlılık zindelik veren hormondur.) iletimini artırırlar ve post sinaptik reseptörlerin sayı ve duyarlılığında azalmaya yol açarak öfke ve sinir ataklarını baskılamaya çalışırlar. Çeşitli yan etkileri olmakla beraber en sık yorgunluk, bulantı, kusma, ağız kuruluğu ve ishal yan etkileri görülür. 

En sık kullanılan SSRI ilaçlar;

• Sitalopram
• Essitalopram
• Sertralin
• Fluoksetin
• Fluvoksamin
• Paroksetin ‘dir. 

Hamilelikte Prader – Willi Sendromu

Bu hastalığın belirtileri hamilelik döneminde pek belirgin değildir bu sebeple Angelmann sendromunda olduğu gibi fark edilemeyebilir.

Bu iki hastalıkta da bebekler hamilelikte anne karnında fazla hareket etmezler, çünkü bu bebeklerde belirgin bir kas zayıflığı vardır. Anne karnında ultrasona bakıldığında sürekli uyku halinde, lastik gibi gevşek bebekler görünür.   

Çocuklarda Prader- Willi Sendromu 

Hastalığın ilk ve en önemli belirtileri bebeklikte kendini göstermeye başlar. Bebeklik  döneminde anneyi emememe, beslenme güçlüğü, bir şeyleri içmede problemler ve bebeğin kaslarında zayıflık görülür.

Bu döneminde göze çarpan bir başka özellik ise üreme organlarında görülür. Üreme organları doğuştan eksik veya hipoplazik yani gözle görülür derecede küçük olabilirler.

Çocuk yaş aldıkça yemek yeme davranışında büyük değişimler başlar, daha fazla yemek yemeye ve fazlaca yemesine rağmen doygunluk hissetmeme durumu ortaya çıkar. Bu nedenle Prader-Willi sendromlu çocukların pek çoğu obezdirler. Çocuklardaki bu obezite durumu hastalığa tanı koymak amaçlı hekime de yol gösteren önemli bir semptomdur.

Vücutta çok az büyüme hormonu salgılanabildiği için boy kısalığı gibi büyüme gelişme gerilikleriyle karşı karşıyadırlar. Yine büyüme hormonunun azlığına bağlı olarak tanısı konulmamış veya tedavi almayan çocuklarda akromikri yani kol ve ayaklarda gelişmenin durmasıyla küçük el ve ayakların olması durumu da ortaya çıkabilir.

Ergenlikte cinsel organlarda kıllanma, az veya eksik gelişme olabilir. Erkek çocuklarında kriptorşidizm denilen tablo ortaya çıkar ve bu tabloda testislerin, testis torbalarına inmesi gerekirken inmediği gözlenir bu durum cerrahi ile tedavi edilmelidir. Tedavi edilmezse eğer kısırlık sebebidir.

Kızların adet görmesi ise çok geç yaşlarda gerçekleşir.

Cinsiyet hormonlarının yeterli olmamasına bağlı olarak kısırlık ortaya çıkar ve yine cinsiyet hormonlarının eksikliğine bağlı olarak kemikler etkilenir ve osteoporoz başlangıcı olur; kemiklerde kırılganlık başlar.

Zihinsel gelişimleri akranlarına göre biraz daha yavaştır ve konuşulanları anlamada zorluk çekerler bu sebeple konuşma terapisi almaları gerekir.

Bu çocukların davranışlarından bazıları maalesef otizmle benzerlik gösterir. 

Bebeklerde Prader-Willi Sendromu

Prader-Willi Sendromu ile doğan bebekler tipik olarak;

Çok sessizdirler, akranlarına göre çok uyurlar bu sebeple beslenmeleri için sık sık uyandırılıp emzirilmeleri veya mamalarının verilmesi gerekir.

Kaslarındaki güçsüzlüklerden dolayı emmede zorluk çekerler maalesef çoğu zaman mide sondası yardımı ile beslenmek zorunda kalırlar.

Yetersiz beslenme sebebiyle normalden daha zayıftırlar ve çok zor kilo alırlar.

Hormon eksikleri anne karnındayken başlamış olduğundan dolayı erkek bebeklerde kriptorşidizm (inmemiş testis) ve mikropenis (küçük penis); kız bebeklerde ise vajina dudaklarının/kenarlarının yeterince gelişememesi durumları ortaya çıkar.

bu bebeklerin gelişmesinin ikinci evresine ise iyi gelişme evresi denir. Bu evre; iki - beş yaş arasında tanı alarak hayat boyu devam edecek olan iştah ve kilo artışı, hastanın kilosunu kontrol etmesinde problemler, davranışlarında agresiflik ve duygusal sıkıntıların olduğu hayat boyu sürecek evredir. 

Prader-Willi Sendromu için Hangi Doktora Gidilir?  

Bir çok organ ve sistemi etkileyerek yaşamı çok önemli ölçüde engelleyen prader willi sendromu, zamanında teşhisi hayati önem gerektiren hastalıklar arasındadır. Özellikle küçük yaş çocukları yaşıtlarından ayıran birçok özellik ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalığın erken tanısı, teşhisi ve tedavisi doğum sonrası bir çocuk hastalıkları uzmanının kontrolü altında yapılmalıdır.